O objetivo do presente estudo foi avaliar os níveis de diferentes marcadores inflamatórios em pacientes com DC. A maioria dos pacientes estava em remissão clínica da doença e compuseram o grupo RDC (n=25). Neste grupo, 15 pacientes fizeram exames de colonoscopia ou RM, que detectaram ausência de atividade inflamatória intestinal em 14 indivíduos. Mesmo em remissão da doença, este grupo mostrou contagens elevadas de leucócitos, neutrófilos e plaquetas. No entanto, a CCL2 apresentou-se reduzida, o que indica que esta quimiocina poderia ser utilizada como marcador de remissão da doença.
A CCL2 é um potente fator quimiotático para monócitos, e o seu aumento na mucosa intestinal está associado a um maior grau de inflamação endoscópica, e a uma maior gravidade da DC (12, 14, 15). Considerando que os monócitos periféricos são fontes exclusivas de macrófagos no intestino (18), um número normal de monócitos associado a uma redução significativa de CCL2 pode levar a reduções de macrófagos na mucosa intestinal, controlando a atividade inflamatória.
A maioria dos pacientes deste estudo estava em terapia com anti-TNF e/ou AZA, indicando que estes medicamentos podem ter influenciado nos níveis de CCL2, monócitos e linfócitos. Magnusson et al. (67) mostrou reduções de CCL2 após o uso de infliximabe por pacientes com Colite Ulcerativa. Esses autores acreditam que o infliximabe age reduzindo a tenascina C (TNC), uma glicoproteína pró-inflamatória da matriz extracelular, que está ausente em tecidos saudáveis. Nas DIIs e na artrite reumatoide a TNC é um indicador de inflamação (68, 69), pois esta glicoproteína além de induzir a expressão de CCL2, ativa a sinalização dos receptores Toll-like 4 (TLR4), aumentando a síntese de citocinas pró-inflamatórias (67). O controle das contagens de monócitos e linfócitos podem ser explicados pelos efeitos da AZA, que inibe a proliferação destas células, e do anti-TNF que pode levar à apoptose ou destruição destas células (32, 34).
Os pacientes do grupo RDC apesar de não apresentarem sintomas da doença, mostraram elevado número de neutrófilos e plaquetas, em comparação ao grupo HC. Embora haja um aumento dos neutrófilos, a quimiocina que atrai estas células, a IL8, não mostrou um aumento correspondente. Provavelmente os neutrófilos aumentados podem estar relacionados às plaquetas elevadas, pois os trombócitos também podem regular o tráfego de muitos tipos de leucócitos, incluindo os neutrófilos (70). Na DC, a contagem de leucócitos demonstrou uma
baixa precisão (de 54%) na detecção de doença endoscopicamente ativa, com sensibilidade de 55% e especificidade de 50% (71). As plaquetas têm uma boa correlação com a atividade inflamatória, mas o seu aumento não pode ser atribuído apenas à inflamação, portanto sua contagem não é utilizada na prática clínica como indicador de atividade inflamatória (72).
Na DC, a produção de PCR por hepatócitos tem sido associada à atividade inflamatória observada por endoscopia, e à gravidade da doença (45, 73, 74). O ponto de corte de 5 mg/L para PCR apresentou uma acurácia de 66% na detecção de inflamação endoscópica, com uma sensibilidade de 68% e especificidade de 58% (71). A baixa sensibilidade indica que valores de PCR menores que 5 mg/L não excluem de forma confiável a presença de inflamação ativa. Sabe-se que alguns indivíduos apresentam polimorfismos no gene desta proteína, fazendo com que eles produzam menos PCR (42). Neste estudo muitos pacientes (n=14) do grupo RDC apresentaram PCR acima de 5 mg/L, o que poderia indicar atividade da doença. Porém, 50% destes pacientes tinham exames de colonoscopia ou RM, que indicaram remissão da doença em todos estes indivíduos, o que mostra uma limitação na especificidade da PCR.
Os resultados no grupo ADC devem ser interpretados com cautela, devido ao pequeno tamanho amostral. Os monócitos estavam aumentados neste grupo, quando comparado aos grupos RDC e HC, e apenas um paciente tinha PCR menor que 5 mg/dL. Principalmente, o subtipo CD14+ CD16+ de monócito está aumentado no sangue periférico de pacientes com DC em atividade e foi sugerido que estas células poderiam ser utilizadas como um marcador sérico de inflamação intestinal (21,22). Curiosamente, o aumento de monócitos não foi acompanhado por um aumento correspondente de CCL2. Considerando que a maioria desses pacientes estava na terapia com infliximabe, os valores normais de CCL2 neste grupo podem ser atribuídos ao uso de infliximabe, conforme relatado por Magnusson et al (67). Um aumento no número de pacientes neste grupo e exames de colonoscopia para comprovar a atividade inflamatória intestinal são necessários para uma melhor interpretação desses resultados.
Quando os grupos RDC e ADC foram combinados (grupo DC) e comparados ao grupo HC, observamos algumas diferenças estatísticas nas quantidades de gordura visceral, avaliadas por meio da DEXA e medida da CC. O grupo DC apresentou maiores quantidades de gordura visceral, o que pode ser justificado pela hipertrofia do VAT apresentada por pacientes com DC (54). O aumento do VAT já foi relatado em outros estudos e está relacionado com um pior prognóstico da DC (52, 53). Principalmente ao redor da área intestinal inflamada, ocorre um aumento no número de adipócitos (“creeping fat”) e alterações na produção de citocinas, e isto pode influenciar a atividade inflamatória intestinal (54). Além desse excesso de gordura
abdominal, 45% dos pacientes com DC deste estudo também apresentaram sobrepeso ou obesidade. A porcentagem de pacientes com excesso de peso corporal parece estar aumentando, pois o nosso estudo de 2013, também feito no ambulatório de DII do Gastrocentro, mostrou que de 68 pacientes com DC, 36% tinham sobrepeso ou obesidade (75). O aumento na prevalência de sobrepeso e obesidade em pacientes com DC tem sido relatado em outros estudos (48, 76), pacientes portugueses com DC (n=78) apresentaram uma taxa de 32% de sobrepeso e 8% de obesidade (77) e outro estudo feito na Escócia mostrou que de 489 indivíduos com DII, 38% tinham sobrepeso e 18% obesidade (78). O excesso de peso, também, vem atingindo a população pediátrica, um estudo multicêntrico nos Estados Unidos, encontrou um percentual de 23,6% de sobrepeso ou obesidade em 1598 crianças com DII (79). O tecido adiposo representa um órgão metabolicamente ativo, que produz adipocinas com efeitos proinflamatórios, as quais podem contribuir com a atividade inflamatória da DC (48). O aumento do IMC e das quantidades de gordura mesentérica foram associados a maiores níveis de PCR e a uma maior taxa de doença estenosante ou penetrante (52, 80). Pesquisas futuras são necessárias para permitir uma melhor compreensão dessa interação complexa entre a doença de Crohn e a obesidade.
A adiponectina é uma adipocina anti-inflamatória e parece ter um papel na DC (59). Um aumento de adiponectina no grupo DC foi verificado, o mesmo foi observado por Karmiris et al. (61), confirmando os dados de que o VAT na DC produz mais adiponectina (58, 59). Entretanto, outros estudos apresentaram resultados diferentes: Valentini et al. (60) encontraram reduções de adiponectina sérica em pacientes com DC e Waluga et al. (55) não encontraram diferenças entre pacientes com DC e controles. Estes estudos incluíram indivíduos que usavam medicamentos anti-inflamatórios esteroides ou não esteroides e imunossupressores, o que dificulta a análise desses resultados. Sabe-se que o tratamento com esteroides pode suprimir a secreção de adiponectina (59), com isso os efeitos dos medicamentos nos níveis desta proteína, podem ter levado a estes resultados controversos.
A resistina possui efeitos pró-inflamatórios e já foi correlacionada com o escore da atividade da doença, contagem de leucócitos e PCR (60, 81). Nós e outros autores encontramos um aumento nos níveis de resistina no soro de pacientes com DC (55, 60, 61). Além disso, Karmiris et al. (82) determinaram níveis de leptina, adiponectina e resistina no soro de 17 pacientes com DC antes e após o tratamento com infliximabe. Apenas a resistina foi significativamente reduzida após a terapia. Eles sugeriram que na DC a resistina poderia ser usada como marcador de terapia bem-sucedida. Um ponto vulnerável desse trabalho é que não
havia grupo de controle. Em nosso estudo não é possível interpretar o papel do anti-TNF-α no controle da resistina, uma vez que os pacientes não realizaram a dosagem desta proteína antes da terapia.
Com relação a leptina, assim como Valentini et al. (60), nós verificamos que as quantidades séricas desta adipocina em pacientes com DC eram semelhantes ao grupo controle, diferente de dois outros estudos que mostraram reduções (55, 61). Apesar da leptina não apresentar correlação com a atividade da doença (60, 61), estudos indicam que o TNF-α pode diminuir a síntese de leptina durante a inflamação crônica (83, 84). Franchimont et al. (85) e Waluga et al. (55) demonstraram que o tratamento com infliximabe ou AZA aumentam os níveis de leptina. Desta forma, acreditamos que neste estudo os níveis similares de leptina circulante entre os grupos DC e HC, podem ser justificados pelo uso de infliximabe e AZA pelo grupo DC. Os valores controlados de TNF-α encontrados no grupo DC, indicam que não houve a inibição na produção de leptina.
A principal limitação deste estudo é ter uma amostra pequena de pacientes do grupo ADC. Embora o IADC falhe algumas vezes na identificação de inflamação intestinal ativa, nós constatamos que 15 pacientes do grupo RDC apresentavam imagens de colonoscopia e ou de RM, que indicaram ausência de inflamação em 14 deles. Como a CCL2 está fortemente reduzida no grupo RDC, acreditamos que esta quimiocina pode ser utilizada como preditor de mucosa saudável, reconhecendo, no entanto, a necessidade de ampliar a amostra de pacientes para a confirmação desta hipótese.