Considera-se relevante a frequência de doentes internados, no serviço de MFR do HP, devido a patologias especificamente relacionadas com o AVC (mais de um quarto da população).
As características sócio-demográficas da amostra devem ser levadas em consideração, uma vez que podem influenciar a ocorrência de AVC. A maioria dos doentes são casados e grande parte são reformados, o que pode influenciar, por exemplo, os hábitos criados, tanto alimentares como na prática de actividade física. Segundo um estudo, para qualquer idade e nível educacional, indivíduos casados tem um IMC maior do que os indivíduos que nunca casaram (66). Em geral, tanto mulheres como homens casados tinham maior probabilidade de ter excesso de peso e obesidade do que os que nunca tinham casado, ou seja, os resultados indicam uma associação significativa entre o estado civil e o IMC, em ambos os sexo(66). O nível de educação é um factor de risco independente para a obesidade abdominal (67). Grande parte da amostra tem baixa escolaridade,
resultado concordante com o obtido num estudo em que a prevalência de obesidade abdominal estava negativamente associada ao nível educacional (67). A idade avançada é por si só um factor de risco (1, 4-7, 9-10). Observando a idade média da amostra, verificou-se que esta se encontra no limite entre a idade adulta e idosa (55), mas a amostra é maioritariamente idosa. A média de idades dos doentes com AVC é superior à do total de doentes internados.
Ao contrário do que acontece com os homens, a frequência de mulheres internadas por AVC é superior à do total de mulheres. Apesar da maior parte da amostra ser do sexo feminino, os homens têm maior risco, apresentando, em geral, maior incidência de AVC que as mulheres, para a mesma idade. (1, 10-11). A taxa de incidência de AVC encontrada num estudo de base populacional realizado no Norte de Portugal (1999-2000) foi superior no sexo masculino (11). No entanto, a tendência para o sexo masculino ter maior risco da ocorrência de AVC reduz-se com o passar da idade, chegando a se inverter após os 80 anos (1), e a taxa de mortalidade por DVC é maior nas mulheres em vários países Europeus (3). Estes dados são concordantes com o facto de a amostra ser hospitalar e maioritariamente idosa.
Existe uma maior incidência de AVC na raça negra e hispano-americana (68), na raça negra deve-se à maior prevalência de HTA e DM nessa etnia (1). Porém, todos os doentes deste estudo são de raça caucasiana, não tendo sido encontrada na literatura referencia a qualquer risco acrescido por isso.
A amostra é constituída por doentes da região Norte, sendo a maioria da cidade do Porto. Num estudo de base populacional realizado em duas áreas geográficas, rural e urbana, do Norte de Portugal (1999-2000), a incidência de AVC encontrada foi superior nas áreas rurais, após ajustamento para a idade e sexo e para a
população padrão Europeia (11). A população portuguesa em geral apresenta maior incidência de AVC do que algumas populações europeias (11). Os resultados obtidos podem ser explicados pela proximidade de acessos deste hospital.
A maioria dos doentes internados teve um AVC do tipo isquémico, no entanto, a diferença encontrada é pequena (a diferença é de 2%) e a proporção de AVC’s hemorrágicos é maior que a encontrada na literatura (6). A ocorrência de AVC isquémico pode estar relacionada com os níveis de tensão arterial e colesterol sanguíneo, onde parece haver uma relação inversa (9). Por conseguinte, é plausível que, em áreas com elevada prevalência de HTA, baixa ingestão de colesterol e pouco acesso a medicação, ou outros mecanismos de controlo da pressão arterial, poderão ocorrer mais AVC isquémicos do que hemorrágicos (9). Verificou-se que a frequência de AVC’s hemorrágicos em Portugal é superior à encontrada em outros países ocidentais, na qual a frequência não atinge normalmente os 10%. A elevada prevalência de HTA em Portugal é um dos factores responsáveis por esta diferença. Menos de metade da amostra teve o AVC há mais de um ano, o que significa que a maioria dos doentes ainda se encontra no período de maior risco de recorrência do AVC (6, 9).
A maior parte da população está diagnosticada com HTA, que é dos principais factores de risco modificáveis (6), o que pode ser explicado pela elevada prevalência de HTA em Portugal (69). O tratamento da HTA reduz o risco de AVC, estando inclusive nos muito idosos demonstrado um efeito positivo, o que sugere que não existe um limiar de idade acima do qual não se deva tratar a HTA (14, 70). Grande parte dos doentes encontram-se diagnosticados com dislipidemias, que é um dos factores de risco mais controversos (9). Estudos populacionais prévios que não encontraram associação entre o nível de colesterol e a taxa de AVC, não
separavam os doentes por tipos de AVC (37). Cerca de um quarto dos doentes estão também diagnosticados com antecedentes de patologias cardíacas, o terceiro principal factor de risco. (6)
É ainda de referir que não existe uma dicotomia estanque, do género “este valor não faz mal, este valor mais uma décima é um risco”, mas sim um contínuo de risco (10). Uma pequena redução dos níveis médios de tensão arterial ou colesterol plasmático pode acarretar um enorme ganho na diminuição de incidência de AVC e isso poderá ser progressivamente alcançado com simples medidas dietéticas e de manutenção de actividade física regular, como caminhar (10, 14).
Mais de um quarto dos doentes estão diagnosticados com DM. O nível de hiperglicemia e o tempo desde o aparecimento da DM são factores de risco adicionais (9). Os diabéticos apresentam maior susceptibilidade à aterosclerose e maior prevalência de factores de risco ateroscleróticos, como HTA e dislipidemias, por isso, o controlo da glicemia é tão importante quanto o rigoroso controlo da tensão arterial ou dos níveis de colesterol (10, 12). Segundo os dados do estudo multicêntrico Diabetes Control and Complications Trial, os indivíduos que se encontravam em tratamento intensivo para a DM apresentam quase metade do número de eventos cerebrovasculares dos doentes tratados convencionalmente, embora as diferenças não tenham sido estatisticamente significativas. A consequente redução de alguns factores de risco cardiovasculares sugere um potencial efeito benéfico do tratamento intensivo da doença macrovascular em doentes com DM insulino - dependente (7, 71).
Um em cada cinco doentes tem antecedentes familiares de AVC, o que realmente é concordante com o facto de os factores genéticos, e logo a hereditariedade, ser um dos factores de risco para a ocorrência de AVC.
O AVC é uma doença mais incapacitante do que mortal (6, 9). Um terço dos doentes que sobrevivem a um AVC agudo ficam com incapacidades importantes, necessitando, muitas vezes, dos cuidados de terceiros (2). Após o AVC, os doentes podem ter as suas capacidades motoras e cognitivas reduzidas, demência avançada e reduzida capacidade de deglutição, entre outras situações(72). Todas as outras patologias e situações clínicas encontradas nestes doentes devem também ser levadas em consideração, uma vez que condicionam todo o estado clínico do doente. Por exemplo, o facto de um doente apresentar disfagia pode reflectir-se no seu estado nutricional e logo na avaliação antropométrica e bioquímica (1). O facto de, por restrições motoras, a maior parte dos doentes se encontrar numa cadeira de rodas ou acamado, também se repercute no estado clínico do doente, em específico no estado nutricional.
Pela análise dos fármacos administrados, constata-se que a maior parte da amostra apresenta alterações do foro emocional, o que se pode reflectir ao nível do estado clínico dos doentes, em particular no estado nutricional. Para além de anti-hipertensores, cerca de 13.9% dos idosos toma anti-agregantes plaquetários, como o ácido acetilsalicílico, que apresentam eficácia na prevenção secundária do AVC.
A maioria dos doentes apresenta mobilidade reduzida, o que podia levar a queixas de trânsito intestinal desregulado, no entanto, a maioria dos doentes tem o trânsito intestinal regular, o que pode ser explicado pelo facto de cerca de um terço da amostra tomar modificadores da motilidade intestinal. As queixas digestivas (náuseas, vómitos e azia) referidas por alguns doentes podem estar relacionadas com efeitos secundários à terapêutica farmacológica prescrita.
Antecedentes de tabagismo e consumo excessivo de álcool estavam também presentes na amostra. O tabagismo é um dos principais factores de risco modificáveis, sendo também a exposição ao fumo ambiental do tabaco um factor de risco independente para o AVC (6). O risco aumenta com o número de cigarros fumados e diminui com a interrupção. (10) O consumo excessivo de álcool é factor de risco para todos os tipos de AVC e o consumo moderado (máximo de 1 bebida para as mulheres e 2 para os homens por dia) será protector (12, 52). O tipo de bebida alcoólica pode influenciar o risco, sendo o efeito protector mais consistente para o vinho e em menor grau para a cerveja do que para outras bebidas (12). A redução do consumo excessivo de álcool reduz o risco de AVC (52-53).
Relativamente à actividade física, a maior parte dos doentes assume que não fazia nenhuma, para além da do dia-a-dia, mas sabe-se que a actividade física é benéfica na prevenção do AVC e na correcção de muitos factores de risco vascular, como a HTA, a DM e dislipidemias (63).
Nenhuma das variáveis sexo, idade, antecedentes de HTA, DM, dislipidemias, cardiopatologias, tabagismo e consumo de álcool, teve efeito significativamente estatístico no tipo de AVC ocorrido. Este resultado pode ser explicado pela falta de poder estatístico, dado o reduzido número da amostra. Pensa-se também que a medicação e dose administrada possam ter influenciado os resultados, isto é, possam ser variáveis confundidoras, excepto para a idade.
O papel da obesidade parece ser de menor importância, mas pode estar a ser subestimado (9). A obesidade afecta marcadamente o perfil de risco, isto é, influencia negativamente muitos dos outros factores de risco (9). Devido às mudanças recentes na demografia mundial e ao declínio do estado de saúde da população a nível mundial, a par do envelhecimento da população, a obesidade
continuará a aumentar nos próximos anos (15). Em média, os adultos encontram- se no excesso de peso, salientando-se que um quarto apresenta obesidade, que a maioria das mulheres apresenta um IMC superior a 27kg/m2 e que nos doentes idosos um quinto apresenta IMC superior a 27.5 kg/m2. O excesso de peso está associado, de forma proporcional, a um maior risco de AVC, para além de estar associado à HTA, DM e dislipidemias (73).
Em geral, a maioria das mulheres apresenta risco aumentado de ocorrência de AVC. Segundo a razão Pc/Pa, uma minoria dos homens se encontra no intervalo de risco. No entanto, pequenas diferenças na medição do Pc e da Pa podem levar a importantes diferenças na interpretação dos resultados (16). Num estudo realizado com adultos de raça caucasiana e negra os resultados obtidos foram semelhante, tendo obtido uma média de 27.7kg/m2 de IMC, 96.8cm de Pc e 0.92 de razão Pc/Pa (74).
Na análise dos indicadores bioquímicos tem de se ter em consideração que estes podem ser influenciados pelas doenças ou complicações, pela terapêutica farmacológica ou pelo stresse (75). A maior parte da amostra toma um número considerável de fármacos, encontrando-se entre estes anti-diabéticos orais e hipolipimiantes.
Relativamente à função renal, cerca de um em cada seis doentes têm valores elevados de creatinina e um em cada sete doentes tem valores elevados de ácido úrico e ureia. Segundo alguns estudos, doentes com AVC agudo apresentam disfunção renal (18-19). Noutro estudo a função renal comprometida mostrou estar associada a uma maior taxa de mortalidade (20). Segundo alguns autores, estes elevados níveis de creatinina estão associados a um maior risco de mortalidade (21-22). Num estudo recente (2010), a gravidade do AVC correlacionava-se com os
níveis de creatinina plasmática (19). A média dos valores de creatinina encontra-se no limite superior dos valores desejados. Segundo Wannamethee e al., elevados níveis de creatinina plasmática, mesmo dentro da normalidade, são um marcador de risco aumentado de doença cerebrovascular, tanto em indivíduos normotensos como hipertensos (21). Estes resultados indicam que o comprometimento subtil da função renal contribui para aumento do risco de AVC (21). Num estudo realizado em doentes de AVC isquémico, apesar de os doentes se encontrarem com valores de creatinina no intervalo considerado normal, há uma prevalência substancial de doentes com função renal significativamente anormal (23). O mesmo pode ter acontecido com a nossa amostra, isto é, apesar de apresentarem valores de creatinina no intervalo considerado normal, não se pode dizer que a função renal esteja normal, pois quase metade dos doentes apontam para uma taxa de filtração glomerular diminuída. A estimativa da taxa de filtração glomerular como método de triagem para a detecção precoce de disfunção renal em doentes com AVC é preferível à estimativa de nível sérico de creatinina (23). Valores elevados de ureia, para além de creatinina, foram também encontrados no estudo de Kavalci (19) . Niveis moderados de ácido úrico parecem estar associados com o aumento da incidência de AVC, em individuos de meia idade, sem doença vascular prévia (29). Esta associação parece aumentar gradualmente com os níveis de ácido úrico (29). No entanto, num outro estudo recente (2009) em doentes com AVC isquémico, nenhuma relação foi encontrada entre os níveis de ácido úrico e o risco de ocorrência do AVC isquémico (76). Hozawa sugere que o ácido úrico é um preditor independente do AVC isquémico entre individuos que não usam diuréticos, mas que este não pode ser causado apenas pelo valor elevado de ácido úrico (77) e Dimitroula refere que níveis elevados de áido úrico
plasmático estão independentemente associados a um risco aumentado de morte prematura na fase aguda do AVC (78) . Noutro estudo, também em doentes com AVC isquémico, encontrou-se uma forte correlação negativa entre os níveis plasmáticos de ácido úrico e o tempo de permanencia hospitalar e uma fraca correlação com a severidade do AVC (25).
Em relação à glicose em jejum, cerca um quinto dos doentes apresenta valores elevados. Este resultado pode ser explicado pelo facto de muitos dos doentes estarem medicados para a DM, com insulina ou anti-diabéticos orais, e, portanto, provavelmente bem controlados metabolicamente. Num estudo realizado com doentes de AVC crónico, a prevalência de disfunção no metabolismo glicídico, subestimado em função da glicose em jejum, foi extremamente elevada (79). Num outro estudo a associação entre glicose em jejum e eventos cerebrovasculares isquémicos, em doentes com antecedentes de doenças aterotrombóticas, pode ser traduzida por uma curva em J (31).
Relativamente à avaliação lipídica, estudos sugerem que a normalização dos valores de colesterol total, c- LDL, c-HDL e triacilgliceróis diminuam a possibilidade de recorrência de AVC’s isquémicos (9), o tipo de AVC mais frequente na nossa amostra. Cerca de um quinto dos doentes, apresentam valores elevados de c-LDL, mas poucos doentes apresentam valores elevados de colesterol total, facto que é concordante com os resultados de alguns estudos em que são os valores do c-LDL, e não os de colesterol total, que reflectem diferenças estatisticamente significativas entre doentes com AVC isquémico e controlos (9). Segundo um estudo de Mirghani, a hipercolesterolemia não é um factor de risco independente para o AVC isquémico, mas pode interagir com outros factores de risco, principalmente a HTA (35). Com base na mortalidade após
o AVC estar inversamente relacionada com os níveis de colesterol (36). Mais de um terço dos doentes apresenta valores baixos de c-HDL e cerca de um quinto valores elevados de triacilgliceróis. É de realçar que, ao contrário do que acontece com os outros parâmetros, os valores de c-HDL desejados são os elevados, estando os valores mais baixos relacionados com um maior risco arteriosclerótico. Num estudo efectuado, os doentes de AVC isquémico internados no ambulatório de neurologia, do Centro Clínico da Universidade de Sarajevo, apresentam valores significativamente menores de c-HDL (32), resultados concordantes com os obtidos neste estudo. Segundo Hayashi, baixos valores de c-HDL é um importante factor de risco para as DCV, principalmente em doentes diabéticos e idosos (80). Noutro estudo também a diminuição do nível sérico de c-HDL se apresenta como um importante factor de risco para o AVC, em todos os doentes com DM tipo 2 (81). Alterações nos valores de triacilgliceróis plasmáticos durante o AVC agudo podem reflectir o estado nutricional dos doentes, tornando-se útil no prognóstico o acompanhamento da variação dos seus níveis (82).
Seria interessante ter incluído outros parâmetros na avaliação bioquímica, como a hemoglobina glicosilada A1C, a insulina, a homocisteinémia, a lipoproteina a, entre outros, mas dadas as limitações económicas, tal não foi possível.
Segundo o estudo em Framingham, os imigrantes rapidamente adquirem as taxas de incidência de AVC dos seus países de adopção, evidenciando que os factores ambientais, como a dieta, podem ser importantes na sua génese e prevenção (9). Relativamente aos hábitos alimentares anteriores ao AVC, apenas uma minoria refere limitações alimentares por alergias e ou intolerâncias. A maioria refere um consumo diário de produtos lácteos, fruta, hortícolas “no prato”, sopa e açúcar. Todos comiam diariamente carne ou peixe ou ovos e cereais e derivados ou
tubérculos. Como referido anteriormente, o consumo de frutas, vegetais e produtos lácteos pobres em gordura está associado a um efeito protector do organismo contra AVC (13, 42, 49), no entanto, relativamente aos produtos lácteos nada se sabe quanto ao seu teor lipídico. O consumo excessivo de açúcar pode ser preocupante no aumento do risco de AVC nos diabéticos (10, 12). Nada se pode constatar relativamente ao consumo de peixe e cereais pouco processados. Apesar de nada se encontrar na literatura relativamente à ingestão água e risco de AVC, neste estudo verificou-se que a maioria dos doentes apresentava uma baixa ingestão diária de água, resultado este que poderá ser explorado em futuros estudos. Apesar do consumo diário de açúcar, a ingestão de doces não era frequente, ao contrário do que acontecia com as frituras. Este consumo regular de frituras poderia estar associado a um consumo aumentado de sódio, gordura saturada e trans. A ingestão de enchidos e fumados também não era frequente. A maior parte dos doentes nunca ou raramente comia molhos com gordura ou bebia sumos e ou refrigerantes. A frequência de ingestão de álcool apresenta uma tendência bipolar, isto é, enquanto boa parte da amostra refere que bebia diariamente bebidas alcoólicas, a outra refere que nunca bebia. Quanto à ingestão diária de álcool não se pode constatar um efeito de risco ou protector, uma vez que não se tem a informação da quantidade nem do tipo de bebidas consumidas.
A maioria dos doentes fazia entre quatro e seis refeições por dia, no entanto, mais de um terço fazia apenas 3 refeições, o que se pode traduzir em muitas horas de jejum. As refeições que a maior parte dos doentes não faziam eram a do meio da manhã e da ceia. Para a baixa frequência de merenda da manhã pode ter contribuído o facto dos doentes se levantarem tarde, tendo dificuldade de incluir
essa refeição no seu dia alimentar. A baixa frequência da ceia pode ser explicada pelo facto de os doentes se deitarem relativamente cedo, uma vez que a amostra é maioritariamente idosa, ou pelo facto de o jantar se realizar tarde. Cerca de 40% dos doentes não faziam a refeição do meio da tarde, o que também pode indicar um longo período de jejum.
Teria sido interessante avaliar quantitativamente a ingestão alimentar dos doentes, para uma melhor caracterização dos hábitos alimentares. O período de internamento médio destes doentes supõe-se razoável para aplicação de terapêuticas alimentares preventivas.
5.1. Limitações
Alguns dados foram obtidos retrospectivamente por consulta do processo clínico, ou seja, foram previamente recolhidos por outrem, que desconhecia a posterior utilização da informação na realização deste estudo.
O facto de os doentes apresentarem afasias e ou alterações cognitivas impossibilitou ou dificultou a recolha dos dados sócio-demográficos e da história alimentar, pois como foi necessário recorrer-se a um familiar próximo, os resultados podem não ser tão fiáveis. O facto de a amostra ser reduzida pode ter limitado a estimativa de alguma relação entre algumas variáveis e o tipo de AVC. A balança usada para a pesagem não era muito precisa (erro entre 200-500g). Apesar de com o envelhecimento a composição corporal do indivíduo se alterar, por falta de estudos suficientes com idosos, é sugerido o uso dos mesmos pontos