Caracterização Antropométrica e Bioquímica de uma amostra com Acidente Vascular Cerebral
Anthropometric and Biochemical Characterization of a Hospitalized Sample with Stroke
Autora:
Carmen Marisa Gonçalves Ramos da Costa
Orientada por: Dra. Sílvia Pinhão
Estudo descritivo de uma serie de casos
Dedicatória
O tempo nem sempre está a nosso favor.
Dedico este trabalho a todas as pessoas que contribuíram para que ele fosse entregue dentro do prazo desejado… mais palavras para quê? Elas
Agradecimentos
Um agradecimento muito especial à Dr.ª. Sílvia Pinhão pela pessoa fantástica que foi durante todo o percurso de realização deste estudo, em particular nos momentos mais críticos. Com a sua ajuda fui ultrapassando “passo a passo” todos os obstáculos encontrados! A sua preocupação, disponibilidade e amizade nunca serão esquecidas!
Agradeço à Mestre Sónia Mendes pela amizade, pelos incentivos e conselhos dados.
Agradeço à D. Cristina Moreira por toda a preocupação e compreensão demonstrada, principalmente nos momentos mais críticos. Trabalhar com uma pessoa tão amiga e humana é meio caminho para as coisas correrem bem! Obrigada pela sua força.
Obrigada à Dr.ª. Manuela Leite, Directora do Serviço de Medicina Física e de Reabilitação do Hospital da Prelada, e a toda a equipa que permitiu a realização deste estudo: ao Dr. Gonçalo Borges, ao Dr. Edgar Tamegão, ao Dr. Rúben Almeida, ao Dr. Luís Capa, à Enf.ª Graça Alves e sua equipa, aos auxiliares de acção médica e às administrativas.
Agradeço ao “Mestre da Estatística”, Bruno Oliveira, pela disponibilidade e ajuda dada no tratamento estatístico.
Agradeço Dr.ª. Marta Azevedo pela disponibilidade e ajuda dada no tratamento da bibliografia.
Agradeço à minha família e aos meus amigos todo o apoio, em especial, obrigada Heloísa!
E porque quem está mais perto é quem mais sofre também, agradeço-te Hugo por todo o apoio e compreensão em todos os momentos, especialmente nos mais difíceis.
Dedicatória ... i Agradecimentos ... ii Lista de Abreviaturas ... v Resumo ... 1 Abstract ... 1 1. Introdução ... 3
1.1. Tipos de Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC) ... 4
1.2. Factores de risco ... 5 1.3. Antropometria ... 7 1.4. Avaliação bioquímica ... 8 1.5. Alimentação e ou nutrição ... 10 2. Objectivos ... 11 3. Material e Métodos ... 11
3.1. Recolha de dados sócio-demográficos e da história clínica ... 11
3.2. Avaliação antropométrica ... 12
3.3. Avaliação bioquímica ... 13
3.4. Recolha da história alimentar ... 13
3.5. Análise estatística ... 14
4. Resultados ... 14
4.1. Dados sócio-demográficos e história clínica ... 14
4.2. Avaliação antropométrica ... 18
4.3. Avaliação bioquímica ... 19
4.4. História alimentar ... 21
5.1. Limitações ... 33
6. Conclusões ... 34
7. Glossário ... 36
8. Referências Bibliográficas ... 39
Lista de Abreviaturas • AIT: Acidente Isquémico Transitório;
• AJ: Altura do Calcanhar-Joelho; • AVC: Acidente Vascular Cerebral; • cm: Centímetro(s);
• DC: Doença cerebrovascular; • dL: Decilitro(s);
• DM: Diabetes Mellitus; • g: Grama
• c-HDL: High-density Lipoprotein (em português, glicoproteína de elevada densidade);
• HP: Hospital da Prelada – Dr. Domingos Braga da Cruz; • HTA: Hipertensão Arterial;
• IMC: Índice de Massa Corporal; • kg: Quilograma(s);
• c-LDL: Low-density Lipoprotein (em português, lipoproteína de baixa densidade);
• m: Metro(s);
• MFR: Medicina Física e de Reabilitação; • mg: Miligrama(s);
• n: Número
• OMS: Organização Mundial de Saúde; • Pa: Perímetro da Anca;
Resumo
Introdução: Entre todas as doenças cerebrovasculares, o Acidente Vascular Cerebral (AVC) é considerada a doença mais agressiva. Em Portugal, o AVC é a principal causa de morte e uma razão importante de internamento hospitalar. O IMC elevado, o perímetro da cintura (Pc) e distúrbios na função renal, glicídica e lipídica têm sido relacionados com o AVC. Objectivo: Caracterizar, antropométrica e bioquimicamente, doentes com antecedentes de AVC, em regime de internamento hospitalar. Participantes e métodos: Avaliaram-se 29 doentes internados num serviço de Medicina Física e de Reabilitação, sob o ponto de vista antropométrico (IMC, Pc e perímetro da anca) e bioquímico (função renal, lipídica e glicose em jejum). Resultados: A maioria dos doentes adultos apresenta excesso de peso ou obesidade, enquanto que a maioria dos idosos se encontra no intervalo da magreza. A maioria das mulheres apresenta risco aumentado de recorrência de AVC, (PC=95,5+15cm). A maioria dos doentes tem alteração da função renal e, em média, um em cada seis doentes possui creatinina sérica elevada. Cerca de 20% dos doentes apresentava valores elevados de triacilgliceróis e c-LDL e mais de um terço dos doentes apresentava valores de c-HDL diminuídos. Conclusão: Este estudo permitiu identificar situações de risco em doentes com AVC, que podem ser resolvidas ou melhoradas se devidamente combatidas por uma equipa multidisciplinar.
Palavras-Chave: AVC, antropometria, função renal, glicose em jejum, perfil lipídico.
Abstract
Introduction: Among all cerebrovascular diseases, stroke is considered the most aggressive one. In Portugal, stroke is a leading cause of death and a major reason for hospitalization. The high BMI and waist circumference (Wc) as well as changes in renal, glucose and lipid profile have been related to this disease. Aim: To describe, anthropometric and biochemically, patients hospitalized with previous stroke. Sample and Methods: The sample of this study is composed by 29 patients who were admitted in the department of Physical Medicine and Rehabilitation. We conduced an anthropometric (BMI, waist and hip circumference) and biochemical (renal function, lipid and fasting glucose) evaluation. Results: The majority of the patients in adulthood have overweight or obesity, although patients in geriatric ages were in slimness ranges. The majority of women, have a high risk of a recurrent stroke (Wc = 95.5±15 cm). Most of the patients had renal dysfunction and, one in six of them, was found to have levels of serum creatinine elevated. About 20% of patients had high levels of triglycerides and c-LDL and almost a third of them had values of c-HDL decreased. Conclusion: The present study describes risk situations in patients with stroke, which can be solved or improved if properly approached by a multidisciplinary team.
1. Introdução
No Mundo, a Doença Cerebrovascular (DCV) é considerada um importante problema de saúde pública (1). Na maioria dos países desenvolvidos, é a terceira principal causa de morte e o principal motivo neurológico de incapacidade crónica em adultos (2). Em Portugal, a taxa de mortalidade por DCV é elevada, tanto para homens como para mulheres, sendo a principal causa de morte (cerca de 20% da mortalidade total) e uma razão importante de internamento hospitalar (2-3).
O cérebro exige um suprimento constante de glicose e oxigénio (substância limitante), o que é conseguido através da circulação sanguínea (4). As DCV’s são constituídas por um amplo grupo de doenças caracterizadas pela interrupção do fluxo sanguíneo ao cérebro, entre as quais se encontra o Acidente Vascular Cerebral (AVC). As DCV’s mais importantes, devido ao impacto sobre a saúde das populações, são as que têm como base patogénica a aterosclerose e Hipertensão Arterial (HTA) (5). A grande maioria das mortes por DCV deve-se a AVC’s (6). Nos países mais desenvolvidos, o AVC é considerado a doença mais agressiva entre todas as DCV (5).
O termo DCV refere-se, então, a qualquer anormalidade do cérebro causada por um processo patológico dos vasos sanguíneos. Sob o ponto de vista clínico, existem três principais causas para as DCV’s: trombose, embolismo e hemorragia (4). Sob o ponto de vista da fisiologia e da anatomia patológica, as DCV’s resultam do comprometimento da circulação sanguínea cerebral por isquemia (obstrução dos vasos) ou hemorragia (rompimento dos vasos) (1, 4-5). Algumas formas de DCV hipertensiva combinam aspectos de ambos os processos (4).
Na maioria dos casos, o AVC manifesta-se clinicamente de forma aguda, uma vez que os sinais e sintomas característicos da lesão neurológica revertem antes das
primeiras 24horas (limite convencional) desde o aparecimento das manifestações, tratando-se, portanto, de um ataque isquémico transitório (AIT) (5). Ou seja, os AIT não são mais do que episódios curtos de isquemia cerebral (4, 7-8). Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), trata-se de um AVC quando há desenvolvimento rápido de sintomas e ou sinais de disfunção neurológica, focais ou globais, que perduram por um período superior a 24 horas, sem outra causa aparente que a de origem vascular (6). Quando o AVC provoca a morte até ao fim dos primeiros 28 dias (limite também convencional) é designado de AVC letal (5). Entre 10 a 20% dos doentes com AIT sofreram AVC nos 6 a 12 meses seguintes e em cerca de 25% dos AVC’s isquémicos e 8% dos AVC’s hemorrágicos ocorre um AIT prévio. Nos sobreviventes de um AVC, o risco de recorrência é maior durante o primeiro ano, correspondendo a cerca de 10% (6, 9).
Os AVC’s podem ser transitórios ou permanentes e, segundo a área afectada, globais ou focais (4). As artérias sujeitas à interrupção do fluxo sanguíneo podem ser intra ou extracranianas (8). A área comprometida determina se o doente se vai manter assintomático ou desenvolver uma hemiplegia, deficiência sensitiva, cegueira, afasia, entre outros. Estas deficiências evoluem com o tempo, sendo o desfecho fatal ou caracterizado por melhorias lentas durante um período de meses (4).
1.1. Tipos de Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC)
Consoante a causa, existem dois tipos principais de AVC: o isquémico e o hemorrágico (1, 4-6). Em populações caucasianas, cerca de 80% dos AVC’s são isquémicos e resultam geralmente da oclusão de uma artéria cerebral ou, menos frequentemente, da redução da perfusão sanguínea (hipoxia). A causa pode ser
uma trombose, embolia ou tromboembolia (4, 6, 8). A maioria dos AVC’s trombóticos é consequência de um processo aterosclerótico nas grandes artérias cerebrais (carótida, cerebral média e basilar). A embolia cerebral geralmente resulta da fragmentação de um coágulo de vasos ateroscleróticos ou de trombos de origem cardíaca (4, 6-7). 85% dos AVC resultam de um tromboembolismo, que pode ser agravado pela aterosclerose, HTA, Diabetes Mellitus (DM) e Gota (7).
O AVC hemorrágico é menos comum, mas mais fatal (4, 6). Este tipo de AVC ocorre devido à ruptura de um vaso cerebral, comprometendo a circulação sanguínea cerebral (6). Estas hemorragias podem ocorrer em qualquer parte do Sistema Nervoso Central, no entanto, existem dois tipos principais de AVC’s hemorrágicos: os intracerebrais (10 a 15% dos AVC’s) e os subaracnóideios (5% dos AVC’s), consoante ocorram no parênquima cerebral ou espaço subaracnóideio, respectivamente (4, 6-7). A hemorragia subaracnóideia ocorre mais comummente como resultado da ruptura de um aneurisma de um vaso dentro do espaço subaracnóideio (4, 7).
1.2. Factores de risco
Muitos são os factos que sugerem que o AVC se deve, em parte, a factores de risco potencialmente modificáveis (5, 9). Calcula-se que cerca de 80% dos AVC’S podem ser preveníveis e que cerca de 50% das mortes cerebrovasculares, antes dos 70 anos de idade, poderão ser evitadas (9).
Entre os factores de risco encontra-se as características biológicas idade(1, 4-7, 9-10) e sexo (1, 6, 10); as características fisiológicas, como a HTA (1, 4-11); os antecedentes de cardiopatologias (fibrilação auricular, doença valvular, enfarte do miocárdio, entre outras) (1, 4-10); a DM (1, 4-5, 7-10); dislipidemias (5-7, 9-10), a obesidade(1, 5, 7, 9-10), a
hiperhomocisteinemia (5, 9), a hiperuricemia e o hipotiroidismo (9); as características comportamentais, como o tabagismo actual ou passado (1-2, 4-10); o consumo excessivo de álcool (1, 5-6, 9-10), o uso de anticoncepcionais orais (1, 7-10) e a inactividade física (5-6, 9-10); e as características sociais, como a educação (6), a classe social (6) e a raça (1, 6, 10). São medidas antropométricas consideradas factores de risco: o Índice de Massa Corporal (IMC) superior a 27kg/m2 em mulheres, o ganho de peso superior a 11kg em mulheres com idade superior a 16 anos e a relação Perímetro da cintura - Perímetro da anca (Pc-Pa) superior a 0.92 em homens (7). A existência de história familiar nos pais e irmãos está associada a um maior risco de AVC e afectam sobretudo pessoas mais novas (12-13). O papel da hereditariedade é muito controverso, mas visto que os factores genéticos influenciam os factores de risco, sem dúvida a hereditariedade terá um papel significativo na predisposição para o AVC (9-10). Como referido anteriormente, a ocorrência de um AIT é factor de risco para o AVC e este para a ocorrência de um novo AVC (6, 9-10).
Ambos os tipos de AVC ocorrem mais frequentemente em indivíduos com idade avançada e HTA (4, 6-7, 9). A idade é o factor de risco mais significativo (7, 9), pelos efeitos cumulativos do envelhecimento, associados ao carácter progressivo e ao aumento do número de factores de risco com a idade (11). A incidência do primeiro AVC sobe exponencialmente com a idade (9). Cerca de 50% dos AVC’s ocorrem em pessoas com mais de 75 anos e, em termos globais, 5% da população com mais de 65 anos é afectada. O segundo factor de risco mais importante é a HTA, estando esta presente em cerca de 70% dos AVC’s (6). A HTA causa várias anormalidades nas paredes dos vasos, tornando-as mais vulneráveis a rupturas (4). No entanto, a HTA sistólica é um factor de risco maior que a HTA diastólica (14).
Entre os hipertensos, cerca de 80% dos AVC são isquémicos (trombóticos ou embólicos). (6)
1.3. Antropometria
A obesidade, tal como a idade, é um factor de risco independente da aterosclerose e logo das doenças relacionadas como o AVC (15). A semelhança entre a obesidade e o envelhecimento, relativamente aos patomecanismos activados, sugere que a obesidade, pelo menos a nível vascular, pode ser considerada como tendo efeito consistente no “envelhecimento prematuro” (15). O índice de Quetelet, também designado de IMC, é uma forma útil e prática de avaliar a obesidade, no entanto, não distingue o peso associado ao músculo ou à gordura corporal. Por essa razão, e por que a forma pela qual a gordura está distribuída pelo corpo, é mais importante na determinação do risco individual de doenças que a gordura corporal total, é importante avaliar o IMC em associação com indicadores de distribuição da gordura corporal. Os indivíduos idosos necessitam de maior reserva de tecidos, que os protegem contra a desnutrição, e apresentam maior susceptibilidade a doenças, por isso, os pontos de corte do IMC para idosos recomendados são superiores (16-17).
A determinação da distribuição da gordura corporal tem relevância clínica, uma vez que a obesidade abdominal se relaciona com um elevado risco cardiovascular, isto é, com o desenvolvimento de doenças cardiovasculares e metabólicas (16). Tanto o Pc como a razão Pc/Pa são frequentemente utilizados na avaliação da distribuição da gordura corporal (7, 16). No entanto, alguns estudos recomendam o Pc como medida isolada, tendo em consideração que esta se encontra fortemente correlacionada com o IMC e que parece predizer melhor o
tecido adiposo visceral do que a razão Pc/Pa. O Pc correlaciona-se estreitamente com o IMC e a razão Pc/Pa (16). Outros, porém, consideram as medidas antropométricas reconhecidas como fortes indicadores de gordura corporal o IMC e a razão Pc/Pa(7).
1.4. Avaliação bioquímica
Dados sobre a associação entre função renal e doentes com AVC são controversos e escassos (18-19). No entanto, ambas as doenças compartilham factores de risco como a HTA, a DM e o tabagismo (19). Evidências recentes sugerem que a função renal reduzida pode prever a sobrevida após o AVC isquémico agudo, independente dos factores de risco clássicos (20). Elevados níveis de creatinina têm sido associados ao aumento da mortalidade (21-22). O nível de creatinina plasmática é geralmente usado como teste à função renal, no entanto, segundo um estudo recente (2009), a sua função é afectada por outros factores, para além da taxa de filtração glomerular (23). Por isso, o nível de creatinina é um inadequado teste de rastreio para a função renal, sendo preferível usar a taxa de filtração glomerular na detecção de disfunção renal precoce (23). A relação entre a ureia e o AVC continua em aberto, não estando ainda claro se a relação entre ambos é causal ou meramente circunstancial (24). Segundo alguns estudos, o ácido úrico desempenha um papel importante nas reacções agudas de stresse oxidativo, como o AVC isquémico agudo (24-25), enquanto noutros, embora seja um dos anti-oxidantes mais importantes no plasma e pareça ser um neuroprotector em modelos animais, os resultados em humanos são controversos (26-27). No entanto, a maioria dos estudos epidemiológicos relata uma associação
significativa entre níveis elevados de ácido úrico e o aumento de doenças cardiovasculares (24, 28-29).
A doença cardiovascular é a principal causa de morte a longo prazo em doentes de AVC e o metabolismo glicídico está fortemente associado ao risco de doença cardiovascular (30). Os pontos de corte para o diagnóstico de DM surgem a partir do valor limiar para o desenvolvimento de complicações microvasculares (31). Os distúrbios no metabolismo lipídico são factores de risco da aterosclerose, que tem um papel importante na ocorrência do AVC isquémico (32). O tratamento precoce e agressivo da dislipidemia é um componente importante na abordagem multifactorial da prevenção do AVC (33). No entanto, alguma controvérsia permanece relativamente aos níveis séricos de lipídos e risco de AVC (34-36). Alguns autores relacionam a hipercolesterolemia com o risco de AVC (9, 36-37). No entanto, segundo alguns estudos, o colesterol não é um factor de risco para o AVC, por não se encontrarem evidências ou por as associações encontradas serem fracas (34, 38-39). Também alguns estudos sugeriam que a hipocolesterolemia estava relacionada com o AVC hemorrágico (9), no entanto, alguns autores sugerem que a associação encontrada poderá estar na dependência de hábitos etílicos superiores a 30g por semana, sendo a hipocolesterolemia, tal como o AVC hemorrágico, um efeito colateral do álcool e não uma causa de AVC hemorrágico (40).
Elevados valores de Low-density Lipoprotein (c-LDL) e baixos valores de High-density lipoprotein (c-HDL) são factores de risco do AVC, principalmente isquémico (9, 33, 37, 39). No caso do c-HDL a relação estabelecida é diferente entre homens e mulheres (34). Em vários estudos, a elevação dos triacilgliceróis está
igualmente associada ao AVC isquémico (9), embora o seu papel como factor de risco não esteja bem definido (41).
1.5. Alimentação e ou nutrição
Tendo em consideração a prevalência de AVC e suas complicações associadas, o tratamento nutricional destes doentes não pode ser ignorado. O fundamento para o tratamento nutricional do AVC é a prevenção primária, que pode ser realizada com recurso a meios dietéticos e ou alterações de outros comportamentos de estilos de vida (7). A nutrição e a dieta podem influenciar o risco de AVC por vários mecanismos, nomeadamente pela redução de alguns factores de risco importantes, como a HTA, a DM e a dislipidemia (9-10).
A alimentação deve ser rica em hortícolas, fruta (13, 42-43), peixe (44-46), produtos lácteos pobres em gordura (47-48), cereais pouco processados e azeite (dieta mediterrânica) (10, 49). Isto é, deve ser pobre em sódio, colesterol, gorduras saturadas e trans (hidrogenados naturais e industriais) e rica em fibras, potássio, magnésio ou cálcio (8, 47-49). Isto porque estes constituintes podem afectar favoravelmente alguns factores de risco do AVC, nomeadamente a pressão arterial, a insulinoresistência e o processo aterosclerótico (10, 47). O consumo privilegiado de gorduras polinsaturadas não hidrogenadas e ácidos gordos do tipo n-3 tem um efeito protector (49). Entre os factores considerados protectores do AVC encontra-se também o consumo de flavonóides do chocolate e chá (preto e verde) (50-51) e o consumo moderado de álcool, especificamente para o AVC isquémico (12-13, 52-53). Vários métodos podem ser utilizados para avaliar o consumo alimentar dos indivíduos, não existindo um método de avaliação ideal (16).
2. Objectivos
Foi objectivo principal caracterizar antropométrica e bioquimicamente os doentes com AVC internados no serviço de Medicina Física e de Reabilitação (MFR) do Hospital da Prelada (HP). Foram também objectivos:
• Conhecer a frequência de doentes com AVC internados no serviço de MFR; • Identificar características pessoais e antecedentes clínicos;
• Conhecer os hábitos alimentares anteriores ao AVC.
3. Material e Métodos
Para a realização deste estudo, solicitou-se autorização à comissão de ética do HP e o consentimento informado (Anexo A) (54) dos doentes ou familiares dos mesmos, caso estes apresentassem redução das capacidades cognitivas. O critério de selecção foi estar internado, no serviço de MFR do HP, por qualquer motivo relacionado com antecedentes de AVC, durante o período de recolha de dados, o que correspondeu a aproximadamente dois meses e meio (14 de Abril de 2010 a 2 Julho de 2010). Foram critérios de exclusão a impossibilidade de fazer a avaliação antropométrica e bioquímica e a não prestação de consentimento informado. A recolha dos dados baseou-se num protocolo estruturado para o efeito (Anexo B). Inicialmente, fazia-se o levantamento de todos os doentes em regime de internamento no serviço e do respectivo motivo de internamento. Não foi possível obter todos os dados para toda a amostra.
3.1. Recolha de dados sócio-demográficos e da história clínica
Foram seleccionados os doentes com antecedentes de AVC e procedeu-se à recolha dos dados sócio-demográficos e da história clínica. A história clínica
obteve-se por consulta do processo clínico e ou entrevista ao próprio ou a um familiar próximo, sempre que necessário, por diminuição da capacidade cognitiva do doente. Baseou-se na recolha de informações sobre o diagnóstico e intercorrências clínicas, que podiam afectar o estado nutricional do doente ou ser consequências dele. Considerou-se adultos os indivíduos com idades entre os 18 e 64 anos, e idosos os indivíduos com mais de 65 anos (55). Fez-se o registo da terapêutica farmacológica actual (56).
3.2. Avaliação antropométrica
Cada doente foi avaliado sob o ponto de vista antropométrico no que respeita ao peso, altura, IMC, Pc e Pa. De forma a eliminar a variabilidade inter-observacional, todas a medições foram efectuadas pelo mesmo investigador. Uma vez que se tratava de doentes portadores de deficiências, com mobilidade reduzida e na sua maioria idosos, a pesagem foi efectuada numa balança apropriada para pesar cadeiras de rodas, e os doentes foram pesados sem calçado e, sempre que possível, com roupa leve, descontando-se depois o peso da cadeira. Para obter o peso dos doentes, usou-se, então, um terminal de pesagem da marca Bilanciai ob Group®, modelo EV22, ligado a uma plataforma de pesagem que pesava no mínimo 4kg e no máximo 2000kg (erro entre 200-500g). Pelos mesmos motivos, a altura foi auto-reportada ou obtida por avaliação indirecta, através da altura calcanhar - joelho (AJ) (16, 57-58). A medição da AJ realizou-se segundo metodologia padronizada (57, 59). As fórmulas usadas para estimar a altura foram as de Chumlea (idosos com 60 a 90anos) (16, 60).
O IMC foi determinado pela divisão do peso (kg) pelo quadrado da altura (m). (61) Os doentes com idades compreendidas entre os 18 e os 65 anos foram
classificados por IMC, segundo os critérios da OMS (tabela 8, Anexo C) (61-62), e os indivíduos com idade superior a 65 anos, segundo os critérios preconizados por Lipschitz (tabela 9, Anexo C) (16-17).
As medições do Pc e do Pa também foram obtidas segundo metodologia padronizada(7, 16). Determinou-se a razão Pc/Pa dividindo-se o Pc (cm) pelo Pa (cm) (16). Considerou-se risco elevado quando o Pc era superior a 102cm em homens e a 88cm em mulheres (7, 12, 16, 37, 63) e quando a relação Pc/Pa era superior a 1 em homens e a 0.85 em mulheres (7, 16).
3.3. Avaliação bioquímica
A caracterização bioquímica incluiu os parâmetros creatinina, ureia, ácido úrico, glicose em jejum, triacilgliceróis, colesterol total, c-LDL, c-HDL. Estes dados foram obtidos por análises ao sangue e à urina e foram realizados no laboratório de análises clínicas do HP. Os valores de c-LDL foram obtidos pela equação de Friedewald (64) e a taxa de filtração glomerular pela fórmula de Gockroft-Gault (65). Os valores de referência foram os apresentados pelo laboratório onde se realizou as análises.
3.4. Recolha da história alimentar
A história alimentar também foi recolhida por entrevista ao próprio ou a um familiar próximo, sempre que necessário, por diminuição da capacidade cognitiva do doente, e referia-se ao período de tempo anterior à ocorrência do AVC. Baseava-se essencialmente na recordação de um dia alimentar habitual e da frequência alimentar de um grupo de alimentos específico (doces, açúcar, frituras, enchidos e fumados, molhos com gordura, sumos e ou refrigerantes, excluindo os
sumos de fruta, bebidas alcoólicas e água). A avaliação do consumo alimentar, neste estudo, foi apenas qualitativa.
3.5. Análise estatística
Os dados foram tratados e analisados no software informático SPSS (Statistical Package for Social Sciences) para o Windows, na versão 16.0. Fez-se uma análise descritiva dos dados, calculando-se a frequência para as variáveis apresentadas. Para estimar o efeito provocado por certas variáveis no tipo de AVC, fez-se uma regressão logística pelo método de recuo passo a passo (Backward stepwise). Recorreu-se ao test t de Student para comparar médias de amostras emparelhadas. O nível de significância considerado foi de 5% (p <0.05).
4. Resultados
Entre 14 de Abril e 2 de Julho de 2010, estiveram internados, no serviço de MFR do HP, 113 doentes, 61 mulheres (54.0%) e 52 homens (46.0%), com idades compreendidas entre os 17 e os 93 anos, sendo a idade média 61 (16 anos) (112 doentes). Dos 113 doentes, 32 (28.3%) foram internados devido a patologias relacionadas especificamente com o AVC.
4.1. Dados sócio-demográficos e história clínica
A amostra é constituída apenas por 29 doentes, uma vez que 3 doentes preenchiam os critérios de exclusão. Dos 29 doentes, 19 são mulheres (65.5%) e 10 são homens (34.5%), variando a idade entre os 37 e 84 anos. A idade média foi de 65 (14 anos). A maior parte da amostra tem entre 65 e 84 anos, ou seja, a
amostra é maioritariamente idosa (Figura 1). Todos os doentes são de raça caucasiana.
Figura 1. Distribuição da amostra (n = 29) por idades.
As características gerais da amostra encontram-se na tabela 1, onde se pode verificar que a maioria dos doentes são casados, mais de um terço tem o ensino primário e que são todos da região Norte do país. A profissão predominante é a de reformado.
A maior parte da amostra teve um AVC do tipo isquémico (52.0%). Tendo em consideração a data de recolha dos dados e o tempo desde a ocorrência do primeiro AVC, grande parte da amostra teve o AVC há mais de 1 ano (Tabela 1). A patologia associada mais frequente é a HTA, seguida das dislipidemias e DM (Tabela 1). Verificaram-se ainda patologias do foro emocional, cognitivo, pulmonar, hepático, renal, neurológico, intestinal, entre outras. Os doentes apresentam também frequentemente: disartrias, disfagias, dispepsias, afasias, paresias faciais, hemi, bi ou tetraparesias, hemipostesias, hemiplegias, hemianópsias, descontrolo dos esfíncteres e alterações sensitivas. Um em cada cinco doentes (20.7%) apresenta alterações cognitivas (estado confusional ou
demência). Também um em cada cinco doentes (20.7%) é afásico. A maior parte dos doentes desloca-se numa cadeira de rodas (Tabela 1).
Um em cada cinco doentes refere ter antecedentes familiares de AVC (26 doentes). A maioria da amostra refere ter um trânsito intestinal normal e não ter quaisquer queixas digestivas, no entanto, grande parte da amostra refere ter obstipação e cerca de um quarto refere sofrer de azia (Tabela 1).
Relativamente à terapêutica farmacológica, a maior parte da amostra toma de 6 a 10 medicamentos (Tabela 1). Os fármacos tomados pela maioria dos doentes são os analgésicos, os anti-piréticos, os anti-hipertensores, os psicofármacos e os anti-ácidos e anti-ulcerosos (Tabela 10, Anexo D).
Antes de ter ocorrido o AVC, 27.6% da amostra era fumadora e 6.9% estava diagnosticada como tendo antecedentes de alcoolismo (29 doentes).
Em relação à actividade física praticada semanalmente, a maior parte da amostra refere não fazer qualquer actividade física programada, para além da do dia-a-dia (Tabela 1).
Tentou estimar-se se algumas variáveis estavam relacionadas com tipo de AVC, através de uma regressão logística por método de recuo passo a passo. As variáveis em estudo foram o sexo, a idade, os antecedentes de DM, HTA, dislipidemia, cardiopatologias, tabagismo e alcoolismo. Verificou-se que no modelo final nenhuma das variáveis tinha uma relação estatisticamente significativa com o tipo de AVC (Tabela 11, Anexo D).
Tendo em consideração os doentes com alta médica, em média o internamento durou 78±15 dias (de 6 a 203 dias), tendo a maioria recebido alta entre o primeiro e o terceiro mês de internamento (Tabela 1).
Tabela 1. Caracterização sócio-demográfica e da histórica clínica da amostra. Legenda:
AVC – Acidente Vascular Cerebral; n – número.
Dados sócio-demográficos e história clínica n Frequência
Estado civil Casado (a) 17 68.0% Viúvo (a) 5 20.0% Solteiro (a) 1 8.0% Divorciado (a) 2 4.0% Total 25 100.0% Escolaridade Nenhuma 1 4.5% Ensino primário 8 36.4% Ensino básico – 2º ciclo 2 9.1% Ensino básico – 3º ciclo 4 18.2 Ensino secundário 2 9.1% Ensino Superior 5 22.7%
Total 22 100.0%
Localização geográfica
Porto 15 51.7%
Vila Nova de Gaia 2 6.9% Paços de Ferreira 2 6.9%
Gondomar 2 6.9%
Outras cidades do Norte 8 27.6%
Total 29 100.0% Profissão Costureira 2 7.7% Doméstica 5 19.2% Reformado 6 23.1% Outras profissões 13 50.0% Total 26 100.0%
Intervalo de tempo desde o AVC 1 Mês 4 14.8% De 1 a 3 meses 5 18.5% De 3 a 6 meses 3 11.1% De 6 meses a 1 ano 2 7.4% Mais de 1 ano 13 48.2% Total 27 100% Patologias associadas ao AVC Hipertensão arterial 26 89.7% Diabetes Mellitus 11 37.9% Dislipidemias 13 44.8% Cardiopatologias 7 24.1% Situação motora Autónomo 2 6.9%
Marcha com ajuda técnica 3 10.3% Em cadeira de rodas 23 79.3% Acamado 1 3.5% Total 29 100.0% Trânsito intestinal Obstipação 11 42.3% Normal 15 57.7% Diarreia 0 0% Total 26 100.0% Queixas digestivas Sem queixas 17 65.4% Náuseas 2 7.7% Vómitos 1 3.8% Azia 7 26.9% Outros 1 3.8% Terapêutica farmacológica (número de fármacos tomados) De 1 a 5 3 10.3% De 6 a 10 16 55.2% De 10 a 15 8 27.6% Mais de 16 2 6.9% Total 29 100.0% Actividade física
Nenhuma actividade física programada 19 76.0% 1 a 2 vezes por semana 4 16.0% 3 a 4 por semana 1 4.0%
Diariamente 1 4.0%
Total 26 100.0%
Tempo de internamento dos doentes com alta médica
Menos de 1 mês 1 10.0% De 1 a 3 meses 6 60.0%
De 3 a 6 meses 2 2.0%
Mais de 6 meses 1 1.0%
4.2. Avaliação antropométrica
Comparando a altura auto-reportada com a altura calculada através da altura do joelho, conclui-se que a diferença entre ambas é estatisticamente significativa (p <0.05). O mesmo resultado se obteve para o IMC (Tabela12 a 14, Anexo D), o que levou a que se avaliasse apenas o IMC dos doentes com a altura auto-reportada.
Enquanto o valor médio de IMC para os adultos se situa no intervalo do excesso de peso, o valor médio de IMC para os idosos situa-se no intervalo de IMC normal (Tabela 2). Mais de metade da amostra encontra-se com excesso de peso, mais de um quarto apresenta obesidade e cerca de 10% apresenta baixo peso (Figura 2). A maioria das mulheres (55.5%) apresenta um IMC superior a 27kg/m2 (22 doentes). Em relação aos idosos, apenas 20% se situa no excesso de peso (Figura 3).
Tabela 2. Estatística descritiva do índice de massa corporal (IMC) (21 doentes). Legenda:
A – adultos; I – idosos; n – número; dp – desvio padrão.
Variável n Média (dp) Mínimo - Máximo IMC (kg/m2) A 11 26.8 I 10 22.2 (5.2) 16.4 - 33.8
(6.0) 15.2 - 33.6
Figura 2. Distribuição das classes de IMC dos
adultos (n = 11). Legenda: BP – baixo peso;
Figura 3. Distribuição das classes de
Contrariamente ao que acontece nos homens, a média do Pc das mulheres coloca-as com risco aumentado de complicações metabólicas (Tabela 3). Analisando pelos pontos de corte, verificou-se que a maioria das mulheres tem um Pc superior a 88 cm e que nenhum dos homens ultrapassa os 102 cm (Tabela 4). Relativamente à relação Pc/Pa, mais uma vez as mulheres se encontram, em média, com risco aumentado (Tabela 3) e a maioria tem uma relação Pc/Pa superior a 0.85. Apesar de a média nos homens apontar para uma relação Pc/Pa inferior a um, um em cada sete homens encontra-se no intervalo de risco (Tabela 4).
Tabela 3. Estatística descritiva das variáveis PC e razão Pc/Pa (21 doentes). Legenda:
Pc – Perímetro da cintura; Pa – perímetro da anca; n – número; dp – desvio padrão.
Tabela 4. Frequência do Pc e da razão Pc/Pa por sexo (21 doentes). Legenda: n – número,
Pc – Perímetro da cintura, Pa – Perímetro da anca.
4.3. Avaliação bioquímica
Olhando para os resultados das análises bioquímicas dos participantes, verificou-se que, em média, o c-LDL verificou-se encontra acima das recomendações e que o c-HDL se encontra abaixo (Tabela 5). Quando se avaliam os resultados tendo em
Ob – obesidade.
Variável n Média (dp) Mínimo - Máximo PC (cm) Mulheres 14 95.5 (15.3) 68.0 - 114.0
Homens 7 91.7 (10.1) 70.0 - 103.0 Razão Pc/Pa Mulheres 14 0.9 (0.1) 0.7 - 1.1
Homens 7 0.9 (0.1) 0.8 - 1.0 Homens Mulheres Frequência n Pc n Frequência 100% 7 Intervalo normal 4 28.6% 0% 0 Intervalo de risco 10 71.4% Razão Pc/Pa 85.7% 6 Intervalo normal 3 21.4% 14.3% 1 Intervalo de risco 11 78.6%
consideração os pontos de corte, com base nos valores recomendados, verifica-se que mais de um terço dos doentes tem o c-HDL baixo, um em cada cinco doentes tem a glicose em jejum, os triacilgliceróis e o c-LDL elevado, 17.9% tem a creatinina elevada, 14.3% tem a ureia e o ácido úrico elevado e que 3.6% tem colesterol total elevado (Tabela 6). A maior parte dos doentes apresentam uma diminuição ligeira ou moderada da taxa de filtração glomerular, realçando-se que 42.3% apresenta uma diminuição moderada (Tabela 7).
Parâmetros
bioquímicos n Média (dp) Mínimo - Máximo Valores de referência (mg/dl) Creatinina (mg/dL) 28 0.90 (0.2) 0.67 - 1.35 0,4- 0,9 Ureia (mg/ dL) 28 34 (11.7) 16 - 69 17- 43 Ácido úrico (mg/ dL) 28 5.0 (1.5) 2.7 - 8.0 2,2-6,8 Glicose em jejum (mg/ dL) 28 97 (26.9) 68 - 172 70- 110 Triacilgliceróis (mg/ dL) 28 140 (80.7) 58 - 409 <150: Baixo (desejado) 150-199: Moderado (aceit.) 200-499: Elevado ≥500: Muito elevado Colesterol total (mg/ dL) 28 171 (44.2) 77 - 282 <190: Baixo (desejado) 190-239: Moderado (aceit.) ≥240: Elevado Colesterol c-LDL (mg/ dL) 26 102 (32.9) 33 - 193 <100: Baixo (desejado) 100-129: Moderado (aceit.) ≥130: Elevado Colesterol HDL
(mg/ dL) 27 43 (9.4) 27 - 74 >60: Baixo (desejado) <40: Elevado Tabela 5. Estatística descritiva das variáveis bioquímicas. Legenda: n – número; dp –
Parâmetros n Baixo (%) Normal (%) Elevado (%)
Creatinina 28 0 82.1 17.9
Ureia 28 3.6 82.1 14.3
Ácido úrico 28 0 85.7 14.3
Glicose em jejum 28 3.6 75.0 21.4
Parâmetro n Baixo Moderado Elevado
Triacilgliceróis 28 67.9 10.7 21.4
Colesterol total 28 71.4 25.0 3.6
c-LDL 26 53.9 26.9 19.2
c- HDL 27 37.0 59.3 3.7
Tabela 6. Frequência dos parâmetros bioquímicos, segundo os valores de referência
divulgados pelo laboratório de análises. Legenda: c-LDL - lipoproteínas de baixa densidade; c-HDL - lipoproteínas de elevada densidade; n – número.
Taxa de Filtração Glomerular n Frequência Valores referência (ml/min/1.73m2) Normal ou aumentada 7 26.9% >90
Ligeiramente diminuída 8 30.8% 60-89 Moderadamente diminuída 11 42.3% 30-59
Total 23 100% <15
Tabela 7. Frequência da taxa de filtração glomerular (54). Legenda: n – número.
4.4. História alimentar
Na avaliação dos hábitos alimentares, verificou-se que mais de um terço dos doentes fazia apenas três refeições por dia (Figura 4, Anexo D). Todos os doentes faziam as refeições do almoço e jantar e a maioria tomava o pequeno-almoço e comia a meio da tarde (Figura 5, Anexo D).
Apenas uma pessoa (4.3%) da amostra (n = 23) referiu ser alérgico às proteínas do leite de vaca. Os alimentos mais mencionados como preteridos foram o leite simples e os iogurtes e os mais mencionados como preferidos foram os bolos e outros doces e o pão (Tabela 15, Anexo D).
Quanto aos hábitos alimentares diários, a maior parte da amostra (n =23) referiu que consumia produtos lácteos (60%), fruta (73.9%), hortícolas “no prato” (65.2%) e sopa (69.6%), tendo a totalidade mencionado o consumo de carne ou peixe ou
ovos e cereais e derivados ou tubérculos. A maior parte da amostra referiu ingerir menos de 1 litro de água por dia (Tabela 16, Anexo D). Relativamente aos hábitos alimentares semanais (Tabela 17, Anexo D), a maior parte da amostra usava açúcar diariamente e nunca comia molhos com gordura ou bebia sumos e ou refrigerantes. A maioria dos doentes referiu nunca ou raramente comer doces, enchidos e fumados e comer frituras 1 a 3 vezes por semana ou frequentemente. De referir ainda que, no entanto, cerca de um terço dos doentes referiu comer doces 1 a 3 vezes por semana. 39.1% da amostra referiu ingerir bebidas alcoólicas diariamente e 43.5% referiu nunca beber.
5. Discussão
Considera-se relevante a frequência de doentes internados, no serviço de MFR do HP, devido a patologias especificamente relacionadas com o AVC (mais de um quarto da população).
As características sócio-demográficas da amostra devem ser levadas em consideração, uma vez que podem influenciar a ocorrência de AVC. A maioria dos doentes são casados e grande parte são reformados, o que pode influenciar, por exemplo, os hábitos criados, tanto alimentares como na prática de actividade física. Segundo um estudo, para qualquer idade e nível educacional, indivíduos casados tem um IMC maior do que os indivíduos que nunca casaram (66). Em geral, tanto mulheres como homens casados tinham maior probabilidade de ter excesso de peso e obesidade do que os que nunca tinham casado, ou seja, os resultados indicam uma associação significativa entre o estado civil e o IMC, em ambos os sexo(66). O nível de educação é um factor de risco independente para a obesidade abdominal (67). Grande parte da amostra tem baixa escolaridade,
resultado concordante com o obtido num estudo em que a prevalência de obesidade abdominal estava negativamente associada ao nível educacional (67). A idade avançada é por si só um factor de risco (1, 4-7, 9-10). Observando a idade média da amostra, verificou-se que esta se encontra no limite entre a idade adulta e idosa (55), mas a amostra é maioritariamente idosa. A média de idades dos doentes com AVC é superior à do total de doentes internados.
Ao contrário do que acontece com os homens, a frequência de mulheres internadas por AVC é superior à do total de mulheres. Apesar da maior parte da amostra ser do sexo feminino, os homens têm maior risco, apresentando, em geral, maior incidência de AVC que as mulheres, para a mesma idade. (1, 10-11). A taxa de incidência de AVC encontrada num estudo de base populacional realizado no Norte de Portugal (1999-2000) foi superior no sexo masculino (11). No entanto, a tendência para o sexo masculino ter maior risco da ocorrência de AVC reduz-se com o passar da idade, chegando a se inverter após os 80 anos (1), e a taxa de mortalidade por DVC é maior nas mulheres em vários países Europeus (3). Estes dados são concordantes com o facto de a amostra ser hospitalar e maioritariamente idosa.
Existe uma maior incidência de AVC na raça negra e hispano-americana (68), na raça negra deve-se à maior prevalência de HTA e DM nessa etnia (1). Porém, todos os doentes deste estudo são de raça caucasiana, não tendo sido encontrada na literatura referencia a qualquer risco acrescido por isso.
A amostra é constituída por doentes da região Norte, sendo a maioria da cidade do Porto. Num estudo de base populacional realizado em duas áreas geográficas, rural e urbana, do Norte de Portugal (1999-2000), a incidência de AVC encontrada foi superior nas áreas rurais, após ajustamento para a idade e sexo e para a
população padrão Europeia (11). A população portuguesa em geral apresenta maior incidência de AVC do que algumas populações europeias (11). Os resultados obtidos podem ser explicados pela proximidade de acessos deste hospital.
A maioria dos doentes internados teve um AVC do tipo isquémico, no entanto, a diferença encontrada é pequena (a diferença é de 2%) e a proporção de AVC’s hemorrágicos é maior que a encontrada na literatura (6). A ocorrência de AVC isquémico pode estar relacionada com os níveis de tensão arterial e colesterol sanguíneo, onde parece haver uma relação inversa (9). Por conseguinte, é plausível que, em áreas com elevada prevalência de HTA, baixa ingestão de colesterol e pouco acesso a medicação, ou outros mecanismos de controlo da pressão arterial, poderão ocorrer mais AVC isquémicos do que hemorrágicos (9). Verificou-se que a frequência de AVC’s hemorrágicos em Portugal é superior à encontrada em outros países ocidentais, na qual a frequência não atinge normalmente os 10%. A elevada prevalência de HTA em Portugal é um dos factores responsáveis por esta diferença. Menos de metade da amostra teve o AVC há mais de um ano, o que significa que a maioria dos doentes ainda se encontra no período de maior risco de recorrência do AVC (6, 9).
A maior parte da população está diagnosticada com HTA, que é dos principais factores de risco modificáveis (6), o que pode ser explicado pela elevada prevalência de HTA em Portugal (69). O tratamento da HTA reduz o risco de AVC, estando inclusive nos muito idosos demonstrado um efeito positivo, o que sugere que não existe um limiar de idade acima do qual não se deva tratar a HTA (14, 70). Grande parte dos doentes encontram-se diagnosticados com dislipidemias, que é um dos factores de risco mais controversos (9). Estudos populacionais prévios que não encontraram associação entre o nível de colesterol e a taxa de AVC, não
separavam os doentes por tipos de AVC (37). Cerca de um quarto dos doentes estão também diagnosticados com antecedentes de patologias cardíacas, o terceiro principal factor de risco. (6)
É ainda de referir que não existe uma dicotomia estanque, do género “este valor não faz mal, este valor mais uma décima é um risco”, mas sim um contínuo de risco (10). Uma pequena redução dos níveis médios de tensão arterial ou colesterol plasmático pode acarretar um enorme ganho na diminuição de incidência de AVC e isso poderá ser progressivamente alcançado com simples medidas dietéticas e de manutenção de actividade física regular, como caminhar (10, 14).
Mais de um quarto dos doentes estão diagnosticados com DM. O nível de hiperglicemia e o tempo desde o aparecimento da DM são factores de risco adicionais (9). Os diabéticos apresentam maior susceptibilidade à aterosclerose e maior prevalência de factores de risco ateroscleróticos, como HTA e dislipidemias, por isso, o controlo da glicemia é tão importante quanto o rigoroso controlo da tensão arterial ou dos níveis de colesterol (10, 12). Segundo os dados do estudo multicêntrico Diabetes Control and Complications Trial, os indivíduos que se encontravam em tratamento intensivo para a DM apresentam quase metade do número de eventos cerebrovasculares dos doentes tratados convencionalmente, embora as diferenças não tenham sido estatisticamente significativas. A consequente redução de alguns factores de risco cardiovasculares sugere um potencial efeito benéfico do tratamento intensivo da doença macrovascular em doentes com DM insulino - dependente (7, 71).
Um em cada cinco doentes tem antecedentes familiares de AVC, o que realmente é concordante com o facto de os factores genéticos, e logo a hereditariedade, ser um dos factores de risco para a ocorrência de AVC.
O AVC é uma doença mais incapacitante do que mortal (6, 9). Um terço dos doentes que sobrevivem a um AVC agudo ficam com incapacidades importantes, necessitando, muitas vezes, dos cuidados de terceiros (2). Após o AVC, os doentes podem ter as suas capacidades motoras e cognitivas reduzidas, demência avançada e reduzida capacidade de deglutição, entre outras situações(72). Todas as outras patologias e situações clínicas encontradas nestes doentes devem também ser levadas em consideração, uma vez que condicionam todo o estado clínico do doente. Por exemplo, o facto de um doente apresentar disfagia pode reflectir-se no seu estado nutricional e logo na avaliação antropométrica e bioquímica (1). O facto de, por restrições motoras, a maior parte dos doentes se encontrar numa cadeira de rodas ou acamado, também se repercute no estado clínico do doente, em específico no estado nutricional.
Pela análise dos fármacos administrados, constata-se que a maior parte da amostra apresenta alterações do foro emocional, o que se pode reflectir ao nível do estado clínico dos doentes, em particular no estado nutricional. Para além de anti-hipertensores, cerca de 13.9% dos idosos toma anti-agregantes plaquetários, como o ácido acetilsalicílico, que apresentam eficácia na prevenção secundária do AVC.
A maioria dos doentes apresenta mobilidade reduzida, o que podia levar a queixas de trânsito intestinal desregulado, no entanto, a maioria dos doentes tem o trânsito intestinal regular, o que pode ser explicado pelo facto de cerca de um terço da amostra tomar modificadores da motilidade intestinal. As queixas digestivas (náuseas, vómitos e azia) referidas por alguns doentes podem estar relacionadas com efeitos secundários à terapêutica farmacológica prescrita.
Antecedentes de tabagismo e consumo excessivo de álcool estavam também presentes na amostra. O tabagismo é um dos principais factores de risco modificáveis, sendo também a exposição ao fumo ambiental do tabaco um factor de risco independente para o AVC (6). O risco aumenta com o número de cigarros fumados e diminui com a interrupção. (10) O consumo excessivo de álcool é factor de risco para todos os tipos de AVC e o consumo moderado (máximo de 1 bebida para as mulheres e 2 para os homens por dia) será protector (12, 52). O tipo de bebida alcoólica pode influenciar o risco, sendo o efeito protector mais consistente para o vinho e em menor grau para a cerveja do que para outras bebidas (12). A redução do consumo excessivo de álcool reduz o risco de AVC (52-53).
Relativamente à actividade física, a maior parte dos doentes assume que não fazia nenhuma, para além da do dia-a-dia, mas sabe-se que a actividade física é benéfica na prevenção do AVC e na correcção de muitos factores de risco vascular, como a HTA, a DM e dislipidemias (63).
Nenhuma das variáveis sexo, idade, antecedentes de HTA, DM, dislipidemias, cardiopatologias, tabagismo e consumo de álcool, teve efeito significativamente estatístico no tipo de AVC ocorrido. Este resultado pode ser explicado pela falta de poder estatístico, dado o reduzido número da amostra. Pensa-se também que a medicação e dose administrada possam ter influenciado os resultados, isto é, possam ser variáveis confundidoras, excepto para a idade.
O papel da obesidade parece ser de menor importância, mas pode estar a ser subestimado (9). A obesidade afecta marcadamente o perfil de risco, isto é, influencia negativamente muitos dos outros factores de risco (9). Devido às mudanças recentes na demografia mundial e ao declínio do estado de saúde da população a nível mundial, a par do envelhecimento da população, a obesidade
continuará a aumentar nos próximos anos (15). Em média, os adultos encontram-se no excesso de peso, salientando-encontram-se que um quarto apreencontram-senta obesidade, que a maioria das mulheres apresenta um IMC superior a 27kg/m2 e que nos doentes idosos um quinto apresenta IMC superior a 27.5 kg/m2. O excesso de peso está associado, de forma proporcional, a um maior risco de AVC, para além de estar associado à HTA, DM e dislipidemias (73).
Em geral, a maioria das mulheres apresenta risco aumentado de ocorrência de AVC. Segundo a razão Pc/Pa, uma minoria dos homens se encontra no intervalo de risco. No entanto, pequenas diferenças na medição do Pc e da Pa podem levar a importantes diferenças na interpretação dos resultados (16). Num estudo realizado com adultos de raça caucasiana e negra os resultados obtidos foram semelhante, tendo obtido uma média de 27.7kg/m2 de IMC, 96.8cm de Pc e 0.92 de razão Pc/Pa (74).
Na análise dos indicadores bioquímicos tem de se ter em consideração que estes podem ser influenciados pelas doenças ou complicações, pela terapêutica farmacológica ou pelo stresse (75). A maior parte da amostra toma um número considerável de fármacos, encontrando-se entre estes anti-diabéticos orais e hipolipimiantes.
Relativamente à função renal, cerca de um em cada seis doentes têm valores elevados de creatinina e um em cada sete doentes tem valores elevados de ácido úrico e ureia. Segundo alguns estudos, doentes com AVC agudo apresentam disfunção renal (18-19). Noutro estudo a função renal comprometida mostrou estar associada a uma maior taxa de mortalidade (20). Segundo alguns autores, estes elevados níveis de creatinina estão associados a um maior risco de mortalidade (21-22). Num estudo recente (2010), a gravidade do AVC correlacionava-se com os
níveis de creatinina plasmática (19). A média dos valores de creatinina encontra-se no limite superior dos valores desejados. Segundo Wannamethee e al., elevados níveis de creatinina plasmática, mesmo dentro da normalidade, são um marcador de risco aumentado de doença cerebrovascular, tanto em indivíduos normotensos como hipertensos (21). Estes resultados indicam que o comprometimento subtil da função renal contribui para aumento do risco de AVC (21). Num estudo realizado em doentes de AVC isquémico, apesar de os doentes se encontrarem com valores de creatinina no intervalo considerado normal, há uma prevalência substancial de doentes com função renal significativamente anormal (23). O mesmo pode ter acontecido com a nossa amostra, isto é, apesar de apresentarem valores de creatinina no intervalo considerado normal, não se pode dizer que a função renal esteja normal, pois quase metade dos doentes apontam para uma taxa de filtração glomerular diminuída. A estimativa da taxa de filtração glomerular como método de triagem para a detecção precoce de disfunção renal em doentes com AVC é preferível à estimativa de nível sérico de creatinina (23). Valores elevados de ureia, para além de creatinina, foram também encontrados no estudo de Kavalci (19) . Niveis moderados de ácido úrico parecem estar associados com o aumento da incidência de AVC, em individuos de meia idade, sem doença vascular prévia (29). Esta associação parece aumentar gradualmente com os níveis de ácido úrico (29). No entanto, num outro estudo recente (2009) em doentes com AVC isquémico, nenhuma relação foi encontrada entre os níveis de ácido úrico e o risco de ocorrência do AVC isquémico (76). Hozawa sugere que o ácido úrico é um preditor independente do AVC isquémico entre individuos que não usam diuréticos, mas que este não pode ser causado apenas pelo valor elevado de ácido úrico (77) e Dimitroula refere que níveis elevados de áido úrico
plasmático estão independentemente associados a um risco aumentado de morte prematura na fase aguda do AVC (78) . Noutro estudo, também em doentes com AVC isquémico, encontrou-se uma forte correlação negativa entre os níveis plasmáticos de ácido úrico e o tempo de permanencia hospitalar e uma fraca correlação com a severidade do AVC (25).
Em relação à glicose em jejum, cerca um quinto dos doentes apresenta valores elevados. Este resultado pode ser explicado pelo facto de muitos dos doentes estarem medicados para a DM, com insulina ou anti-diabéticos orais, e, portanto, provavelmente bem controlados metabolicamente. Num estudo realizado com doentes de AVC crónico, a prevalência de disfunção no metabolismo glicídico, subestimado em função da glicose em jejum, foi extremamente elevada (79). Num outro estudo a associação entre glicose em jejum e eventos cerebrovasculares isquémicos, em doentes com antecedentes de doenças aterotrombóticas, pode ser traduzida por uma curva em J (31).
Relativamente à avaliação lipídica, estudos sugerem que a normalização dos valores de colesterol total, c- LDL, c-HDL e triacilgliceróis diminuam a possibilidade de recorrência de AVC’s isquémicos (9), o tipo de AVC mais frequente na nossa amostra. Cerca de um quinto dos doentes, apresentam valores elevados de c-LDL, mas poucos doentes apresentam valores elevados de colesterol total, facto que é concordante com os resultados de alguns estudos em que são os valores do c-LDL, e não os de colesterol total, que reflectem diferenças estatisticamente significativas entre doentes com AVC isquémico e controlos (9). Segundo um estudo de Mirghani, a hipercolesterolemia não é um factor de risco independente para o AVC isquémico, mas pode interagir com outros factores de risco, principalmente a HTA (35). Com base na mortalidade após
o AVC estar inversamente relacionada com os níveis de colesterol (36). Mais de um terço dos doentes apresenta valores baixos de c-HDL e cerca de um quinto valores elevados de triacilgliceróis. É de realçar que, ao contrário do que acontece com os outros parâmetros, os valores de c-HDL desejados são os elevados, estando os valores mais baixos relacionados com um maior risco arteriosclerótico. Num estudo efectuado, os doentes de AVC isquémico internados no ambulatório de neurologia, do Centro Clínico da Universidade de Sarajevo, apresentam valores significativamente menores de c-HDL (32), resultados concordantes com os obtidos neste estudo. Segundo Hayashi, baixos valores de c-HDL é um importante factor de risco para as DCV, principalmente em doentes diabéticos e idosos (80). Noutro estudo também a diminuição do nível sérico de c-HDL se apresenta como um importante factor de risco para o AVC, em todos os doentes com DM tipo 2 (81). Alterações nos valores de triacilgliceróis plasmáticos durante o AVC agudo podem reflectir o estado nutricional dos doentes, tornando-se útil no prognóstico o acompanhamento da variação dos seus níveis (82).
Seria interessante ter incluído outros parâmetros na avaliação bioquímica, como a hemoglobina glicosilada A1C, a insulina, a homocisteinémia, a lipoproteina a, entre outros, mas dadas as limitações económicas, tal não foi possível.
Segundo o estudo em Framingham, os imigrantes rapidamente adquirem as taxas de incidência de AVC dos seus países de adopção, evidenciando que os factores ambientais, como a dieta, podem ser importantes na sua génese e prevenção (9). Relativamente aos hábitos alimentares anteriores ao AVC, apenas uma minoria refere limitações alimentares por alergias e ou intolerâncias. A maioria refere um consumo diário de produtos lácteos, fruta, hortícolas “no prato”, sopa e açúcar. Todos comiam diariamente carne ou peixe ou ovos e cereais e derivados ou
tubérculos. Como referido anteriormente, o consumo de frutas, vegetais e produtos lácteos pobres em gordura está associado a um efeito protector do organismo contra AVC (13, 42, 49), no entanto, relativamente aos produtos lácteos nada se sabe quanto ao seu teor lipídico. O consumo excessivo de açúcar pode ser preocupante no aumento do risco de AVC nos diabéticos (10, 12). Nada se pode constatar relativamente ao consumo de peixe e cereais pouco processados. Apesar de nada se encontrar na literatura relativamente à ingestão água e risco de AVC, neste estudo verificou-se que a maioria dos doentes apresentava uma baixa ingestão diária de água, resultado este que poderá ser explorado em futuros estudos. Apesar do consumo diário de açúcar, a ingestão de doces não era frequente, ao contrário do que acontecia com as frituras. Este consumo regular de frituras poderia estar associado a um consumo aumentado de sódio, gordura saturada e trans. A ingestão de enchidos e fumados também não era frequente. A maior parte dos doentes nunca ou raramente comia molhos com gordura ou bebia sumos e ou refrigerantes. A frequência de ingestão de álcool apresenta uma tendência bipolar, isto é, enquanto boa parte da amostra refere que bebia diariamente bebidas alcoólicas, a outra refere que nunca bebia. Quanto à ingestão diária de álcool não se pode constatar um efeito de risco ou protector, uma vez que não se tem a informação da quantidade nem do tipo de bebidas consumidas.
A maioria dos doentes fazia entre quatro e seis refeições por dia, no entanto, mais de um terço fazia apenas 3 refeições, o que se pode traduzir em muitas horas de jejum. As refeições que a maior parte dos doentes não faziam eram a do meio da manhã e da ceia. Para a baixa frequência de merenda da manhã pode ter contribuído o facto dos doentes se levantarem tarde, tendo dificuldade de incluir
essa refeição no seu dia alimentar. A baixa frequência da ceia pode ser explicada pelo facto de os doentes se deitarem relativamente cedo, uma vez que a amostra é maioritariamente idosa, ou pelo facto de o jantar se realizar tarde. Cerca de 40% dos doentes não faziam a refeição do meio da tarde, o que também pode indicar um longo período de jejum.
Teria sido interessante avaliar quantitativamente a ingestão alimentar dos doentes, para uma melhor caracterização dos hábitos alimentares. O período de internamento médio destes doentes supõe-se razoável para aplicação de terapêuticas alimentares preventivas.
5.1. Limitações
Alguns dados foram obtidos retrospectivamente por consulta do processo clínico, ou seja, foram previamente recolhidos por outrem, que desconhecia a posterior utilização da informação na realização deste estudo.
O facto de os doentes apresentarem afasias e ou alterações cognitivas impossibilitou ou dificultou a recolha dos dados sócio-demográficos e da história alimentar, pois como foi necessário recorrer-se a um familiar próximo, os resultados podem não ser tão fiáveis. O facto de a amostra ser reduzida pode ter limitado a estimativa de alguma relação entre algumas variáveis e o tipo de AVC. A balança usada para a pesagem não era muito precisa (erro entre 200-500g). Apesar de com o envelhecimento a composição corporal do indivíduo se alterar, por falta de estudos suficientes com idosos, é sugerido o uso dos mesmos pontos de corte do adulto na avaliação do Pc e da razão Pc/Pa (16). A medição do Pc pode não ter sido correctamente realizada, pois é muito difícil aplicar a norma em indivíduos com excesso de peso e idosos (16).
6. Conclusões
Este trabalho de investigação só foi possível de realizar devido à existência de uma equipa multidisciplinar. Embora com as limitações inerentes ao tipo de estudo, nomeadamente à sua natureza retrospectiva e à possibilidade de viés de informação, fornece informações relevantes sobre os doentes com AVC internados no serviço de MFR do HP. É um estudo descritivo que pode servir de base para a realização de outros estudos.
A maioria dos doentes é do sexo feminino, idosa, casada e com baixa escolaridade. A proporção de doentes com AVC isquémico e hemorrágico é semelhante, tendo o episódio ocorrido, em grande parte dos doentes, há mais de um ano. Observou-se a presença de vários factores de risco para o AVC, como a idade avançada, a HTA, as dislipidemias, a DM, antecedentes de cardiopatologias, o sedentarismo e o tabagismo.
Conclui-se que grande parte dos adultos se encontra com excesso de peso, que cerca de um quarto apresenta obesidade e que cerca de um quarto dos idosos apresenta também excesso de peso. Em geral as mulheres são as que apresentam maior risco de recorrência de AVC. Na avaliação bioquímica, conclui-se que aproximadamente um em cada conclui-seis doentes tem os indicadores da função renal elevados e que cerca de um terço dos doentes apresenta baixos valores de c-HDL. Cerca de um em cada cinco doentes tem a glicose em jejum, os triacilgliceróis e o c-LDL igualmente elevados.
Quanto aos hábitos alimentares anteriores ao AVC, a maioria dos doentes fazia entre quatro e seis refeições por dia, sendo as refeições menos frequentes os lanches da manhã e a ceia. A maior parte da amostra consumia diariamente lacticínios, fruta, hortícolas “no prato”, sopa e açúcar. Em geral, a ingestão diária
de água era baixa e a de frituras frequente. O consumo de bebidas alcoólicas dividiu a amostra entre os que bebiam diariamente e os que nunca bebiam.
Em suma, este estudo permitiu identificar situações de risco actual, que podem ser resolvidas ou melhoradas se combatidas por uma equipa multidisciplinar.
7. Glossário
Acidente Vascular Cerebral (AVC): início agudo de deficit neurológico global ou focal que dura mais de 24horas, na maioria das vezes precedido de ataques isquémicos transitórios, e é atribuível a doenças da neurovasculatura intra e extracraniana (7).
Afasia: compreensão ou comunicação prejudicada ou ausente devido a uma lesão no hemisfério cerebral dominante (7).
Antropometria: ciência de medir o tamanho, peso e proporções do corpo. Considera-se um indicador directo do estado nutricional (7, 59).
Ataque isquémico transitório: Breve ataque de disfunção cerebral de origem vascular sem defeito neurológico persistente (dura apenas de breves minutos a horas, com duração inferior a 24 horas) (7, 9).
Aterosclerose: uma forma de arteriosclerose; um processo completo de espessamento e estreitamento das paredes arteriais causado pelo acumulo de lipídos, principalmente colesterol oxidado, na camada intima ou interna em combinação com tecido conjuntivo e calcificação (7).
AVC embólico: oclusão de uma artéria por uma placa de colesterol, privando parte do cérebro do seu suprimento normal de oxigénio (7).
AVC isquémico focal: redução ou interrupção do fluxo sanguíneo numa área localizada. (4)
AVC isquémico global: redução generalizada da perfusão cerebral, como na paragem cardíaca, choque e hipotensão severa. (4)
AVC trombótico: ruptura de uma placa de colesterol de uma artéria com consequente agregação de plaquetas para coagular a artéria já estreitada. (7)
Azia: ardência retroesternal relacionada com o refluxo de líquido gástrico para o esófago (7).
Disartria: incapacidade de articulação correcta das palavras devido ao comprometimento da língua ou outro músculo essencial à fala (7).
Disfagia: dificuldades de deglutição (7).
Dispepsia: termo genérico usado para descrever um desconforto epigástrico após as refeições, também conhecido como indigestão (7).
Embolismo: deslocamento de um êmbolo, com consequente obstrução de uma artéria distal de menor calibre (4, 8).
Factor de risco modificável: atributo ou exposição que pode ser modificado por intervenção, reduzindo a probabilidade de doença (10).
Factor de risco: “aspecto do comportamento ou estilo de vida, exposição ambiental, característica inata ou hereditária pessoal ou populacional que, pelas evidências epidemiológicas, se sabe estar relacionado com um estado de saúde considerado importante para ser prevenido” (83).
Hemianopsia: cegueira em metade do campo visual (7).
Hemiparesia: fraqueza que afecta apenas um lado do corpo (7).
Hemiplegia: incapacidade de movimentar o membro superior e inferior de um lado do corpo (84).
Hemorragia Subaracnóideia: sangramento que ocorre no espaço subaracnóideio, normalmente como resultado da ruptura de um aneurisma nas artérias na base do cérebro (7).
Prevenção primária para o AVC: “estratégias direccionadas para indivíduos sem patologia coronária ou AVC, mas com um ou mais factores de risco importantes e
estabelecidos para estas patologias. Pretende-se prevenir um primeiro evento coronário ou vascular cerebral” (10).
Risco: “probabilidade de um resultado na sequência de uma exposição” (83).
Trombo: agregação dos factores sanguíneos, primeiramente as plaquetas e fibrina, que, se pequenas, contribuem para o crescimento da placa e, se grandes, podem obstruir o vaso sanguíneo (7).
Tromboembolia: deslocamento de um trombo que se soltou do seu local de formação com consequente obstrução de uma artéria distal de menor calibre (4, 8). Trombose: formação de um trombo com consequente obstrução do vaso sanguíneo (4, 8).
8. Referências Bibliográficas
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