Os VR de Hadlock e cols (20) são muito utilizados no nosso país. O teste de Kolmogorov-Smirnov demonstrou que a distribuição do escore Z para estes valores não foi normal (p=0,03), porém, considerando o tamanho da amostra, verificamos que a média do escore Z foi melhor do que a Chitty e Altman (9) (-0,18 x 0,34), porém o desvio padrão pior (0,85 x 0,94). Embora segundo os critérios adotados, os VRCeA tenham sido definidos, entre os avaliados, os mais adequados para a população estudada, eles subestimaram o número de fetos com fêmur curto. Em uma análise visual do histograma de frequência do escore Z do fêmur com os VRCeA (Figura 6-B) nota-se um claro desvio para a direita, assim como os escores Z com os VR de Jeanty e cols (22) (Figura 6-C) e Snijders e Nicolaides (49) (Figura 6-D).
Os VR que encontramos se mostraram muito semelhantes aos descritos por Pastore (39), em estudo realizado com uma amostra retirada da população brasileira. Sua equação não foi incluída na avaliação do escore Z porque não tivemos acesso ao desvio padrão.
Em estudos preliminares, obtivemos os VR da nossa população através da regressão padrão. Neste método a variância da variável resposta é estabilizada através de transformações das variáveis, porém a largura dos intervalos de confiança resultantes não aumentou conforme o esperado com o aumento da IG. No método que utilizamos, descrito por Royston e Wright (42), proposto para cálculo dos percentis de parâmetros biométricos fetais (21,48), a obtenção do DP se dá através da regressão dos resíduos. Devemos ressaltar, entretanto, que ao modelar a média, se assume que a variância é constante.
Ao aplicar os VRCeA observamos que média de IG no exame de terceiro trimestre no grupo com ossos curtos foi menor que no grupo com osso normal. Isso pode ter ocorrido porque neste grupo a ocorrência de fetos com percentil de peso menor que 10 foi significativamente maior e algumas destas gravidezes podem ter sido interrompidas antes do termo. O número de grávidas que apresentavam exame de Doppler obstétrico não diferiu significativamente entre os grupos, caso contrário poderíamos ter um viés de seleção, já que o desfecho só pode ser pesquisado em grávidas que realizaram este exame.
No nosso estudo, um número significativo de fetos com percentil de peso menor que 10 foi considerado constitucionalmente pequeno (64,1%), em acordo com o descrito na literatura (16). Platz e Newman (41) sugerem que o percentual de fetos com percentil
de peso menor que 10 sem risco para resultado adverso, portanto constitucionalmente pequeno, seja de 70%.
Embora a frequência do achado de fêmur curto tenha sido maior quando aplicada a tabela de referência baseada na nossa população do que quando utilizamos os VRCeA (n=27 e 9, respectivamente), a quantidade de fetos com CIUR-UA foi proporcionalmente maior, fazendo com que a frequência de CIUR-UA em fetos com fêmur curto tenha sido a mesma com ambas as tabelas (22,2%). Este achado é consistente com o encontrado por Weisz e cols (55) e Ventura e cols (52). Todros e cols (51) também estudaram fetos estruturalmente normais que apresentavam apenas fêmur curto no segundo trimestre. Doppler alterado entre 22 e 24 semanas e evolução com circunferência abdominal abaixo do percentil10 foi observado em 23,9% dos fetos, porém eles definiram como fêmur curto aquele com comprimento abaixo do percentil 10.
Papageorghiou e cols (37) relataram que cerca de metade dos 72 fetos com achado isolado de fêmur curto entre 18 e 24 semanas (n=33) complicaram com grave restrição de crescimento. Entretanto 13 destes fetos provavelmente já tinham CIUR no segundo trimestre, porque nesta época além do fêmur, também apresentavam circunferência abdominal e cefálica abaixo do percentil 5.
A regressão logística mostrou associação entre fêmur curto e CIUR-UA mais forte (OR= 7,2) do que as descritas por Weisz e cols (55) e Ventura e cols (52) para
fêmur curto e feto pequeno para a IG (OR=3 e 2,6, respectivamente). Isso pode ter ocorrido em consequência da exclusão das pacientes com doenças crônicas, que pode ter reduzido o número de fetos com CIUR no grupo com osso normal.
O DP do escore Z dos VRCeA do úmero foi semelhante ao do fêmur (0,96 x 0,94), porém a média do úmero foi bem mais próxima de zero do que a do fêmur (0,14 x 0,34). Apenas mais um feto, entre os 603 que tinham Doppler, foi considerado como com “úmero curto”, quando utilizada a tabela de referência baseada na população local. A frequência de CIUR-UA entre os fetos com úmero curto foi levemente menor do que entre os com fêmur curto (20% x 22,2 %).
Larciprete e cols (24) avaliaram fetos entre 30 e 31 semanas e encontraram que o úmero foi significativamente menor naqueles com crescimento restrito em comparação com aqueles de crescimento normal (p=0,036), entretanto neste estudo o comprimento do fêmur não diferiu significativamente entre os dois grupos (p=0,055).
Quando aplicados os VRCeA, os fetos com fêmur curto que desenvolveram CIUR-UA também tinham úmero curto, porém com a utilização dos VRL, observamos fetos que desenvolveram CIUR-UA e apresentavam apenas fêmur curto, com úmero de comprimento normal. A associação de fêmur curto com CIUR-UA e de úmero curto com CIUR-UA permaneceu estatisticamente significativa na regressão logística, indicando que ambos devem ser medidos no segundo trimestre. Além disso, embora o número de
fetos que apresentaram tanto fêmur quanto úmero curtos tenha sido pequena (n=12, quando considerados os VRL), a frequência de CIUR-UA entre eles foi ainda maior do que quando considerado apenas um dos ossos (33,3%).
Este estudo apresenta limitações. Para a construção do nosso modelo o número de fetos com 14 e 40 semanas foi pequeno. Nós consideramos fetos com peso abaixo do percentil 10 e fluxo normal na artéria umbilical como constitucionalmente pequenos, porém Doppler normal na artéria umbilical pode não ser indicador de baixo risco em fetos considerados pequenos por curvas que levam em consideração características fetais e maternas (15). Evidências sugerem que uma parte dos fetos pequenos com fluxo normal na artéria umbilical apresentam CIUR leve, de desenvolvimento tardio (13). Outra questão a ser destacada é que, embora todos os fetos tivessem a medida da TN normal e exames de segundo e terceiro trimestres sem alterações morfológicas, não excluímos as mães com mais de 35 anos, que apresentam risco aumentado de gerarem fetos cromossomopatas. Por último ressaltamos que, em nosso banco de dados, o número de gestantes com exames de Doppler realizados no primeiro e segundo trimestre foi pequeno e portanto insuficiente para análise, inviabilizando a correlação destes exames com os achados deste estudo, que seria muito interessante.