De maneira geral, os resultados obtidos neste estudo sugerem uma diferença importante entre os grupos. Os pacientes reumatológicos apresentaram escores mais baixos que os pacientes neurológicos nas variáveis dor e vitalidade e na média geral. Tais resultados sugerem um nível geral de sofrimento maior, e conseqüente pior qualidade de vida, entre os pacientes reumatológicos, considerando-se que o conceito de vitalidade refere-se a sensação de desânimo, falta de energia e cansaço e a dor é quantificada quanto a sua intensidade e o quanto interfere nas atividades de vida diária do indivíduo (WOOD-DAUPHINEE, 1999),
No componente saúde mental, o qual refere-se à ansiedade, depressão, descontrole emocional e bem estar psicológico (WOOD-DAUPHINEE, 1999), apesar de não ter apresentado valor significativo, os pacientes reumatológicos também demonstraram tendência a piora em relação ao grupo de pacientes neurológicos.
Os outros cinco componentes analisados, apesar de não apresentarem valor significativo, os pacientes reumatológicos apresentaram score inferior ao dos pacientes neurológicos, e o único com resultado melhor para o grupo reumatológico foi o componente de capacidade funcional. As análises apresentadas na tabela 2 demonstram uma correlação importante entre o Inventário de Beck (BDI) e o SF-36 (média), sugerindo que o impacto da doença física sobre o padrão de vida do paciente possa ser mediado pela ocorrência conjunta de sintomas depressivos. Devido ao pouco embasamento científico, a discussão sobre a correlação descrita acima, sugere algumas hipóteses que podem justificar os resultados encontrados.
Avaliou-se pelo questionário SF-36 o quanto a dor interferiu nas atividades de vida dos indivíduos, se a mesma o levou a diminuir suas atividades sociais.
No estado geral, componente do SF-36, segundo WOOD-DAUPHINEE (1999), o próprio indivíduo avalia sua saúde, como esta é em relação a saúde dos outros, e sua expectativa em relação ao futuro comparando-a com sua situação atual. Pode-se sugerir uma correlação neste aspecto, pois GORESTEIN (1998), cita que BDI avalia no aspecto cognitivo sensação de culpa, pessimismo, desesperança ou perda de interesse.
No componente vitalidade, avalia-se o quanto o indivíduo tem de energia e fadiga (WOOD-DAUPHINEE,1999) enquanto que o BDI avalia alteração do sono, fadiga e perda do libido (GORESTEIN,1998). No aspecto social, avalia-se freqüência e participação do indivíduo em diferentes atividades, e o quanto sua participação foi afetada devido aos seus problemas de
saúde (WOOD-DAUPHINEE,1999). No BDI observa-se isolamento, retração social, diminuição do desempenho em tarefas (GORESTEIN,1998).
Segundo WOOD-DAUPHINEE (1999), no aspecto emocional, o SF-36 avalia se o indivíduo diminuiu suas atividades cotidianas por conseqüência de algum problema emocional. Enquanto que o BDI, avalia perda de interesse e isolamento. No componente saúde mental, avalia-se como o indivíduo se sente (nervoso, deprimido, calmo, tranqüilo, desanimado, feliz) nas últimas quatro semanas (WOOD-DAUPHINEE,1999), e o BDI avalia o quanto o indivíduo se sente triste, freqüêcia de choro, sua irritabilidade, alteração de humor, idéias suicidas e sensação de culpa (GORESTEIN,1998).
A figura 21 demonstra uma correlação negativa entre o BDI e a média geral do SF-36, ou seja, entre a qualidade de vida dos indivíduos analisados e os sintomas depressivos, a qual significa que quanto maior o score de Beck, pior o grau de depressão no indivíduo e quanto menor o score do SF-36, pior a qualidade de vida.
Neste estudo, dentre os 32 pacientes reumatológicos avaliados cujas doenças foram fibromialgia, osteoartrose e artrite reumatóide, 24 apresentaram depressão em diferentes níveis. Houve uma incidência grande de depressão no grupo de fibromialgia. Apenas um dos 16 indivíduos com fibromialgia, não apresentaram sintomas de depressão, dez apresentaram depressão leve a moderada e cinco de moderada a grave. O único indivíduo que não apresentou depressão, é do sexo masculino, portanto, todas as mulheres fibromiálgicas participantes deste estudo, apresentam depressão em diferentes graus.
Segundo POLLAK, 1999; HAUN et al., 2001, a fibromialgia é uma síndrome dolorosa de etiologia desconhecida caracterizada por dores musculares difusas, fadiga crônica e sono não restaurador. Estas dores geralmente estão associadas a outros sintomas como rigidez, síndrome do intestino irritado, dores de cabeça, edema, angústia psicológica, inquietude, doenças gastrointestinais, mialgia, artralgia, distúrbios cognitivos e parestesias).
Como a causa ainda é desconhecida, torna-se complicado diferenciar os sintomas do fator desencadeador do quadro clínico. Fadiga, estresse e distúrbios do sono são comuns, porém, é ainda acompanhada de ansiedade, depressão e intolerância a atividades físicas. A sintomatologia da doença envolve os sistemas músculo-esquelético, neuroendócrino e psicológico, pois o estímulo doloroso ativa o sistema nervoso simpático e o eixo hipotálamo-hipófise-suprarenal, que é responsável pelo estresse, o qual está intimamente relacionado a dimensão afetivo-emocional da
dor (FERREIRA et al., 2002).
Um estudo realizado pelo Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas (FMUSP) com pacientes fibromiálgicos, demonstrou a presença de indicadores psicopatológicos de depressão como auto-estima prejudicada e distorção da imagem corporal, além de prejuízos na qualidade de vida relacionados com a sensação de dor, saúde, aspectos sociais e emocionais e saúde mental (TARDIVO et al., 1999).
A fibromialgia não está somente associada a um alto índice de depressão, mas também com uma depressão crônica e a famílias com histórico depressivo. Estas observações incentivaram a hipótese de que a fibromialgia poderia ser uma conseqüência de distúrbios depressivos, porém, diversos fatores contrariam esta hipótese: primeiramente, nem todas as pacientes de fibromialgia têm depressão. Outra hipótese possível estaria relacionada aos baixos níveis de serotonina observado nas pacientes de fibromialgia, porém, também existem controvérsias, já que nem todas sofrem de depressão e testes para depressão maior como o de supressão de dexametasona e o dos níveis urinários de neopterina são normais para as pacientes com fibromialgia. Uma terceira hipótese poderia estar relacionada ao estresse vivenciado pelas pacientes, já que a fibromialgia é uma doença crônica que afeta a capacidade física e a qualidade de vida, mas novamente nenhuma associação entre a depressão e variáveis como a duração da dor, sensação de da dor foi encontrada (OKIFUJI et al., 2000).
Dentre os 2 indivíduos com artrite reumatóide avaliados, um apresentou depressão mínima ou ausência de depressão e o outro, moderada. Entre os 14 indivíduos com osteoartrose, cinco apresentaram depressão mínima ou sem depressão, oito de leve a moderada e um de moderada a grave.
Os pacientes de artrite reumatóide apresentam um perfil emocional específico, comum dos portadores de doenças auto-imunes e de auto-agressão, assim muitos suportam o sofrimento e submetem-se a cirurgias nem sempre necessárias. Os sintomas depressivos são falta de ânimo, tristeza, melancolia, indisposição, sentimento de culpa, perda do prazer para atividades agradáveis, diminuição da libido (desejo sexual), baixa auto-estima, pessimismo, irritabilidade, insônia ou sonolência, memória fraca e pensamentos de morte ou suicídio. (KIECOLT-GLASER e GLASER, 2002).
Sugere-se portanto, que a correlação das doenças reumatológicas com depressão, se justifique pelos sintomas comuns das doenças descritas acima, os quais interferem na qualidade de vida e no aspecto psicológico dos indivíduos analisados.
Sintomas depressivos não são achados raros também entre os indivíduos com doenças neurológicas. Neste estudo, dentre os 11 indivíduos avaliados com AVE, quatro apresentaram depressão mínima ou sem depressão, cinco depressão leve a moderada e dois com depressão grave.
Estudos realizados em pacientes que sofreram AVE revelaram uma prevalência de depressão de 30 - 50 % no período de um ano após o AVE (KOENIG e STUDENSKI, 1988; STARKSTEIN e ROBINSON, 1989) e este mesmo valor foi observado por WADE et al. (1987) e EASTWOOD et al. (1989) em avaliações após dois anos, apontando para uma cronicidade da depressão. A depressão neste caso está associada à perda da independência, baixo nível de atividade e morbidez (WADE et al. 1987).
EASTWOOD et al. 1989, compararam a localização anatômica da lesão com a severidade da depressão, concluíram que a depressão está mais associada a lesões do hemisfério esquerdo, principalmente na região frontal. No entanto esta relação parece ser mais complexa, não restringindo-se somente a localização direita/ esquerda, mas também com as porções ventral/ dorsal e frontal/ não-frontal (STERN e BACHMAN, 1991).
O diagnóstico da depressão em pacientes de AVE pode ser particularmente difícil, pois muitas vezes torna-se complicado distinguir entre a depressão e danos cerebrais provocados pelo próprio AVE (HOUSE et al. 1989). A melhor abordagem para o diagnóstico é a utilização de entrevistas estruturadas ou semi-estruturadas, aplicar escalas para avaliar a gravidade da doença e monitorar o tratamento com antidepressivos, que na maioria dos estudos mostrou-se eficaz no tratamento da depressão pós-AVE (STARKSTEIN e LISCHINSKY, 2002).
Apenas três indivíduos com doença de Parkinson foram avaliados, no qual um apresentou depressão mínima ou sem depressão, um moderada a leve e o terceiro, depressão grave.
Segundo FRÁGUAS e FIGUEIRÓ (2000), a doença de Parkinson é uma das condições neurológicas mais freqüentes e sua causa permanece desconhecida. Os sintomas motores mais comuns são: tremor, rigidez muscular, acinesia e alterações posturais. Entretanto, manifestações não motoras também podem ocorrer, tais como: comprometimento da memória, depressão,
alterações do sono e distúrbios do sistema nervoso autônomo.
A associação da doença de Parkinson e a depressão não parece estar somente associada a incapacidade física, mas também ao prejuízo intelectual (KATONA, 1994). Alguns autores sugerem que a depressão neste caso esteja relacionada com a redução de serotonina nos fluidos cerebrais (MAYEUX et al. 1986). A prevalência de depressão nos parkissonianos varia de 10-50 %.
Sabe-se que a dificuldade motora e funcional e o sistema serotoninérgico estão relacionados com o desenvolvimento da depressão nos pacientes de Parkinson (LIU et al. 1997). Pode-se fazer uma relação entre a idade em que os primeiros sintomas da doença de Parkinson aparecem e o desenvolvimento de depressão e demência. Aparentemente, quanto mais tarde é o aparecimento dos primeiros sintomas, maiores são chances de demência, e a depressão estaria mais relacionada aos surtos psicóticos do que à demência (GILADI et al. 1999).
Estudos recentes realizados por ultrassonografia transcraniana relataram associação entre alterações nas estruturas medianas do mesencéfalo com a depressão, mais precisamente, os autores sugerem que estas estruturas medianas comprimiriam as fibras e o núcleo do sistema límbico basal e isso provocaria distúrbios do humor (BERG et al. 1999). CUMMINGS (1992) acredita que o desenvolvimento da depressão nestes pacientes está relacionado à depleção de neurotransmissores, como a dopamina, a serotonina e a noradrenalina, provocada pelas alterações neurológicas.
A depressão nos pacientes da doença de Parkinson interfere na qualidade de vida e aumenta a morbidade da doença. Como a depressão influi muito nas atividades diárias, faz-se necessária uma avaliação psiquiátrica para a detecção da depressão coexistente a fim de melhorar o resultado da terapia (LIU et al. 1997).
Ainda dentro do grupo de pacientes neurológicos, neste estudo foram avaliados cinco indivíduos com lesão medular, no qual apenas um apresentou depressão moderada a grave e os outros quatro, mínima ou sem depressão e quatro pacientes com doenças evolutivas, sendo que dois apresentaram depressão mínima ou sem depressão, um leve e o último, moderada.
NIELSEN (2003), demonstrou que 20 % dos indivíduos que sofreram lesão medular apresentam alterações de estresse pós-traumáticas, que está intimamente relacionada aos sintomas de depressão. Novamente, muitas vezes a depressão é confundida com sensações relacionadas à perda da função motora, como ocorrem em outros traumas, porém na fase crônica da doença, a
depressão pode levar muitas vezes ao suicídio (FRÁGUAS e FIGUEIRÓ, 2000; KENNEDY e EVANS, 2001).
Desde a ocorrência da lesão, que geralmente está relacionada a acidentes, o paciente apresenta resistência em acreditar na nova situação de incapacidade, sendo que o tempo de lesão pode ser um fator importante podendo variar significativamente o resultado de estudos com este grupo de pacientes.
Em relação à qualidade de vida, LOUREIRO et al. (1997) verificaram, por meio de questionários, que pacientes que sofreram lesão medular se queixam principalmente da impossibilidade de voltar ao trabalho e da perda de sensibilidade e mobilidade dos membros. DUNN et al. (2000) demonstraram que é possível melhorar a qualidade de vida (saúde, independência e ausência de depressão) quando inicia-se o tratamento de acompanhamento logo após a ocorrência da lesão. A utilização de questionários para avaliar a qualidade de vida destes pacientes é útil tanto para pesquisas científicas como para os profissionais que acompanham o paciente, obterem informações sobre as perspectivas dos próprios pacientes (DIJKERS, 1996)
Na figura 24, observa-se um agrupamento importante em relação ao grupo neurológico ou reumatológico, ao sexo dos indivíduos e a depressão. Segundo os dados colhidos, 24 entre 29 do grupo reumatológico e 8 entre 14 do grupo neurológico, apresentaram escore de depressão acima de 11 (depressão leve a moderada). Entre os 18 homens avaliados, apenas 3 dos 15 do grupo de pacientes neurológicos apresentaram depressão de leve a moderada. Dos 3 reumatológicos nenhum apresentou depressão.
Apesar do número menor de homens avaliados em relação ao número de mulheres, existe uma prevalência maior da depressão, neste estudo, nas mulheres. Segundo CAIRNEY e WADE (2002), a prevalência da depressão parece ser maior em mulheres do que em homens até a idade média de 55 anos, após esta idade, estas diferenças diminuem.
De acordo com a tabela 3, não houve resultado significativo na análise discriminante, porém, pode-se verificar que o aspecto social é um item que pode influenciar a qualidade de vida e a depressão nos pacientes reumatológicos. E nos pacientes neurológicos, os itens significativos foram capacidade funcional, aspecto físico, vitalidade e aspecto social.
Observando-se os resultados gerais deste estudo, é importante ressaltar que a incidência de depressão (leve, moderada e grave) em pacientes reumatológicos foi de 25 dos 32 avaliados, enquanto no grupo neurológico, foram 14 entre 29, demonstrando uma provável prevalência de
depressão no grupo reumatológico. Este mesmo grupo apresentou, de acordo com o resultado da Tabela 1, a média geral do SF-36 com valor significativamente inferior que o resultado do grupo neurológico, indicando uma pior qualidade de vida deste grupo.
6. CONCLUSÃO
Conclui-se a partir deste estudo que entre os indivíduos avaliados durante o período de
reabilitação física, 61% apresentaram depressão em diferentes níveis, tendência maior no grupo reumatológico e este mesmo grupo, possui qualidade de vida inferior a dos indivíduos do grupo neurológico avaliados neste estudo.
Verificou-se também uma correlação negativa entre a depressão e a avaliação da qualidade de vida (dor, estado geral, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental).