Esse é um ensaio clínico que, em conjunto com o estudo de Herdy e colaboradores21, deve ser visto como um sinalizador importante, o qual acena na direção de que os programas de reabilitação cardíaca fase I devam ser introduzidos de forma sistemática e, quiçá obrigatória, nos hospitais em que se internam pacientes para serem submetidos à CRM no Brasil.
Tradicionalmente em nosso país, os indivíduos portadores de DAC são acompanhados por clínicos ou por cardiologistas, os quais cumprem o papel de indicar a CRM para àqueles pacientes que irão se beneficiar desse procedimento. Após, cabe ao cirurgião e equipe realizar o ato cirúrgico e dar suporte técnico-médico no período pós-operatório. Nesse momento, os pacientes passam a ser acompanhados por um grupo de profissionais da área da saúde no âmbito hospitalar, sendo o fisioterapeuta possuidor de papel fundamental na reabilitação física destes.
O número pouco expressivo de estudos tendo como foco a RCF1 levou-nos a tentar explicar a importância e o porquê de os pacientes deverem ser encaminhados para esse programa. Através dos dados compilados nesse estudo, dados esses provenientes de medidas objetivas quanto à função pulmonar, força muscular ventilatória e capacidade funcional (e esses são alguns dos principais focos de atenção para este tipo de pacientes, principalmente pelos riscos de complicações pulmonares em função da CRM), buscamos aumentar o corpo de evidências que promovam a RCF1 a uma intervenção eficaz. Pelos motivos supracitados e movidos pelo fascínio do novo, resolvemos tentar colaborar, agregando informação que julgamos serem relevantes aos poucos conhecimentos disponíveis sobre os reais efeitos da RCF1, aumentando um pouco o arsenal ainda pobre da ciência fisioterapêutica baseada em evidências.
Os dados relativos aos parâmetros ventilatórios avaliados em nossa amostra são chamativos e instigantes. Observamos uma melhora numérica relevante na função pulmonar de pacientes submetidos a CRM que foram randomizados para o grupo RCF1.
Quando nossos dados são comparados aos de um ensaio clínico similar23, porém com apenas 4 dias de acompanhamento pós-operatório, percebe-se uma média maior no sétimo pós-operatório de 8% para a CVF e de 9% para VEF1. Tal achado talvez possa dever-sea um tempo de acompanhamento maior, ou até por diferença inter-protocolos. É possível que a influência do uso da pressão expiratória positiva tenha sido a causadora de maior área ventilada no pulmão destes doentes, melhorando a expansão alveolar e diminuindo o tamanho do derrame pleural, com conseqüente melhora dos valores espirométricos. Em estudo publicado por Borghi-Silva e colaboradores34, no qual os autores testaram um protocolo de fisioterapia associado ao uso da máscara de EPAP e, em ensaio clínico com utilização de pressão expiratória positiva através de coluna d’água várias vezes ao dia23, porém em um outro cenário, o desfecho foi semelhante ao observados por nós. Além disso, os exercícios respiratórios com a utilização ou não da pressão positiva podem ter influenciado na diminuição da dor na região cirúrgica e melhora conseqüente da expansibilidade do tórax, impactando positivamente sobre os dados ventilatórios nessa amostra.
Quanto aos dados de força muscular ventilatória, vale salientar o ineditismo do estudo, pois pouquíssimos são os experimentos que versam sobre a força muscular ventilatória após a cirurgia de revascularização do miocárdio, principalmente quando se fala de um programa RCP pós-cirúrgico. Aqui, é interessante mencionar que as variáveis relativas à força muscular apresentaram uma forte correlação com a capacidade funcional
(medida no sétimo pós-operatório através do teste de caminhada dos seis minutos, assim como trinta dias após a alta hospitalar, através do TCPE).
O treinamento da musculatura inspiratória na fase pré-internação foi recentemente testado através de um elegante ensaio clínico que evidenciou menores índices de complicações respiratórias durante o período pós-operatório naqueles indivíduos submetidos a tal estratégia22. Como já descrito em estudos de insuficiência cardíaca congestiva, a força muscular inspiratória tem correlação direta com a capacidade funcional35, porém ainda não existem evidências de que os pacientes que venham a treinar após serem submetidos à CRM virão a ter tais benefícios.
Podemos aqui inclusive levantar a hipótese de que os músculos inspiratórios possam ser estimulados por diferentes mecanismos: a) pelo treinamento constante durante o programa que contou com várias sessões de exercícios respiratórios; b) por serem recrutados durante o esforço físico, quando da realização de exercícios de corpo inteiro; c) por serem estimulados quando da deambulação, fato esse que acaba por aumentar as propriedades cinéticas do tórax, melhorando assim a força destes músculos. Desta forma e através de diferentes ações eles acabam por agir diretamente sobre a mobilidade e expansibilidade da caixa torácica, com conseqüente melhora da função pulmonar.
Este ensaio clínico apresentou alguns dados de capacidade funcional também inéditos no cenário do paciente revascularizado por cirurgia cardíaca. Se os mesmos vierem a ser confirmados em estudos maiores, eles podem ser de extrema relevância clínica para os pacientes que apresentam dificuldades em relação a atividades de vida diária, especialmente em virtude de diminuição na capacidade funcional após a CRM.
Aqui, cabe salientar que o grande estudo realizado por Opasich e colaboradores24, que teve como objetivo verificar a segurança da utilização do teste de caminhada dos seis
minutos para pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, obteve uma média de distância percorrida de 296 metros no quarto pós-operatório. Quando comparamos os dados do TC6 com os do estudo de Herdy e colaboradores21, o qual realizou um programa de reabilitação cardíaca pré e pós-operatória, observamos uma distância percorrida de 299 metros em seu grupo intervenção. Em nossa amostra e após a realização da RCF1, a distância caminhada chegou a uma média de 416 metros no sétimo pós-operatório, enquanto o grupo controle obteve média de 324 metros caminhados, representando uma distância percorrida 29%
maior no grupo RCF1.
Nesse particular o grupo que foi submetido a RCF1 teve como parte da intervenção um programa de deambulação precoce, onde o aumento progressivo na distância e na intensidade do esforço foi a meta. Como as características basais dos dois grupos eram semelhantes e ambos foram submetidos a uma CRM, nos parece que mobilizar fisicamente esses indivíduos tem um impacto marcante na capacidade funcional no período pós-operatório hospitalar, seja por redução da dor no membro safenectomizado na caminhada ou por já ter sido exposto à deambulação orientada previamente.
Na mesma direção estão os dados obtidos através do TCPE no trigésimo dia após a CRM. Podemos salientar a importância da melhora significativa no consumo de oxigênio de pico medido de forma direta favorável ao grupo que foi submetido ao programa de RCF1. Vale enfatizar que os pacientes não foram seguidos na fase 2, nem mesmo orientados quanto à execução de atividade física após a alta hospitalar, fato esse que teve como intuito a possibilidade de avaliá-los com o mínimo de viéses funcionais possíveis no trigésimo dia após a alta hospitalar. Por fim, processos adaptativos em diferentes sistemas orgânicos treinados na RCF1 podem servir como um mosaico facilitador no
re-estabelecimento funcional após CRM (exemplo: melhora na PImax, na PEmax,, na CVF e no VEF1).
Em nosso estudo, a única variável independente que melhor explica o incremento na capacidade funcional é a força muscular inspiratória (r = 0,90; p < 0,001)(Figura 5).
Dall’Ago e colaboradores35, demonstraram que o consumo de oxigênio está diretamente relacionado com a melhora da força muscular inspiratória em pacientes com insuficiência cardíaca. Em nossa amostra não treinamos a força muscular inspiratória, no entanto, realizamos um grande número de exercícios respiratórios com a utilização ou não da pressão positiva, fato esse que provavelmente proporcionou uma menor redução da força muscular inspiratória e expiratória após a alta hospitalar.
PImax (cm2HO)
0 20 40 60 80 100 120
VO2pico (ml/kg.min)
12 14 16 18 20 22 24
Controle RCF1
Figura 5. Correlação entre consumo de oxigênio no pico do exercício e força muscular inspiratória, (r = 0,90; p < 0,001).