A aparência facial exerce um importante papel no julgamento da atratividade pessoal e também no desenvolvimento da auto-estima. A percepção da aparência, principalmente da face, afeta a saúde mental e o comportamento social, com implicações significativas nas áreas da educação e profissional, bem como na vida afetiva.
A preocupação com a saúde e estética faciais, que inclui obviamente a saúde e estética dentárias, se altera de acordo com a idade e com as condições socioculturais e parece haver uma motivação maior do gênero feminino para se submeter ao tratamento ortodôntico, em relação ao masculino15.
Segundo Sergl e Zentner, dois fatores-chave parecem exercer influência significativa na decisão dos adultos em submeterem-se ao tratamento ortodôntico. O primeiro está na dependência da quantidade e da qualidade das informações a respeito do tratamento e na capacidade de apropriar-se dessas informações e transformá-las em decisão. O segundo fator diz respeito à motivação do paciente, que está intimamente relacionada com a percepção da deficiência na própria aparência estética15.
Diante disso, o ortodontista deve empenhar-se em conhecer profundamente as expectativas dos pacientes em relação ao tratamento, visando adequá-las às reais possibilidades terapêuticas15. Este cuidado preliminar aumenta consideravelmente as chances de satisfação com os resultados finais, uma vez que, desde o início, direciona o profissional e o paciente para objetivos de tratamento possíveis de serem alcançados. Nos casos em que a estética facial não for muito deficiente e também não constituir a queixa principal do paciente, podemos optar por
um tratamento mais simples e conservador. Por outro lado, se o grau de insatisfação do paciente for elevado e esta constituir a queixa principal do mesmo, o tratamento orto-cirúrgico deve ser cogitado.
Devemos também lembrar que a percepção estética do paciente nem sempre é igual a nossa. Encontramos na literatura inúmeros trabalhos que abordam este tema. Alguns destacam a agradabilidade estética da face, e outros falam especificamente de fatores que compõe a estética do sorriso, como a linha do sorriso, desvio da linha média, “sorriso gengival”, corredor bucal e outros5,13,19,21,22,24,28,31.
Sabemos que o posicionamento dos dentes muda conforme a oclusão apresentada, e este fato é muito importante quando o tratamento ortodôntico planejado for compensar nos dentes o erro esquelético. Nos pacientes adultos também temos que observar as características próprias da maturação e envelhecimento, como a diminuição do perímetro do arco (com as mudanças de posição individual dos dentes decorrentes desta mudança), diminuição do diâmetro transverso e a presença de facetas de desgaste1. Devemos ainda ressaltar, que os pacientes adultos são acometidos com frequência, por problemas periodontais (como perda óssea, recessão gengival), perdas precoces que resultam em espaços desdentados, restaurações antigas e/ou desgastadas, desordens da articulação têmporo-mandibular, dentes condenados à extração e vários outros problemas que podem ser limitantes ao tratamento, mas não o contra-indica. Torna-se necessário apenas, a adoção de um tratamento especializado, onde a inter-relação com outras áreas da Odontologia se faz necessária desde o planejamento do caso .
Os benefícios da Ortodontia para a estética facial são muito visíveis em pacientes adultos: melhora da posição e exposição dos lábios, melhora do perfil,
aumento da dimensão vertical, suavização de rugas ao redor da boca, etc. Estes fatores tornam a face mais jovem e atraente. O ortodontista avalia a face nas três dimensões (horizontal, vertical e transversal), avalia o quanto a face, o sorriso e os dentes envelheceram e o máximo que se pode fazer para o paciente rejuvenescer. Destacam-se também os benefícios da cirurgia ortognática, nos casos mais graves de discrepância esquelética, quando o paciente deseja mudar todo o aspecto facial.
Finalizar um tratamento ortodôntico adequando estética e função é tarefa árdua, mas deve ser o objetivo final de todo profissional. A busca deste objetivo abre um leque de itens que devem ser observados, indo desde a elaboração de um diagnóstico e planejamento individualizados, definição de metas terapêuticas, plano de tratamento, até a mecânica a ser utilizada. Tudo isso para oferecer o que há de melhor para o paciente. Quando me refiro “ao melhor”, quero dizer que devemos observar e tratar o paciente como um todo: face, oclusão e função. A partir desta observação, descobriremos quem é o nosso paciente e, consequentemente, a finalização adequada para o seu caso. As características oclusais e esqueletais de cada paciente são únicas e individuais e, por isso, os casos não devem ser finalizados da mesma maneira para todos. É preciso identificar o que é ideal e possível para cada paciente de acordo com as suas particularidades. É preciso desmistificar regras rígidas e fechadas e buscar o EQUILÍBRIO. Estudo recente16,
examinando 61 modelos com oclusão normal de brasileiros, mostrou que a grande maioria dos indivíduos apresentava somente de uma a três das seis chaves de oclusão de Andrews.
No intuito de orientar a escolha da oclusão ideal para cada paciente, descreveremos a seguir as características oclusais encontradas nos padrões faciais,
seguindo a filosofia do Dr. Leoplodino Capelozza Filho. Essas características servirão de base quando um tratamento compensatório for adotado.
O posicionamento dos dentes, na imensa maioria das más oclusões tratadas, é consequência do erro esquelético de seus portadores, com exceção dos indivíduos chamados de Padrão I, em que os erros dentários são primários e representam a essência da doença, pois não há envolvimento esquelético na má oclusão7.
Nos indivíduos Padrão II, a relação molar de Classe II é a mais frequente. Quando presente, o molar superior não tem rotação mesio-vestibular da coroa, que fica mais para palatina, posição que é acompanhada pelos demais dentes. A dimensão transversal do arco superior fica diminuída no que é chamado de atresia dentoalveolar compensatória. Isso ocorre porque o degrau positivo antero-posterior entre a maxila e a mandíbula obriga os dentes superiores a ocluírem mais anteriormente do que o normal e, devido à forma da mandíbula, em regiões mais estreitas7.
Raramente encontra-se relação de Classe III; quando presente é unilateral e resultado de um problema dentário, como a perda precoce do molar inferior decíduo resultando em mesialização do primeiro molar inferior7.
A relação molar de Classe I é resultado de compensações plenas em nível dentário. Para que essa compensação plena aconteça é preciso que haja restrições de comprimento de arco superior. Isso implica pouca inclinação vestibular e reduzida angulação dos incisivos superiores, alguma restrição de espaço para o canino e ausência de angulação mesial dos pré-molares, que estarão verticalizados ou até com angulação distal7.
No arco inferior, mesialização obrigatória é significativa em todos os dentes, com apinhamento proporcional na região de incisivos7.
Os caninos superiores diminuem a sua angulação, recurso que a natureza adota para permitir a sua irrupção em indivíduos Padrão II7.
Os incisivos superiores tendem a apresentar uma inclinação menor, enquanto os inferiores exibem uma tendência inversa. Isso cria possibilidade para migração mesial dos molares inferiores e chance de melhora e até correção compensatória na relação antero-posterior dos molares7.
No tratamento compensatório do indivíduo Padrão III deveremos preservar a compensação que estiver presente e for aceitável e tentaremos introduzir o que não estiver presente7.
A relação molar mais freqüente é a de Classe III. Raramente encontram-se indivíduos Padrão III, Classe II; quando presente é sempre unilateral, resultado de posicionamento dentário atípico como a mesialização de molar superior7.
Indivíduos Padrão III com relação molar de Classe I também são raros, exceto nos casos de pós-tratamento compensatório. Compensação dentária plena é difícil de acontecer naturalmente, mas compensações parciais que reduzem o erro esquelético na relação molar e, principalmente, na relação de incisivos, são absolutamente frequentes7.
Para evitar que haja o cruzamento da mordida é exigido que todos os dentes do arco superior assumam uma posição mais vestibular, o que é chamado de expansão dentoalveolar compensatória. Isso ocorre porque o degrau antero- posterior diminuído ou negativo do Padrão III obriga os dentes superiores a ocluírem com partes mais posteriores do arco dentário, devido à forma da mandíbula , em regiões mais largas. Essa expansão é resultado de menor torque palatino de todos os dentes posteriores do arco superior, e deve ser mantido no tratamento compensatório7.
Os pré-molares superiores têm tendência de apresentar uma angulação mesial, só será objetivamente uma compensação se a magnitude for superior aos dois graus considerados média normal7.
Os caninos superiores têm mostrado uma tendência à maior angulação mesial. Do ponto de vista de inclinação, possuem diminuição da inclinação palatina para acompanhar a vestíbulo-versão dos incisivos, que pode variar de acordo com a gravidade do erro compensado7.
No arco inferior, os incisivos possuem inclinação lingual contrária ao erro esquelético. Essa compensação, presente em quase todas as más oclusões do Padrão III, encurta o comprimento do arco inferior7.
O canino inferior apresenta ausência de angulação7.
Os molares e pré-molares apresentam uma inclinação lingual excessiva ou atresia dentoalveolar obrigatória. Reagindo de forma oposta aos dentes posteriores superiores à dificuldade transversal instituída pelo erro sagital, esses dentes tentam, com esse movimento de inclinação lingual, evitar o cruzamento da mordida posterior7.
Nos pacientes Face Longa, torna-se muito difícil falar em características de posicionamento dentário. A começar pela relação molar, embora a Classe II seja a mais frequente, essa deformidade pode apresentar as relações de Classe I ou III7.
Por incrível que possa parecer, a mordida aberta no Padrão Face Longa é exceção. De acordo com Cardoso et al, houve uma clara tendência a um trespasse vertical justo, com média de 0,29mm , os extremos foram mordida aberta de 9mm a sobremordida profunda(7mm) 7.
O trespasse horizontal também apresentou uma variação muito significativa e foi estatisticamente maior no gênero feminino7.
Embora como regra, deva-se esperar para os indivíduos portadores do Padrão Face Longa uma atresia dentoalveolar típica de respiradores bucais, a mordida cruzada nem sempre ocorre, porque é acompanhada de atresia dentoalveolar no arco dentário inferior. Essa atresia dos arcos tenderia a provocar apinhamento. Quando houver mordida cruzada posterior, ela terá obrigatoriamente localização confinada a área dentoalveolar7.
Nos pacientes Face Curta a relação sagital de Classe II é a mais frequente, com ocorrência relativamente alta de Classe I e mais raramente de Classe III. A sobremordida é uma característica absoluta nestes pacientes, que só não a apresentam quando há um obstáculo intransponível para os incisivos, como um hábito de interposição por exemplo7.
Como a relação molar de Classe II é mais frequente, podemos dizer que o trespasse horizontal também deve ser7.
Os indivíduos Face Curta, Classe II 2a divisão, têm os incisivos superiores
com forte inclinação palatina, enquanto os incisivos laterais superiores possuem inclinação normal ou vestibular7.
Os incisivos inferiores apresentam uma tendência a estarem inclinados para lingual ou bem posicionados, numa inclinação próxima dos 90° em relação ao plano mandibular7.
Como esses pacientes são funcionais e têm um componente braquifacial em sua tipologia, arcos dentários largos devem ser a tônica tanto na maxila quanto na mandíbula7. Quando adultos, desgastes nas superfícies oclusais e incisais são
Outro objetivo a ser alcançado no tratamento ortodôntico é a busca de uma oclusão funcionalmente estável que será capaz, dentre outros fatores, de conferir estabilidade ao tratamento.
A avaliação da oclusão na fase de finalização do tratamento não deve basear- se apenas em modelos e cefalometrias - avaliação estática - mas incluir uma avaliação funcional, o que conduz à redução de recidivas e fracassos no tratamento ortodôntico. Segundo a maioria dos autores, nesta avaliação funcional devem ser observadas: a coincidência entre RC e MIH e, portanto, ausência de interferências oclusais, ou a liberdade em cêntrica; a presença de contatos dentários promovendo carga axial das forças oclusais; a presença de movimentos de lateralidade guiados preferencialmente pelos caninos, ou, em alguns casos, função em grupo; a ausência de contatos oclusais no lado oposto ao movimento mandibular e nos dentes posteriores durante o movimento protrusivo, ou seja, a presença de uma oclusão mutuamente protegida, onde os dentes posteriores protejam os anteriores em RC, e os dentes anteriores protejam os posteriores nos movimentos excursivos da mandíbula. Além disso, os côndilos devem estar situados na posição ideal ou fisiológica e o paciente apresentar uma dimensão vertical estável.17
Como o tratamento ortodôntico altera gradualmente os contatos oclusais, a manipulação em RC precisa ser realizada em muitas das vezes com o objetivo de manter a diferença entre RC e MIH dentro dos limites fisiológicos durante o curso do tratamento. Na fase de finalização, se for detectada uma diferença entre RC e MIH for maior que 1,5mm, as posições dos dentes devem ser corrigidas para eliminar os contatos prematuros que estão causando esta discrepância, ou até mesmo um ajuste oclusal parcial deve ser feito para eliminar estes contatos.20
A presença de uma interferência oclusal posterior que leva a mandíbula para frente em direção aos dentes anteriores superiores pode resultar no aparecimento de diastemas entre os incisivos superiores ou apinhamento nos incisivos inferiores, o mesmo pode ocorrer se o tratamento ortodôntico for finalizado com contatos prematuros nos dentes anteriores. Para McCAULE, 95% dos fracassos na região anterior inferior seriam causados pela interferência dos caninos superiores e inferiores nos movimentos de lateralidade.17
Uma oclusão livre de interferências promove melhor distribuição do stress oclusal, e isto constitui uma necessidade para a estabilidade dos resultados do tratamento ortodôntico. Não apenas por razões gnatológicas, mas para aumentar a estabilidade, deve-se eliminar o quanto possível os deslizes de RC para MIH.17
Alguns aspectos como alinhamento e nivelamento correto dos dentes, a presença de uma curva de Wilson suave conferindo torque e posições ideias aos dentes posteriores, pontos de contatos justos e uma curva de Spee planificada, também devem ser observadas ao final do tratamento.
Quanto ao relacionamento oclusal do primeiro molar superior a correta relação ântero-posterior será de Classe I na maioria das vezes, mas poderá ser perfeitamente de Classe II (nos casos de agenesia de incisivo lateral superior ou exodontia apenas de pré-molares superiores) ou de Classe III, desde que sejam feitos os devidos ajustes. No término em Classe II o primeiro molar superior estará verticalizado e não apresentará o giro vestibular da cúspide mesio-vestibular. No termino em Classe III o primeiro molar superior também estará verticalizado e, em algumas vezes necessitará do giro vestibular da cúspide mesio-vestibular. Neste caso, sempre o molar inferior terá seu torque lingual aumentado.
A interação e observância de todos esses fatores apresentados devem resultar na construção de um sorriso esteticamente agradável, saudável, com equilíbrio entre função e forma.