FUNORTE - FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS NÚCLEO NITERÓI - SMILE ODONTOLOGIA
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA
ESTÉTICA E FUNÇÃO NA FINALIZAÇÃO ORTODÔNTICA DE PACIENTES ADULTOS JOVENS
Ana Paula Abreu Campos
Monografia apresentada à Faculdade Unidas do Norte de Minas - Núcleo Niterói - Smile Odontologia, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista em Ortodontia.
NITERÓI 2010
FUNORTE - FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS NÚCLEO NITERÓI - SMILE ODONTOLOGIA
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA
ESTÉTICA E FUNÇÃO NA FINALIZAÇÃO ORTODÔNTICA DE PACIENTES ADULTOS JOVENS
Ana Paula Abreu Campos
Monografia apresentada à Faculdade Unidas do Norte de Minas - Núcleo Niterói - Smile Odontologia, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista em Ortodontia.
Orientador : Prof. Akkineiw C. Baptista Júnior
NITERÓI 2010
FICHA CATALOGRÁFICA
Campos, Ana Paula A.
ESTÉTICA E FUNÇÃO NA FINALIZAÇÃO DE PACIENTES ADULTOS JOVENS / Rio de Janeiro, 2010. 114 F
Orientador: Akkineiw C. Baptista Júnior
Monografia (Especialização em Ortodontia - Odontologia) - FUNORTE - NÚCLEO NITERÓI
1. Oclusão. 2. Estética. 3. Ortodontia. I- Akkineiw C. Baptista Júnior
II- Faculdades Unidas do Norte de Minas - FUNORTE-NÚCLEO NITERÓI III- Estética e função na finalização de pacientes adultos jovens.
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO.
Niterói, ____ / ____/ _____.
Assinatura: _____________________________ e-mail: apacampos@ig.com.br
FOLHA DE APROVAÇÃO
ANA PAULA ABREU CAMPOS
ESTÉTICA E FUNÇÃO NA FINALIZAÇÃO ORTODÔNTICA DE PACIENTES ADULTOS JOVENS
Monografia apresentada como exigência parcial para a obtenção do título de especialista em Ortodontia, à comissão julgadora da FUNORTE- NÚCLEO NITERÓI-SMILE ODONTOLOGIA.
Aprovada em ____ / ____ / ____. Banca Examinadora 1) Prof(a). Dr(a): ... Julgamento: ... Assinatura: ... 2) Prof(a). Dr(a): ... Julgamento: ... Assinatura: ... 3) Prof(a). Dr(a): ... Julgamento: ... Assinatura: ... Resultado: ...
Agradecimentos
Primeiramente a Deus, sem ELE nada é possível.
A todos os meus familiares que torceram e rezaram por mim.
Aos meus pais, pelo apoio diário e pela compreensão nos momentos difíceis. Ao amigo Igor Marques, que ajudou na formatação deste trabalho.
A minha avó Elayne, por suas orações especiais e pela presença de Deus que ela deixa na vida de todos da nossa família.
Ao meu pai Alberto e ao meu avô Milton, pelo esforço financeiro que fizeram, tornando possível a minha graduação.
A minha tia Anízia, que mesmo distante, sempre me apoiou e se preocupou comigo.
A minha amiga Danielle, que hoje é a irmã que Deus colocou na minha vida. Agradeço por tudo que você foi, e sei que será para mim. Foi um prazer tê-la ao meu lado.
Aos meus colegas de turma, que dividiram comigo esta conquista. Obrigada pela amizade, carinho e ajuda que me deram durante estes meses. Parabéns para todos nós!
Agradecimentos Especiais
Ao meu colega e incentivador, Dr. Mário José, que sempre abriu as portas do seu consultório e com quem tive grandes ensinamentos sobre a profissão.
Ao meu colega, orientador, amigo e eterno professor, Akkineiw, pelo exemplo de conduta profissional (tanto no atendimento aos pacientes quanto na busca constante de conhecimento científico) e familiar.
A toda equipe de professores, ESPECIALMENTE: Professora Stella (pelo exemplo profissional e de vida, por quem tenho grande admiração e carinho especial) e Professor Fábio (pela sua dedicação e exigência no atendimento clínico dos pacientes).
Aos funcionários da área administrativa e auxiliares da clínica, sempre solícitos às necessidades dos alunos.
Aos meus superiores que me incentivaram e colaboraram ajustando os meus horários de trabalho.
Campos, A.P.A., Estética e função na finalização de pacientes adultos jovens. (Dissertação de Especialização). Rio de Janeiro. Faculdade Unidas do Norte de Minas- Núcleo Niterói - Smile Odontologia, 2010.
RESUMO
Durante o tratamento ortodôntico, após o alinhamento e nivelamento dos dentes, correção das relações ântero-posteriores e fechamento de espaços, inicia-se a fase de finalização. Esta etapa é de fundamental importância, pois permite ao profissional ajustar e refinar os resultados do tratamento.
O objetivo deste trabalho foi revisar as normas que regem esta fase do tratamento de modo que houvesse perfeita integração entre estética e função. Para isso, abordamos temas correlacionados como: a percepção estética do paciente, estética da face e do sorriso, oclusão ideal e oclusão funcional, critérios básicos e essenciais para a finalização, particularidades do tratamento de adultos, dentre outros.
No final, esperamos proporcionar aos nossos pacientes, sorrisos saudáveis e esteticamente agradáveis, com equilíbrio entre função e forma.
ABSTRACT
During orthodontic treatment, after the aligment and leveling of the teeth, correction of anteroposterior relations and space closure, it is initiated the final phase. This stage is of basic importance, therefore it allows the profession to adjust and refine the results of the treatment.
The objective of this work was to elaborate norms that could guide this phase of the treatment in way that had perfect integration between aesthetic and function. For this, we approach correlated subjects as: the aesthetic perception of the pacient, aesthetic of the face and the smile, ideal occlusion and functional occlusion, basic and essencial criteria for the final phase, particularities of treatment of adults, amogst others.
In the end, we hope to provide our pacients, healthy smiles and aesthecally pleasing, with balance between function and form.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Análise facial em vista frontal...17
Figura 2 - Assimetria aceitável da face...18
Figura 3 - Desvio acentuado da face...18
Figura 4 - Divisão da face no sentido vertical...18
Figura 5 – Divisão da face no sentido horizontal , I ...19
Figura 6 - Divisão da face no sentido horizontal , II...20
Figura 7 - Avaliação do terço médio da face...20
Figura 8 - Espaço interlabial...22
Figura 9 - Análise labial em paciente Classe II...23
Figura 10 - Análise laial em paciente Classe III...23
Figura 11 - Face curta e larga...26
Figura 12 - Face longa e estreita...26
Figura 13 - Ângulo do contorno facial...27
Figura 14 - Ângulo V ...27
Figura 15 - Ângulo.nasolabial...28
Figura 16 - Sulco maxilar...29
Figura 17 A,B - Sulco mandibular...30
Figura 18 - Projeção nasal...31
Figura 19 - Linha queixo-pescoço...31
Figura 20 - Linha subnasal-pogônio...31
Figura 21 - Pirâmide de agradabilidade estética...35
Figura 22 - Paciente Padrão I...38
Figura 24 - Paciente Padrão III ...40
Figura 25 - Paciente Padrão Face Longa...41
Figura 26 - Paciente Padrão Face Curta...41
Figura 27 - DRED: Diagrama de referências estéticas dentárias original...42
Figura 28 - DRED modififcado...43
Figura 29 - Linhas de referências estéticas...43
Figura 30 - As seis linhas horizontais do sorriso...44
Figura 31 - Linha cervical...45
Figura 32 - Linha cervical plana...45
Figura 33 - Linha cervical côncava...45
Figura 34 - Linha cervical assimétrica...45
Figura 35 – Linha incisal...46
Figura 36 - Linha dos pontos contato...47
Figura 37 - Linha papilar...48
Figura 38 - Faixa dos conectores...48
Figura 39 - Altura do sorriso...50
Figura 40 - Alteração da proporção dentária, I...52
Figura 41 - Alteração da proporção dentária, II...52
Figura 42 - Desvio discreto da linha média...55
Figura 43 - Desvio significativo da linha média...55
Figura 44 - Contatos “A”, “B” e “C”...71
Figura 45 - Contato “A”...72
Figura 46 - Contato “B”...73
Figura 47- Contato “C”...74
Figura 49 - Contato de equilíbrio...76
Figura 50 - Alinhamento...80
Figura 51 - Curva de Wilson...81
Figura 52 - Relacionamento Oclusal...82
Figura 53 - Relação de contato entre os dentes superiores e inferiores...82
Figura 54 - Proporção dos dentes anteriores...85
Figura 55 - Margens gengivais...85
Figura 56 - Compensação em má-oclusão de Classe II, div 1...90
Figura 57 - Compensação natural em paciente padrão II...92
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Análise Facial Subjetiva...36 Gráfico 2 – Agradabilidade estética quanto ao gênero...36
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Prescrição de Andrews para bráquetes de incisivos superiores...87
Tabela 2 - Prescrição de Andrews para bráquetes de incisivos inferiores...87
Tabela 3 – Prescrições dos bráquetes padrão de Andrews...88
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO...14
1) REVISÃO DA LITERATURA...15
1.1) O CONCEITO DE ESTÉTICA...15
1.2) A ESTÉTICA DA FACE...16
1.3) ANÁLISE FACIAL CLÁSSICA...17
1.4) DENOMINADORES DE ATRATIVIDADE E PLANEJAMENTO ORTODÔNTICO.32 1.5) ANÁLISE FACIAL SUBJETIVA...34
1.6) ANÁLISE FACIAL SUBJETIVA MORFOLÓGICA...37
1.6.1) INDIVÍDUOS PADRÃO I...38
1.6.2) INDIVÍDUOS PADRÃO II...39
1.6.3) INDIVÍDUOS PADRÃO III...40
1.6.4) INDIVÍDUOS FACE LONGA...40
1.6.5) INDIVÍDUOS FACE CURTA...41
1.7) A ESTÉTICA DO SORRISO...42
1.7.1) DIAGRAMA DE REFERÊNCIAS DENTÁRIAS (DRED) – AS SEIS LINHAS HORIZONTAIS DO SORRISO ...42
1.7.2) A IMPORTÂNCIA DA PROPORÇÃO DENTÁRIA...51
1.7.3) ANÁLISE DA LINHA MÉDIA: COINCIDÊNCIA, DESVIO E ANGULAÇÃO AXIAL...54
1.7.4) ANÁLISE DO CORREDOR BUCAL...58
1.7.5) PRESENÇA OU AUSÊNCIA DE SORRISO GENGIVAL...62
1.8) O CONCEITO DE OCLUSÃO...63
1.8.2) EQUILÍBRIO OCLUSAL E A ESTABILIZAÇÃO DENTÁRIA...66
1.8.3) INTERFERÊNCIAS OCLUSAIS E DESLOCAMENTO DENTÁRIO...68
1.8.4) FUNÇÃO CANINA DESEMPENHADA PELO PRÉ- MOLAR...70
1.8.5) DECOMPOSIÇÃO DOS VETORES DE FORÇA...71
1.8.5.1) NO SENTIDO VESTÍBULO LINGUAL...71
1.8.5.1.1) CONTATO “A”...71
1.8.5.1.2) CONTATO “B”...72
1.8.5.1.3) CONTATO “C”...73
1.8.5.2) NO SENTIDO MESIODISTAL...74
1.8.5.2.1) CONTATO DE PARADA ( “STOPPER”)...74
1.8.5.2.2) CONTATO DE EQUILÍBRIO...75
1.9) AJUSTE OCLUSAL NA FINALIZAÇÃO...77
1.10) CRITÉRIOS BÁSICOS E ESSENCIAS PARA A FINALIZAÇÃO DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO...78
1.11) INDIVIDUALIZAÇÃO DE BRAQUETES E FINALIZAÇÃO ORTODÔNTICA...95
1.12) O POSICIONAMENTO VERTICAL DOS ACESSÓRIOS E A FINALIZAÇÃO ORTODÔNTICA...95
1.13) O TRATAMETO ORTODÔNTICO EM ADULTOS: PARTICULARIDADES E ABORDAGEM INTERDISCIPLINAR...96
2) DISCUSSÃO...100
3) CONCLUSÃO...110
INTRODUÇÃO
A presença de pacientes adultos em nossa clínica é uma realidade nos dias de hoje. Segundo Gilddon 80% dos adultos que procuram tratamento para si ou para seus filhos o fazem por motivações estéticas, independente das condições estruturais e funcionais24.
Apesar do conceito de beleza ser próprio de cada indivíduo e portanto subjetivo, é possível ao ortodontista identificar faces e sorrisos esteticamente aceitáveis, harmônicos e agradáveis.
Caminhando ao lado da estética, a Ortodontia destaca a necessidade de se estabelecer uma oclusão funcionalmente ideal, capaz de promover a saúde do sistema estomatognático e contribuir para a estabilidade do tratamento ortodôntico.
No intuito de oferecer um tratamento ortodôntico individualizado e de excelência, integrando função e estética, o presente estudo teve como objetivo fornecer ferramentas que permitam ao ortodontista rever parâmetros de normalidade e metas a serem alcançadas na finalização ortodôntica de pacientes adultos jovens.
1) REVISÃO DA LITERATURA
1.1) O Conceito de Estética.
Estética é a apreciação da beleza, ou a combinação de qualidades que proporcionam intenso prazer aos sentidos, às faculdades intelectuais e morais. Dessa forma, podemos dizer que o conceito de beleza é próprio de cada indivíduo, sendo estabelecido a partir de valores individuais relacionados ao gênero, raça, educação e experiências pessoais; e a valores da sociedade como o ambiente e a publicidade (mídia), cada vez mais responsável pela globalização do conceito de beleza24.
Inúmeros autores já tentaram definir características faciais responsáveis pela estética agradável. Wuerpel, Herzberg e Brons observaram que a estética agradável estaria associada à harmonia e ao equilíbrio entre as partes constituintes do perfil facial. Rickets e Jefferson observaram que estaria associada à coincidência das proporções faciais com a proporção áurea. Cunningham, Peck e Perret et al. associaram a beleza a características neonatais. Langlois e Roggman, Langlois et al. e Perret et al. observaram que as faces esteticamente mais agradáveis seriam aquelas cujas medidas faciais coincidiram com as medidas faciais médias da população a qual pertencem. Todas essas teorias foram testadas em inúmeros trabalhos e não foi possível estabelecer uma característica facial responsável pela beleza.24
Outro aspecto a salientar é que a apreciação da beleza varia para cada população em diferentes momentos históricos. Este fato é facilmente identificado na preferência por roupas, maquiagem ou cabelo ao longo do tempo.24
A partir da década de 90, o fenômeno da globalização passou a influenciar também o conceito de beleza das diferentes populações: a massiva exposição mundial a imagens semelhantes levou a uma tendência de homogeneização das preferências estéticas. Essa ocorrência foi observada em pesquisas realizadas por Perret et al., Mantzikos e Alcalde et al. Esses autores observaram que, apesar das diferenças marcantes nas características faciais de japoneses e norte-americanos, essas populações mostraram o mesmo padrão de preferência frente ao mesmo estímulo facial. Após investigarem as características faciais e preferências estéticas de diferentes populações, entre elas uma de brasileiros e outra de norte-americanos, Jones e Hill verificaram que o perfil facial preferido pelos brasileiros apresentava medidas faciais próximas às médias do grupo norte-americano e bastante diferentes do padrão médio brasileiro24.
Os estudos já realizados comprovaram que 80 % dos pacientes desejam uma melhora estética da face e do sorriso, para ser reconhecido como normal na sociedade da qual fazem parte. Portanto, o ortodontista deve, ao início do tratamento, definir os objetivos e limitações do caso, estabelecendo um planejamento ortodôntico que dê ao paciente a melhor face e o melhor sorriso possíveis, eliminando dessa forma, expectativas irreais24.
1.2) A Estética da Face
Os conceitos hoje vigentes para o diagnóstico e plano de tratamento remetem ao equilíbrio e harmonia de traços faciais28.
Sob este aspecto e interagindo diretamente na escolha do tratamento a ser adotado, está a queixa principal do paciente, onde deveremos atentar para o grau de
insatisfação do mesmo com sua estética facial. Nos casos em que a estética facial não for muito deficiente e também não constituir a queixa principal do paciente, podemos optar por um tratamento mais conservador. Por outro lado, se o grau de insatisfação do paciente for elevado, e esta constituir a queixa principal do mesmo, o tratamento orto-cirúrgico deve ser cogitado13.
Neste contexto, o estudo da Análise Facial vem proporcionar ao ortodontista, parâmetros de normalidade (não necessariamente medidas rígidas) que possibilitem a identificação da face harmônica.
1.3) Análise Facial Clássica
Na visão frontal, a face deve ser examinada para avaliação da simetria bilateral, proporções de tamanho da linha mediana às estruturas laterais e proporcionalidade vertical28. Inicialmente observamos a simetria direita e esquerda
e, para tanto, é traçado uma linha vertical verdadeira (glabela - ponta de nariz e lábios), dividindo a face em duas partes, cruzando perpendicularmente à linha da visão (horizontal verdadeira) (Fig.1).
Certamente não há face perfeitamente simétrica, contudo a ausência de algumas assimetrias é necessária para uma boa estética facial. Essa “assimetria normal”, a qual resulta de uma pequena diferença de tamanho entre os dois lados (Fig.2), deve ser distinguida de um grande desvio do queixo ou nariz (Fig. 3)28.
FIGURA 2. Assimetria aceitável da face. .
Fonte: SUGINO et al,199628.
FIGURA 3. Desvio acentuado da face.
Fonte: SUGINO et al,199628.
O balanço geral da face (proporcionalidade vertical) é baseado no equilíbrio
dos terços superior, médio e inferior da face aproximadamente iguais em altura
vertical(Fig.4)28.
FIGURA 4. Divisão da face no sentido vertical.
O terço superior da face (linha do cabelo às sobrancelhas), é o menos importante, visto que é afetado pela linha do cabelo, sendo, portanto, altamente variável (Fig.4)28. As anormalidades nestas áreas são frequentemente associadas com várias síndromes craniofaciais28.
O terço médio da face compreende das sobrancelhas ao ponto subnasal (Fig.4)28. Na avaliação vertical deste terço devemos observar as distâncias
intercantal e interpupilar. O valor médio desta diferença é de 4mm, sendo que em pessoas negras esses valores são freqüentemente maiores. Estes valores são estabelecidos por volta dos 6 a 8 anos de idade e não mudam significantemente após esta época28. Para que ocorra uma proporção ideal, a largura da base do
nariz deve ser aproximadamente a mesma da distância intercantal, enquanto que
a largura da boca deve se aproximar à distância interpupilar (Fig.5)28.
Juntamente à horizontal verdadeira, a face principal pode ser dividida em três terços: largura ocular direita, largura nasal e largura ocular esquerda (Fig.5). Estas medidas devem ficar aproximadamente com a mesma largura28.
FIGURA 5. Divisão da face no sentido horizontal.
A face como um todo (olho a olho) com relação à horizontal verdadeira também pode ser dividida em terços iguais: largura facial direita, largura da boca
e largura facial esquerda (Fig. 6)28.
FIGURA 6. Divisão da face no sentido horizontal.
Fonte:SUGINO et al, 199628.
Na avaliação das bochechas, é observado a eminência malar, borda infraorbital e áreas paranasais (Fig.7)28.
FIGURA 7. Avaliação do terço médio da face.
Finalmente, as orelhas são observadas. A simetria, nível e projeção são importantes28.
O comprimento vertical normal do terço inferior da face (subnasal ao
mento) é aproximadamente igual ao do terço médio da face quando existe uma boa
estética. Além disso, a proporção da distância vertical do Subnasal ao estômio do lábio superior, e deste ao tecido mole do mento é em torno de 1:2 (Fig. 4)28.
Um outro ponto importante para o exame da face é a avaliação da linha
média. As linhas médias dentárias devem ser coincidentes entre si e com a linha
média facial. Quando isto não ocorre é essencial especificar qual linha média é assimétrica em relação à linha média facial - maxilar, mandibular ou ambas - e em qual direção a discrepância existe e em que quantidade28.
O mento é avaliado quanto à sua simetria, relações verticais e sua morfologia. A forma é comparada com o resto da face. Muito frequentemente o mento é mais pronunciado do que o resto da face. Os ângulos mandibulares são avaliados com atenção quanto a assimetria e ao volume, podendo ser deficientes, normais ou excessivos28.
No terço inferior os lábios também são avaliados, tanto em repouso quanto durante o sorriso, juntamente com o espaço interlabial ou interbucal28. Em repouso observamos a simetria. Se a assimetria existe, ela deverá ser avaliada podendo ser causado por uma deformidade intrínseca do lábio, como existe em muitos pacientes fissurados, disfunção do nervo facial ou uma assimetria dento – esquelética28. Em seguida os lábios são medidos independentemente, numa posição
relaxada. O comprimento do lábio superior é medido do subnasal ao ponto mais
inferior do lábio superior (Sn - Ls). Sua medida normal é de 19 a 22 mm. Esta
anatomicamente curto (18 mm ou menos), observa-se um espaço interlabial aumentado e uma exposição do incisivo, associado a um aumento da altura da face inferior (Fig. 8)28.
FIGURA 8. Espaço interlabial. Fonte: SUGINO et al, 199628.
O lábio inferior é medido do ponto mais superior do lábio inferior até o
tecido mole do mento (Li-Pg') e normalmente as medidas ficam entre 38 a 44
mm28.
Um lábio inferior anatomicamente curto, algumas vezes está associado com má-oclusão Classe II e é verificado pela medida cefalométrica da altura dentária anterior inferior (inclinação do incisivo inferior ao tecido duro do mento; gênero feminino = 40 mm ± 1 mm). O lábio inferior anatômico curto não deve ser confundido com um lábio inferior curto resultante da posição do incisivo, observada nos casos de mordida profunda Classe II com altura dentária anterior normal (Fig. 9)28.
FIGURA 9. Análise labial, paciente Classe II. Fonte: SUGINO et al, 199628.
Um lábio inferior longo pode ser associado com má-oclusão Classe III (Fig.10). Isto deve ser verificado com a medida da altura dentária anterior cefalométrica. A razão normal do lábio superior ao inferior é de 1:2. Lábios proporcionais harmonizam-se apesar do comprimento; lábios desproporcionais podem necessitar de modificação no comprimento a fim de parecer em equilíbrio28.
Ainda em repouso, avaliamos o espaço interbucal. Quando existe uma boa estética, ele deve medir de 1 a 5 mm. . As mulheres apresentam um espaço maior dentro da variação normal28.
Esta medida também está dependente do comprimento labial e altura dento esquelética vertical. Os aumentos no espaço interlabial são observados com o lábio superior anatômico curto, excesso maxilar vertical e protrusão mandibular com mordida aberta. Um espaço interlabial reduzido é encontrado nos casos de deficiência maxilar vertical, lábio superior anatomicamente longo (mudança natural com a idade, especialmente nos homens), e retrusão mandibular com mordida profunda28.
Para finalizar os aspectos correlacionados ao lábio estão a posição do incisivo superior em relação ao lábio e o nível da posição labial ao sorrir28.
A posição do incisivo superior em relação ao lábio superior corresponde a distância do ponto mais inferior do lábio superior até a borda incisal dos incisivos superiores. A variação normal é de 1 a 5 mm. Geralmente há uma menor exposição em homens do que em mulheres28.
Os dentes inferiores raramente são expostos na posição de repouso. Quando isto ocorre, geralmente indica: suporte pobre do lábio inferior devido a uma deficiência ântero-posterior do mento, severa protrusão dento alveolar mandibular, ou hipotonicidade do lábio inferior. Com relação aos incisivos superiores, as condições de desarmonia são produzidas pelas variáveis: comprimento anatômico do lábio superior aumentado ou reduzido (infrequente), comprimento esquelético maxilar aumentado ou reduzido (frequentemente), lábios superiores espessos expõem menos incisivos do que lábios superiores finos, sendo todos os outros fatores iguais28.
Durante o sorriso, a simetria é o fator simples mais importante na produção de uma boa estética. A exposição ideal ao sorrir é de ¾ de altura da coroa para 2 mm de gengiva, sendo um pouco mais nas mulheres que nos homens. A variabilidade na exposição gengival está relacionada a: comprimento labial, comprimento maxilar vertical, comprimento da coroa anatômica dos incisivos superiores, magnitude da elevação labial e com o sorriso28.
A exposição gengival em excesso pode ser causada por um lábio superior curto, excesso maxilar vertical, coroa clínica curta, e/ou elevação labial excessiva ao sorrir. Fatores etiológicos na exposição deficiente incluem um lábio superior longo, deficiência maxilar vertical e/ou elevação labial mínima ao sorrir28.
Podemos definir a altura facial como a distância entre a glabela (GL) e o
tecido mole do mento (ME), e a largura facial como a distância entre os dois pontos mais externos das proeminências malares (largura zigomática). A
dimensão mais larga da face é a largura zigomática. A largura bigoníaca é aproximadamente 30% menor do que a dimensão bi zigomática. A largura da pupila fica em torno de 50% da largura facial e a largura nasal cerca de 70% da altura nasal (GlPr)28. FARKAS, estabeleceu proporções normais para a altura e larguras
faciais, que são de 1,3: 1 para as mulheres e 1,35; 1 para os homens.
Ao avaliarmos estas dimensões, devemos nos questionar se o cuidado ortodôntico e/ou cirúrgico necessário para corrigir a oclusão corrigirá ou acentuará a altura e o desequilíbrio da largura atual. Um exemplo de correção ortodôntica do desequilíbrio altura-largura é a utilização de mecânicas de abertura de mordida para alongar a face. Um exemplo de correção cirúrgica é a impactação maxilar para encurtar a face longa.
Os extremos da desproporção são curto e largo ou, longo e estreito (Fig. 11 e 12)28.
FIGURA 11 - Face curta e larga
Fonte: SUGINO et al, 199628.
FIGURA 12 - Face longa e estreita
Fonte: SUGINO et al, 199628.
Com relação às assimetrias, as áreas que podemos avaliar são o queixo, os ângulos mandibulares e os ossos da face. A maxila raramente está em assimetria esquelética28.
As assimetrias podem ocorrer com qualquer anormalidade do crescimento, mas estão fortemente associadas com hiperplasia condilar unilateral28.
Durante a avaliação da linha média devemos observar as posições relativas aos pontos do tecido mole (ponte nasal, ponta do nariz, filtro, ponta do mento) e aos pontos dentários da linha média do incisivo superior e incisivo inferior28.
Com frequência, o filtro é uma estrutura confiável, e pode ser utilizado, na maioria das vezes, como a base para a determinação da linha média28.
A posição natural de cabeça, relação cêntrica e postura labial relaxada devem ser utilizados para se avaliar o perfil28. Dentre os fatores que melhor avaliam o perfil,
nasolabial, contorno do sulco maxilar, contorno do sulco mandibular, projeção nasal, linha do queixo-pescoço e linha subnasal-pogônio.
Inicia-se a avaliação do perfil utilizando-se do ângulo do contorno facial. Este ângulo é formado unindo-se a glabela do tecido mole, o subnasal e o pogônio do tecido mole (Fig. 13). A harmonia geral da testa, face média e face inferior é alcançada com este ângulo. Discrepâncias ântero-posteriores do osso basal maxilar e mandibular são facilmente visualizadas. 28
FIGURA 13: Ângulo do Contorno Facial.
Fonte: SUGINO et al, 199628.
O ângulo V, convexidade do perfil, denota a convexidade da face sendo
determinado por uma paralela à vertical verdadeira de No e a linha NoPg' . A média é de -13° ± 4°(Fig. 14)28.
FIGURA 14: Ângulo V.
A linha S de Steiner (conecta o meio do nariz (No) e o mento (Pg) ) deve quase tocar os lábios superior e inferior. É utilizada como uma referência da posição ântero-posterior dos lábios em relação ao nariz e mento28.
Outro fator importante na avaliação do perfil é o ângulo nasolabial. Este ângulo é formado pela intersecção da linha do lábio superior e a linha da
columela ao Subnasal (Fig.15). Este ângulo pode mudar perceptivamente com
procedimentos ortodônticos e cirúrgicos que alteram a posição ântero-posterior ou a inclinação dos dentes ântero-superiores28.
FIGURA 15. Ângulo nasolabial. Fonte: SUGINO et al, 1996 28.
Todos os procedimentos devem colocar este ângulo na variação cosmeticamente desejável de 85˚ a 105˚. Outros autores consideram as medidas de 90˚ a 110˚. No sexo feminino este ângulo tenderá a ser mais obtuso28.
O ângulo nasolabial diminui com a idade. O crescimento do nariz parece estar relacionado ao crescimento esquelético a uma determinada proporção, mas o crescimento do tecido mole é provavelmente responsável pela maior parte da diferença em tamanho entre meninos e meninas. As meninas mostram um declínio
no crescimento nasal, ao passo que os meninos mostram um aumento na velocidade de crescimento após os 12 anos de idade28.
O movimento cirúrgico da maxila também afeta o ângulo nasolabial, por isso os mesmos fatores que afetam a mudança ortodôntica devem ser analisados quando se considera o movimento maxilar. A maxila não deve ser retraída significantemente quando há um lábio espesso e muito curvo, uma vez que isto produz suporte labial e cosmética pobres. Se possível, a maxila deve ser movida para frente a fim de melhorar o suporte labial28.
No que diz respeito ao contorno do sulco maxilar, geralmente este é delicadamente curvo e fornece informação com respeito à tensão do lábio superior (Fig. 16). Com a tensão labial o contorno do sulco se rebaixa. Lábios flácidos formam uma curva acentuada com a área do vermelhão lábio revelando uma acentuação da curva. O lábio flácido geralmente é espesso (12 a 20mm do vermelhão anterior à vestibular do incisivo) denotando ao lábio a aparência de estar muito para frente em relação aos dentes28.
O contorno do sulco mandibular determina uma curva delicada e pode indicar o grau de tensão labial (Fig.17A,B)28. Quando o lábio inferior está profundamente curvo fica com característica flácida. Os procedimentos cirúrgicos que corrigem o osso basal geralmente melhoram o ângulo do sulco mandibular (isto é, contorno profundo associado com maloclusão com mordida profunda Classe II ou rebaixamento associado com protrusão mandibular)28.
FIGURA 17A,B: Contorno do Sulco mandibular. Fonte: SUGINO et al, 199628.
A projeção nasal (Pn), medida horizontal do subnasal à ponta do nariz normalmente é de 16 a 20 mm (Fig. 18). A projeção nasal é um indicador de posição ântero-posterior maxilar. Este comprimento torna-se particularmente importante quando contempla o movimento anterior da maxila. O avanço maxilar é contra indicado em projeção nasal reduzida. Com uma maloclusão Classe III, nariz curto e todos os outros fatores iguais, indica-se o retro posicionamento mandibular28.
FIGURA 18: Projeção nasal. Fonte: SUGINO et al, 199628.
Incluídos também na avaliação do perfil temos a linha queixo-pescoço e a linha subnasal-pogônio (Sn-Pg’). A primeira compreende a distância da junção pescoço a região submandibular até o mento, devendo medir, aproximadamente, 40 mm ± 5 mm. Este medida é importante no plano dos procedimentos ortognáticos mandibulares; um paciente com um comprimento curto da linha queixo-pescoço não é um bom candidato ao retroposicionamento mandibular, um comprimento longo está suscetível ao retroposicionamento mandibular. Nestes casos , devemos avaliar a necessidade de aumento do mento, a fim de equilibrar os lábios com o queixo e manter o comprimento desta linha28.
FIGURA 19: Linha queixo-pescoço. Figura 20: Linha subnasal-pogônio. Fonte: SUGINO et al, 199628. Fonte: SUGINO et al, 199628.
No que se refere a segunda, linha subnasal-pogônio, Burstone relatou que o lábio superior fica a frente da linha Sn-Pg’ 3,5mm ± 1,4mm e o lábio inferior fica a frente da linha 2,2mm ± 1,6mm (Fig. 20). A relação dos lábios com a linha Sn-Pg' é um auxiliar importante na análise ortodôntica do tecido mole. O movimento dentário muda a relação dos lábios com a linha Sn-Pg' e, portanto, o resultado estético. Todos os movimentos dentários devem ser analisados com respeito à mudança do lábio em relação à linha Sn-Pg'. As extrações devem ser evitadas quando se movem os dentes e criam retração dos lábios (achatados) atrás desta linha. Por um outro lado, se a correção do apinhamento com extrações permite o equilíbrio labial com a linha Sn-Pg', as extrações são esteticamente aceitáveis.
1.4) Denominadores de Atratividade e Planejamento Ortodôntico
Com base no artigo de Ackerman e Proffit, podemos enumerar dez denominadores de atratividade ou falta de atratividade dentofacial, em que se procuram estabelecer algumas orientações sobre o planejamento ortodôntico13. 1. O tamanho do nariz e do queixo produzem um grande efeito na proeminência do lábio. Para um paciente com um nariz grande e/ou mento grande, é melhor a protrusão dos incisivos, desde que não haja um aprofundamento do sulco lábio-mentual13.
2. Deficiência severa da maxila ou prognatismo de mandíbula criam posições labiais não atrativas e podem afetar a forma do pescoço. Raramente podem ser corrigidas apenas com a Ortodontia. Raramente o tratamento com camuflagem é satisfatório e a cirurgia deveria ser considerada13.
3. A deficiência mandibular moderada é sempre esteticamente aceitável. Se simularmos uma correção cirúrgica, o perfil reto parece drasticamente melhor para o ortodontista, porém para o paciente e seus pais não há uma melhora significante no perfil13.
4. Um lábio superior que se inclina para trás em relação à linha vertical verdadeira (LVV) não é estético. Os incisivos superiores não devem ser retraídos a ponto de fazer com que o lábio superior fique com uma inclinação negativa em relação à LVV13.
5. A falta de sulco lábio-mentual bem definido não é estético. Está normalmente associada com a contração da musculatura para ganhar selamento labial. Deve-se a um aumento na Afai ou a protrusão dos dentes. A retrusão dos dentes melhora o perfil.
6. Uma linha do sorriso extremamente alta mostrando uma grande quantidade de gengiva não é estética. Os pacientes só se preocupam quando isso é extremo. Mostrar quantidade moderada é perfeitamente aceitável. É melhor evitar acentuar a exposição gengival durante o tratamento. Isso pode acontecer devido à retração acentuada dos incisivos superiores, e também devido à inclinação para baixo na região anterior do plano oclusal. Nos casos com excesso vertical maxilar com exposição excessiva dos incisivos superiores em repouso, a cirurgia deveria ser considerada13.
7. Lábio inferior evertido não é atraente. Sempre ocorre em pacientes com trespasse horizontal excessivo, onde o lábio inferior fica sob os incisivos superiores; Os incisivos superiores podem ser retruídos, se o ângulo nasolabial for agudo e o lábio superior estiver protruído. Se o lábio superior estiver na LVV ou se houver um ângulo nasolabial obtuso, é melhor avançar a mandíbula. Também ocorre durante o
tratamento da Classe II com camuflagem, em que os incisivos inferiores se tornam muito protruídos em relação ao mento. A extração de pré-molares ou o avanço do mento seriam tratamentos alternativos13.
8. Um perfil côncavo com lábios finos é uma característica não estética. Num paciente com lábios finos, a protrusão dos incisivos deixará os lábios mais cheios. A face tende a se achatar com a idade e os lábios ficam mais finos. A retração num paciente com lábios finos irá envelhecê-lo precocemente13.
9. Biprotrusão Labial. Se a má-oclusão inclui apinhamento dental e protrusão, provavelmente será necessária a extração de dentes13.
10. Procedimentos cirúrgicos (rinoplastia, mentoplastia, liposucção submentoneana, aumento de zigomático, levantamento e aumento de lábio) terão um efeito mais dramático no contorno facial que as alterações na posição labial devido ao tratamento ortodôntico. Se for a preocupação do paciente, é apropriado levantar a possibilidade de uma cirurgia facial estética13.
1.5) Análise Facial Subjetiva
A Análise Facial Subjetiva permite o estudo da avaliação estética realizada rotineiramente pela sociedade. Por meio dessa análise classificamos os indivíduos, de acordo com a agradabilidade estética, em agradável, aceitável e desagradável. Um dos objetivos dessa análise é facilitar a comunicação entre os pacientes e os profissionais envolvidos no tratamento24.
A partir dessa conceituação construímos a pirâmide de agradabilidade estética(Fig. 21). O objetivo do ortodontista deve ser realizar uma melhora do paciente na pirâmide. Os pacientes esteticamente desagradáveis devem ter a
possibilidade de, ao final do tratamento, serem classificados como esteticamente aceitáveis e os pacientes esteticamente aceitáveis e agradáveis só podem ser submetidos a procedimentos que mantenham ou incrementem a classificação do paciente na pirâmide24.
FIGURA 21: Pirâmede de agradabilidade estética. Fonte: REIS et al, 200624.
Os resultados da Análise Facial Subjetiva mostraram que 89% dos indivíduos foram classificados como esteticamente aceitáveis, 3% agradáveis e 8% desagradáveis (Gráfico 1). Se considerarmos que, na seleção da amostra, o autor tinha a intenção de reunir um grupo de indivíduos normais, representativos da maioria da população dos adultos, leucodermas dessa região geográfica, esses resultados são consistentes, pois segundo Neger e Newark a maioria da população é esteticamente aceitável. Deve-se salientar também a excepcionalidade da face agradável, restrita a poucos indivíduos localizados no topo da pirâmide24.
GRÁFICO 1. Fonte: REIS et al, 2006 24.
No gênero feminino verificamos 6% esteticamente agradáveis, 90% esteticamente aceitáveis e 4% esteticamente desagradáveis. No gênero masculino nenhum indivíduo foi classificado como esteticamente agradável na avaliação do perfil, 88% foram classificados esteticamente aceitáveis e 12% esteticamente desagradáveis (Gráfico 2)24.
GRÁFICO 2. Fonte: REIS et al, 2006 24.
Os pacientes dessa amostra tinham como característica em comum o selamento labial passivo. Verificamos que, se o paciente apresenta esse selamento, ele tem mais de 90% de chance de ser reconhecido como esteticamente aceitável ou agradável e, portanto, o selamento labial passivo passa a ser considerado como
um objetivo a ser alcançado durante o tratamento ortodôntico. Além disso, o selamento labial passivo reduz a repercussão de discrepâncias dentárias ou esqueléticas na face24.
Na pesquisa da análise facial subjetiva procuramos identificar as estruturas faciais associadas à aparência estética desagradável. Os avaliadores foram estimulados a justificarem quando classificavam um indivíduo como esteticamente desagradável. Em 38,35% das justificativas para desagradabilidade do perfil facial, o nariz foi a estrutura responsabilizada, seguida pelo mento (“queixo”) em 18,9% dos relatos. Deve-se salientar o fato de que o nariz grande e o queixo pequeno, responsáveis por um aumento da convexidade facial, foram os principais fatores responsáveis pela estética facial desagradável, concordando com os achados de Coxe Van Der Linden24.
1.6) Análise Facial Subjetiva Morfológica
A análise morfológica da face é o principal recurso diagnóstico para determinação do Padrão Facial24.
Considerando a limitação das medidas faciais em expressar forma ou normalidade, a classificação do Padrão deve ser realizada pela avaliação morfológica da face nas visões frontal e lateral24.
Os indivíduos podem ser classificados como Padrão I (identificado pela normalidade facial), Padrão II, Padrão III (caracterizados pelo degrau sagital respectivamente positivo e negativo entre a maxila e mandíbula), Face longa ou Face curta (onde a discrepância é vertical)24.
1.6.1) Indivíduos Padrão I
Na avaliação do perfil, o Padrão I é caracterizado por um grau moderado de convexidade. A expressão da maxila na face é identificada pela presença da projeção zigomática e depressão infraorbitária, que podem ser verificadas também na visão frontal. A linha de implantação do nariz, levemente inclinada para anterior, denota adequada posição maxilar. O sulco naso-geniano com leve inclinação posterior completa a avaliação do equilíbrio maxilar. O ângulo nasolabial avalia a base nasal em relação ao lábio superior, cuja posição é fortemente determinada pela inclinação dos incisivos superiores. Portanto, esse ângulo pode estar adequado, aberto ou fechado nos pacientes Padrão I, como consequência da posição dos dentes anteriores superiores, independente do bom posicionamento maxilar, sempre observado nestes pacientes24.
O equilíbrio mandibular, tamanho, forma e posição, podem ser verificados na avaliação do perfil por meio da linha queixo-pescoço. Ela deve ser expressiva sem ser excessiva e tender ao paralelismo com o Plano de Camper. Esse paralelismo contribui para um ângulo adequado entre as linhas do queixo e do pescoço. Além disso, espera-se um ângulo mentolabial agradável esteticamente e construído com igual participação do lábio e do mento (Fig. 22)25.
1.6.2) Indivíduos Padrão II
Os pacientes portadores dos Padrões II e III apresentam discrepância sagital entre a maxila e a mandíbula, identificada, principalmente, na avaliação lateral da face. Indivíduos classificados como Padrão I na visão frontal e II ou III no perfil apresentam melhor prognóstico que aqueles Padrões II ou III nas visões frontal e lateral, nos quais o desequilíbrio é grave o suficiente para ser identificado na avaliação de frente, devido às suas consequências verticais24.
O Padrão II apresenta convexidade facial aumentada, em consequência do excesso maxilar, mais raro, ou pela deficiência mandibular (Fig. 23). Normalmente, observa-se uma maxila com boa expressão na face, enquanto o terço inferior está deficiente e com a linha queixo-pescoço curta. Apresenta, usualmente, um ângulo nasolabial bom, associado ao sulco mento labial marcado pela eversão do lábio inferior24.
1.6.3) Indivíduos Padrão III
No Padrão III a convexidade facial apresenta-se reduzida, resultando em um perfil reto ou mais raramente côncavo devido à deficiência maxilar, ao prognatismo mandibular ou à associação de ambos (Fig. 24). O terço médio da face tende a parecer deficiente, mesmo que esteja normal, pois o excesso mandibular desloca para anterior o tecido mole da maxila, mascarando a leitura da projeção zigomática. O terço inferior da face tende ao aumento, principalmente no prognatismo e a linha queixo-pescoço apresenta-se normal nos deficientes maxilares ou em excesso nos prognatas. O sulco mento labial encontra-se aberto, devido à verticalização compensatória dos incisivos inferiores24.
FIGURA 24. Fotografias facias frontal e lateral paciente Padrão III. Fonte: REIS et al, 2006 24.
1.6.4) Indivíduos Padrão Face Longa
O paciente Padrão Face Longa é caracterizado pelo excesso na altura facial, resultando em ausência de selamento labial, excesso de exposição de dentes no repouso e de gengiva no sorriso (Fig. 25). A convexidade facial desses pacientes
está aumentada, a expressão maxilar é deficiente e a linha queixo-pescoço curta. O paciente Padrão Face Longa tem deficiência na expressão sagital da maxila e da mandíbula, que apresentam direção de crescimento predominantemente vertical.
FIGURA 25. Fotografias facias frontal e lateral paciente Padrão face longa. Fonte: REIS et al, 2006 24.
1.6.5) Indivíduos Padrão Face Curta
Este paciente é identificado pela deficiência nas dimensões verticais, lábios comprimidos, maxila com expressão adequada e excesso da linha queixo-pescoço, devido à rotação anti-horária da mandíbula (Fig. 26). A convexidade do perfil está, normalmente, reduzida e o paciente apresenta pouca exposição dos incisivos superiores no repouso e no sorriso24.
1.7) A Estética do Sorriso
1.7.1) Diagrama de referências estéticas dentárias (DRED) – as seis linhas horizontais do sorriso.
A análise do sorriso é uma importante etapa para o diagnóstico, planejamento, prognóstico e tratamento odontológico envolvido com objetivos estéticos. O DRED facilita esta análise, pois possibilita o estudo das características intrínsecas do sorriso5.
Esse diagrama é constituído de seis caixas que englobam os incisivos e caninos superiores; e os seus limites irão ser específicos para cada referência estética. A sua finalidade é dar uma noção exata dos posicionamentos e proporções que os dentes guardam entre si e também a relação desses com a gengiva e os lábios. Cada caixa engloba o seu respectivo dente, obedecendo os seus limites (Fig. 27)5.
FIGURA 27. Fonte: CÂMARA, 20105.
No seu formato original, o DRED faz referência aos zênites gengivais, que são os pontos mais apicais do contorno gengival. No presente estudo foram
acrescentadas as localizações das extremidades das papilas gengivais (pontas da papilas) e enfatizados os pontos de contato (Fig. 28)5.
FIGURA 28. Fonte: CÂMARA, 20105.
A união desses pontos formará linhas que darão referências avaliativas na análise do sorriso. Sendo assim, o DRED terá intrinsecamente quatro linhas, formadas pelas seguintes estruturas (Fig. 29):
• linha cervical - zênites gengivais; • linha papilar - pontas das papilas;
• linha dos pontos de contato - pontos de contato; • linha incisal - bordas incisais (linha incisal)5.
FIGURA 29. Linhas de referências estéticas: Linha Cervical (A); Linhas Papilar (B);
As outras duas linhas que fazem parte do conjunto das linhas horizontais do sorriso são a linha do lábio superior e a linha do lábio inferior. Essas linhas labiais, junto com as linhas dentárias e gengivais, irão integrar o conjunto das seis linhas horizontais do sorriso (Fig. 30)5.
FIGURA 30. As seis linhas horizontais do sorriso: Linha cervical (A); Linha papilar (B); Linha dos pontos de contato (C); Linha incisal (D); Linha do lábio superior (E) e Linha do lábio inferior (F).
Fonte: CÂMARA, 20105.
A linha cervical ou gengival é formada a partir da união dos zênites dos
caninos, incisivos laterais e incisivos centrais superiores. Sendo o ponto mais apical do contorno gengival, o zênite, nos dentes superiores, está normalmente localizado distalmente ao longo eixo dentário. Entretanto, essa regra nem sempre se aplica aos incisivos laterais superiores. Nesses dentes, o limite gengival pode estar centrado no longo eixo. Como os zênites dos caninos superiores estão, na maioria das vezes, mais altos do que os incisivos laterais, e mais ou menos na mesma altura dos incisivos centrais, a linha cervical fica com um aspecto convexo em relação ao plano oclusal, essa seria a forma ideal da linha cervical (Fig. 31)5.
FIGURA 31: Linha cervical. Fonte: CÂMARA, 20105.
Quando os incisivos laterais se posicionam mais apicalmente, na mesma altura de caninos e incisivos centrais, essa linha passa a ser plana (Fig.32). Quando o contorno gengival dos caninos está abaixo dos laterais, a linha formada será côncava (Fig. 33). A linha cervical côncava é a forma menos agradável entre as três possibilidades. Existirão situações nas quais as alturas dos dentes anteriores estarão assimétricas e levarão à formação de uma linha cervical assimétrica (Fig.34).
FIGURA 32: Linha cervical plana. FIGURA 33: Linha cervical côncava.
Fonte: CÂMARA, 20105.
FIGURA 34: Linha cervical assimétrica.
A variação da altura cervical dos dentes estará sujeita às condições periodontais de cada dente, assim como o tamanho dentário, as suas inclinações, o padrão eruptivo e a inclinação do plano oclusal5.
A linha incisal segue as bordas dos dentes ântero-superiores. O ideal é que nos pacientes jovens, em uma vista frontal, as bordas incisais do incisivos centrais estejam abaixo das bordas dos incisivos laterais e caninos. Nessa configuração, a forma da linha incisal lembra o desenho de um “prato fundo” (Fig. 35).
FIGURA 35: Linha incisal. Fonte: CÂMARA, 20105.
A alteração das bordas incisais, como desgastes que ocorrem com o tempo, modifica o desenho dessa linha. Quando a incisal dos incisivos centrais não mais estiver abaixo dos laterais, o desenho passa a ser chamado de “prato raso” ou, dependendo da relação, “prato invertido’’. O termo mais utilizado quando a linha incisal forma um “prato invertido” é o “sorriso invertido”. A linha passa a ser côncava em relação ao plano oclusal frontal, dando uma aparência envelhecida e antiestética. A classificação da linha incisal também pode utilizar a nomenclatura côncava (“prato invertido”), plana (“prato raso”) e convexa (“prato fundo”). Outros termos bastante utilizados para descrever a linha incisal são: “arco do sorriso”, “curvatura incisal” e “asa de gaivota”5.
O contato interdentário dos dentes ântero-superiores (linha dos pontos de
devem ser justos, a menos que exista uma discrepância no diâmetro mesio-distal da coroa5.
A posição do contato interdentário está relacionada à posição e morfologia do dente. Sendo assim, a linha que une esses pontos será paralela à linha incisal, quando não houver uma discrepância entre tamanho, formato e angulação dos dentes anteriores (Fig. 36). Embora exista um ponto de contato toda vez que um dente encosta no outro, o ideal é esse contato aconteça em uma área mais larga do que um ponto, formando um espaço conector5.
FIGURA 36: Linha dos pontos de contato. Fonte: CÂMARA, 20105.
A linha papilar é formada pelas pontas das papilas gengivais que ficam entre caninos e incisivos laterais superiores e incisivos laterais e incisivos centrais superiores. Não existem estudos que avaliaram a altura padronizada dessa relação5. Entretanto, baseado em trabalhos que fizeram a avaliação da altura ideal nos incisivos centrais e a relação que a altura da ponta das papilas tem com o posicionamento e o tamanho dos dentes, pode-se deduzir que uma linha ideal seria paralela à linha formada pelos pontos de contato. Segundo o trabalho de Kurth e Kokich, a papila nos incisivos centrais superiores preenche metade do tamanho desses dentes, quando em condições normais. Sendo assim, seria de se esperar
que esse padrão se repetisse para incisivos laterais e caninos. Como o incisivos laterais são menores do que os incisivos centrais, e a papila deve preencher a metade da altura da sua coroa, a posição da papila entre incisivo central e lateral deve ficar apical à dos incisivos centrais, assim como a papila do incisivo lateral e canino (Fig. 37)5.
FIGURA 37: Linha papilar. Fonte: CÂMARA, 20105.
Toda vez que não existir espaço negro ou diastema entre dois dentes, sendo esse preenchido pela papila gengival, a área dos conectores será delimitada pela ponta das papilas e os pontos de contato. Sendo assim, utilizando a linha das papilas e a linha dos pontos de contato como referência, teremos uma faixa que se chamará “faixa dos conectores”. O desenho ideal dessa faixa lembra a forma de uma “asa delta” (Fig. 38)5.
A melhor relação estética dos dentes anteriores é a que segue a regra do espaço conector 50-40-30. Essa regra define que o espaço conector entre os incisivos centrais seja de 50% do tamanho desses dentes. O espaço conector ideal entre o incisivo central e o lateral é 40% do comprimento dos incisivos centrais e o espaço conector entre incisivo lateral e canino é 30% da mesma referência5.
O recontorno dentário pode aumentar ou diminuir o espaço conector, dando uma melhor configuração dessa faixa5.
No que se refere à análise labial, tanto o lábio superior quanto o inferior interferem de forma marcante na beleza do sorriso. Individualmente, cada lábio irá influenciar no conjunto dentolabial e, juntos, irão criar desenhos que determinarão a exposição dentária aparente5.
A linha do lábio superior, representada pela borda inferior do lábio, dita a exposição dos dentes superiores (anteriores e posteriores)5.
Vários autores recomendam que, durante o sorriso, a posição da borda inferior do lábio superior deve coincidir com a margem gengival do incisivo central superior. No entanto, outros autores consideram que um sorriso poderia ser aceitável esteticamente com a exposição de até 2 mm de tecido gengival. Usando um limite de 2 mm acima e abaixo da margem gengival, podemos estabelecer três classes de altura de sorriso: alto, médio e baixo5.
A altura do sorriso é influenciada pela idade e pelo gênero. Quanto mais velho o indivíduo, maior a tendência para que apresente o tipo baixo. Essa informação se torna clinicamente relevante, uma vez que sorrisos altos tendem a se tornar médios com a idade, e os sorrisos baixos tornam-se cada vez mais baixos. Em outras palavras, existe uma possibilidade de autocorreção para os sorrisos “gengivais” com o passar do tempo, o mesmo não acontecendo com os sorrisos
baixos. Quanto ao gênero, o trabalho de Puppin mostra que existe uma maior tendência para as mulheres apresentarem a linha do sorriso média (55,9%) e alta (37,7%), e os homens a média (54%) e baixa (23,8%). Esses achados são semelhantes aos valores encontrados no trabalho de Peck, Peck e Kataja, que também observaram que os sorrisos médios (52,2%) e altos (32,5%) são mais comuns nas mulheres, e os sorrisos médios (48%) e baixos (33%) nos homens5.
Não é incomum a finalização de tratamentos ortodônticos ser comprometida com a altura do sorriso (Fig. 39)5.
FIGURA 39: Altura do sorriso. Fonte: CÂMARA, 20105.
A linha do lábio inferior também deve ser avaliada. Em geral, é a forma do lábio inferior e as bordas incisais dos dentes anteriores superiores e inferiores que criam um arranjo agradável ou desagradável do sorriso5.
Deve haver uma harmonia entre a curvatura da borda incisal dos dentes ântero-superiores com a curvatura da borda superior do lábio inferior durante o sorriso voluntário. Esse relacionamento entre as bordas incisais de caninos e
incisivos superiores com o lábio inferior é chamado de arco do sorriso. O ideal é que a curvatura das incisais fiquem paralelas ao lábio inferior e as incisais ligeiramente afastadas ou tocando levemente o lábio. Em outras palavras, para que um efeito agradável seja possível, é necessário que as estruturas dentárias e labiais estejam simétricas5.
Variações na contração e intensidade dos grupos musculares exercem um importante papel na criação de diferentes sorrisos. Contrações vigorosas puxam o lábio inferior para baixo, aumentando a exposição dentária. Indivíduos com grandes contrações musculares do lábio inferior costumam expor também os dentes inferiores. Outra situação que também cria dificuldades para a obtenção do arco do sorriso é quando a contração do lábio inferior é maior na região dos caninos do que na área dos incisivos. Quando o lábio superior também contrai dessa mesma forma, cria-se uma aparência de “espelhamento” entre os lábios. Normalmente, esse contorno labial inferior é acompanhado por uma linha de sorriso baixa e o desenho formado pelos lábios lembra o desenho do “símbolo do infinito” (∞). Esse tipo de desenho do sorriso indica um prognóstico desfavorável para os tratamentos da estética bucal5.
1.7.2) A importância da proporção dentária.
Os dentes superiores e inferiores devem guardar uma proporção adequada para permitir uma boa relação vertical e horizontal (sobremordida e sobressaliência)23.
Se os comprimentos mesiodistais dos incisivos superiores são maiores que os correspondentes inferiores, o caso apresentará uma tendência para maior
sobremordida e sobressaliência (Fig. 40). Se forem os inferiores maiores que os superiores, haverá uma tendência para mordida topo-a-topo (Fig. 41). Uma outra hipótese para compensar esta desproporção é a presença de diastemas superiores para manter a relação vertical e horizontal entre os arcos, ou ainda um pouco de apinhamento no arco inferior para acomodação do excesso de massa dentária. Na prática diária, estas situações são resolvidas muitas vezes desgastando-se o excesso de massa dentária em questão, ou reanatomizando com material resinoso os dentes proporcionalmente menores. A extração de um incisivo inferior para solucionar um apinhamento no segmento ântero-inferior também é uma opção de tratamento a ser considerada23.
FIGURA 40. Comprimentos mesiodistais dos incisivos superiores maiores que os correspondentes inferiores, tendem a provocar uma maior sobremordida e sobressaliência. Fonte: RAMOS et al, 199623.
FIGURA 41. Sendo os comprimentos mesiodistais dos incisivos inferiores maiores que os superiores,
No afã de localizar o excesso de massa dentária e dirigir a conduta clínica, BOLTON elaborou uma análise de tamanho dentário, que de maneira simples, estabeleceu proporções ideais tanto para a região anterior como total do arco dentário, evidenciando as discrepâncias. Utilizando as somas mesio-distais dos 12 dentes superiores (1º molar à 1º molar) e dos 12 inferiores, propôs índices ideais para região anterior e total (todo o arco = anterior + posterior). Em sua avaliação o autor propôs que a soma dos dentes inferiores fossem divididas pela soma dos superiores, e multiplicada por 100. Isto forneceu índices médios de 91.3 para a proporção total e 77.2 para a proporção anterior. Se a proporção total exceder 91.3, a discrepância corresponderá a um excesso de massa dentária no arco inferior; se for menor, corresponderá a um excesso de massa dentária no arco superior23.
Devemos ter especial atenção para os tratamentos que envolvam compensação dentária (por inclinação) para mascarar uma suave discrepância entre as bases. Assim, mesmo que a análise de Bolton, realizada no início do tratamento, evidenciasse um excesso de massa dentária inferior, por exemplo, não indicaria desgastes obrigatórios se a mandíbula apresentasse retroposição. Porque, para compensação, os incisivos seriam protruídos e dissolveriam o excesso de massa dentária. O oposto também seria válido nos casos de deficiência maxilar. Neste caso, a necessidade de protrusão dentária superior, compensaria eventuais excessos de massa dentária superior23.
Segundo HALAZONETIS, quando o arco dentário apresenta-se com a curvatura menos acentuada, bem como as incisais vestíbulo-linguais mais estreitos, há uma tendência para que a proporção de BOLTON anterior seja maior que 77.2, isto é, a massa dentária inferior precisará ser maior. O inverso ocorrerá quando a curvatura do arco for maior23.
Apesar da maioria dos estudos de discrepâncias concentrar-se na diferença de tamanho entre arco superior e inferior, a assimetria de tamanho mésio-distal entre os lados direito e esquerdo é capaz de influenciar os resultados estéticos e funcionais no tratamento ortodôntico2.
Proffit e Fields indicaram que discrepâncias de largura de dente com menos de 1,5mm são raramente significativas, somente as discrepâncias maiores poderiam criar problemas que devem ser considerados no tratamento2.
Al-Khateeb e Abu Alhaija analisaram 140 modelos ortodônticos e, dentre outras variáveis, encontraram diferenças no tamanho dos dentes do lado direito e esquerdo que confirma a presença de assimetria entre os dois lados2.
1.7.3) Análise da Linha Média : coincidência, desvio e angulação axial.
Do ponto de vista estético, a linha média da face é um dos pontos importantes na análise morfológica do sorriso. Linhas médias dentárias coincidentes entre si e coincidentes com a linha média facial são importantes componentes estéticos e funcionais da oclusão, contribuindo para a harmonia do posicionamento dentário e para a harmonia da face19,30.
Leves desvios das linhas medianas podem ser aceitáveis, dentro dos limites normais (Fig. 42), porém, desvios significativos são prejudiciais para a estética (Fig. 43) e finalização dos casos ortodônticos. Os desvios podem ser de grandes ou pequenas proporções e estarem confinados a uma, ambas as arcadas ou em relação ao plano sagital mediano, para o mesmo lado ou em direções opostas29.
FIGURA 42. Fonte: TANAKA, 200229. FIGURA 43. Fonte: TANAKA, 200229.
Dentre as causas dos desvios das linhas medianas dentárias estão a mordida cruzada posterior associada ao desvio da mandíbula; a inclinação e/ou mudança de posição de dentes superiores e inferiores; a assimetria da arcada dentária; as assimetrias faciais; a discrepância de tamanho dentário – Bolton; a combinação dos fatores acima enumerados; desvio pré-existente não tratado completamente; o fechamento assimétrico dos espaços das extrações; geralmente, associada com relação moderada de Classe II e/ou Classe III, além de perdas prematuras de dentes decíduos e os diastemas29.
Embora a determinação da linha média deva se basear na simetria das estruturas de tecido mole – como a comissura bucal, base do nariz, ápice nasal, filtro labial e ponto central do queixo (que podem ser visualizadas com o paciente em posição supina, com o auxílio de um pedaço de fio dental sobre a face), ênfase tem sido dada para a utilização do filtro labial como referência para a determinação da linha média. Um estudo examinando 500 indivíduos com dentição natural constatou a coincidência da linha média dentária superior com o filtro labial em, aproximadamente, 75% dos casos, demonstrando ser o filtro labial um guia fiel para uma boa coordenação entre as linhas facial e dentária superior19.
O diagnóstico do desvio das linhas medianas pode ser realizado no exame clínico inicial pelo método labial e não tão somente por meio de fotografias e slides, intra e extrabucais, devendo ser confirmado pela análise dos modelos de gesso29.
Muito embora o conceito morfológico da linha média seja bem definido na literatura, o mesmo não se pode afirmar quando é avaliada a capacidade de dentistas e leigos diagnosticarem os seus desvios, principalmente o impacto dessas alterações na atratividade estética19.
Estudos como os de Linder and Johnson et al e Kokich et al avaliaram o impacto do desvio da linha média na estética do sorriso, mostrando, respectivamente desvios de 2 e 4mm como inaceitáveis esteticamente. Poucos trabalhos, no entanto, foram realizados para avaliar o efeito estético da inclinação axial da linha média superior30.
Na pesquisa realizada por Normando, Azevedo e Paixão para avaliar o grau de percepção do desvio de linha média superior e da angulação incisal do arco superior entre leigos e ortodontistas os resultados revelaram que os ortodontistas foram capazes de detectar desvios da linha média a partir de 2mm (p < 0,05) e da angulação incisal a partir de 5 graus (p < 0,05), enquanto leigos só detectaram como inaceitáveis desvios a partir de 3 ou 4mm (dependendo da presença do filtro labial na imagem analisada) e 10 graus de alteração angular dos incisivos. Portanto, conclui-se que ortodontistas são mais críticos a pequenas variações da linha média superior e da angulação incisal do que indivíduos leigos, e que a visualização do filtro labial superior tem importância secundária como elemento de diagnóstico do desvio da linha média superior para leigos19.
Thomas, Haynes e Zawaideh avaliaram o efeito dos diferentes graus de angulação axial da linha média no grau de atratividade do sorriso. Os autores
