Ainda que as guidelines tidas como referência no âmbito desta monografia sejam detalhadas, bem fundamentadas e recentes, elas não obtêm unanimidade total na comunidade científica.
As orientações dadas no JNC8, em particular, são alvo de discussão devido ao espectro limitado de questões abordadas e à decisão de relaxarem os objetivos terapêuticos para a população hipertensa acima dos 60 anos e também para a população hipertensa com co-morbilidades. Tal conclusão poderá dever-se, em parte, ao fato de as evidências estudadas pelo painel serem exclusivamente de ensaios controlados randomizados, excluindo quaisquer outras fontes e assim limitando a pool de evidências disponíveis que poderiam levar a conclusões diferentes. Ainda que tais recomendações minimizem o risco de os médicos aplicarem um tratamento exageradamente agressivo em doentes que não o tolerem, dado que não terão objetivos tão baixos a atingir, poderão também resultar num tratamento subotimizado. Uma possível consequência disso é que, assim como vários doentes tratados atualmente não chegam a atingir PAS inferiores a 140 mmHg, uma percentagem significativa poderá, em resultado da elevação do objetivo terapêutico, não chegar a atingir sequer uma PAS de 150 mmHg, como nota um artigo de opinião publicado no JAMA.4 Dentro do próprio painel responsável pelo JNC8, a decisão não obteve unanimidade, conforme indicado no próprio relatório, o qual, aliás, apesar de inicialmente comissionado pelo NHLBI, acabou por ser publicado de forma independente, pelo que não é, neste momento, uma guideline oficialmente suportada por nenhuma entidade em concreto.6
No que diz respeito à população pediátrica, uma das preocupações da comunidade científica é a falta de evidências que permitam estabelecer uma associação entre o risco cardiovascular a longo prazo e as recomendações atualmente dadas para o diagnóstico e tratamento da hipertensão em idade pediátrica, baseadas essencialmente na experiência clínica e nas opiniões mais consensuais entre os peritos, o que não lhes confere suficiente validade científica e poderá mesmo resultar na não-identificação de vários doentes. O fato de as distribuições normais de PA em idade pediátrica não contemplarem diferenças étnicas também é ponto de discussão, dado que a população pediátrica também poderá manifestar diferenças étnicas a nível da prevalência de HTA
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não estão a ser consideradas e poderão resultar no subdiagnóstico da patologia em subgrupos populacionais potencialmente mais suscetíveis.19
A nível das medidas não-farmacológicas de controlo da PA, existe um corpo de evidências que as suporta no geral. Contudo, elas não demonstram de forma uniforme o grau de benefício global que cada medida individual pode aportar. A atividade física já tem sido repetidamente demonstrada como eficaz e importante na redução do risco de mortalidade nos doentes hipertensos, mesmo que não controlados e/ou não tratados.8 Por outro lado, no que respeita a restrição de sódio na dieta, um artigo de revisão preparado com base em 167 ensaios aleatorizados estudados nota que, apesar de promover reduções estatisticamente significativas da PA, sobretudo na população hipertensa negra e asiática, a restrição de sódio para valores inferiores a 120 mmol diários também causou um aumento significativo nos níveis plasmáticos de colesterol e triglicéridos, assim como de renina, aldosterona e, em menor medida, adrenalina e noradrenalina. Tal poderá dever-se a uma ativação compensatória do SRAA, o que também explicaria porque é que o efeito de redução da PA foi muito menor nos indivíduos normotensos, sobretudo caucasianos, incluídos nos estudos. O mesmo artigo menciona outros estudos que não demonstram necessariamente uma redução do risco cardiovascular e de mortalidade através do consumo reduzido de sódio.20
À parte do que as evidências mostram, existe também o problema da adesão dos doentes às medidas terapêuticas que lhes são propostas, farmacológicas ou não. A título de exemplo, temos que os investigadores da Universidade de York que provaram os benefícios da atividade física independentemente do estado de tratamento e controlo da hipertensão relataram que apenas 53% da população hipertensa coberta pelo estudo era fisicamente ativa, sendo também necessário considerar que o grau de atividade física era auto-reportado e, por isso, potencialmente enviesado.8 A adesão à terapêutica farmacológica é um fator ainda mais crítico para a obtenção dos objetivos terapêuticos propostos e já foi notado que a falta da mesma poderá estar na base da falta de controlo da hipertensão de vários doentes e até mesmo da hipertensão aparentemente resistente de uma parte deles.
No caso de doentes tratados com dois ou mais agentes antihipertensores, os profissionais médicos podem ajudar a colmatar os problemas de adesão à terapêutica através da prescrição, sempre que aplicável, de combinações de dose fixa (CDF) num
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só comprimido ao invés dos dois fármacos administrados separadamente. Uma meta- análise publicada em 2010 demonstrou isso mesmo, ao indicar que o uso de CDF aumentava a adesão a terapêutica em 21%, mostrando também alguns benefícios não significativos a nível da redução da PA e da incidência de reações adversas.21 Mesmo que os doentes sejam tratados com um só fármaco ou com fármacos para os quais não existem CDF no mercado, pode se facilitar a adesão à terapêutica pela prescrição de agentes com o melhor perfil de segurança e tolerabilidade possível. A este nível, foi visto que os BB são tendencialmente menos tolerados e associados a uma menor adesão à terapêutica, para além de não apresentarem benefícios globais suficientes, em grau comparativo com as restantes classes de anti-hipertensores, que justifiquem a sua inclusão entre as opções de primeira linha.
Curiosamente, um estudo epidemiológico transversal de Mário Espiga Macedo e Rui Cruz Ferreira, “A Hipertensão Arterial em Portugal – 2013”, mostrou que, a nível nacional, os BB são prescritos ao mesmo nível que os diuréticos e IECA (27%, 27,2% e 26%, respetivamente) e mais prescritos que os BCC (20,2%), apenas sobressaindo do lote os ARA, incluídos em 47,4% das prescrições.22 Poderá ser este um dos múltiplos fatores a contribuir para a falta de controlo da hipertensão nos doentes portugueses, seja por uma adesão minimizada ou por uma terapêutica subotimizada? De fato, o mesmo estudo mostra que, do total de utentes nacionais adultos com médico de família, cerca de 2,6 milhões são hipertensos, mas destes, apenas 35,6% estão controlados, existindo curiosas variações regionais, como o fato de o Norte ter 38,3% dos doentes masculinos e 43,9% das doentes femininas controladas, mas o Algarve apenas ter 18,4% e 21,8%, respetivamente, sendo a primeira a região com melhores percentagens de controlo em Portugal e a última a região com os piores resultados nesse parâmetro.22
Mais do que favorecer uma classe de anti-hipertensores sobre outra (dentro das quatro atualmente mais recomendadas), o JNC8 sugere que o foco deve estar na obtenção dos objetivos terapêuticos recomendados. O JNC8 propôs objetivos mais modestos – não consensualmente – e tornou-se alvo de controvérsia por isso. Por outro lado, o estudo SPRINT, ao propor objetivos mais ambiciosos do que os até então aplicados, também gerou opiniões divididas dentre os profissionais de saúde. Alguns demonstram entusiasmo pelas conclusões obtidas, como Robert A. Philips (EUA) que, num artigo de revisão de 2015, fala de uma nova “era SPRINT” e apresenta previsões
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de mudanças nas guidelines de tratamento de hipertensão, colocando a hipótese de estas serem ajustadas de modo a passarem a propor um objetivo terapêutico de PA < 130/80 mmHg para a generalidade de doentes acima dos 50 anos com algum risco cardiovascular.23 Outros autores recomendam cautela na extrapolação dos resultados do estudo, referindo, por exemplo, a exclusão de doentes diabéticos e questionando o método de medição da PA no estudo, descrito como sendo feito automaticamente por um manómetro após um período de descanso, com cálculo automático da média de 3 medições distintas, o que não corresponderá sempre à prática clínica e poderá levar a sobrestimações da PA e sobretratamento.24
O médico António Vaz Carneiro comenta na Revista Portuguesa de Cardiologia que as conclusões do estudo SPRINT devem ser mesmo ignoradas na prática clínica e argumenta que os resultados são mais modestos do que aparentam, concluindo que “de 1000 doentes tratados durante 2,3 anos, quando baixamos a TAS de 140 para 120 mmHg, uma média de 16 pessoas beneficia, 22 serão lesadas e 962 ficarão na mesma. Ou seja, durante um período de 2,3 anos, 98% dos doentes não têm qualquer benefício!”.25 É também digno de nota que, para além da curta duração do estudo, com um tempo de acompanhamento mediano de 3,26 anos, outro ponto de análise é o fato de, no próprio estudo, um número significativo de doentes no grupo de teste não ter chegado a atingir o objetivo de PAS < 120 mmHg, com a PAS média do grupo de teste a apresentar, na verdade, o valor de 121,5 mmHg.5 Sem que mais ensaios desta ordem sejam feitos, seria provavelmente prematura a tomada de decisões clínicas com base nos resultados do estudo SPRINT, embora estes apontem um possível caminho a seguir na abordagem terapêutica da hipertensão.
Também as estratégias terapêuticas alternativas atualmente a serem estudadas e testadas apontam novas possibilidades no tratamento da hipertensão, que poderão ser particularmente úteis em casos de hipertensão resistente ou refratária. No entanto, o desenvolvimento de algumas destas alternativas terapêuticas poderá ser limitado, entre outros, por relações custo-efetividade desfavoráveis. É o caso da terapêutica orientada pela APR, que poderá não ser economicamente viável a menos que os custos dos testes sejam reduzidos e/ou que se pretenda uma redução significativa e não apenas modesta da PA.15 Por outro lado, alternativas terapêuticas mais invasivas, que implicam algum tipo de intervenção cirúrgica, poderão ter um desenvolvimento mais lento por a sua
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aplicação se focar numa população pequena de doentes nos quais não se consegue controlar a hipertensão por outros meios, o que aumenta ainda mais a dificuldade intrínseca de estudar e testar este tipo de opções. Destas, a desnervação renal talvez seja atualmente a mais prometedora, com vários estudos e artigos publicados a cobrirem esta alternativa terapêutica.
Pela sua grande acessibilidade para a população, não é surpreendente que o farmacêutico comunitário exerça uma influência significativa sobre o sucesso da terapêutica da hipertensão. Aliás, existem evidências de que o efeito de bata branca na medição da PA nas farmácias é de grau inferior ao visto na medição da PA em consultórios médicos e diminui progressivamente com cada visita subsequente, pelo que há maior concordância entre os valores de PA medidos na farmácia e os medidos em casa pelos utentes. No entanto, os farmacêuticos devem usar aparelhos calibrados e validados e fazer as medições nas condições apropriadas para a obtenção de resultados fidedignos.18
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6 Conclusão
A hipertensão arterial, enquanto importante fator de risco cardiovascular, tem recebido atenção continuada por parte dos profissionais de saúde. Os fármacos anti- hipertensores atualmente recomendados produzem benefícios significativos e comparáveis entre si, mas ainda falta chegar a um consenso quanto aos objetivos terapêuticos a alcançar e intensidade de tratamento a propor. Ainda que novas opções terapêuticas estejam constantemente a ser estudadas e algumas tenham já várias evidências de eficácia, igualmente importante é garantir que a terapêutica é otimizada para cada doente e que estes cumprem com a mesma e com as modificações de estilo de vida recomendadas, até porque estes são fatores que contribuem para a manifestação de hipertensão aparentemente resistente. Os farmacêuticos desempenham um papel importante na monitorização da PA, na promoção da adesão à terapêutica e na prevenção e identificação de possíveis efeitos adversos resultantes do tratamento, pelo que devem investir no aconselhamento e acompanhamento devido dos utentes para fazerem o máximo contributo possível a nível de saúde pública e de minimização dos gastos em saúde.
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Anexos
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A2. Tabela de modificações de estilo de vida recomendadas pelo
JNC7.
1 Modificação de estilo de vida Recomendação Redução aproximada da PAS (intervalo)Perda de peso Manter peso corporal normal
(IMC de 18,5 – 24,9 kg/m2)
5 – 20 mmHg/10kg
Adoção da dieta DASH Dieta rica em frutos, vegetais e
laticínios com pouca gordura, com baixo consumo de gordura saturada
e total.
8 – 14 mmHg
Redução do consumo de sódio
Consumo de sódio na dieta reduzido a não mais de 100 mmol por dia (2,4 g
de sódio ou 6 g de cloreto de sódio)
2 – 8 mmHg
Atividade física Atividade física aeróbica regular,
como caminhada rápida (pelo menos 30 minutos por dia, a maioria dos
dias da semana)
4 – 9 mmHg
Moderação do consumo de álcool
Limitação do consumo a não mais de 2 bebidas padrão por dia para a maioria dos homens e a não mais de
1 bebida por dia para mulheres e pessoas de peso mais baixo.
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A3. Recomendações de dosagem de fármacos anti-hipertensores do
JNC8.
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