Os resultados discrepantes dos estudos prévios sobre alterações cardiovasculares no HS se devem em grande parte a diferentes critérios na seleção de pacientes no que diz respeito a idade, etiologia do HS, inclusão de pacientes com hipertireoidismo prévio, falta de informação sobre o tempo de estabelecimento do HS, diferentes faixas de normalidade para TSH, inclusão de pacientes com níveis diferentes de TSH (HS leve e indivíduos com TSH > 10 µUI/ml) e falta de homogeneidade em relação a fatores de risco conhecidos de HAS. Uma diferença fundamental do trabalho atual em relação aos já publicados é que estes avaliaram aferição casual de pressão arterial, que está sujeita a diversas influências ambientais, enquanto neste estudo foi realizada MAPA de todos os participantes, uma avaliação feita por 24 horas e por isso menos sujeita a interferências externas. Além disso, avaliamos outros fatores de risco para HAS com a intenção de eliminar esses fatores de confundimento, e os grupos foram homogêneos em relação a dislipidemia, tabagismo, sedentarismo e história familiar de HAS.
O presente estudo incluiu 31 pacientes com hipotireoidismo subclínico (30 mulheres e 1 homem) e 20 indivíduos sem disfunção tireoidiana (18 mulheres e 2 homens). Como grande parte da literatura, a maioria dos pacientes é do sexo feminino e apresenta hipotireoidismo subclínico espontâneo, sendo a principal causa tireoidite auto-imune, pois 21 pacientes tinham AntiTPO positivo. Alguns autores avaliaram uma população diferente de pacientes, como Nagasaki e cols.(30) que estudaram 50 pessoas com HS com antiTPO negativo e ausência de achados destrutivos à ultra-sonografia,(30) ou Imaizumi e cols.(42) que incluíram somente
sobreviventes da bomba atômica em Nagasaki.
Consideramos, também, muito importante ter excluído pacientes em uso de levotiroxina e com comorbidades ou em uso de medicamentos que interferem com as dosagens de TSH e T4l. Sabe-se que algumas pessoas podem ter níveis normais
de T4total, mas níveis alterados de T4livre, daí a importância de ter sido dosado T4l.
No estudo de Colorado(6) podem ter sido incluídos pacientes com hipotireoidismo
manifesto, pois não utilizou dosagem de T4l, e sim T4 total. Uma vez que este estudo
também não avaliou, por exemplo, o uso de ACO e TRH, e já que o estrogênio pode aumentar a TBG (globulina ligadora de tireoglobulina), algumas participantes poderiam ter T4 total normal, mas T4 livre baixo, e, portanto serem na realidade
hipotireoideas.
Os dois grupos (indivíduos com HS e eutireoideanos) analisados no presente estudo eram homogêneos em relação aos fatores de risco para HAS, como idade, raça, tabagismo, sedentarismo, história familiar de HAS, IMC e dislipidemia, fatores que poderiam ser responsáveis por níveis diferentes de PA entre os grupos.
Três controles foram excluídos porque apesar de terem se apresentado normotensos no ambulatório, a MAPA revelou que eram hipertensos, isto é, tinham
hipertensão mascarada. Não ocorreu nenhum caso semelhante entre os pacientes. Um importante critério de exclusão entre os controles foi a presença de
antiTPO positivo, mesmo com hormônios TSH e T4l normais. Alguns trabalhos ou
não avaliaram ou incluíram controles com antiTPO positivo e há suspeitas que a própria autoimunidade esteja associada a DCV.
Os níveis médios de TSH entre os pacientes do estudo foi 7,16 ± 2,59µUI/ml, confirmando tratar-se de um grupo com HS leve. Diferente de outros trabalhos(30) este grupo de pacientes também teve níveis de T
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menores do que os controles, achado que tem grande valor diante do fato deste ser o hormônio biologicamente ativo.
Este trabalho não revelou diferença significativa nos níveis de pressão arterial aferida no ambulatório entre os dois grupos. Resultado semelhante foi evidenciado por Walsh e cols.(32), que em um estudo seccional populacional também não encontraram diferença significativa de níveis da PAS e PAD entre 1591 controles eutireoideanos e 82 pacientes com HS, pareados quanto a idade, sexo, IMC, tabagismo e atividade física , mas sem avaliação do perfil lipídico. O grupo com HS foi dividido em dois grupos de acordo com os níveis de TSH, ambos com valores de T4l dentro dos limites da normalidade porém inferiores aos dos eutireoidianos . O
primeiro com TSH menor do que 10 µU/ml (n=63), média de 5,8 ± 1,5 µU/ml e o outro com TSH superior a 10 µU/ml (n=19), média de 17,3 ± 7,1 µU/ml. O primeiro grupo apresentava nível médio de TSH semelhante ao deste trabalho, sendo a idade média dos dois grupos um pouco maior (57,4 ± 15,2 e 54,8 ± 15,3 anos), e nenhum dos dois teve níveis pressóricos superiores em relação aos controles. Kvetny e cols.(48) em um estudo seccional populacional também não encontrou diferença nos níveis pressóricos de 249 indivíduos com HS com idade média similar a deste estudo (42±13 anos) em comparação a 963 eutireoidianos. Mas a média de TSH do grupo com HS foi ainda menor (3,7 µU/ml – normal:0,6 a 2,89µU/ml). Hak e cols.(43) em um estudo do mesmo tipo também não encontrou diferença de PAS ou PAD, estudando 124 mulheres com HS leve (TSH médio 6,6 µU/ml entre aquelas com antiTPO positivo e 5,4 µU/ml naquelas com antiTPO negativo) e idade média superior a dos trabalhos anteriormente citados (69 ± 7,9 anos). No estudo populacional de Cappola e cols.(8) não foi encontrada maior prevalência de HAS dentre os 496 participantes com HS, em comparação com os 2639 eutireoidianos.
Apesar do HS também ser leve (TSH médio 6,67 µU/ml) a população estudada tinha idade mais avançada (≥ 65 anos). Biondi e cols.(33) também não encontraram diferença de níveis pressóricos nem de RVP entre 26 pacientes com HS auto-imune e 30 controles, os valores médios de TSH foram semelhantes aos do presente estudo (8,6 ± 4,8 µUI/ml), apesar dos pacientes serem mais jovens (36±12 anos) e de não haver relato de fatores de risco para HAS. Monzani e cols.(34) igualmente não
demonstraram diferentes níveis pressóricos entre 40 indivíduos, metade com HS e o restante eutireoideano, também mais jovens (34,3 ± 12,3 anos) e com níveis de TSH ainda mais baixos (5,4 ± 2,4 µUI/ml). Arem e cols.(50) não encontraram diferença de PA em 8 indivíduos com HS antes e após tratamento com LT4, e apesar de serem jovens (36 ± 6 anos), o TSH médio foi 14,8 ± 9,5 µU/ml.
Alguns trabalhos evidenciaram níveis pressóricos maiores em indivíduos com HS em comparação a controles, mas é importante assinalar que o número de pacientes estudados nesses trabalhos foi bem inferior aos dos estudos populacionais inicialmente citados, e estão sujeitos a viés de seleção. Apesar desses trabalhos menores citarem que o grupo de pacientes e controles são homogneos em relação a idade, sexo, IMC e tabagismo, a maioria não avaliou outros fatores de risco de HAS, como raça, sedentarismo e história familiar de HAS. O estudo de Nagasaki e cols.(30) encontrou níveis de PAD superiores entre pacientes com HS, apesar deste grupo ter níveis médios de TSH semelhantes aos do presente estudo (6,89 ± 0,82 µU/ml), tinha etiologia de HS diferente e idade superior (65,2 ± 2,6 anos), além de níveis inferiores de HDL em comparação aos seus controles. Neste estudo(30) o endurecimento arterial foi relacionado ao aumento da PAD, mas
outros fatores de risco para aterosclerose não foram avaliados. Owen e cols.(31) encontraram maior PAD em 19 pacientes com HS em comparação a 10 controles, e
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houve redução após tratamento com Lt4. O primeiro grupo também apresentou alterações lipídicas (níveis superiores de CT, LDLc e inferiores de HDLc) que não melhoraram com o tratamento. Não foi evidenciada alteração da função cardíaca pré e pós tratamento. A idade média do grupo com HS foi semelhante a do presente estudo (49,2 ± 3,8 anos), bem como a média de TSH (8,8 µUI/ml), mas os níveis de TSH apresentaram maior dispersão, variando de 5,7 µUI/ml a níveis muito mais altos (21,6 µUI/ml). A melhora de parâmetros clínicos e laboratoriais em pacientes com TSH maior do que 10 µUI/ml tratados com LT4 já foi demonstrada, portanto os níveis significativamente mais altos de PAD e a redução após tratamento pode ter ocorrido predominantemente naqueles pacientes com níveis de TSH mais elevados. O grupo de pacientes com HS do presente trabalho tem média de TSH semelhante, mas não possui paciente com valores tão altos de TSH, e quando foram analisados os níveis pressóricos por faixa de TSH, tendo 8 µU/ml como ponto de corte (por representar duas vezes o limite superior do método), não foi evidenciada diferença entre os dois grupos. Luboshitzky e cols.(25) em um trabalho prospectivo também com uma
amostra pequena, 57 mulheres em sua maioria com antiTPO positivo, encontrou níveis médios de PAD maiores entre os pacientes com HS. Sua amostra tinha idade semelhante a do estudo no momento apresentado (48 ± 13 anos), porém níveis médios de TSH superiores (10 ± 4 µU/ml), percentagem maior de pacientes com perfil lipídico aterogênico (colesterol total um pouco elevado, hipertrigliceridemia, relação CT/HDLc e LDLc/HDLc aumentada) em comparação aos controles e incluía hipertensos, inclusive havia mais hipertensos entre os pacientes. Não há menção sobre o controle antihipertensivo. A PA se correlacionou positivamente com idade, IMC, CT e TG. O grupo de pacientes analisado no presente estudo era normotenso, homogêneo quanto aos níveis séricos de colesterol total, HDLc, LDLc e TG, bem
como não possuía maior percentagem de dislipidemia. Faber e cols.(35) demontraram
redução da RVP, da PAM e aumento do DC após tratamento com LT4 de 16 mulheres com idade média de 60 anos com HS. Mas a média de TSH destas mulheres era 17,1 µU/ml.
Guimieak e cols.(26) concluíram que T4l era menor e TSH maior em 194
indivíduos hipertensos eutireoidianos, em comparação a 90 normotensos eutireoideanos. Apesar de significante tal diferença foi extremamente discreta, com valores médios de TSH dentro da metade inferior dos limites da normalidade (TSH 1,7 ± 0,9 µU/ml versus 1,5 ± 0,8 µU/ml, referência 0,5 a 5,0 µU/ml). Além disso, o grupo com HAS tinha médias de idade e IMC maiores do que os normotensos. Embora tenha concluído que tal diferença não influenciou os resultados, não avaliou outros fatores de risco para hipertensão que poderiam também estar mais presentes neste grupo com maior idade e IMC, por exemplo o perfil lipídico.
Portanto, diferentemente do hipotireoidismo manifesto, o HS leve parece não estar associado a níveis mais altos de pressão arterial. Trabalhos incluindo maior número de participantes nas diferentes faixas de TSH são necessários. Além destes, serão de grande importância trabalhos prospectivos com avaliação após tratamento com LT4, a fim de avaliar se existe ou não queda dos níveis pressóricos após restauração do eutireoidismo.