Discussão metodológica

A metodologia consubstanciada com o presente trabalho compreendeu, conforme detalhado na secção III. Metodologia, três fases lógicas, completadas de forma sequencial e com interdependência directa, a saber: (1) revisão de literatura; (2) construção do modelo; e (3) aplicação do modelo. 6.1.1. Revisão de literatura

Conforme descrito, numa primeira fase procedeu-se a uma análise sistemática de literatura. Durante esta fase verificaram-se limitações metodológicas específicas que importa apontar.

Como em qualquer revisão de literatura, a comparação de estudos realizados em anos diferentes, com metodologias específicas (e.g. retrospectivo ou prospectivo), em contextos ou sistemas de saúde diversos (e.g. de natureza concorrencial ou não concorrencial), compreende uma limitação metodológica inerente à revisão de literatura realizada.

Por outro lado, refere-se a adopção de uma estratégia de pesquisa com uma elevada sensibilidade, consequência de um segundo filtro de pesquisa que obriga à presença obrigatória de palavras-chave nos títulos dos artigos em análise (ver Anexo IV). Esta estratégia permitiu reduzir os 2.241 resultados da pesquisa inicial para 583 artigos. No entanto, o aumento do nível de sensibilidade da estratégia de pesquisa pode ter provocado a exclusão de artigos potencialmente relevantes (i.e. aumento da taxa de falsos negativos).

Uma outra limitação encontrada resultou do insuficiente nível de informação ao nível de modelos de referência, designadamente o da Kaiser Permanente. Em função da sua natureza comercial, não se dispôs de informação transparente e explícita em torno da estrutura do modelo (em particular dos indicadores considerados) impossibilitando uma análise de benchmark em torno deste modelo. No entanto, apesar das limitações supracitadas, considera-se que a presente revisão sistemática de literatura internacional, a par da análise da evidência nacional, consubstancia uma adequada base teórica sobre a qual se erige o modelo base de incentivos a profissionais. De facto, a combinação de (1) estudos de caso específicos e (2) artigos de revisão de literatura permite aferir – de forma transversal - a evidência internacional existente.

6.1.2. Construção do Modelo base

Numa segunda fase concebeu-se o modelo base, amplamente influenciado por critérios de custo- efectividade retirados da evidência de literatura e informação obtida de documentos oficiais, designadamente de contratos-programa em vigor e documentação metodológica de suporte.

O modelo base proposto alicerça-se na identificação de duas perspectivas distintas mas indissociáveis, a saber: (1) perspectiva institucional, ou seja, da ULS; e (2) perspectiva dos diversos colaboradores, organizados por categoria profissional e tipo de unidade. De facto, é importante destacar que uma elevada proporção dos custos do modelo na perspectiva da ULS representa, na perspectiva dos colaboradores, os proveitos a serem distribuídos.

A definição de um painel de controlo e tabela resumo permite a visualização holística do modelo de incentivos, bem como a rápida identificação de potenciais desvios face ao previamente

estabelecido como objectivos pelos diferentes responsáveis das ULS. Em adição, possibilita a estimativa de diversos rácios de custo-efectividade por medida implementada.

Por outro lado, a identificação de uma ficha técnica por medida proposta (conforme disposto no Anexo IX), com a descrição exaustiva do respectivo indicador e diversos parâmetros chave permite a clara compreensão e rastreabilidade de toda a informação incluída na construção do modelo proposto. De realçar ainda a utilização de uma estrutura de ficha técnica em todo idêntica aos bilhetes de identidade utilizados pelas entidades reguladoras (designadamente a ACSS) ao nível dos cuidados primários.

A estrutura interna do modelo de incentivos, concebido com recurso à ferramenta Microsoft Excel, visa estimar as potenciais poupanças e custos gerados por medida proposta. Posteriormente, numa segunda fase, os resultados globais obtidos decorrem da soma individual dos valores parcelares estimados para cada um dos 44 indicadores propostos. Esta última abordagem encerra em si uma importante limitação metodologica que importa atentar. O efeito cruzado decorrente de potenciais sinergias ou antagonismos entre os diferentes indicadores propostos não foi considerado. Para obviar esta limitação, poderia equacionar-se a adição de um factor ponderador. No entanto, tal não foi realizado dada a inexistência de justificação técnica para proceder a esse ajustamento.

Na sequência do ponto anterior, importa referir que o modelo de incentivos não foi construído tendo por base a atribuição de incentivos com base em respostas ou thresholds binários (i.e. sim/não) mas sim em função de nível de sucesso face a metas pré-estabelecidas. A título de exemplo, um dos cenários de sensibilidade considerados visa uma taxa de sucesso global de apenas 80%.

No que respeita à validade do modelo, em particular da sua componente externa, considerou-se a utilização de fontes de dados que, quer pela sua natureza, quer por se reportarem a entidades reguladoras nacionais, reforcem a validade do modelo base de incentivo proposto.

6.1.3. ULSBA: Aplicação do modelo

Num terceiro momento, procedeu-se à aplicação do modelo base no contexto específico da ULSBA. Para tal, considerou-se nuclear um conhecimento aprofundado da realidade da ULSBA, obtido mediante a realização de um estudo de caso.

6.1.3.1. Estudo retrospectivo

O presente estudo retrospectivo visou a colheita de informação chave de diversa índole, designadamente: (1) clínica; (2) financeira; e de (3) recursos humanos. Com esta informação procede-se ao povoamento dos diversos parâmetros considerados no modelo, traduzindo a realidade actual da ULSBA. Neste ponto importa referir a elevada taxa de obtenção da informação (cerca de 80% da totalidade dos dados requisitados) necessária para povoar o modelo. Esta situação permitiu a manutenção de 38 dos 44 indicadores (i.e. 86,4%) inicialmente propostos no modelo base. A informação que se revelou inacessível decorre de diversos parâmetros de índole clínica ao nível de doenças crónicas, com particular ênfase para as doenças respiratórias (indicadores número 35 e 36) e do foro mental (indicadores número 32 e 33). De referir que também não foi possível obter a informação clínica organizada por severidade (apenas se dispôs dos índices de complexidade).

Ao nível dos recursos humanos e financeiros, foi possível obter toda a informação requisitada. 6.1.3.2. Estudo prospectivo

Posteriormente, ao nível do estudo prospectivo, iniciou-se pelo povoamento das metas e objectivos a atingir para cada indicador proposto. As metas de 21 dos 44 (i.e. 47,7%) indicadores propostos foram preenchidas em consonância com a informação disposta no Contrato-Programa vigente da ULSBA. Nos restantes indicadores procedeu-se à definição de estimativas. No entanto, é de referir

que esta abordagem encerra em si uma importante limitação metodológica. A não realização de análises de benchmark em torno das metas estabelecidas, tendo por base a comparação face a unidades de saúde nacionais equiparáveis, representa uma limitação. Não obstante, considerou-se que esta limitação se encontra minimizada em função da existência de um período experimental prévio à implementação efectiva do modelo (conforme considerado na secção 5.1.2.), que permitirá o ajustamento das diferentes metas consideradas no modelo.

A análise SWOT apresenta um carácter eminentemente opinativo, sendo que os pareceres de profissionais da ULSBA foram capturados mediante a realização de conversas informais. Esta limitação poderia ser obviada pela consecução de inquéritos ou entrevistas formais estruturadas ou, em alternativa, paineis de peritos. Deste modo, considera-se que a matriz SWOT apresentada reveste- se de caracter indicativo.

Por último, e previamente à análise dos resultados, importa apontar àreas específicas não abordadas no modelo. Neste contexto, salienta-se que não constituiu objectivo do modelo proceder à analise e (re)organização do modelo de governação das ULS. Assim, o modelo de incentivo terá como premissa basear-se na actual estrutura organizacional da ULSBA.