A terapêutica medicamentosa durante a gestação tem sido objeto de estudos que possibilitam estimular a relação risco/benefício de farmacoterapias para gestante e para o feto. Embora seja reconhecido que menos de 1% dos efeitos congênitos são causados por exposições a drogas terapêuticas (FRIEDMAN et al., 1990; WEBSTER & FREEMAN, 2001), vários estudos utilizando diferentes desenhos e números amostrais alertam para o fato de que gestantes continuam expostas a um grande número de medicações (FONSECA et al., 2002). Evidências sobre os potencias efeitos na gestação com o uso de imunossupressores mais antigos estão bem estabelecidos (HOELTZENBEIN, 2012, HOU, 2013), no entanto, informações sobre efeitos de imunossupressores mais recentes, ainda é escasso.
Sabe-se que alterações da fisiologia materna são capazes de interferir no desenvolvimento do embrião/feto, ativando funções fisiológicas. Estes abrangem alterações de sinais respiratórios, atividade motora, convulsão, reflexos, sinais oculares, sinais cardiovasculares, salivação, piloereção, tônus muscular, analgesia e sinais gastrintestinais e diurese (HAYES, 1994). Sinais de toxicidade sistêmica podem ser definidos pela diminuição considerável no consumo de água e ração, associado às alterações comportamentais, apatia, além da redução da massa corpórea e da evolução ponderal (CUNHA, 2009). Neste estudo foram observados vários sinais toxicológicos como piloereção, tremores, efeitos sobre a respiração e movimentação, diarréia, perda de peso, redução de consumo alimentar e hídrico (Tabela 01) e 31% de mortes dos animais durante o tratamento, com isso, mostrando que o MMS, em seu uso isolado, pode ser prejudicial em vários sistemas orgânicos.
O monitoramento do peso corpóreo durante o tratamento provê um índice do estado geral de saúde dos animais (US EPA, 1996). As alterações no peso corpóreo de animais tratados com xenobióticos podem refletir em efeitos tóxicos, e têm sido utilizadas como indicadores de efeitos adversos de medicamentos e produtos químicos, especialmente se tal perda for maior do que 10% do peso inicial (SUBRAMANION, 2011). Neste estudo, as ratas tratadas no período anterior a prenhez não mostraram mudanças em relação ao peso (Tabela 01). Entretanto, em relação ao consumo alimentar e hídrico houve uma ingesta menor em relação ao grupo CONT, sendo que a análise da ingestão de alimentos e água em uma experimentação animal é importante para
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investigar a segurança das substâncias estudadas com intuito terapêutico (MUKINDA & EAGLES, 2010). Estes resultados indicam a ocorrência de um certo efeito tóxico do medicamento.
Estes parâmetros avaliados já apresentam alterações antes do período gestacional, uma vez que seu uso durante tal período geralmente é mais agravante na saúde materno-fetal, devido as inúmeras alterações e vulnerabilidade do organismo neste período. A gestação é caracterizada por aumento progressivo do ganho de peso materno, decorrente do crescimento do feto e de seus anexos (em torno de 40%) e também de adaptações próprias do organismo (os 60% restantes), caracterizadas por um controle biológico próprio materno de um anabolismo no início e catabolismo ao final da gestação(RUDGE et al., 2000). O perfil de peso mostrou-se alterado entre os dias de gestação, tendo um ganho gradual até o final da mesma, fato esperado devido ao ganho normal de peso que ocorre durante este período (CAMPOS et al., 2008), sendo proporcional no grupo CONT e MICO-1, mostrando que o tratamento anterior a gravidez não veio a prejudicar o decorrer da gestação.
Já com relação ao grupo MICO-2 o tratamento mostra um outro perfil de peso corpóreo, uma vez que houve uma diminuição significativa a partir do 14° dia de prenhez em relação ao grupo CONT e MICO-1. Este período é caracterizado após a organogênese fetal, uma vez que interferentes exógenos (como o MMS) compromete seu desenvolvimento, podendo provocar anomalias ou malformações, culminando em perdas fetais (VOLPATO et al., 2009)
Assim como o peso corpóreo, a redução do consumo de alimentos é indício de toxicidade materna (YAO et al., 2007). Podemos dizer que a diminuição do consumo no grupo MICO-2 foi devido a um efeito tóxico provocado pelo medicamento ou por alguma propriedade anorexígena que altere o catabolismo pela via da leptina ou ainda por estimular o sistema nervoso simpático (RIVEST & RICHARD, 1990). Além disso, não poderia também ser descartado a sugestão de que o baixo consumo alimentar e hídrico (Tabela 2) se deve ao mau desenvolvimento fetal apresentado indiretamente pela perda de peso materno no grupo MICO-2.
Outro parâmetro avaliado do início do tratamento até o final da prenhez foi a glicemia. Foi observado que com a interrupção do MMS, sua glicemia voltou a níveis normais, enquanto que seu uso continuou aumentando semanalmente, caracterizando um estado de hiperglicemia leve, entre 161 a 190 mg/dL (ADA, 2014).
A hiperglicemia gestacional não controlada é potencialmente prejudicial tanto para a mãe como para o feto, resultando em uma maior necessidade de partos por cesariana, nascimento de
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crianças maiores, com excesso de gordura, maior risco de mortalidade infantil e fetal, e um elevado risco de hipoglicemia do bebê imediatamente após o nascimento (METZGER et al., 2008, 2010).
Gestações normais são associadas com o quadro de intolerância à glicose, que se inicia em meados da 24ª semana, estendendo-se até o parto, uma condição em que os tecidos periféricos diminuem a captação glicêmica (METZGER et al., 2007). A fim de estudar a presença desta intolerância à glicose, foi avaliado neste estudo o Teste de Tolerância Oral a Glicose (TOTG) no 17° dia de prenhez (Figura 7), sendo um método sensível e especifico para seu diagnóstico, pois é capaz de mimetizar os eventos fisiológicos após uma refeição, sendo até mais indicado do que a glicemia de jejum (NETO et al., 2011; BORAI et al., 2011; SIEGEL et al., 1980).
O formato da curva mostra a capacidade de absorção e retorno glicêmico durante o TOTG, demonstrando o desempenho da insulina endógena nos tecidos periféricos (CAMPOS et al., 2007). Se a glicemia se mantiver elevada após 2 horas da ingestão de glicose, indica que as células estão intolerantes à glicose (diminuição do retorno glicêmico), pois estas não estão sendo captadas (MELLO et al, 2001; VALERIO et al., 2006, CAMPOS et al., 2007). Os resultados deste estudo mostraram que apesar da hiperglicemia leve encontrada em ratos tratados na gestação com MMS, [e confirmada com a elevação da área sob a curva (Figura 8)], o teste de TOTG apresenta-se normal, pois o formato da sua curva glicêmica é semelhante ao do grupo CONT. Este grupo tratado possui característica semelhante às gestantes com complicação diabética na clínica, designadas de Grupo IIA de Rudge (hiperglicemia de jejum e TOTG normal) (RUDGE & CALDERON, 2006).
A American National Transplantation Pregnancy Registry (NTPR) avaliou 2000 casos de mulheres grávidas com o uso de imunossupressores. A incidência de defeitos congênitos nos nascidos vivos mostrou ser semelhante à população em geral, exceto para gestação com o uso do ácido micofenólico (MPA), apresentando 23% de defeitos congênitos (COSCIA et al., 2010). A terapia imunossupressora baseada em Ciclosporina ou Tacrolimo, com ou sem esteróides e Azatioprina pode ser utilizado em mulheres transplantadas durante a gestação, mas Micofenolato de Mofetila e Sirolimus, não são recomendados com base nas atuais informações fornecidas (EBPGRN, 2002; HIRACHAN et al., 2012).
O Micofenolato de Mofetila (MMF) está associado com uma alta incidência de malformações estruturais (COSCIA et al., 2010). Em um estudo de 26 gestações com MMF, 15 tiverem RN vivos e malformação foi relatado em 4 casos (26,7%) (SIFONTIS et al., 2006). Ou seja, dependendo do período de gestação nos quais substancias tóxicas entram em contato com o
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organismo materno, essa exposição pode resultar em diferentes respostas que variam desde um efeito anti-implantação, alterações funcionais ou morfológicas, retardo geral de desenvolvimento, incidência de malformações até letalidade (DAMASCENO et al., 2008). O grupo MICO-1 da Tabela 3 não foi totalmente prejudicado, pois seu tratamento prévio com MMS à gestação pode ter influenciado em alguns aspectos, já que todas as ratas por mais que tiveram RN vivos, apresentaram também reabsorções. No caso do MICO-2 os resultados foram mais graves, pois durante a prenhez houveram morte em três ratas, seis não ficaram prenhes e todas as remanescentes apresentaram reabsorção total, sem filhote algum da próxima geração. Todos estes resultados reforçam o alto grau de toxicidade deste medicamento apenas na gestação.
Outros sinais de toxicidade podem se expressar pela alteração da massa relativa dos órgãos, alterações hematológicas e bioquímicas sanguíneas (GONZALEZ & SILVA, 2003). Muitos medicamentos empregados rotineiramente na clínica podem apresentar, como reação colateral indesejável, a agressão hepática, preocupando seu uso contínuo (BERTOLAMI, 2005). Neste estudo, houveram dois perfis hepáticos na Tabela 04, pois o tratamento prévio à gestação aumentou o peso relativo hepático, ao final da gestação, enquanto que o tratamento contínuo do mesmo fez com que diminuísse seu valor. Alterações teciduais comprometem em sua funcionalidade, sendo que por exemplo a hepatotoxicidade prejudica a metabolização de xenobióticos, além de causar desnutrição proteica e diminuição no ganho de peso decorrente da interferência no aproveitamento de aminoácidos (OSWEILER, 1998). Porém, em conjunto com os demais parâmetros apresentados fica demonstrado o efeito tóxico deste medicamento, sendo talvez mais evidente no grupo MICO-2.
O baço, que se destaca pelas funções de filtração e hematopoiética, também participa do controle metabólico (PETROIANU et al., 2006). Existem evidências que explicam os possíveis mecanismos implicados na regulação dos lipídios plasmáticos pelo baço (AVIRAM et al., 1986; ASAI et al., 1988; SCHMIDT et al., 1997; GOLDFARD et al., 1991; LE-NA et al., 1988). Os macrófagos esplênicos acumulariam grande quantidade de gordura, mediante aumento da fagocitose com consequente hipolipidemia. Outra explicação para tal redução lipídica (mostrado nos níveis séricos de triglicerídios, HDL e VLDL na Tabela 05) seria o efeito imunitário do sistema mononuclear fagocitário contra estruturas encontradas nas lipoproteínas HDL e LDL, resultando em sua depuração plasmática (GOLFARD et al, 1991; LE-NA et al, 1988).
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Além disso, Caligiuri et al. (2002) afirmaram que o baço influencia no metabolismo lipídico por meio de linfócitos B capazes de produzir anticorpos anti-LDL-colesterol oxidado. Esse complexo antígeno-anticorpo seria retirado da circulação por macrófagos teciduais, incluindo os esplênicos. O baço participaria não apenas da depuração dos imunocomplexos, mas também da produção de anticorpos anti-LDL-colesterol oxidado, por conter a maior parte dos linfócitos B de memória e por ser o principal local de apresentação antigênica e produção de anticorpos (GONÇALVEZ et al., 2014), fato este relacionado com os resultados deste estudo, a dose de 20mg/Kg de MMS levou uma hipertrofia esplênica (Tabela 04) acompanhado pela não-diminuição de linfócitos e consequentemente aumento de leucócitos totais (Tabela 6).
O TNF é uma das citocinas fundamentais no início da gestação, atuando no fenômenos de implantação do blastocisto e, de maneira adversa, nas perdas de primeiro trimestre. Com a evolução da gestação, tende a diminuir a sua concentração no organismo materno (DENNEY et al., 2011; RAGHPATHY, 2001; PERAÇOLI et al., 2007; COUGHLAN et al., 2001). E com o uso de MMS que foi administrado antes do período de prenhez veio interferir nesse período, comprovando o efeito do imunossupressor.
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