Esse estudo mostrou que os fatores significativamente associados com a neuropatia hansênica foram idade entre 41 e 60 anos, presença de formigamento e de espessamento neural.
A única variável sociodemográfica significativa foi a idade, uma faixa etária entre 41-60 anos foi a variável que apresentou a maior chance no modelo final. A idade
é um fator de risco já conhecido para se contrair hanseníase, conforme se aumenta a idade maior é o risco. Embora, seja mais interessante ressaltar que parece haver um declínio no risco em pacientes com mais de 60 anos. Esse achado também pode ser encontrado em outros estudos (CROFT et al., 2003; RICHARD et al., 2010; VAN BRAKEL et al., 2008). Explicações para esse fato ainda não são conclusivas, mas acredita-se que o envelhecimento do sistema imunológico seja um fator determinante (CRAMPIN et al., 2009; KIM et al., 2014).
A sensação de formigamento é um sintoma avaliado durante o exame físico neurológico. Essa informação pode ser acessada na história clínica ou em questionários específicos para esse fim. Em geral, é caracterizada como uma sensação de parestesia nas regiões inervadas pelos respectivos nervos afetados. Também podem ser observadas em regiões de dermátomo, porém não é comum em pacientes com hanseníase, pois o mecanismo da lesão neural é periférico (VAN BRAKEL, 2000). Estes resultados mostram que um paciente de hanseníase com formigamento pode ter quase três vezes mais chance de apresentar uma eletroneuromiografia alterada (positiva para neuropatia).
O espessamento neural é um sinal clínico avaliado durante o exame físico neurológico por meio da inspeção e do teste palpatório dos nervos periféricos, que serve inclusive como critério para diagnóstico de hanseníase (MURTHY, 2004). Espessamento neural é um fenômeno que apresenta elevados coeficientes de prevalência e está frequentemente associado com dor e parestesia (LASRY-LEVY et a l., 2011; SKACEL et al., 2000; VAN BRAKEL et al., 2005b). Este estudo mostra que a presença do espessamento neural aumenta em mais de três vezes a chance de desenvolver neuropatia hansênica. Resultados semelhantes foram encontrados no estudo conduzido por Oliveira et al. (2013), em que o número de nervos espessados esteve significativamente associado com o aumento do risco de deficiências físicas. Além disso, a incapacidade no momento do diagnóstico tem sido associada com um pior prognóstico para deformidades (SLIM et al., 2010). Explicações fisiopatológicas para o dano neural consideram dois aspectos: i) pressão intraneural aumentada pelo edema e infiltrado inflamatório com consequente isquemia, lesão do nervo e formação de um granuloma; e ii) alterações vasculares intraneurais resultando em oclusão da luz dos vasos e isquemia (LANCET, 2009).
Estudos anteriores mostraram que indivíduos do sexo masculino apresentam maiores coeficientes de incidência e prevalência de incapacidade física do que as mulheres (MASTRANGELO et al., 2011; MOSCHIONI et al., 2010; OLIVEIRA et al., 2012); e como a frequência correspondente não resultou em proporção semelhante entre os sexos, a variável permaneceu no modelo final para fins de controle. Pelo mesmo motivo, os graus de incapacidade da classificação da OMS permaneceram no modelo, pois são interpretados por alguns autores como consequências de lesões nervosas (OLIVEIRA et a l., 2013; VAN BRAKEL et al., 2012). É aceitável que um paciente com neuropatia hansênica apresente algum grau de incapacidade, entretanto é muito improvável que indivíduos com classificação grau 2 não apresentem nenhum sinal ou sintoma detectável de lesão neural.
Nenhuma variável do exame físico dermatológico foi associada com a neuropatia hansênica (manchas, placas, madarose, infiltração). A função motora (avaliada com o teste muscular voluntário) e a função sensorial (avaliada com o teste de monofilamentos) não permaneceram no modelo final (p=0,17 e p=0,89; respectivamente); apesar de apresentar uma forte associação na análise inicial (déficit motor: OR=2,78; IC 95% 1,27-6,08). A classificação operacional, forma clínica, baciloscopia e histórico de reação não apresentaram associação em nenhuma das análises. As variáveis de classificação hanseníase neural pura e neuropatia silenciosa não foram incluídas no modelo, uma vez que exigem resultado único e positivo do desfecho (eletroneuromiografia – neuropatia hansênica). Os primeiros resultados do estudo INFIR (VAN BRAKEL et a l., 2005b) indicaram que a presença de lesões de pele ao redor de troncos nervosos pode aumentar o risco de neuropatia hansênica, e que a ausência de propriocepção ou reflexos tendinosos indicou neuropatia mais avançada. Além disso, espessamento neural e parestesia foram associados com um aumento do risco de comprometimento neural no momento do diagnóstico, mas esta associação não foi muito forte. Na continuação do estudo INFIR foi realizada uma análise prospectiva de 2 anos para identificar os fatores de risco para um novo evento de neuropatia (SMITH et al., 2009). Os fatores que mostraram forte associação foram teste de eletroneuromiografia positivo (alterações subclínicas na velocidade de condução nervosa sensorial e motora); alterações nos níveis de TNF alfa; idade e lesão neural prévia. O efeito preditivo aparente da sensação térmica e vibratória desaparece após o ajuste, em grande parte devido à idade como fator de confusão.
O Ministério da Saúde brasileiro estabeleceu que a avaliação da incapacidade deve ser realizada em, no mínimo, 90% dos pacientes de hanseníase no momento do diagnóstico e em 75% após o tratamento (BRASIL, 2010). A proporção de pacientes avaliados utilizando um exame neurológico e diagnosticados com deficiência física ajuda a avaliar indiretamente a eficácia dos programas de prevenção de incapacidade. A estratégia global para o controle da hanseníase 2011-2015 visa reduzir a detecção de casos novos com grau 2 de incapacidade em todo o mundo em mais de 35% até o final de 2015, em comparação com o valor de base no final de 2010 (WHO, 2013); essa mudança de alvo da OMS reflete a magnitude das sequelas que uma neuropatia pode causar em um paciente com hanseníase. Essas questões implicam em problemas com a formação profissional para a prevenção da incapacidade na hanseníase, e se torna cada vez mais essencial desenvolver estratégias que possibilitem um exame neurológico adequado para prevenir tais complicações.
Todavia, é importante lembrar que existe uma grande proporção de pacientes com neuropatia hansênica subclínica que não fica evidenciada quando se utiliza apenas testes clínicos como monofilamentos, teste palpatório e teste muscular voluntário. Mudanças neurológicas subclínicas podem ser verificadas na eletroneuromiografia em 12 semanas ou mais, antes de se tornarem detectáveis no exame físico clínico (VAN BRAKEL et al., 2008). Essa constatação não invalida as variáveis significativas deste estudo, pelo contrário, reforça a necessidade de investimentos na avaliação dos pacientes com hanseníase. A neuropatia hansênica, previamente encarada apenas como uma complicação da doença, representa um dos fatores determinantes do espectro imunológico, e isso sugere que a identificação precoce do bacilo poderia ser ajudada pela detecção de estágios iniciais do comprometimento neural (SEILER et al., 2005). Esse diagnóstico precoce não pode ser avaliado apenas com exames clínicos de rotina, mas sim, complementado por um estudo eletrofisiológico.
Esperávamos encontrar algum fator não neural associado com a eletroneuromiografia positiva para neuropatia hansênica, como por exemplo, as lesões de pele ou informações de classificação, entretanto os achados são indicativos diretos do dano neural (formigamento e espessamento do nervo). Isso pode ser destacado como uma limitação desse estudo, pois a relevância dos resultados permanece restrita a informações específicas da lesão neural, com exceção da idade.
Estes resultados expandem nossa compreensão sobre o processo de neuropatia na hanseníase, mostrando que o comprometimento neural é muito mais generalizado e pode ocorrer mais cedo do que se pensava. Estes parâmetros podem ser utilizados para identificar precocemente pacientes individuais em alto risco de desenvolver a lesão do nervo.