UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ UNVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
UNIVERSIDADE DE FORTALEZA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
PEDRO OLAVO DE PAULA LIMA
ELETRONEUROMIOGRAFIA NA HANSENÍASE
PEDRO OLAVO DE PAULA LIMA
ELETRONEUROMIOGRAFIA NA HANSENÍASE
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial à obtenção do título de Doutor em Saúde Coletiva. Área de concentração: Epidemiologia.
Orientadora: Profa. Dra. Ligia Regina Franco Sansigolo Kerr.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação Universidade Federal do Ceará
Biblioteca de Ciências da Saúde
L71e Lima, Pedro Olavo de Paula.
Eletroneuromiografia na hanseníase./ Pedro Olavo de Paula Lima. – 2014. 76 f.: il. color., enc.; 30 cm.
Tese (doutorado) – Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Medicina, Departamento de Saúde Comunitária, Doutorado em Saúde Coletiva em Associação Ampla (UFC/UECE/UNIFOR), Fortaleza, 2014.
Área de Concentração: Epidemiologia.
Orientação: Profa. Dra. Ligia Regina Franco Sansigolo Kerr. Co-Orientação: Prof. Dr. Francisco Marcos Bezerra Cunha.
PEDRO OLAVO DE PAULA LIMA
ELETRONEUROMIOGRAFIA NA HANSENÍASE
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial à obtenção do título de Doutor em Saúde Coletiva. Área de concentração: Epidemiologia.
Orientadora: Profa. Dra. Ligia Regina Franco Sansigolo Kerr.
Aprovada em: 17/09/2014.
BANCA EXAMINADORA
________________________________________ Profa. Dra. Ligia Regina Franco Sansigolo Kerr (Orientadora)
Universidade Federal do Ceará (UFC) _________________________________________ Prof. Dr.Francisco Marcos Bezerra Cunha (Co-Orientador)
Universidade Federal do Cariri (UFCA)
Centro de Referência Nacional em Dermatologia Sanitária Dona Libânia (CDERM)
_________________________________________ Prof. Dr. Rodrigo Fragoso de Andrade Universidade Federal do Ceará (UFC) _________________________________________
Prof. Dr. Carlos Henrique Moraes de Alencar Universidade Federal do Ceará (UFC) _________________________________________
ORIENTADORA
Ligia Regina Franco Sansigolo Kerr
Professora Titular do Departamento de Saúde Comunitária da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará.
Doutora em Medicina pela Universidade de São Paulo.
CO-ORIENTADOR
Francisco Marcos Bezerra Cunha
Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Cariri.
Centro de Referência Nacional em Dermatologia Sanitária Dona Libânia.
DEDICATÓRIA
Dedico esse trabalho:
Ao Senhor: Deus
Ao meu filho: Pedro
À minha esposa: Flávia Lima
À minha mãe: Idée Maria
Ao meu pai: Pedro Olegário
Aos meus irmãos: Lílian, Jonathan, Ronaldo e Maria Clara
Ao meu afilhado: Davi Lima Maia
Aos meus sobrinhos: Lara, João Guilherme e João Victor
Às minhas avós: Margarida e Carmelita
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
À Profª. Dra. Ligia Regina Franco Sansigolo Kerr,
que aceitou ser minha orientadora acadêmica e sempre se conduziu de maneira dedicada e competente durante todo o período de meu doutoramento, muito obrigado por seu
apoio em todos os momentos.
Ao Dr. Francisco Marcos Bezerra Cunha
pela autorização e valiosa participação na coleta de dados e elaboração deste trabalho,
seu apoio foi fundamental nas discussões e interpretações dos resultados dessa tese.
Ao Dr. Heitor de Sá Gonçalves e à Dra. Maria Araci Pontes Aires
pela permissão e parceria interinstitucional no desenvolvimento desse trabalho,
colocando à plena disposição o serviço do Centro de Referência Nacional em
AGRADECIMENTOS
A todos os professores que participaram de minha formação acadêmica no doutorado, em particular ao Prof. Dr. José Wellington de Oliveira Lima, que ministrou três disciplinas sobre bioestatística; e ao Prof. Dr. Ricardo José Soares Pontes, que ministrou
a disciplina de Epistemologia das Ciências de Saúde;
Às servidoras Zenaide e Mairla, incansáveis no ato fundamental de conduzir as
secretarias do Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva da UFC e UECE,
respectivamente, obrigado pela atenção e ajuda em todos os momentos solicitados;
A todos os meus colegas de doutorado, Ana Cléa; Antonio Silva; Cleoneide Pinheiro; Cristiani Arruda; Eriza Parente; Gracyelle Remigio; Juliana Donato; Juliana Sena; Kátia Diógenes; Marta Cristhiany; Neusa Goya; Ricardo Sidou; Soraia Pinto, pelos estudos e
debates que tanto promoveram o conhecimento da turma 2013;
Aos meus colegas de doutorado que compartilharam a maior parte das disciplinas
comigo, Daniele Silva; Hermano Rocha; Lorena Monteiro e Ricardo Gonzalez, obrigado pelo companheirismo em vários momentos de estudo em grupo, além dos
encontros sociais realizados;
Ao Curso de Fisioterapia da UFC, especialmente à minha coordenadora, Profa. Fabiane
Elpídio de Sá, pela compreensão e apoio indispensável na flexibilidade de meus horários de trabalho;
Agradeço a toda minha família e aos meus amigos pela torcida, constantes incentivos e
“Meta, prazo e estratégia são três palavras que podem lhe trazer resultado, mas é preciso foco.”
RESUMO
Hanseníase ainda é um problema de saúde em alguns países no mundo. A neuropatia é a principal complicação da hanseníase, e leva à incapacidade e deformidades. A meta da Organização Mundial de Saúde é reduzir em 35% o número de casos novos com classificação de incapacidade grau 2 até o ano de 2015. Para atingir esse objetivo, é fundamental realizar o diagnóstico precoce da doença e da lesão neural, para que se possa intervir com o tratamento de corticosteroide e conseguir a prevenção da deformidade. Testes clínicos (monofilamentos e teste muscular) apresentam um atraso de 12 semanas em relação à eletroneuromiografia (ENMG) para detectar a neuropatia hansênica. O objetivo desse estudo foi identificar os fatores clínicos associados com a eletroneuromiografia positiva para neuropatia hansênica, além disso, avaliar a concordância entre os testes clínicos e a ENMG. Foi conduzido um estudo com delineamento caso-controle aninhado a um estudo de teste diagnóstico no Centro de Referência em Dermatologia Dona Libânia no período de 2007 a 2013. A amostra foi composta por 166 (77,1%) casos e 38 controles (22,9%). Os fatores significativamente associados com a ENMG positiva para neuropatia hansênica foram: idade entre 41-60 anos, presença de formigamento e espessamento neural. Nenhum fator dermatológico ou de classificação foi associado com a neuropatia hansênica. A concordância entre os testes clínicos e a eletroneuromiografia variou de baixa a moderada (monofilamentos k=0,02 e teste muscular k=0,16), o nervo mais acometido foi o ulnar com 67 (40,3%) casos e o padrão eletrofisiológico mais prevalente foi a mononeuropatia múltipla sensitiva motora com 62 (37,3%) casos. Conclui-se que a neuropatia hansênica é muito prevalente, e que os fatores clínicos associados podem ser utilizados para identificar precocemente pacientes em alto risco de desenvolver a lesão do nervo. Sugere-se um aumento dos esforços e investimentos na qualificação e treinamento dos profissionais de saúde para o diagnóstico precoce.
ABSTRACT
Leprosy is still a health problem in some countries in the world. Neuropathy is the main complication of leprosy, and leads to disability and deformity. The goal of the World Health Organization is to reduce by 35% the number of new cases with grade-2 disability rating until the year 2015. In order to achieve this target, it is fundamental that the early diagnosis of disease and nerve damage, to allow an intervention with corticosteroid treatment and achieve the prevention of deformity. Clinical tests (monofilaments and muscle strength) have a delay of 12 weeks compared to electroneuromyography (ENMG) to detect leprosy neuropathy. The aim of this study was to identify the clinical factors associated with positive electroneuromyography to leprosy neuropathy, in addition, to evaluate the correlation between clinical tests and ENMG. We conducted a case-control study nested to a diagnostic test design at the Dona Libania Dermatology Center in the period 2007-2013. Sample was composed of 166 (77.1%) cases and 38 (22.9%) controls. Factors significantly associated with positive ENMG for leprosy neuropathy were: age between 41-60 years, the presence of tingling and nerve enlargement. No dermatological or classification factors were associated with leprosy neuropathy. Concordance between the clinical tests and electroneuromyography ranged from low to moderate (k = 0.02 for monofilaments and k = 0.16 for muscle strength), the most affected nerve was the ulnar with 67 (40.3%) cases and the most prevalent electrophysiological pattern was the multiple sensorimotor mononeuropathy with 62 (37.3%) cases. We conclude that the leprosy neuropathy is very prevalent, and that the associated clinical factors can be used to identify patients at high risk of developing nerve damage. It is suggested that increased efforts and investments in skills and training of health professionals for the early diagnosis.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Hipótese teórica sobre o fluxo migratório da hanseníase... 18 Figura 2 – Coeficiente de prevalência, OMS, 2012... 20 Figura 3 – Coeficiente de detecção de novos casos, OMS, 2012... 21 Figura 4 – Modelo para a base molecular da interação do Mycobacterium leprae com
os nervos periféricos...
27
Figura 5 – Variação clínico-imunológica da hanseníase... 28 Figura 6 – Eletroneuromiografia realizada em um paciente com hanseníase... 32 Figura 7 – A: Nervo ulnar motor com bloqueio de condução. B: Nervo radial
superficial com diferenças na dispersão temporal de amplitudes entre os dois lados...
33
Figura 8 – Representação esquemática dos pontos sensitivos padronizados das mãos dos pés...
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Análise bivariada das características sócio demográficas da amostra com a eletroneuromiografia positiva para neuropatia hansênica...
42
Tabela 2 – Análise bivariada do exame físico dermatológico e neurológico com a eletroneuromiografia positiva para neuropatia hansênica...
43
Tabela 3 – Análise bivariada dos dados de classificação com a
eletroneuromiografia positiva para neuropatia
hansênica...
44
Tabela 4 – Modelo final da análise multivariada de regressão logística... 46
Tabela 5 – Graus de força muscular na escala proposta pelo Medical Research Council...
54
Tabela 6 – Classificação e características da amostra... 57
Tabela 7 – Descrição do exame clínico neurológico... 59
Tabela 8 – Descrição do exame complementar de
eletroneuromiografia...
60
Tabela 9 – Concordância específica por nervos entre os exames clínicos neurológicos e a eletroneuromiografia para diagnóstico de neuropatia hansênica...
61
Tabela 10 – Concordância geral entre o teste de monofilamentos e a eletroneuromiografia para diagnóstico de neuropatia hansênica...
62
Tabela 11 – Concordância geral entre o teste muscular voluntário e a eletroneuromiografia para diagnóstico de neuropatia hansênica...
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
DP Desvio Padrão
MDT Multidrogaterapia
p Probabilidade de significância estatística OMS Organização Mundial da Saúde
IC Intervalo de Confiança
SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação
TT Forma Tuberculóide
LL Forma Lepromatosa
BT Forma Boderline-Tuberculóide
BL Forma Boderline-Lepromatosa
BB Forma Borderline-Boderline
I Indeterminada
T Tuberculóide
D Dimorfa
V Virchowiana
SPSS Statistical Package for Social Sciences
UFC Universidade Federal do Ceará ENMG Eletroneuromiografia
TRIPOD Trials in Prevention of Disability
TENLEP Treatment of Early Neuropathy in Leprosy
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO... 17
1 INTRODUÇÃO... 18
1.1 História da Hanseníase... 18
1.2 Situação Epidemiológica da Hanseníase... 20
1.2.1 No Mundo... 20
1.2.2 No Brasil... 22
1.2.3 No Nordeste... 23
1.3 Classificação e Aspectos Clínicos... 23
1.3.1 Ridley-Jopling... 23
1.3.2 Madri... 24
1.3.3 Nomenclatura Brasileira... 24
1.3.4 Organização Mundial de Saúde... 25
1.3.5 Neural Pura... 25
1.4 Neuropatia Hansênica... 26
1.5 Tratamento da Neuropatia Hansênica... 31
1.6 Eletroneuromiografia (ENMG) ... 31
1.7 Justificativa... 34
TEMA 1... 37
2 OBJETIVOS... 38
2.1 Geral... 38
2.2 Específicos... 38
3 MÉTODOS... 39
3.1 Desenho e Local do Estudo... 39
3.2 Seleção da Amostra e Definição de Caso... 39
3.3 Coleta de Dados... 39
3.4 Análise dos Dados... 40
3.5 Aspectos Éticos... 41
4 RESULTADOS... 41
5 DISCUSSÃO... 46
6 CONCLUSÃO... 50
7 OBJETIVOS... 52
7.1 Geral... ... 52
7.2 Específicos... 52
8 MÉTODOS... 53
8.1 Delineamento, Amostra e Critérios de Elegibilidade... 53
8.2 Coleta de Dados... 53
8.2.1 Exame Clínico Neurológico... 53
8.2.2 Exame Complementar – Eletroneuromiografia... 55
8.2.3 Classificação... 56
8.3 Análise dos Dados e Aspectos Éticos... 57
9 RESULTADOS... 57
10 DISCUSSÃO... 63
11 CONCLUSÃO... 66
12 CONSIDERAÇÕES FINAIS... 67
APRESENTAÇÃO
Esse trabalho é uma tese de doutorado que constitui um requisito obrigatório para obtenção do título de doutor em Saúde Coletiva. Esse documento está escrito em uma estrutura organizada para facilitar a apresentação da leitura por ordem de complexidade dos temas.
Primeiramente, será apresentada uma introdução sobre o assunto, com o referencial teórico e o estado da arte dos principais tópicos sobre neuropatia hansênica, mais a justificativa e relevância do estudo. Essas considerações iniciais são importantes para contextualizar o leitor quanto ao cenário geral e para a sequência dos temas abordados.
A partir desse ponto, os conteúdos serão apresentados em duas temáticas separadas. O tema 1 abordará os objetivos, métodos, resultados, discussão e conclusão do estudo sobre os fatores clínicos associados a eletroneuromiografia positiva para neuropatia hansênica. O tema 2 engloba os objetivos, métodos, resultados, discussão e conclusão do estudo sobre a concordância entre os exames clínico neurológico e complementar (eletroneuromiografia) para avaliação da função motora e sensorial em pacientes com hanseníase.
Finalmente, serão apresentadas considerações finais sobre o aprendizado adquirido e o conhecimento construído ao longo da elaboração dessa tese e consequentemente durante o período de doutoramento.
Segue em anexo ao final da tese os dois artigos frutos do trabalho desenvolvido no doutorado, um em submissão ao periódico Neglected Tropical Diseases Plos com classificação A1 no WebQualis e o outro ao periódico Leprosy Review com classificação B1 no WebQualis.
1. INTRODUÇÃO
1.1 História da Hanseníase
Hanseníase é uma doença infecciosa crônica que pode levar a incapacidade física, estigma social e sofrimento. Uma definição clássica na literatura afirma que a hanseníase é uma doença infecto-contagiosa crônica causada pelo Mycobacterium leprae que compromete o sistema nervoso periférico, a pele e outros tecidos (BROWNE, 1985). Como a doença é transmitida pelo contato entre pessoas, permanece endêmica em muitos países. Desde os tempos bíblicos até a era moderna, hanseníase foi descrita como uma “doença horrível” devido a aparência física dos indivíduos infectados. Os primeiros achados sobre a hanseníase, de acordo com textos mais antigos, datam de cerca de 600 a.C. na China, Índia e Egito. No entanto, a doença teve origem na Ásia baixa e África oriental e se espalhou com sucessivas migrações humanas. Europeus e norte-africanos introduziram a hanseníase na África Ocidental e nas Américas nos últimos 500 anos (figura 1) (HAN & SILVA, 2014; MONOT et al., 2005).
Figura 1 - Hipótese teórica sobre o fluxo migratório da hanseníase (BROWNE, 1985).
Historicamente, a hanseníase esteve associada com exclusão social e o
tratamento não era conclusivo. Então, em 1970, foi introduzida a multidrogaterapia (MDT) com a rifampicina. Em 1981, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomendou um tratamento padronizado para a hanseníase em dois regimes: rifampicina e dapsona por seis meses em pacientes paucibacilares; e rifampicina, clofazimina e dapsona por 24 meses em pacientes multibacilares (WHO, 1982). Recentemente, ensaios clínicos com pacientes multibacilares reduziram o tempo de tratamento de 24 meses para 12 e com pacientes paucibacilares de 12 para 6 meses (PENNA, PONTES, et al., 2012; PENNA, BUHRER-SEKULA, et al., 2012).
Em 1991, a Assembleia Mundial de Saúde decidiu “eliminar” a hanseníase
como problema de saúde pública até o ano 2000, definindo eliminação como uma prevalência de menos de 1 caso por 10.000 habitantes (WHO, 1991). A estratégia adotada para se alcançar esta meta foi o aumento da cobertura geográfica da MDT e acessibilidade dos pacientes, através do diagnóstico precoce de casos e tratamento imediato. Esperava-se, com esta estratégia, que o contingente de pacientes infectados seria reduzido, assim como a transmissão da infecção pelo M. leprae. Entretanto, não havia nenhuma evidência de que tal prevalência escolhida arbitrariamente reduziria a transmissão do M. leprae (BRITTON & LOCKWOOD, 2004).
Para o período de 2006-2010, a OMS introduziu a “Estratégia Global para reduzir a carga da hanseníase e atividades de controle para a sustentabilidade da
hanseníase” voltada aos desafios remanescentes para prover serviços para pacientes com hanseníase num contexto de baixa prevalência da doença. Simultaneamente, os seis países que não haviam alcançado a meta estabelecida, foram também encorajados a fazê-lo (RICHARDUS & HABBEMA, 2007).
objetivo de fortalecer a resposta para um grupo de doenças em que os resultados dos programas nacionais foram considerados insuficientes e incompatíveis com a capacidade de resolução dos problemas de saúde pelo SUS. Neste grupo estão incluídas a hanseníase, esquistossomose, filariose linfática, geohelmintíases, oncocercose e tracoma. O Ministério da Saúde tem o compromisso de eliminação da hanseníase como problema de saúde pública até 2015, ou seja, alcançar menos de 1 caso por 10.000 habitantes (BRASIL, 2012).
1.2 Situação Epidemiológica da Hanseníase 1.2.1 No Mundo
Estatísticas anuais sobre hanseníase foram relatadas por 115 países de diferentes regiões da OMS com informações sobre novos casos detectados, o número de casos com incapacidade grau 2 e o número de crianças e mulheres infectadas. De acordo com as notificações recebidas, existiam 189.018 casos de hanseníase prevalentes até a metade de 2013 (figura 2) e 232.857 casos foram detectados em 2012 (figura 3). Em comparação com os anos anteriores, em 2012 observou-se um aumento no número de novos casos registrados quase que exclusivamente na região sudeste da Ásia. Aumentos menores no número de novos casos também foram observados nas regiões da África e do Pacífico Ocidental. No total, foram detectados 6.231 casos novos em 2012 mais do que em 2011, ou seja, um aumento de 2,67% (WHO, 2013).
Figura 3 - Coeficiente de detecção de novos casos, OMS, 2012.
A distribuição dos casos novos detectados em 2012 através de regiões da OMS foi semelhante aos resultados dos anos anteriores. O sudeste asiático foi responsável por 71% dos casos novos detectados em todo o mundo, com 16% nas Américas, 9% na África, 2% no Mediterrâneo oriental e 2% no Pacífico ocidental. Os novos casos notificados a partir de 16 países que reportaram mais de 1.000 casos ao longo de 2012 contabilizam 95% do total de novos casos registrados em todo o mundo. Entre esses países, Índia, Nepal, Nigéria, Costa do Marfim, Filipinas, Sudão do Sul, Sri Lanka e República Unida da Tanzânia relataram mais casos novos em 2012 do que no ano anterior. A OMS justifica o aumento na detecção de casos novos por alguns fatores, como: i) inovação nos métodos de detecção de casos novos; ii) expansão para áreas e grupos populacionais de difícil acesso e; iii) melhor gerenciamento dos dados (WHO, 2013).
A proporção de hanseníase multibacilar entre os novos casos nos países que notificaram 100 novos casos ou mais variou de 34,1% a 92,3% a nível mundial. A proporção de mulheres entre os casos novos detectados nos países que notificaram ≥ 100 novos casos variou de 20,8% para 47,0%. A proporção de crianças entre os casos
novos nos países que notificaram ≥ 100 novos casos variou de 0,6% a 41,3%.
ocidental para 0,43 na região do sudeste asiático. O coeficiente global ficou registrado em 0,25 por 100.000 habitantes em 2012 (WHO, 2013).
Em 2012, os dados globais sobre hanseníase mostraram que menos de 20 países informaram mais de 1.000 casos, o que indica que a hanseníase está gradualmente se tornando limitada a um pequeno número de países. A Estratégia Global Aprimorada definiu como meta para 2015 a redução de casos novos com deformidade visível ou incapacidade grau 2 por 100.000 pessoas em 35% em comparação com os valores de 2010 (WHO, 2013).
1.2.2 No Brasil
Os dados específicos para o Brasil no ano de 2012 foram: prevalência registrada de 29.311 casos, número de casos novos detectados de 33.303, número de casos novos com hanseníase multibacilar de 20.990, número de mulheres entre os casos novos de 14.443, número de crianças entre os casos novos de 2.246, e número de casos novos com incapacidade grau 2 igual a 2.234 (WHO, 2013).
O Ministério da Saúde tem o compromisso de eliminação da hanseníase como problema de saúde pública até 2015, ou seja, alcançar menos de 1 caso por 10.000 habitantes. Em 2010, o Brasil apresentou 1,56 casos para cada 10.000 habitantes, correspondendo a 29.761 casos em tratamento. Neste mesmo ano, o Brasil detectou 34.894 casos novos de hanseníase, correspondendo a um coeficiente de detecção geral de 18,2/100.000 habitantes. Verificou-se redução do coeficiente de detecção em 35,1% no período de 2001 a 2010. Embora o Brasil registre decréscimos contínuos nos coeficientes de prevalência e incidência de hanseníase, as regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste são consideradas mais endêmicas, com áreas de importante manutenção da transmissão (BRASIL, 2012).
Sabendo-se que a hanseníase não está distribuída de forma homogênea em todo o território nacional, foram identificadas as áreas geográficas de risco que concentram maior endemicidade (PENNA et al., 2009). Essas áreas se apresentam como um conjunto de 253 municípios (4,5% do total dos 5.565 municípios brasileiros). Tais municípios concentram 34% da população total do país e 56% dos casos novos diagnosticados em 2010, bem como 33% da população de crianças com menos de 15 anos e 67% dos casos novos em crianças. Os municípios prioritários localizam-se em todas as unidades da Federação, mas concentram-se principalmente nos estados do Maranhão, Tocantins, Mato Grosso, Pará e Rondônia. As regiões metropolitanas de Recife e Fortaleza também são consideradas de grande importância epidemiológica.
1.2.3 No Nordeste
De acordo com o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) do Brasil, foram registrados 38.367 casos novos em 2012, ou seja, um coeficiente de detecção de 19,0 casos/100.000 habitantes, sendo 15.757 na região Nordeste (28,8 casos/100.000hab), e 2.349 no Estado do Ceará (26,7 casos/100.000hab).
Nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste foram detectados 29 clusters da doença, que contém 789 municípios brasileiros (14,2% de todos os municípios do país), sendo que representam somente 11,2% da população brasileira (PENNA et al., 2009; PENNA & PENNA, 2007). Dos 29 clusters detectados, quatro localizam-se no Ceará, e somente dois dos seis clusters que apresentaram os maiores riscos relativos não se localizam neste estado.
Um estudo realizado no Estado do Ceará mostrou que a distribuição espacial da hanseníase é bastante heterogênea, havendo muitos municípios com uma prevalência menor que 0,2 por 10.000 habitantes, e alguns com uma prevalência tão elevada como 12,2 por 10.000 pessoas (MONTENEGRO et al., 2004). A causa dessa heterogeneidade não é bem compreendida, mas a urbanização desigual e descontrolada desempenha um papel importante nessa distribuição (IMBIRIBA et al., 2009).
Na relação germe-hospedeiro, a doença manifesta-se num espectro de polaridade da resistência imunológica. A forma tuberculóide (TT) ocorre nos pacientes com alta resistência, levando à formação de um granuloma bem definido, pequeno número de lesões, ausência ou presença escassa de bacilos. A forma lepromatosa (LL) surge nos indivíduos com baixa resistência, tendo uma resposta imuno-celular deficiente, lesões para múltiplos órgãos e disseminação bacilar em grandes proporções. Entre essas duas extremidades polares estão as formas instáveis, borderlines, com variabilidade clínica e imunológica. A forma borderline pode se aproximar da forma tuberculóide, hanseníase borderline-tuberculóide (BT); ou da forma lepromatosa, hanseníase borderline-lepromatosa (BL); ou, no meio do espectro, hanseníase
borderline-borderline (BB). Essa teoria da polaridade imunológica, proposta por Rabelo em 1937, tem resistido ao tempo, sendo reforçada pelos novos conhecimentos imunológicos (RABELLO, 1976). A classificação dos pacientes de acordo com a escala de Ridley-Jopling é clinicamente útil, e baseada em critérios clínicos, histológico e imunológico, constituindo-se em cinco grupos (RIDLEY & JOPLING, 1966). Alguns anos depois desta proposta, Ridley reconheceu que pacientes poderiam iniciar a doença e mover para diferentes extremos do espectro da hanseníase e propôs, então, a forma indeterminada (RIDLEY, 1982).
1.3.2 Madri
Já a classificação de Madri (Congresso Internacional, 1953), considera dois pólos estáveis e opostos (lepromatoso e tuberculóide) e dois grupos instáveis (indeterminado e boderline), que caminhariam para um dos pólos na evolução natural da doença (TALHARI & NEVES, 1997).
1.3.3 Nomenclatura brasileira
Visando diminuir o estigma da doença, uma proposta do Prof. Abrão Rotberg modificou a nomenclatura no Brasil a partir da década de 1970, uma mudança
da terminologia "lepra" para "hanseníase", “dimorfa” como tradução de “boderline”, e
complicações a longo prazo. As formas Dimorfa são instáveis e podem ser complicadas por reações hansênicas.
1.3.4 Organização Mundial de Saúde
Em 1982, a OMS recomendou que se utilizasse uma nova classificação para fins operacionais, agregando os pacientes nas formas paucibacilar (PB) e multibacilar (MB), sendo determinada pelo número de lesões na pele: até cinco lesões (paucibacilar) e mais de cinco lesões (multibacilar). O objetivo era simplificar o reconhecimento da doença e assegurar que o paciente fosse tratado apropriadamente com a multidrogaterapia (MDT) (WHO, 1982). Esta classificação é amplamente utilizada no mundo, entretanto diversas modificações/adaptações na classificação e diferentes formas de aplicação nos distintos países fez com que a classificação da OMS tornasse praticamente impossível comparar resultados dos últimos 20 anos com os estudos mais recentes (LOCKWOOD et al., 2007).
A comparação dos dois sistemas de classificação mostrou que na Índia até 60% dos pacientes com hanseníase BT (na classificação de Ridley-Jopling) foram atribuídos ao grupo multibacilar e apresentaram baciloscopia negativa. Esses pacientes foram, portanto, tratados em demasia (VAN BRAKEL et al., 2005a; VAN BRAKEL et al., 2005b). A importância de usar uma classificação mais rigorosa em centros de referência e para estudos de investigação tem sido destacada na literatura (RODRIGUES & LOCKWOOD, 2011). Especialmente em contexto de regiões altamente endêmicas, a classificação da OMS pode ser apropriada. Entretanto, a classificação de Ridley-Jopling promove uma maior compreensão da patologia da doença, do seu prognóstico e dos fatores de risco para suas complicações. O uso desta classificação é fortemente recomendado em pesquisas para que possa refletir o espectro das respostas imunológicas e permitir a comparabilidade no tempo e no espaço (LOCKWOOD et al., 2007).
1.3.5 Neural Pura
superestimada quando a investigação da lesão da pele não é completa, bem como quando não existe um diagnóstico diferencial adequado (GARBINO et al., 2013).
1.4 Neuropatia Hansênica
Estima-se que a prevalência global de neuropatia periférica é de 2,4%, porém aumenta para 8% em indivíduos com idade acima de 55 anos. Estes números não incluem as neuropatias periféricas traumáticas, por isso é provável que a carga total de neuropatias seja mais elevada. No mundo desenvolvido, a diabetes mellitus é a causa mais comum desta enfermidade. Em termos globais, a hanseníase continua a ser uma das principais causas de neuropatia e é um problema grave nos países em desenvolvimento (MISRA et al., 2008).
Figura 4 - Modelo para a base molecular da interação do Mycoba cterium lepr ae com os nervos periféricos (RAMBUKKANA, 2000).
Figura 5 - Variação clínico-imunológica da hanseníase (BRITTON & LOCKWOOD, 2004). IL = interleucina; IFN = interferon; ENL = eritema nodoso lepromatoso.
A consequente destruição dos nervos parece ocorrer devido aos seguintes aspectos: i) por pressão intraneural aumentada pelo edema e infiltrado inflamatório com consequente isquemia, lesão do nervo com formação de um granuloma; e ii) por alterações vasculares intraneurais resultando em oclusão da luz dos vasos e isquemia (LANCET, 2009). O dano neural pode persistir sem a presença direta do bacilo, a partir de enzimas citotóxicas produzidas na resposta imunológica. O comprometimento neural na hanseníase ocorre em duas fases evolutivas: a) num estágio inicial, os nervos superficiais infectados apresentam diminuição da sensibilidade térmica, tátil, dolorosa e alterações autonômicas com perda da sudorese e dos pelos; e b) nos estágios mais avançados, um ou mais troncos nervosos com fibras mistas são infectados e danificados, produzindo perda da sensibilidade superficial e profunda, bem como paralisia muscular. A extensão e o grau da perda de sensibilidade e paralisia dependem da forma da doença, da quantidade e duração das estruturas envolvidas e dos episódios reacionais (KAHAWITA et al., 2008; LOCKWOOD & SAUNDERSON, 2012; PANDHI & CHHABRA, 2013).
Tailândia forneceram dados epidemiológicos sobre a prevalência e incidência de neuropatia (SMITH & SAUNDERSON, 2010; VAN BRAKEL, 2000). Uma coorte de 5 anos com 2.664 casos novos de hanseníase em Bangladesh apresentou um coeficiente de incidência de 34% para desenvolver o comprometimento da função do nervo durante o período de observação (RICHARDUS et al., 2004). Outro estudo prospectivo de base populacional com 640 pacientes recém-diagnosticados com hanseníase na Tailândia mostrou que a detecção precoce da hanseníase e o tratamento por multidrogaterapia são os passos mais importantes na prevenção de neuropatia e consequente incapacidade (SCHREUDER, 1998). O ALERT MDT Field Evaluation Study (AMFES) começou em 1988 e acompanhou 594 novos casos de hanseníase prospectivamente por até 10 anos após o final do tratamento, e apresentou uma densidade de incidência para neuropatia de 39 episódios por 100 pessoas-ano em risco apenas no primeiro ano após o diagnóstico (SAUNDERSON et al., 2000).
O comprometimento neural na hanseníase acontece com mais frequência em determinados segmentos. Uma recente revisão sistemática (GARBINO et al., 2013) sobre o comprometimento neural na hanseníase mostrou que os dados disponíveis na literatura são contraditórios, e a metodologia dos estudos são heterogêneas. Os nervos com maior frequência de deficiência, na série analisada, foram os nervos ulnar na goteira epitrocleana, o mediano antes do túnel do carpo, o fibular na cabeça da fíbula e na porção anterior do tornozelo, o tibial posterior na região retromaleolar interna, o radial superficial no punho, o sural na região retromaleolar externa, o grande auricular na margem posterior do esternocleido-mastóideo, o facial nos ramos supra-orbitários (CROFT et al., 2000; MEIMA et al., 2008). O nervo tibial posterior é o mais comumente afetado, seguido pelo ulnar, mediano, poplíteo lateral, e os nervos faciais (SAUNDERSON et al., 2000).
estudo de prevalência com 101 pacientes na Índia, 45,5% apresentaram espessamento neural, afetando apenas um nervo em 14 pacientes (30,4%) e múltiplos nervos em 32 (69,6%) (LASRY-LEVY et al., 2011).
A lesão dos nervos pode ocorrer antes, durante, e depois do tratamento e pode resultar em deficiência e incapacidade a longo prazo (BOKU et al., 2010). No estudo AMFES (SAUNDERSON, 2000), 47% dos 594 novos casos já haviam estabelecido o comprometimento da função nervosa no momento do diagnóstico e mais 8% tiveram lesão neural no curso da doença. Além disso, 12% desenvolveram dano no nervo após o início do tratamento, e apenas 33% não tinham evidência clínica de comprometimento neural em qualquer momento. O grau da lesão neural no diagnóstico reflete o atraso entre o início dos sintomas e o diagnóstico. O atraso é frequentemente em anos, e durante este tempo a neuropatia pode se desenvolver quase despercebida (KHAMBATI et al., 2009; SMITH et al., 2009; VAN BRAKEL et al., 2005b). A chamada neuropatia silenciosa é caracterizada por deficiência da função sensitiva e/ou motora na ausência de espessamento neural evidente e dor à palpação do nervo, sem queixas espontâneas de parestesia ou dormência (JENA et al., 2002; VAN BRAKEL & KHAWAS, 1994). Em um estudo transversal com 233 pacientes de hanseníase no município de Fortaleza-CE, a proporção de pacientes com neuropatia silenciosa foi de 5,6% (IC 95%: 3,0-9,4); e a ocorrência de neuropatia silenciosa esteve significativamente associada a idade (p=0,011) e incapacidade (p<0,001). Os autores desse estudo sugerem que o monitoramento da função neural seja feito mensalmente nos centros de referência, pelo menos no grupo de pacientes com maior risco de desenvolver a neuropatia silenciosa, ou seja, pacientes que apresentaram algum grau de incapacidade (1 ou 2) e com idade acima de 30 anos (LEITE et al., 2011).
1.5 Tratamento da Neuropatia Hansênica
Alguns estudos tem sido publicados sobre a efetividade da corticoterapia no gerenciamento clínico e prevenção da neuropatia hansênica. O estudo TRIPOD (Trials in Prevention of Disability) mostrou que o uso de baixas doses de prednisolona associado com a MDT reduz a incidência de neuropatia e reações em curto prazo (SMITH et al., 2004; VAN BRAKEL et al., 2003). Já o estudo TENLEP (Treatment of Early Neuropathy in Leprosy) realizou intervenção com prednisolona de baixa dose em pacientes com neuropatia clinicamente detectada por teste muscular voluntário e monofilamentos, e em pacientes com neuropatia subclínica detectada por eletroneuromiografia. Os resultados iniciais sugerem que a intervenção medicamentosa na fase subclínica é mais efetiva na prevenção da neuropatia (WAGENAAR et al., 2012).
Portanto, percebe-se que existe a possibilidade de um tratamento mais efetivo para a neuropatia hansênica, principal causa de incapacidade funcional e deformidades físicas na hanseníase, entretanto é preciso que a intervenção seja realizada o mais precoce possível.
1.6 Eletroneuromiografia (ENMG)
(comumente devido à hanseníase ou vasculite); e polineuropatia (devido a causas sistêmicas, metabólicas ou tóxicas) (MISRA et al., 2008). Para a interpretação de estudos de condução nervosa, a idade do paciente deve ser considerada. A velocidade de condução nervosa normal de uma criança pode ser a metade do valor de um adulto, e pode diminuir em idosos. A temperatura do segmento avaliado também deve ser levada em consideração, pois a velocidade de condução nervosa altera em 2,4 m/s para cada mudança no grau centígrado variando entre 29-38°C (MISRA & KALITA, 2006).
Figura 6 - Eletroneuromiografia realizada em um paciente com hanseníase (KAR et al., 2013).
imuno-inflamatórias contra M. leprae (SOYSAL et al., 2004). Os exames eletrofisiológicos são utilizados no estudo da neuropatia hansênica, sendo técnicas que podem fornecer informações para diagnóstico e manejo clínico da doença (figura 7).
Figura 7 - A: Nervo ulnar motor com bloqueio de condução. B: Nervo radial superficial com diferenças na dispersão temporal de amplitudes entre os dois lados. Fonte: arquivo pessoal dos autores (CUNHA, FMB).
neuropatia, já que muitas vezes se tornou anormal cerca de 12 semanas antes de um teste de monofilamentos (VAN BRAKEL et al., 2008). Vibrometria, limiares de sensação térmica e ultrassonografia são testes também utilizados na avaliação da neuropatia, porém em menor proporção (BATHALA et al., 2012; FRADE et al., 2013).
O estudo de coorte INFIR (ILEP Nerve Function Impairment and Reactions) foi criado para identificar preditores neurológicos e imunológicos clinicamente relevantes para a neuropatia, tanto no diagnóstico quanto imediatamente antes do evento (VAN BRAKEL et al., 2005b). Durante 2 anos de seguimento em uma amostra de 303 pacientes multibacilares, um total de 74 neuropatias foram detectadas, e alterações subclínicas da função nervosa avaliadas com ENMG foram os únicos fatores capazes de predizer os eventos. Testes sorológicos no início do estudo e imediatamente antes de um evento não foram preditivos. Entretanto, é importante ressaltar que essa coorte foi restrita a casos multibacilares, de modo que a baciloscopia, a forma clínica e o número de lesões cutâneas foram menos preditivos nesse grupo mais homogêneo.
A etapa de bloqueio da condução do impulso nervoso quase sempre precede alterações patológicas visíveis no nervo (HUSAIN & MALAVIYA, 2007). A velocidade de condução nervosa pode estar reduzida antes que qualquer déficit sensorial apareça, e este achado pode ser usado para detectar o envolvimento do nervo na fase assintomática (CHOPRA et al., 1983). Mudanças na condução nervosa são mais graves quando os nervos estão clinicamente afetados. A detecção precoce do comprometimento neural é provável que seja o método mais eficaz de prevenção, indicando a importância de mais estudos para descobrir como a detecção precoce de neuropatia pode ser aperfeiçoada (VAN BRAKEL et al., 2005a).
1.7 Justificativa
dano neural provoca alterações de sensibilidade, que por sua vez, trazem consequências como traumas e fraqueza muscular, gerando deformidades físicas, que precisam ser diagnosticadas e tratadas precocemente para prevenir a incapacidade permanente e as sequelas emocionais dos indivíduos infectados (KAHAWITA et al., 2008; NARDI et al., 2005; SKACEL et al., 2000).
Uma melhor compreensão do mecanismo da infecção neural pelo M. leprae
à luz da biologia molecular resulta em novas pesquisas e avanços no tratamento, prevenção e reabilitação da neuropatia hansênica (CUNHA et al., 2006; REJA et al., 2013). Fatores de riscos para o dano neural nos diferentes casos de hanseníase ainda não estão totalmente esclarecidos na literatura (CARDOSO et al., 2013; SMITH et al., 2009; VITAL et al., 2012). Neuropatia hansênica continua sendo um problema de saúde em vários países em desenvolvimento. O emprego de medidas profiláticas deve desempenhar um papel fundamental na redução desta neuropatia infecciosa. Diagnóstico precoce e tratamento são necessários para evitar incapacidades e deformidades (NASCIMENTO, 2013).
A afirmativa "a detecção precoce melhora o prognóstico" é um axioma geral na saúde e, particularmente na hanseníase, um atraso na detecção está fortemente associado com risco elevado de comprometimento neural no momento do diagnóstico. Além disso, uma proporção substancial de pessoas com neuropatia relacionada com a hanseníase desenvolve incapacidade funcional e/ou social ao longo da vida. Portanto, a detecção precoce e o melhor entendimento da neuropatia hansênica são vistos como uma prioridade (ILA, 2002).
O problema central deste estudo está considerando alguns pontos importantes nesse contexto:
1. A meta da OMS em reduzir o número de casos novos detectados com classificação de incapacidade grau 2 até o ano de 2015.
2. A principal causa de incapacidade na hanseníase é o dano neural (neuropatia hansênica).
4. Para melhorar a prevenção de incapacidade e deformidades físicas, e consequentemente, atingir a meta da OMS, é preciso concentrar os esforços no diagnóstico precoce da neuropatia.
5. Diagnóstico precoce da neuropatia hansênica em uma fase subclínica pode ser detectado por eletroneuromiografia. Entretanto, ainda não está esclarecido totalmente na literatura quais são os fatores associados a um exame de ENMG positivo para neuropatia hansênica.
TEMA 1
FATORES CLÍNICOS ASSOCIADOS À
ELETRONEUROMIOGRAFIA POSITIVA
2. OBJETIVOS 2.1 Geral
Identificar os fatores de risco clínicos associados à neuropatia hansênica com diagnóstico confirmado por eletroneuromiografia em um centro de referência no Nordeste do Brasil, no período de 2007 a 2010.
2.2 Específicos
Comparar os exames clínicos e complementares entre os pacientes casos (neuropatia hansênica com diagnóstico confirmado por eletroneuromiografia) e controles.
3. MÉTODOS
3.1. Desenho e Local do Estudo
Trata-se de um estudo caso controle realizado no Centro de Referência em Dermatologia Sanitária Dona Libânia (CDERM), vinculado à Secretaria de Saúde do Estado do Ceará, localizado no município de Fortaleza. O CDERM recebe pacientes de todo o estado e são desenvolvidas atividades de assistência, pesquisa e ensino, abrangendo setores da hansenologia, leishmaniose, câncer de pele, doenças sexualmente transmissíveis, dermatologia geral, dermatologia pediátrica e cirurgia dermatológica. Apesar do tratamento quimioterápico para hanseníase estar disponível nas unidades de saúde de Fortaleza, a maioria dos pacientes é referenciada para tratamento no CDERM, porque além da medicação, há disponibilidade de acompanhamento por outros profissionais, como fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais e psicólogos (FERREIRA et al., 2008; GOMES et al., 2005).
3.2. Seleção da População/Amostra e Definição de Caso
Foram revisadas todas as fichas de avaliação e os prontuários de pacientes que realizaram o exame de eletroneuromiografia por um neurologista no período de 2007 a 2010. Foram incluídos os pacientes com diagnóstico de hanseníase confirmado por critérios clínicos, baciloscópicos e/ou histopatológicos, no referido período. O diagnóstico de hanseníase foi definido de acordo com os critérios do Ministério da Saúde (BRASIL, 2002), como uma pessoa que apresenta uma ou mais de uma das seguintes características: lesão(ões) de pele com alteração de sensibilidade; acometimento de nervo(s) com espessamento neural; baciloscopia positiva. A definição dos casos e controles foi estabelecida de acordo com o resultado do exame de ENMG. Considerou-se como caso (presença de neuropatia hansênica) o paciente com resultado alterado no exame de ENMG, e como controle (ausência de neuropatia hansênica) o paciente com resultado normal no exame de ENMG.
3.3. Coleta de Dados
Agravos de Notificação) – CDERM (GALVAO et al., 2008; LAGUARDIA et al., 2004).
Na anamnese foram retiradas informações a respeito da idade, sexo, cor da pele autodeclarada e início dos sintomas. No exame físico dermatológico foram anotadas informações sobre a presença de manchas, placas, madarose, infiltração, úlceras, e números de lesões na pele. No exame neurológico foram selecionadas informações sobre a presença de dormência, formigamento, sensação de queimação, déficit motor (fraqueza muscular), hipotrofia, alterações sensitivas, espessamento neural e dor durante a palpação dos nervos periféricos. Nos exames complementares foram extraídas informações sobre basciloscopia e eletroneuromiografia (padrão eletrofisiológico, tipo de neuropatia e conclusão final). No CDERM, o exame de eletroneuromiografia foi realizado por um mesmo profissional, médico neurologista e neurofisiologista com formação em hansenologia, com mais de 20 anos de experiência clínica na área. Os estudos eletrofisiológicos são realizados em um aparelho Neuropack M1 com quatro canais (Nihon Kohden Co., Ltd). Os parâmetros considerados para avaliação são amplitude, latência e velocidade de condução nervosa (MCKNIGHT et al., 2010).
Além disso, foram coletadas informações sobre a classificação operacional (OMS), forma clínica (Ridley-Jopling), grau de incapacidade (OMS), presença de reação (tipo 1, tipo 2, mista), hanseníase neural pura e/ou neuropatia silenciosa.
3.4. Análise dos Dados
logístico, e p<0,05 para manter a variável no modelo final. As variáveis que apresentaram colinearidade não foram incluídas no modelo final. A odds ratio (OR) bruta e ajustada foi usada para analisar os fatores de associação com o desfecho, e foi considerada significativamente diferente quando o intervalo de confiança de 95% não incluiu o valor 1. Fatores de confusão e interação também foram investigados, e quando identificados, foram mantidos no modelo mesmo não apresentando significância de p<0,05 (ROTHMAN et al., 2008).
3.5. Aspectos Éticos
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo comitê de Ética em pesquisa do Centro de Referência Nacional em Dermatologia Sanitária Dona Libânia com parecer número 011/07. Essa pesquisa foi financiada pelo CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico) com fomentos do Edital Nº 25/2006 do Ministério de Ciência e Tecnologia em parceria com o Ministério da Saúde, por intermédio do Departamento de Ciência e Tecnologia da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos - MCT-CNPq / MS-SCTIE-DECIT.
4. RESULTADOS
Tabela 1. Análise bivariada das características sócio demográficas da amostra com a eletroneuromiografia positiva para neuropatia hansênica.
Variáveis Neuropatia (ENMG) Total p OR Bruta (95% IC) Sim
Sexo Feminino 44 (67,7%) 65 - 1
Masculino 84 (83,2%) 101 0,02* 2,36
(1,13 – 4,92)
Idade < 25 27 (64,3%) 42 - 1
26 – 40 35 (76,1%) 46 0,22 1,76
(0,70 – 4,46)
41 – 60 49 (87,5%) 56 0,001* 3,89
(1,41 – 10,70)
> 60 17 (77,3%) 22 0,29 1,89
(0,58 – 6,14)
Cor da Pele Branca 14 (70,0%) 20 - 1
Parda/Negra 114 (78,1%) 146 0,43 1,52
(0,54 – 4,29)
Moradia Urbana 98 (79,0%) 124 - 1
Rural 11 (64,7%) 17 0,19 0,48
(0,16 – 1,43) Escolaridade Ensino
Superior
09 (75,0%) 12 - 1
Ensino Médio 20 (90,9%) 22 0,22 3,33
(0,47 – 23,53) Ensino
Fundamental
49 (72,0%) 68 0,83 0,85
(0,20 – 3,52)
Total 128 (77,1%) 166 (100,0%)
*
Diferença significativa ao nível de 5%. OR = odds ratio.
Tabela 2. Análise bivariada do exame físico dermatológico e neurológico com a eletroneuromiografia positiva para neuropatia hansênica.
Variáveis
Neuropatia (ENMG)
Total p OR Bruta (95% IC) Sim
Manchas Sim 68 (73,9%) 92 0,27 0,66
(0,31 – 1,39)
Não 60 (81,1%) 74 1
Placas Sim 60 (71,4%) 84 0,07 0,51
(0,24 – 1,08)
Não 68 (82,9%) 82 1
Madarose Sim 22 (75,9%) 29 0,86 0,91
(0,35 – 2,35)
Não 106 (77,4%) 137 1
Infiltração Sim 25 (69,4%) 36 0,22 0,59
(0,26 – 1,36)
Não 103 (79,2%) 130 1
Lesões de pele na face
Sim 32 (74,4%) 43 0,64 1,21
(0,54 – 2,71)
Não 95 (77,9%) 122 1
Dormência Sim 123 (78,3%) 157 0,14 2,89
(0,73 – 11,38)
Não 5 (44,6%) 9 1
Formigamento Sim 102 (85,7%) 119 0,001* 4,84
(2,24 – 10,48)
Não 26 (55,3%) 47 1
Queimação Sim 98 (86,0%) 114 0,001* 4,49
(2,09 - 9,63)
Não 30 (57,7%) 52 1
Déficit motor Sim 68 (86,1%) 79 0,01* 2,78
(1,27 – 6,08)
Não 60 (69,0%) 87 1
Hipotrofia Sim 62 (87,3%) 71 0,01* 3,02
(1,32 – 6,90)
Não 66 (69,5%) 95 1
Alterações Sensitivas
Alterada 123 (77,4%) 159 0,72 1,36
(0,25 – 7,34)
Espessamento neural
Presente 95 (84,8%) 112 0,001* 3,55
(1,67 – 7,54)
Ausente 33 (61,1%) 54 1
Dor na palpação neural
Com Dor 86 (86,9%) 99 0,001* 3,93
(1,83 – 8,46)
Sem Dor 42 (62,7%) 67 1
Total de nervos comprometidos clinicamente
Nenhum 3 (15,0%) 20 - 1
1 – 4 94 (84,7%) 111 0,001* 31,33
(8,27 – 118,66)
> 5 31 (88,6%) 35 0,001* 43,91
(8,78 – 219,61) Início dos
Sintomas
< 6 meses 25 (83,3%) 30 - 1
6-12 meses 35 (77,8%) 45 0,55 0,70
(0,21 – 2,30)
> 12 meses 68 (74,7%) 91 0,33 0,59
(0,20 – 1,72) *Diferença significativa ao nível de 5%.
A tabela 3 resume os resultados da análise bivariada das informações de classificação clínica. Destaca-se que nenhum modo de classificação tradicional esteve associado com a neuropatia hansênica, portanto não houve diferença entre pacientes paucibacilares e multibacilares (classificação operacional - OMS); entre as polaridades imunológicas tuberculóide e lepromatosa (classificação Ridley-Jopling); e entre as formas indeterminada e virchowiana (classificação SINAN). Os pacientes que apresentaram hanseníase neural pura, neuropatia silenciosa ou qualquer grau de incapacidade foram significativamente associados com a neuropatia hansênica.
Tabela 2. Análise bivariada dos dados de classificação com a eletroneuromiografia positiva para neuropatia hansênica.
Variáveis
Neuropatia
(ENMG) Total p OR Bruta (95% IC) Sim
Classificação operacional
Multibacilar 90 (79,6%) 113 0,26 1,54 (0,72 – 3,28)
Classificação Ridley-Jopling
I 0 (0,0%) 2 - 1
T 29 (76,3%) 38 0,89 0,94
(0,39 – 2,23)
BT 57 (78,1%) 73 0,78 1,10
(0,52 – 2,36)
BB 8 (100,0%) 8 - -
BL 3 (60,0%) 5 0,36 0,43
(0,07 – 2,68)
L 21 (77,8%) 27 0,92 1,04
(0,38 – 2,83) Forma Clínica
(SINAN)
Indeterminada 3 (60,0%) 5 - 1
Tuberculóide 24 (68,6%) 35 0,70 1,45 (0,21 – 9,98)
Dimorfa 61 (82,4%) 74 0,23 3,12
(0,47 – 20,63) Virchowiana 12 (63,2%) 19 0,89 1,14
(0,15 – 8,56) Hanseníase Neural
Pura
Presente 28 (93,3%) 30 0,01* 5,04 (1,14 – 22,24)
Ausente 100 (73,5%) 136 1
Baciloscopia Positiva 32 (86,5%) 37 0,11 2,20 (0,79 – 6,11)
Negativa 96 (74,4%) 129 1
Neuropatia Silenciosa Presente 40 (62,5%) 64 0,001* 0,26 (0,12 - 0,56)
Ausente 88 (86,3%) 102 1
Grau de Incapacidade (OMS)
Zero 46 (64,8%) 71 - 1
Grau I 39 (81,3%) 48 0,05* 2,35
(0,98 – 5,63)
Grau II 38 (92,7%) 41 0,01* 6,88
(1,93 – 24,57)
Reação Presente 61 (83,6%) 73 0,07* 1,97
(0,91 - 4,24)
Ausente 67 (72,0%) 93 1
Total 128 (77,1%) 166 (100,0%) *
Diferença significativa ao nível de 5%. I: indeterminada. T: tuberculóide. BT: boderline-tuberculóide. BB: boderline-boderline. BL: borderline-lepromatosa. L: lepromatosa.
12,72). Os pacientes que apresentaram formigamento no exame físico foram 2,95 vezes mais propensos a desenvolver neuropatia hansênica (95% IC 1,18 - 7,37). Os pacientes que apresentaram espessamento neural no exame físico foram 3,01 vezes mais propensos a desenvolver neuropatia hansênica (95% IC 1,20 - 7,56). Sexo e grau de incapacidade (OMS) foram identificados como fatores confundidores e por isso permaneceram no modelo final.
Tabela 3. Modelo final da análise multivariada de regressão logística.
Variáveis OR Bruta (95% IC)
OR Ajustada (95% IC)
Idade
< 25 1 1
26 – 40 1,76 (0,70 – 4,46) 1,48 (0,48 – 4,57) 41 – 60 3,89 (1,41 – 10,70) 4,00 (1,26 – 12,72)
> 60 1,89 (0,58 – 6,14) 1,27 (0,32 – 5,06) Sexo
Feminino 1 1
Masculino 2,36 (1,13 – 4,92) 1,74 (0,73 – 4,12) Formigamento
Ausente 1 1
Presente 4,84 (2,24 – 10,48) 2,95 (1,18 – 7,37) Espessamento Neural
Ausente 1 1
Presente 3,55 (1,67 – 7,54) 3,01 (1,20 – 7,56) Grau de Incapacidade (OMS)
Zero 1 1
Grau I 2,35 (0,98 – 5,63) 1,07 (0,38 – 3,07) Grau II 6,88 (1,93 – 24,57) 3,42 (0,87 – 13,43) *Diferença significativa ao nível de 5%.
5. DISCUSSÃO
Esse estudo mostrou que os fatores significativamente associados com a neuropatia hansênica foram idade entre 41 e 60 anos, presença de formigamento e de espessamento neural.
é um fator de risco já conhecido para se contrair hanseníase, conforme se aumenta a idade maior é o risco. Embora, seja mais interessante ressaltar que parece haver um declínio no risco em pacientes com mais de 60 anos. Esse achado também pode ser encontrado em outros estudos (CROFT et al., 2003; RICHARD et al., 2010; VAN BRAKEL et al., 2008). Explicações para esse fato ainda não são conclusivas, mas acredita-se que o envelhecimento do sistema imunológico seja um fator determinante (CRAMPIN et al., 2009; KIM et al., 2014).
A sensação de formigamento é um sintoma avaliado durante o exame físico neurológico. Essa informação pode ser acessada na história clínica ou em questionários específicos para esse fim. Em geral, é caracterizada como uma sensação de parestesia nas regiões inervadas pelos respectivos nervos afetados. Também podem ser observadas em regiões de dermátomo, porém não é comum em pacientes com hanseníase, pois o mecanismo da lesão neural é periférico (VAN BRAKEL, 2000). Estes resultados mostram que um paciente de hanseníase com formigamento pode ter quase três vezes mais chance de apresentar uma eletroneuromiografia alterada (positiva para neuropatia).
Estudos anteriores mostraram que indivíduos do sexo masculino apresentam maiores coeficientes de incidência e prevalência de incapacidade física do que as mulheres (MASTRANGELO et al., 2011; MOSCHIONI et al., 2010; OLIVEIRA et al., 2012); e como a frequência correspondente não resultou em proporção semelhante entre os sexos, a variável permaneceu no modelo final para fins de controle. Pelo mesmo motivo, os graus de incapacidade da classificação da OMS permaneceram no modelo, pois são interpretados por alguns autores como consequências de lesões nervosas (OLIVEIRA et a l., 2013; VAN BRAKEL et al., 2012). É aceitável que um paciente com neuropatia hansênica apresente algum grau de incapacidade, entretanto é muito improvável que indivíduos com classificação grau 2 não apresentem nenhum sinal ou sintoma detectável de lesão neural.
O Ministério da Saúde brasileiro estabeleceu que a avaliação da incapacidade deve ser realizada em, no mínimo, 90% dos pacientes de hanseníase no momento do diagnóstico e em 75% após o tratamento (BRASIL, 2010). A proporção de pacientes avaliados utilizando um exame neurológico e diagnosticados com deficiência física ajuda a avaliar indiretamente a eficácia dos programas de prevenção de incapacidade. A estratégia global para o controle da hanseníase 2011-2015 visa reduzir a detecção de casos novos com grau 2 de incapacidade em todo o mundo em mais de 35% até o final de 2015, em comparação com o valor de base no final de 2010 (WHO, 2013); essa mudança de alvo da OMS reflete a magnitude das sequelas que uma neuropatia pode causar em um paciente com hanseníase. Essas questões implicam em problemas com a formação profissional para a prevenção da incapacidade na hanseníase, e se torna cada vez mais essencial desenvolver estratégias que possibilitem um exame neurológico adequado para prevenir tais complicações.
Todavia, é importante lembrar que existe uma grande proporção de pacientes com neuropatia hansênica subclínica que não fica evidenciada quando se utiliza apenas testes clínicos como monofilamentos, teste palpatório e teste muscular voluntário. Mudanças neurológicas subclínicas podem ser verificadas na eletroneuromiografia em 12 semanas ou mais, antes de se tornarem detectáveis no exame físico clínico (VAN BRAKEL et al., 2008). Essa constatação não invalida as variáveis significativas deste estudo, pelo contrário, reforça a necessidade de investimentos na avaliação dos pacientes com hanseníase. A neuropatia hansênica, previamente encarada apenas como uma complicação da doença, representa um dos fatores determinantes do espectro imunológico, e isso sugere que a identificação precoce do bacilo poderia ser ajudada pela detecção de estágios iniciais do comprometimento neural (SEILER et al., 2005). Esse diagnóstico precoce não pode ser avaliado apenas com exames clínicos de rotina, mas sim, complementado por um estudo eletrofisiológico.
Estes resultados expandem nossa compreensão sobre o processo de neuropatia na hanseníase, mostrando que o comprometimento neural é muito mais generalizado e pode ocorrer mais cedo do que se pensava. Estes parâmetros podem ser utilizados para identificar precocemente pacientes individuais em alto risco de desenvolver a lesão do nervo.
6. CONCLUSÃO
TEMA 2
CORRELAÇÃO ENTRE OS EXAMES
CLÍNICOS E A ELETRONEUROMIOGRAFIA
PARA O DIAGNÓSTICO DE NEUROPATIA
7. OBJETIVOS 7.1 Geral
Avaliar a correlação entre os exames clínicos e a eletroneuromiografia para o diagnóstico de neuropatia hansênica em um centro de referência no Nordeste do Brasil, no período de 2007 a 2010.
7.2 Específicos
Descrever o perfil de classificação e a caracterização, os achados do exame clínico neurológico, e os padrões eletrofisiológicos e tipos de neuropatias periféricas da amostra.
Identificar a prevalência de neuropatia hansênica diagnosticada por eletroneuromiografia e os nervos periféricos mais acometidos na hanseníase.
Avaliar a concordância específica por nervos entre os exames clínicos e a eletroneuromiografia para diagnóstico de neuropatia hansênica.
Avaliar a concordância geral entre os testes de monofilamentos, contração muscular voluntária e a eletroneuromiografia para diagnóstico de neuropatia hansênica.
8. MÉTODOS
8.1 Delineamento, Amostra e Critérios de Elegibilidade
Foram analisados os dados de um estudo caso controle aninhado que identificou 166 pacientes com diagnóstico de neuropatia hansênica confirmado por eletroneuromiografia, de 2007 a 2010, no Centro de Referência Nacional em Dermatologia Sanitária Dona Libânia (CDERM), vinculado à Secretaria de Saúde do Estado do Ceará, localizado no município de Fortaleza (FERREIRA et al., 2008; GOMES et al., 2005). A pesquisa foi delineada para uma análise de concordância entre exames diagnósticos.
A amostra foi selecionada a partir dos pacientes identificados no estudo de caso controle (n=166). Foram incluídos pacientes com diagnóstico de hanseníase confirmado por critérios clínicos, baciloscópicos e/ou histopatológicos, no referido período. Foram excluídos os pacientes com diagnóstico diferencial confirmado para: siringomielia, poliartralgias, síndrome do desfiladeiro torácico, HIV/AIDS, síndrome do túnel do carpo, esclerose lateral amiotrófica, entre outros.
8.2 Coleta de Dados
Os pacientes foram avaliados com anamnese, exame físico dermatológico e neurológico, e exame complementar de eletroneuromiografia. Informações adicionais foram extraídas dos prontuários e da base de dados do SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação) – CDERM (GALVAO et a l., 2008; LAGUARDIA et al., 2004). Na anamnese foram coletadas informações a respeito da idade, sexo, cor da pele autodeclarada e início dos sintomas.
8.2.1 Exame Clínico Neurológico
No exame clínico neurológico foi avaliada a presença de dormência, formigamento, sensação de queimação, déficit motor (fraqueza muscular), hipotrofia, alterações sensitivas, espessamento neural e dor durante a palpação dos nervos periféricos.
comparando com o lado contralateral. Os nervos avaliados de rotina foram: o ulnar (no canal epitrócleo-olecraniano e acima deste, com o cotovelo semi-fletido), mediano (face palmar do punho, entre os tendões do músculo palmar longo e do flexor radial do carpo), radial (no nível do braço, atrás do músculo deltóide), radial superficial (tabaqueira anatômica do punho), fibular comum (na fossa poplítea e face posterior da cabeça da fíbula), tibial posterior (fossa retromaleolar interna), fibular superficial (face anterior do tornozelo e dorsal do pé) e o nervo safeno (face superior do maléolo interno) (CHEN et al., 2006; LEHMAN et al., 1997).
A avaliação da função motora foi realizada por meio do teste muscular voluntário (TMV) utilizando a escala proposta pelo Medical Research Council
(SURESH et al., 2008), e adotada pelo Ministério da Saúde no Brasil nas Ações Básicas de Prevenção de Incapacidades na Hanseníase. A força muscular dos membros superiores e inferiores foi graduada em uma escala de 0 a 5, conforme ilustrado na tabela 5. Déficit motor (fraqueza muscular) foi considerado quando o escore estava igual ou inferior a 4 (quatro).
Tabela 5 - Graus de força muscular na escala proposta pelo Medical Research Council. GRAU DE FORÇA
MUSCULAR OBSERVAÇÃO CLÍNICA
CONDIÇÃO FUNCIONAL
5 Movimento completo contra a gravidade com resistência máxima
Normal
4 Movimento completo contra a gravidade
com resistência moderada Déficit Motor
3 Movimento completo contra a gravidade
sem resistência Déficit Motor
2 Movimento incompleto Déficit Motor
1 Contração muscular sem movimento
articular Déficit Motor
0 Sem evidência de contração muscular Paralisia
monofilamentos Semmes-Weinstein. O teste inicia com a aplicação do monofilamento mais fino (0,05g – verde); na ausência de resposta, utiliza-se o monofilamento de 0,2g (azul) e assim sucessivamente. Os monofilamentos azul e verde foram aplicados três vezes seguidas em cada ponto específico e os demais foram aplicados apenas uma vez. A resposta considerada normal (sensibilidade normal) para as mãos foi quando o paciente respondeu ao teste com o monofilamento mais fino (verde = 0,05g); qualquer outra resposta foi significativa de alteração sensorial nas mãos. A resposta considerada normal (sensibilidade normal) para os pés foi quando o paciente respondeu ao teste com os monofilamentos verde (0,05g) ou azul (0,2g); qualquer outra resposta foi significativa de alteração sensorial nos pés (VILLARROEL et al., 2007). Cada ponto pesquisado, seja nas mãos ou nos pés, corresponde à área inervada pelos respectivos nervos periféricos (Figura 8).
Figura 8 - Representação esquemática dos pontos sensitivos padronizados das mãos (nervos mediano 1, 2 e 3; ulnar 4, 5 e 6; e radial 7) e dos pés (nervos tibial posterior 1, 2, 3, 4, 5, 6 e 9; nervo safeno 7; sural 8; e fibular 10).
8.2.2 Exame Complementar - Eletroneuromiografia
mantida em torno de 25ºC, e os pacientes tiveram 15 minutos para adaptação climática. A temperatura da pele foi monitorada eletronicamente no punho e tornozelo, e os valores de velocidade de condução nervosa e latência distal foram corrigidos pela temperatura no momento da análise usando fórmulas convencionais (DHAVALIKAR et al., 2009).
Os parâmetros de potencial de ação sensorial e potencial composto de ação muscular foram medidos, bilateralmente em locais e distâncias fixas, nos nervos ulnar, mediano, radial, fibular, sural, tibial posterior, e safeno. Eletrodos de superfície monopolares e eletrodo de estimulação bipolar foram utilizados para a obtenção dos potenciais compostos de ação muscular, com configurações de filtro de 2 Hz - 10 kHz. O início dos potenciais evocados foi usado para calcular as velocidades de condução nervosa; e as amplitudes foram calculadas a partir dos picos negativos para os positivos (KHAMBATI et al., 2009).
8.2.3 Classificação
