No presente estudo, foi avaliada a prevalência de anorexia do envelhecimento (AE) em idosos em acompanhamento ambulatorial e alguns aspectos associados à esta condição, como síndromes geriátricas e consumo de nutrientes. O QNSA é um instrumento de detecção da AE eficiente, confiável e válido com parâmetros de avaliação que se concentram na avaliação do apetite atual e prevenção da perda de peso (WILSON et al., 2005). Este questionário vem sendo altamente recomendado principalmente pela habilidade de identificar a perda de peso futura, além de uma possível desnutrição proteica-calórica (LANDI et al., 2016). De acordo com Rolland e colaboradores (2012), na prática clínica, o QNSA utiliza 5 minutos para aplicação, e reforça que para grandes ensaios clínicos, triagem para instituições de longa permanência para idosos ou idosos hospitalizados, ou programas de intervenção de saúde pública em idosos da comunidade, o QNSA pode ser a melhor opção de avaliação nutricional.
Quanto a prevalência de 27,7% de AE do presente estudo, o resultado se mostrou similar a um estudo mexicano, onde encontraram uma prevalência de AE de 30,1% em idosos da comunidade (VAZQUEZ-VALDEZ et al., 2010). Na Turquia, 28,7% de idosos de comunidade apresentaram AE avaliada pelo QNSA, investigando sua relação com qualidade de vida e estado nutricional (TEK e KARACIL-ERMUMCU, 2018). Na Holanda, um estudo avaliou idosos de instituições de longa permanência, lares de idosos, hospitais e comunidade e encontraram uma prevalência geral de 32,4% de inapetência. A inapetência em hospitais foi de 55,8%, em lares de idosos foi de 28,3% e em casa com cuidados foi de 15,9% (VAN DER MEIJ et al., 2015).
Esta prevalência também foi similar se comparada a um estudo conduzido na Itália onde encontraram a prevalência global de 21,1% de anorexia (maior em mulheres do que em homens), onde em enfermarias de reabilitação foram encontradas as prevalências de AE de 33,3% em mulheres e 26,7% em homens, enquanto que em instituições de longa permanência 34,1% das mulheres e 27,2% dos homens apresentaram AE. Neste mesmo estudo, idosos de comunidade apresentaram a prevalência de AE de 3,3% em mulheres e 11,3% em homens (DONINI et al., 2013). Outro estudo italiano com idosos de comunidade, a prevalência encontrada foi de 21% numa população predominantemente feminina (67%), onde a anorexia se mostrou mais comum em idosos mais velhos (LANDI et al., 2012).
No Canadá, um estudo avaliou a AE em uma população de idosos entre 67 e 84 anos, e encontrou uma prevalência de menos de 10% (ROY et al., 2015). Outro estudo avaliando idosos de unidade geriátrica encontrou 50 (15,8%) idosos com sintomas de anorexia em uma população geral de 316 pacientes selecionados. Este mesmo estudo apresentou que idosos com
anorexia eram mais velhos e tinham grande risco de desnutrição avaliada pela Mini Avaliação Nutricional (MAN), além de grande porcentagem de idosos com importantes perdas de peso (CORNALI et al., 2005).
Em relação aos fatores associados, no presente estudo somente a presença de diabetes e auto avaliação de saúde ruim foram associadas à presença de AE, além da presença de sintomas que interferem na alimentação. Em 1989, Morley e colaboradores citaram doenças endócrinas como causas da AE, porém, um estudo recente não encontrou associação entre AE e diabetes (LANDI et al., 2012). Ainda assim, é possível levantar algumas hipóteses a partir da avaliação da fisiologia das duas condições associadas.
O diabetes mellitus é definido como um distúrbio no metabolismo da glicose resultante de inúmeras causas. Nesta condição, a insulina tem sua secreção e/ou ação comprometida, levando à hiperglicemia – sendo a característica mais evidente da doença (BRASIL, 2013). Segundo Eckel e colaboradores (2005), a resistência à insulina antecede o diabetes pela ineficiente ação da insulina plasmática, que eleva a glicemia à alta concentração, resultando em uma hiperinsulinemia compensatória para manter as concentrações de glicose dentro da normalidade.
A insulina é um dos principais hormônios envolvidos no metabolismo da glicose e age reduzindo o apetite (MOSS et al., 2012). Outro hormônio envolvido no metabolismo da glicose é a leptina - produzida a partir dos adipócitos e que em idosos tem se mostrado associado com o aumento da adiposidade e no desenvolvimento da AE (KMIEĆ et al., 2013). Segundo Kmieć et al. (2013), a insulina, assim como a glicose e a leptina são transportadas para o hipotálamo através da barreira hemato-encefálica. A leptina e a insulina inibem a expressão de neurônios hipotalâmicos orexígenos, o NPY (neuropeptídio Y) e a AgRP (peptídeo relacionado ao gene agouti), ao mesmo tempo que estimulam os neurônios anorexígenos POMC (pró- opiomelanocortina) e MSH (hormônio estimulante dos melanócitos), resultando na diminuição da ingestão alimentar.
Outro hormônio associado com o diabetes e controle da fome é a grelina – hormônio gastrointestinal orexígeno produzido no estômago (MORLEY, 2013). No estudo de Katsuki et al. (2004), o baixo nível plasmático de grelina foi significativamente associado com adiposidade abdominal, hiperinsulinemia e resistência à insulina em pacientes com diabetes. Os baixos níveis de grelina associados ao diabetes e às altas concentrações de insulina e leptina levam à diminuição da sua característica orexígena, já que a grelina é o único agente periférico que neutraliza o sinal de saciedade da leptina (KMIEĆ et al., 2013).
O apetite é regulado por fatores centrais e periféricos. A deterioração das sensações de olfato, paladar e visão contribuem para a diminuição da ingestão alimentos. E em idosos, ocorre um declínio significantes do olfato (MIR et al., 2013). Segundo Murphy (2008), o diabetes mellitus é uma das causas de olfato diminuído, além de outros fatores como o tabagismo, doença de Parkinson, sinusite, rinite alérgica, hipotireoidismo, deficiência de vitamina B12, insuficiência renal, cirrose do fígado e uso de muitos medicamentos (polifarmácia).
Alterações no sistema hedônico parecem desempenhar um papel menor na AE. Contudo, de acordo com Morley (2001), os limiares de sensação de sabores aumentam com o envelhecimento, além do declínio do olfato, e essas alterações podem ser ainda mais contundentes pelo fato de indivíduos mais velhos utilizarem medicamentos. A deficiência de zinco, que pode ocorrer em doenças como o diabetes, pode elevar ainda mais o limiar de sabor, prejudicando a sensibilidade do idoso e aceitação alimentar (NIEWOEHNER et al., 1986; MORLEY, 2001). Além de fatores hedônicos relacionados ao diabetes mellitus e, consequentemente à perda de apetite, Wysokiński e colaboradores (2015) também citam que a
neuropatia diabética pode levar à gastroparesia e assim, redução de apetite.
As autoavaliações de saúde ocorrem por meio de uma pergunta simples. Este questionamento avalia o julgamento subjetivo que cada indivíduo sobre a qualidade de sua saúde física e mental, com base em critérios pessoais e sociais (NERI, 2007). Segundo Chen et al. (2001), a desnutrição evidenciada em idosos piora a qualidade de vida, quadros de doenças, além de estar associada à diminuição da capacidade funcional e auto percepção de saúde. Keller et al. (2004), evidenciaram que o risco nutricional é um preditor independente de pior qualidade de vida em idosos canadenses.
Um estudo na Turquia, demonstrou que o pior estado de apetite avaliado pelo SNAQ se relacionou aos baixos escores de qualidade de vida relatados em todos os âmbitos avaliados (aspecto físico e social, limitações devido a um problema físico, dor corporal, percepção geral de saúde, vitalidade, limitações causadas por problemas emocionais e saúde mental em geral). Idosos com melhor estado de apetite demonstraram alimentação adequada e equilibrada e ingestão aumentada de energia dietética. Verificou-se também que a ingestão de calorias foi correlacionada positivamente a qualidade de vida relacionada à saúde (TEK e KARACIL- ERMUMCU, 2018).
A qualidade da dieta é um aspecto importante nos hábitos saudáveis do idoso e, portanto, na melhoria da qualidade de vida (BORIM et al., 2012). No estudo de van der Meij et al. (2017), idosos com estado de saúde referido entre “ruim” e “razoável” demonstraram ter mais relatos
de apetite “ruim”, do que apetite “bom” ou “muito bom”. E aqueles que disseram que o estado de saúde estava excelente tinham maior prevalência de idosos com apetite muito bom.
No presente estudo, os sintomas de odinofagia, dor, xerostomia, náusea, hipogeusia e saciedade precoce foram relacionados à AE. A hipogeusia (diminuição da sensação relacionada ao paladar) está comumente relacionada ao envelhecimento, contudo essa condição pode ser agravada de acordo com doenças, medicamentos e fumo (LANDI et al., 2016). A saciedade precoce relacionada à AE pode ser explicada pelo aumento das concentrações de colecistoquinina no envelhecimento. A colecistoquinina é um dos principais hormônios gastrointestinais de saciedade. Outro fator que pode explicar a saciedade precoce é o esvaziamento gástrico lentificado (MORLEY, 2017; MACINTOSH et al., 2000).
A odinofagia e dor foram citadas como possíveis causas de perda de peso em idosos (MORLEY, 1997; MACINTOSH et al., 2000). Donini e colaboradores (2003) citam em seu estudo que a xerostomia pode estar relacionada à atrofia de glândulas salivares, falta de nutrientes como o zinco e uso de alguns medicamentos. Além disso, a xerostomia pode estar relacionada também a prejuízos sensoriais (olfato e paladar) que podem interferir na alimentação também.
No entanto, no presente estudo, tanto o elevado número de doenças como a polifarmácia não se mostraram associados à AE. É importante notar que a população avaliada, de idosos em atendimento ambulatorial, se mostra complexa do ponto de vista clínico por apresentarem inúmeras doenças (média de 5 doenças diagnosticadas) assim como elevado uso de medicamentos. A média de 9,8 remédios utilizados pela população representa a polifarmácia. Apenas 7,7% dos indivíduos do presente estudo usavam até 4 medicamentos (dado não apresentado). Segundo Qato et al. (2008), 1 em cada 3 idosos da comunidade utilizam regularmente 5 ou mais medicamentos – uma prevalência que vem aumentando ao longo do tempo.
Devido à baixa ingestão energética, a AE se mostra fortemente associada à desnutrição, que por consequência pode se correlacionar a condições geriátricas importantes, como a sarcopenia. No presente estudo, houve uma forte associação entre AE e a presença de sarcopenia e fragilidade. Landi e colaboradores (2012) demonstraram em estudo uma correlação entre a AE e a sarcopenia, sem que os indivíduos tivessem evidências claras de desnutrição. De acordo com Muscaritoli, a perda de peso e algumas de suas consequências, como perda de massa muscular e força podem ocorrer em estágios iniciais de AE por conta de uma baixa ingestão de calorias e alguns nutrientes, principalmente proteínas e vitaminas (MUSCARITOLI et al., 2010).
A prevalência de 40,7% de fragilidade mensurada pela escala FRAIL se mostrou maior que em outros estudos que demonstram prevalências de fragilidade variando de 4,9% a 27,3% e prevalências de pré-fragilidade entre 34,6% a 50,9% (CHOI et al., 2015). Contudo, esses estudos tiveram como alvo, a avaliação da fragilidade em idosos da comunidade – uma população diferente quanto ao grau de complexidade. Um estudo que avaliou a fragilidade em instituições de longa permanência utilizando-se diferentes métodos de diagnósticos encontrou prevalências de 19 a 44% (CAMPITELLI et al., 2016). Tsutsumimoto et al. (2017) avaliou 4417 idosos (≥ 70 anos) e analisou a associação entre AE e a fragilidade física. A prevalência global de AE foi de 10,6% e de fragilidade de 21,3%. A AE se mostrou associada com estado de fragilidade, lentidão, exaustão e perda de peso.
A prevalência de sarcopenia de 27,5% aqui relatada também é maior que alguns estudos de idosos de comunidade. Mijnarends et al. (2015) encontrou em seu estudo uma prevalência de 23,3% em idosos holandeses de comunidade. Já Landi et al. (2012) encontrou uma prevalência de 29,1% de sarcopenia e sua associação com a AE, na qual 46,6% dos idosos com anorexia apresentaram sarcopenia enquanto que 24,6% eram sarcopênicos e não tinham anorexia. A AE, juntamente com uma diminuição do exercício leva a um declínio na massa e função muscular (sarcopenia) (MORLEY et al., 2001), contudo, no presente estudo não foi possível avaliar a relação causal entre essas síndromes geriátricas.
Sabe-se que idosos com fragilidade e sarcopenia têm altas chances de declínio funcional, hospitalização e morte. E acredita-se que agora a fragilidade e a sarcopenia devam ser reconhecidas como os novos gigantes geriátricos. Atualmente, existe a disponibilidade de escalas rápidas que permitem que profissionais de atenção primária reconheçam estas condições para tratá-las precocemente (MORLEY, 2016), portanto, tornaram-se reconhecidos os questionários de triagem simples, como, o FRAIL e o SARC-F. Estes questionários fazem parte da Avaliação Rápida Geriátrica (ARG) e foram escolhidos porque algumas condições clínicas podem ser facilmente identificadas e tratadas como principais causas dessas condições (MORLEY, ADAMS, 2015). A ARG é um instrumento simples, rápido e confiável que foi traduzido e validado para aplicabilidade na população brasileira, e além das triagens de sarcopenia e fragilidade, a ARG também é composta pelo QNSA e triagem rápida de cognição (DE SOUZA ORLANDI et al., 2018). O uso destas ferramentas é de grande importância em ambientes com recursos limitados, como atenção básica e ambulatorial, a fim de proporcionar uma boa triagem e permitir melhor direcionamento das ações em saúde.
A associação entre AE com a síndrome de fragilidade e sarcopenia observada no presente estudo conduz às reflexões que precisam ser feitas para identificação e condutas
precoces dessas condições, a fim de possibilitar o estabelecimento de prioridades de ação para todos esses problemas. Os resultados deste estudo demonstram que idosos que apresentaram as três condições apresentaram pior consumo quanto à calorias e proteínas se comparados com idosos que apresentaram apenas AE. Até o momento, nenhum dos estudos anteriores avaliou esta inter-relação entre as síndromes e o consumo de nutrientes.
Sabe-se que a baixa ingestão de calorias, proteínas e alguns nutrientes – demonstrado neste estudo em idosos com AE – está associada a instalação da síndrome de fragilidade (BARTALI et al., 2006; SANDOVAL-INSAUSTI et al., 2016) e que, inclusive, a ingestão inadequada de proteínas na dieta é reconhecida como um fator etiológico da sarcopenia (CRUZ- JENTOFT et al., 2019). Ademais, a inadequação alimentar também se mostra associada a desnutrição, perda de mobilidade, função física, morbidade e mortalidade (TESSIER,
CHEVALIER, 2018).
A literatura descreve que idosos demonstram diminuição da resposta anabólica às refeições proteicas, desta forma, para proteção de desenvolvimento de sarcopenia, muitos autores sugerem que pessoas idosas devam aumentar sua ingestão de proteínas para 1,0- 1,3g/kg/dia (GAFFNEY-STOMBERG et al., 2009) e que essa quantidade de proteína deve ser consumida de acordo com um padrão de distribuição durante o dia, a fim de garantir uma ótima resposta muscular anabólica (MORLEY et al., 2010).
Atualmente, a distribuição entre as refeições está se tornando um importante campo da pesquisa sobre sarcopenia, uma das principais causas de fragilidade (MORLEY et al., 2014). Segundo Dardevet et al. (2012), a distribuição de maneira igual na ingestão de proteínas nas três refeições principais diárias baseia-se no conceito de atingir um limiar anabólico por refeição. No estudo de Farsijani e colaboradores (2016), o consumo de proteínas distribuído de maneira uniforme foi associado com maior massa magra no início do estudo e depois de dois anos de acompanhamento, independentemente da quantidade. O mesmo autor também demonstrou que a ingestão mais uniformemente distribuída foi positivamente associada à força muscular ao longo do estudo (FARSIJANI et al., 2017).
Tendo em vista os desdobramentos expostos na literatura a partir do consumo inadequado de nutrientes, a inadequação de consumo de nutrientes associada a AE é insuficientemente explorada e poucos estudos pesquisam sobre alimentação e a perda de apetite. No presente estudo, idosos com AE apresentaram baixo consumo de calorias e nutrientes, além de pior consumo de calorias e proteínas nas principais refeições se comparado com idosos sem AE.
Donini e seus colaboradores encontraram que pacientes com AE possuem consumo reduzido de todos os grupos alimentares, principalmente grupo de carnes, peixes, ovos e grupo de frutas e vegetais, além de uma leve diminuição do consumo de cereais. Esses achados corroboram os dados do presente estudo em que idosos com anorexia tiveram mais chance de apresentar inadequações no consumo de proteínas e fibras, além de micronutrientes como ferro e zinco (DONINI et al., 2013).
O estudo italiano também mostra que dietas variadas estão relacionadas a idade, visto que idosos mais novos apresentaram dietas com mais variedades de alimentos, reforçando o resultado do presente estudo em que idosas mais velhas com anorexia apresentaram menor consumo de proteínas, gorduras, fibras, ferro e zinco do que idosas que não tinham anorexia. Além disso, idosos com consumos adequados de carnes, frutas e vegetais apresentaram melhores parâmetros nutricionais (medidas antropométricas e estado nutricional) (DONINI et al., 2013).
O estudo de van der Meij et al. (2017) demonstrou que idosos com pior apetite apresentaram menor consumo de calorias, proteínas (animais e vegetais) e fibras (feijões, grãos, vegetais e frutas), no entanto apresentaram maior consumo de gorduras, sem diferenças no consumo de leite e derivados. No estudo de Tek e Karacil-Ermumcu (2018), idosos com risco de perda de peso pelo instrumento QNSA tinham pior qualidade de vida relatada, enquanto que a ingestão de calorias e fibras se mostrou positivamente correlacionada a uma boa qualidade de vida. O bom apetite se mostrou relacionado com uma nutrição adequada e balanceada, além de maior consumo de calorias. Neste estudo, mulheres apresentaram maior grau de desnutrição do que homens.
Schröder e colaboradores avaliaram idosos saudáveis e não encontraram altas inadequações de consumo como no presente estudo, porém mostraram que idosos de comunidade entre 65 e 74 anos possuem menores ingestões de ferro e zinco se comparados com indivíduos mais novos (SCHRODER et al., 2004). Sharkey et al. encontrou 51% de indivíduos com inadequação de consumo de zinco, e mulheres com média de consumo de ferro inferior a de homens. Neste mesmo estudo, mulheres idosas apresentaram consumos menores de energia, proteínas e 15 vitaminas e minerais avaliados, provavelmente por conta de doenças, saúde oral e sintomas depressivos (SHARKEY et al., 2002).
No Brasil, foram estimados consumos alimentares de 4.322 indivíduos com 60 anos ou mais a partir de registro alimentar de dois dias não consecutivos e mostraram médias de consumo de 9mg de ferro e zinco, consumos similares dos idosos sem AE do presente estudo de 8,92mg e 8,53mg, respectivamente. No presente estudo, as inadequações foram maiores
provavelmente devido a presença de AE - a inadequação de ferro em idosos com AE foi de 51,5% e zinco de 67,7% versus inadequações de 12,8% e 30,5% em idosos sem AE, respectivamente (FISBERG et al., 2013).
O ferro é um micronutriente muito importante e sua deficiência se mostra associada às inúmeras complicações de saúde, como deterioração de funções físicas, aumento de quedas, fragilidade, comprometimento cognitivo e mortalidade (PRICE et al., 2011). As principais fontes de ferro são carnes (assim como do zinco), cereais fortificados e leguminosas, e em idosos a adequada ingestão de ferro se torna complexa devido a absorção diminuída, assim como modificações no padrão alimentar que acaba resultando em uma dieta mais limitada (FAIRWEATHER-TAIT et al., 2014).
O zinco é um dos elementos mais utilizados pelo organismo e está envolvido com respostas imunológicas, produção de hormônios, mineralização óssea, funções cognitivas, paladar e entre muitas outras funções. De acordo com a literatura, a deficiência do zinco pode estar associada à redução de ingestão de alimentos ricos em zinco, aspectos sensoriais prejudicados pelo próprio envelhecimento e também, redução do apetite (STEWART-KNOX et al., 2005). Além disso, a baixa ingestão de alimentos fontes de zinco associada aos fatores psicossociais são reconhecidamente características fenotípicas de fragilidade (MOCCHEGIANI et al., 2013).
Assim como no presente estudo, pesquisas já demonstraram um consumo de proteínas diminuído em idosos com idades mais avançadas. Estudos também mostram que menores ingestões de proteínas estão mais associadas às mulheres (BERNER et al., 2013; SHARKEY et al., 2002). Em geral, o consumo menor de proteínas em idosos mais velhos se dá por conta da multimorbidade, saúde oral, percepção de sabor e aumento de dependência. Contudo, um consumo de 1,0 g/kg ou mais de proteínas é associado ao aparecimento de poucas incapacidades ao longo de 5 anos seguintes (MENDONÇA et al., 2018).
O presente estudo contém algumas limitações quanto à avaliação do consumo alimentar, já que por meio de apenas um recordatório de 24 horas pode-se não demonstrar uma dieta habitual (FISBERG et al., 2009). Contudo, idosos brasileiros em geral consomem pouca variedade de alimentos em uma dieta habitual. Segundo Fisberg et al. os alimentos que mais contribuíram para o valor energético total da dieta foram: arroz, feijão e carne (FISBERG et al., 2013). A baixa qualidade da dieta por conta de poucos alimentos que se repetem também já foi avaliada em idosos de outros países (DONINI et al., 2013), o que viabiliza o uso do recordatório.
Além disso, o recordatório alimentar de 24 horas apresenta uma série de vantagens para uso tanto em estudos como na prática clínica, como: baixo custo, aplicação rápida, pode ser utilizado em indivíduos de qualquer faixa etária, além de analfabetos e não altera a ingestão alimentar, por se tratar de um método retrospectivo. Ademais, salienta-se que este é um estudo transversal, ou seja, não é possível determinar relações diretas de causa-efeito.
Este estudo tem alguns pontos fortes. Os idosos participantes são acompanhados em ambiente ambulatorial, e, portanto, perfazem uma população ideal para monitoramento do estado nutricional, além disto, os dados clínicos desta população foram retirados de prontuários, tendo diagnóstico de todas as patologias e condições confirmados por médicos e não apenas pelo relato do paciente.
Ademais, os poucos estudos que avaliaram o consumo alimentar de idosos com AE