UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS APLICADAS
Larissa Miho Hara
Prevalência de anorexia do envelhecimento e sua associação com ingestão de nutrientes, sarcopenia e fragilidade em idosos em acompanhamento ambulatorial do município de
Campinas – SP
Limeira 2019
Larissa Miho Hara
Prevalência de anorexia do envelhecimento e sua associação com ingestão de nutrientes, sarcopenia e fragilidade em idosos em acompanhamento ambulatorial do município de
Campinas – SP
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Aplicadas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para obtenção do título de Mestra em Ciências da Nutrição e do Esporte e Metabolismo, na área de Nutrição.
Supervisor/Orientadora: Profª Drª Ligiana Pires Corona
ESTE TRABALHO CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DISSERTAÇÃO/TESE DEFENDIDA PELA ALUNA LARISSA MIHO HARA, E ORIENTADA PELA PROFA. DRA. LIGIANA PIRES CORONA.
Limeira 2019
Autora: Larissa Miho Hara
Título: Prevalência de anorexia do envelhecimento e sua associação com ingestão de nutrientes, sarcopenia e fragilidade em idosos em acompanhamento ambulatorial do município de Campinas – SP
Natureza: Dissertação de Mestrado
Instituição: Universidade Estadual de Campinas – Faculdade de Ciências Aplicadas
Data da Defesa: Limeira, 05 de abril de 2019
BANCA EXAMINADORA
Profa. Dra. Ligiana Pires Corona (Orientadora)
Prof. Dr. Marciane Milanski Ferreira
Profa. Dr. Sandra Maria Lima Ribeiro
Ata da defesa com as respectivas assinaturas dos membros encontra-se no SIGA/Sistema de Fluxo de Dissertação/Tese e na Secretaria do Programa da Unidade.
🌹
À minha mãe, Bianca, Victor e meus avós, Maria e Luiz.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus.
À toda minha família, mas em especial à minha mãe Luzia (“Luzi”, “mamãe”), pois sem ela, NADA seria possível. À minha irmã Bianca, pelas risadas e amizade. E aos meus avós (Maria e Luiz, ou “Ba” e “Di”), pelo apoio e preocupação. Nesse momento, meu pensamento está inteiro com a Ba, que ficará boa logo. Esse amor é o meu combustível.
Ao meu pai que zela por mim em todos os momentos. Eu sei que você aliviou meu coração nos momentos de sofrimento.
Ao Victor, meu companheiro de aventuras, que me ensinou sobre a tranquilidade, paciência e amor. Obrigada pela ajuda, apoio, carinho e compreensão nos momentos difíceis. E principalmente por me tirar de casa nos momentos que eu mais precisava. Agradeço também à sua família que é a minha família.
À minha orientadora Profª Ligiana pela dedicação, crítica, apoio, paciência, sabedoria compartilhada e presença em todos os momentos do mestrado. E também, pelo entusiasmo, risadas, histórias e “ho’oponopono”. Enfim, sou grata!
Às colegas do Laboratório de Epidemiologia Nutricional – LENUT, Carol e Grazi, pelo projeto, companheirismo, ajudas, conversas, risadas. Assim, como as alunas de iniciação científica e bolsistas SAE.
Aos meus amigos jundiaienses e campineiros, principalmente à Lu que ouviu, ouve e continuará ouvindo meus desabafos. Obrigada por essa amizade e pela ajuda fundamental no mestrado, sem você tudo teria sido mais difícil e bem menos engraçado.
Aos membros da banca de qualificação (Profº André Fattori e Profª Letícia Souza) que deram ótimas sugestões para melhoria e desenvolvimento do trabalho – e também aos membros da banca de defesa (Profª Marciane Milanski e Profª Sandra Ribeiro), que são fundamentais nessa etapa final.
Ao Profº André Fattori pela oportunidade de coletar dados no Ambulatório de Geriatria – e também aos médicos residentes pela abertura, aos outros profissionais do ambulatório e ao Hospital de Clínicas da UNICAMP.
Aos professores e coordenadores do CNEM, pelas aulas, ensinamentos e apoio.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES - Código de Financiamento 001) que financiou o estudo em parte com a bolsa de mestrado.
E aos idosos participantes do estudo.
“Se quiser ir rápido, vá sozinho. Se quiser ir longe, vá acompanhado. ”
RESUMO
Introdução A anorexia do envelhecimento foi descrita pela primeira vez por Morley e Silver em 1988, e é caracterizada pela inapetência e baixa ingestão alimentar em idosos, e que teria como causas inúmeros fatores de saúde, psicológicos e ambientais. Objetivo O objetivo do estudo foi identificar a anorexia do envelhecimento e sua associação com ingestão de nutrientes, assim como sarcopenia e fragilidade em idosos em atendimento ambulatorial. Metodologia Trata-se de um estudo transversal com amostra de 130 idosos (≥ 60 anos) de ambos os sexos, acompanhados no Ambulatório de Geriatria do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). A coleta de dados ocorreu por meio de questionário com questões de saúde, nutrição, síndromes geriátricas, e também antropometria. A anorexia do envelhecimento foi avaliada pelo Questionário Nutricional Simplificado de Apetite (QNSA) que consiste na avaliação da alimentação através de 4 itens. A triagem de sarcopenia foi realizada utilizando-se o questionário SARC-F e força de preensão palmar, e da síndrome de fragilidade, a escala FRAIL. A ingestão alimentar foi avaliada através de Recordatório Alimentar de 24H, analisando-se as diferenças de médias entre grupos e razões de chance para inadequações. Resultados A prevalência de anorexia do envelhecimento foi de 27,7%. Idosos com anorexia do envelhecimento tem aproximadamente 3 vezes mais chance de presença de fragilidade (OR= 2,95, p=0,010) e 4 vezes mais chance de apresentar sarcopenia (OR= 4,23, p=0,001). A anorexia do envelhecimento também foi associada a maiores chances de consumo inadequado de calorias (OR=9,62, p=0,038) e ingestão de proteínas por quilo de peso (OR=3,53, p=0,008), além de inadequação de consumo de fibras (OR=12,25, p=0,018), ferro (OR=3,94, p=0,003) e zinco (OR=2,74, p=0,035). Conclusão O rastreio da anorexia do envelhecimento e da ingestão alimentar prejudicada pode ser uma importante ferramenta para predição da fragilidade e sarcopenia, postergando assim seu avanço e suas consequências, como piora na qualidade de vida do idoso, vulnerabilidades e aumento da mortalidade.
ABSTRACT
Introduction Anorexia of aging was first described by Morley and Silver in 1988, and is characterized by inappetence and low food intake in elderly, the causes for this syndrome are numerous health issues, psychological and environmental factors. Objective The objective of the study was to identify anorexia of aging and its association with nutrient intake, as well as sarcopenia and frailty in elderly during outpatient care. Methods This is a cross-sectional study with a sample of 130 elderly (≥ 60 years old) of both sexes, accompanied at the Geriatrics Outpatient Clinic of the Hospital das Clínicas of the State University of Campinas (UNICAMP). Data were collected through a questionnaire with questions about health, nutrition, geriatric syndromes, and anthropometry. Anorexia of aging was evaluated by the Simplified Appetite Nutrition Questionnaire (NQF), which consists of the evaluation of diet through 4 items. Screening for sarcopenia was performed using the SARC-F questionnaire and palmar grip strength, and frailty syndrome, the FRAIL scale. Food intake was evaluated through a 24-hour food recall, analyzing differences between means, between groups and odds ratios for inadequacies. Results The prevalence of aging anorexia was 27.7%. Elderly patients with aging anorexia are approximately 3 times more likely to present fragility (OR = 2.95, p = 0.010) and 4 times more likely to present sarcopenia (OR = 4.23, p = 0.001). Aging anorexia was also associated with higher odds of inadequate calorie intake (OR = 9.62, p = 0.038) and protein intake per pound of weight (OR = 3.53, p = 0.008), as well as inadequacy of (OR = 12.25, p = 0.018), iron (OR = 3.94, p = 0.003) and zinc (OR = 2.74, p = 0.035). Conclusion The screening of aging anorexia and impaired food intake can be an important tool for predicting frailty and sarcopenia, thus delaying its progress and its consequences, such as worsening elderly quality of life, vulnerability and increased mortality.
LISTA DE FIGURAS
Pág. Figura 1. Prevalência de anorexia do envelhecimento total e entre classificações de grupos de fragilidade e sarcopenia... 36 Figura 2. Média de consumo de calorias por refeição em idosos com apenas anorexia do envelhecimento (AE) e aqueles com AE, sarcopenia e fragilidade... 37 Figura 3. Média de consumo de proteínas por refeição em idosos com apenas anorexia do envelhecimento (AE) e aqueles com AE, sarcopenia e fragilidade... 38 Figura 4. Média de consumo de calorias por refeição em idosos com e sem anorexia do envelhecimento (AE) ... 38 Figura 5. Média de consumo de proteínas por refeição em idosos com e sem anorexia do envelhecimento (AE) ... 39
LISTA DE QUADROS E TABELAS
Pág.
Quadro 1. Questionário Nutricional Simplificado de Apetite – QNSA ... 27
Quadro 2. Triagem de sarcopenia SARC-F ... 28
Quadro 3. Triagem de fragilidade FRAIL ... 29
Tabela 1. Características dos participantes do estudo de acordo com sexo... 33
Tabela 2. Características sóciodemográficas dos participantes de acordo com a prevalência de anorexia do envelhecimento ... 34
Tabela 3. Características nutricionais, funcionais e de auto avaliação de saúde dos participantes de acordo com a prevalência de anorexia do envelhecimento ... 35
Tabela 4. Características de estado de saúde e sintomas que podem interferir na alimentação dos participantes de acordo com a presença ou não de anorexia do envelhecimento ... 36
Tabela 5. Associações brutas e ajustadas entre anorexia e presença de fragilidade e sarcopenia ... 37
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ONU – Organização das Nações Unidas
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística MAN – Mini Avaliação Nutricional
AE – Anorexia do Envelhecimento NPY – Neuropeptídio Y
ILPI – Instituição de Longa Permanência para Idosos TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido IMC – Índice de Massa Corporal
QNSA – Questionário Nutricional Simplificado de Apetite HDL – High-Density Lipoprotein
LDL – Low-Density Lipoprotein
VLDL – Very-Low-Density Lipoprotein MEEM – Mini Exame do Estado Mental ABVD – Atividade Básica de Vida Diária AIVD – Atividade Instrumental de Vida Diária
TACO – Tabela Brasileira de Composição de Alimentos USDA – United States Department of Agriculture
ESPEN – European Society of Parenteral and Enteral Nutrition EAR – Estimated Average Requirements
DRI – Dietary Reference Intakes AI – Adequate Intake
OR – Odds Ratio EP – Erro padrão
AgRP – Peptídeo relacionado ao gene agouti POMC – Pró-opiomelanocortina
MSH – Hormônio estimulante dos melanócitos ARG – Avaliação Rápida Geriátrica
SUMÁRIO
Pág.
1. Introdução ... 14
1.1. O envelhecimento populacional ... 14
1.2. Desnutrição e consumo alimentar no envelhecimento... 15
1.3. Anorexia do envelhecimento ... 18 2. Justificativa ... 23 3. Objetivos ... 24 3.1. Objetivo geral ... 24 3.2. Objetivos específicos ... 24 4. Metodologia ... 25 4.1. Participantes ... 25
4.2. Critérios de Inclusão e Exclusão ... 25
4.3. Medidas e Procedimentos ... 26 4.3.1. Avaliação nutricional ... 26 4.3.2. Sarcopenia e Fragilidade... 27 4.3.3. Saúde ... 29 4.4. Análise de dados ... 30 5. Resultados ... 33
5.1. Prevalência de anorexia e fatores associados ... 34
5.2. Anorexia do Envelhecimento, Sarcopenia e Fragilidade... 36
5.3. Anorexia do Envelhecimento e ingestão de nutrientes... 37
6. Discussão ... 40
7. Conclusão ... 49
8. Referências Bibliográficas ... 50
9. Apêndice ... 60
9.1. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido... 60
9.2. Questionário utilizado na coleta de dados... 62
9.3. Artigo ... 68
10. Anexo ... 76
1. INTRODUÇÃO
1.1. O envelhecimento populacional
Em 1950, a população mundial era estimada em 2,6 bilhões de habitantes. Em 1999, atingiu cerca de 6 bilhões e em 2011, 7 bilhões. O crescimento populacional é inegável, preocupante e rápido, e de acordo com as projeções probabilísticas da Organização das Nações Unidas (ONU), em 2050, a população pode aumentar para aproximadamente 10 bilhões de pessoas (ONU, 2015).
Simultaneamente a esse crescimento populacional, também nota-se um envelhecimento rápido que de acordo com relatórios da ONU vem sendo caracterizado como um processo único que ocorrerá no mundo de maneira generalizada e atingirá homens, mulheres e crianças. Este processo também ocorrerá em ritmos distintos em cada país de acordo com seu grau de desenvolvimento, sendo que países subdesenvolvidos que iniciaram o envelhecimento tardiamente tem menos tempo para se adaptar. Além disso, esse processo é duradouro, uma vez que nunca mais serão vistas as mesmas populações jovens que os nossos ancestrais conheciam, e muitas dessas mudanças irão causar implicações profundas em muitas questões da vida humana (ONU, 2011).
No Brasil, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), a pirâmide populacional, que antes em sua maioria era formada por crianças, adolescentes e jovens, já apresenta um perfil aproximado ao padrão dos países desenvolvidos, com uma participação crescente de pessoas com mais de 50 anos em níveis medianos e superiores da estrutura. O envelhecimento da população brasileira também é visto pela esperança de vida ao nascer, que era menor que 50 anos em 1950 e passou para 74,8 anos em 2013. Ainda de acordo com o Censo Demográfico de 2010, os idosos brasileiros já faziam parte de 11% da população geral, quase 21 milhões de habitantes com 60 anos ou mais (IBGE, 2010; IBGE, 2013; VASCONCELOS e GOMES, 2012).
O envelhecimento populacional no Brasil vem ocorrendo nas últimas décadas de maneira similar aos países da América Latina e Caribe. Nesses países e no Brasil, se vê importantes aspectos da transição demográfica, caracterizada por uma diminuição da mortalidade e depois, uma baixa fecundidade, levando a um envelhecimento populacional e mudanças em toda a característica etária da população brasileira. E também são observados aspectos da transição epidemiológica, na qual há maior controle da mortalidade por doenças
infecciosas, mas um aumento da mortalidade por doenças crônicas não transmissíveis (LEBRÃO, 2007).
Entretanto, de maneira distinta dos países desenvolvidos que passaram por esta transição há séculos, o Brasil iniciou a transição tardia e rápida, apenas por volta de 1950 – uma mudança brusca do panorama demográfico do Brasil que se torna complexa, visto que diferentemente dos países mais ricos, o Brasil sofria e ainda sofre com problemas econômicos e de desigualdade social, realidade da qual os países desenvolvidos vivenciaram antes do envelhecimento populacional (LEBRÃO, 2007).
Associado a estes dois processos de transição, é observado um terceiro, a transição nutricional, na qual há redução das doenças carenciais, como a desnutrição e ao mesmo tempo, aumento da prevalência de sobrepeso e obesidade na população (LEVY et al., 2012). As transições demográfica, epidemiológica e nutricional em países em desenvolvimento, não são apenas decorrentes de uma substituição dos padrões dietéticos e de morbidade, mas um processo complexo em que múltiplas causas coexistem. No Brasil, esse processo causa um forte impacto na saúde pública (ESKINAZI et al., 2011; FILHO e RISSIN, 2003).
Tendo em vista esse processo de envelhecimento rápido da população brasileira, a saúde pública passa a receber ainda mais idosos, com demandas específicas de cuidados, inclusive em relação aos aspectos nutricionais.
1.2. Desnutrição e consumo alimentar no envelhecimento
Sabe-se que o envelhecimento pode trazer inúmeras questões que devem ser consideradas no tratamento do indivíduo idoso. Além de aspectos familiares e de ordem social, o idoso pode apresentar com o passar nos anos, multimorbidade e as síndromes geriátricas, como alterações cognitivas, incontinência urinária, dor, depressão, risco de quedas e polifarmácia (INOUYE et al., 2007). As síndromes geriátricas são altamente prevalentes em idosos e são relacionadas ao envelhecimento devido a diminuição da capacidade de reserva homeostática do organismo que ocorre com o passar dos anos. Esse declínio é resultado da exposição a múltiplos fatores de risco, e pode ser ainda mais agravado por doenças crônicas (RIKKERT et al., 2003).
Além desses distúrbios bastante conhecidos na área da Geriatria e da Gerontologia, observa-se também a emergência de novas condições na esfera da geriatria e gerontologia: a sarcopenia – condição caracterizada pela diminuição da massa muscular e perda de sua função – e a fragilidade, uma síndrome geriátrica de múltiplas causas, em que ocorre diminuição da
força, resistência e redução de funções fisiológicas que acabam por aumentar a vulnerabilidade, assim como risco de dependência e morte (KEEVIL e ROMERO-ORTUNO, 2015; MORLEY et al., 2013).
O envelhecimento tem como característica alterações na composição corporal, com uma diminuição de massa muscular e aumento do tecido adiposo. Entretanto, uma perda ponderal importante deve ser monitorada, uma vez que pode interferir negativamente na saúde do idoso, tornando-se uma causa secundária de doenças pulmonares, neurológicas, imunológicas e morte (HAGEMEYER e REZENDE, 2013).
A desnutrição é caracterizada como um estado decorrente de uma baixa ingestão de micro e macronutrientes – que pode levar à desnutrição energético-proteica e deficiências de vitaminas e minerais – além do alto consumo de macronutrientes (levando à obesidade) e ingestão excessiva de certas substâncias, como o álcool. Desta forma, a desnutrição pode afetar negativamente o bem-estar dos idosos, causando deterioração do estado funcional e piora de condições já existentes (OMRAN e MORLEY, 2000).
A desnutrição em idosos possui etiologia multifatorial e é difícil de ser corrigida já que longevos em sua maioria possuem doenças crônicas e tomam muitos medicamentos que interferem no apetite e na biodisponibilidade de nutrientes. Outros fatores que explicam a prevalência da desnutrição em idosos são: perda de dentes, diminuição do paladar e olfato, baixa produção salivar, esvaziamento gástrico retardado e fatores sociais como pobreza e depressão (ELSNER, 2002).
A desnutrição proteica-calórica não é rara em idosos e está correlacionada a mortalidade e morbidade (MORLEY et al., 1989). No estudo de Lim e colaboradores (2012), a desnutrição levou a um aumento significativo em tempo de internação, taxa de readmissão, mortalidade e custos de hospitalização. Em um estudo de coorte retrospectivo brasileiro com amostra de 709 adultos de 25 hospitais concluiu-se também que a desnutrição é um fator de risco independente que impacta sobre as grandes complicações, tempo de hospitalização e de custo – o risco de óbito em desnutridos foi 1,87 vezes em relação aos com estado nutricional adequado (CORREIA e WAITZBERG, 2003).
Na Austrália, Neumann e colaboradores (2005) estudaram 133 indivíduos acima de 65 anos que iniciavam reabilitação por conta de lesões ósseas, imobilidade, infecções ou prejuízos neurológicos, e encontraram uma prevalência de 6% de desnutrição e 47% de risco de desnutrição através da versão reduzida da Mini Avaliação Nutricional (MAN). Esta prevalência se relacionou ao aumento de chance de admissão em serviços com níveis de cuidados mais elevados, além de pior qualidade de vida e atividades básicas de vida diária mais prejudicadas.
O estudo de Kaiser e colaboradores (2010) avaliou a desnutrição em diferentes serviços de saúde e encontrou prevalências de 50,5% em locais de reabilitação, 38,7% em hospitais, 13,8% em lares de idosos e 5,8% em idosos de comunidade, demonstrando a necessidade da avaliação de desnutrição em todos os níveis assistenciais. Em idosos, a atenção deve ser redobrada, já que a prevalência de desnutrição proteica-calórica aumenta de acordo com a idade e número de comorbidades e a identificação precoce e tratamento de problemas nutricionais levam a melhores desfechos e melhor qualidade de vida (AGARWAL et al., 2013).
Ações de vigilância alimentar e nutricional se tornam fundamentais para o monitoramento e a caracterização da alimentação e de seus determinantes na população idosa, visto que muitos distúrbios nutricionais e doenças relacionadas podem ser comuns no envelhecimento. O estado nutricional deve ser mensurado através da relação entre o consumo alimentar e necessidades nutricionais de acordo com cada especificidade de condições clínicas, idade e sexo. Para avaliação do estado nutricional, o profissional deve identificar os pacientes em risco, estabelecer a promoção ou recuperação da saúde e avaliar o progresso de cada paciente. A avaliação do consumo alimentar de idosos pode ser realizado através do Recordatório Alimentar de 24 Horas, caracterizado como sendo um método de inquérito alimentar na qual se quantifica alimentos e bebidas ingeridos num período precedente à entrevista, questionando-se sobre a ingestão alimentar nas últimas 24 horas ou, mais usualmente, todo consumo do dia anterior inteiro (FISBERG et al., 2009; WILLETT et al., 1998).
O Recordatório Alimentar de 24 Horas é um método utilizado em inúmeros inquéritos alimentares nacionais e internacionais, pois possui as vantagens de ser um método de baixo custo, rápida aplicação e que pode ser utilizado para populações de qualquer faixa etária, além de indivíduos analfabetos (WILLETT et al., 1998; FISBERG et al., 2009). Contudo, o Recordatório de 24 Horas pode não assegurar que o consumo alimentar de um dia reflita no hábito alimentar do indivíduo. E para confirmação do hábito alimentar, mais dias de inquéritos alimentares poderão ser necessários (VENTURINI et al., 2015).
Mesmo assim, o recordatório alimentar de 24 horas é instrumento muito utilizado atualmente em inquéritos de saúde e nutrição que procuram avaliar a ingestão alimentar e de nutrientes (FISBERG et al., 2005), podendo identificar os indivíduos em situação de risco quanto às deficiências nutricionais, através de avaliação do consumo alimentar comparado às recomendações existentes de micronutrientes
De acordo com estudo de Fisberg e colaboradores (2013) que avaliou dados do Inquérito Nacional de Alimentação da Pesquisa de Orçamentos Familiares de 2008 e 2009, foram
observadas altas prevalências de inadequação de vitamina E e D, cálcio e magnésio em idosos de ambos os sexos. A inadequação do consumo de zinco também foi alta em homens. Este estudo também cita que esses idosos apresentaram consumo pouco variado e quantidades insuficientes de frutas, legumes e verduras que podem levar ao baixo consumo de micronutrientes.
Previdelli e colaboradoras (2017) avaliaram o balanço de micronutrientes na dieta de idosos brasileiros da mesma pesquisa supracitada e encontraram que o consumo de lipídios foi superior em 9,2% da população, enquanto que 4,9% apresentaram consumo superior de carboidratos e 1,0% de consumo acima do recomendado de proteínas. Os autores também encontraram que 14,5% dos idosos apresentaram ingestão de carboidratos abaixo do critério utilizado, além de maior percentual energético lipídico. De acordo com a avaliação por macrorregiões, o Centro-Oeste apresentou diferença para menor percentual de consumo de carboidratos e a região Sul, o menor percentual proteico e o maior de lipídios, trazendo-se discussões sobre o impacto do elevado consumo de lipídios e sua relação com desenvolvimento de doenças crônicas e pior qualidade da dieta.
Segundo o estudo de Venturini e colaboradores (2015), a população estudada de idosos de Porto Alegre (RS) apresentou distribuição adequada no consumo diário de macronutrientes, quando comparada com a referência de intervalo de distribuição aceitável. Contudo, em seu estudo, a média de calorias totais consumidas ficou entre 1320 e 1564 kcal, sendo que a média da necessidade energética diária desses indivíduos foi de aproximadamente 1700 kcal, demonstrando que os idosos consomem menos calorias do que a necessidade diária estipulada.
1.3. Anorexia do envelhecimento
Um dos principais fatores que podem levar à perda de peso e desnutrição no idoso é a anorexia do envelhecimento (AE). Esta condição, descrita pela primeira vez por Morley e Silver em 1988, é caracterizada pela inapetência e baixa ingestão alimentar, que teria como causas a diminuição da demanda energética (taxa metabólica basal e atividades reduzidas), sensações de prazer diminuídas (paladar, olfato e visão), diminuição de neurotransmissores controladores da fome, o aumento da atividade da colecistoquinina, associada à saciedade, além da associação com outras doenças.
De acordo com evidências apresentadas na literatura, conclui-se que a relação entre idade e redução de energia ingerida afeta o envelhecimento saudável, já que idosos costumam fazer apenas as principais refeições em pouca quantidade e comem mais devagar. Além do
mais, possuem menor ingestão de todos os grupos alimentares e tendência maior para dieta monótona que podem levar a deficiências nutricionais (SOENEN e CHAPMAN, 2013).
A literatura cita que fatores não-fisiológicos também levam a AE e seus problemas relacionados (MORLEY et al., 1999). Segundo MacIntosh e colaboradores (2000), os fatores não-fisiológicos que levam à anorexia podem ser divididos em: fatores sociais, psicológicos, clínicos e medicamentosos. O fator social predominante é a pobreza, mas também pode ser incapacidade de fazer compras, de preparar e cozinhar refeições e alimentar-se sozinho. Outras causas relacionadas são: solidão, isolamento, falta de apoio para socialização e ausência de preferências alimentares étnicas para indivíduos institucionalizados.
Quanto aos fatores psicológicos, pode-se citar o alcoolismo, privações, depressão, demência ou doença de Alzheimer, sociopatia, anorexia nervosa, fobia à ingestão de gordura, ansiedade, luto, psicose e delirium e abusos físicos e psicológicos (MORLEY et al., 1989; MACINTOSH et al., 2000; WYSOKIŃSKI et al., 2015; LANDI et al., 2016).
Os fatores fisiológicos da anorexia podem ser relacionados ao próprio envelhecimento, no qual há o declínio da atividade central de neuropeptídios orexígenos, com a diminuição tanto da expressão do neuropeptídio Y (NPY), quanto uma redução nos receptores de NPY no hipotálamo (GRUENEWALD et al., 1996). E também, com o aumento do tecido adiposo no envelhecimento e epidemia de obesidade, é possível compreender uma possível elevação dos níveis de leptina (hormônio anorexígeno) em indivíduos idosos (ROLLAND et al., 2006).
Em 1989, Morley e colaboradores citaram as principais causas da AE relacionada aos fatores clínicos, como: infecções, caquexia cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica, fatores gastrointestinais (isquemia abdominal, náusea, ausência de dentes, disfagia, aspiração, má absorção de nutrientes), câncer e seus sintomas relacionados a própria doença e tratamentos, doenças endócrinas, neurológicas e musculares. Posteriormente, MacIntosh e colaboradores (2000) também destacaram artrite reumatoide, doença de Parkinson, hipertireoidismo, disfagia e medicamentos.
Conforme o envelhecimento da população e aparecimento de doenças, uma condição vem se tornando mais prevalente entre idosos: a polifarmácia – utilização de cinco ou mais medicamentos (MAHER et al., 2014). As comorbidades e o processo fisiológico do envelhecimento, juntamente com a polifarmácia podem causar frequentemente a perda de apetite em idosos (MALAFARINA et al., 2013).
Na Itália, Donini e colaboradores (2013) avaliaram 526 idosos (≥ 65 anos) que viviam em comunidade, instituições de longa permanência (ILPIs) e internados em enfermarias por reabilitação ou doenças agudas. Foi considerada AE se os indivíduos consumissem apenas 50%
das refeições ofertadas a eles, encontrando uma prevalência global de anorexia de 21,2%, com valores ainda mais elevados entre os pacientes internados (34,1% mulheres e 27,2% homens em instituições de longa permanência, 33,3% de mulheres e 26,7% de homens em reabilitação e alas geriátricas; 3,3% de mulheres e 11,3% homens que viviam em comunidades) e nas pessoas mais longevas. O estudo também apontou que indivíduos com anorexia foram significativamente menos autossuficientes e apresentavam mais frequentemente um estado nutricional e cognitivo comprometido.
No México, um estudo com 1247 idosos da comunidade encontrou prevalência de anorexia de 30,1%. Aqueles que apresentaram AE tinham idades mais avançadas, majoritariamente mulheres, tinham mais doenças reportadas e pior poder aquisitivo. Além disso, os idosos anoréxicos apresentaram pior performance cognitiva, saúde oral e mais sintomas depressivos se comparados aos não-anoréxicos (VÁZQUEZ-VALDEZ et al., 2010). Além desses inúmeros fatores relacionados, a anorexia também se mostra associada às “novas” condições que a geriatria vem enfrentando atualmente: a fragilidade e a sarcopenia, tornando qualquer das duas condições, outro fator causador de anorexia também. Segundo Morley (2012), a AE é considerada a verdadeira síndrome geriátrica, uma vez que pode causar incapacidade e outros desfechos, além de ser multifatorial. A AE também conduz à perda de peso – fator importante na espiral negativa da síndrome da fragilidade (TSUTSUMIMOTO et al., 2017; SOENEN e CHAPMAN, 2013). Fried et al. (2001) também sugerem que a sarcopenia desempenha um importante papel etiológico na fragilidade. Desta forma, essas três grandes condições se mostram relacionadas na literatura, na qual uma pode acabar resultando no surgimento da outra.
De acordo com Cruz-Jentoft e colaboradores (2019), a sarcopenia é um distúrbio progressivo e generalizado nos músculos esqueléticos e está associado ao aumento das chances de desfechos adversos, como quedas, fraturas, incapacidade física e mortalidade. Para facilitar sua identificação, a sarcopenia passou a ser considerada uma doença muscular, sendo caracterizada também pela baixa força muscular, além do aspecto usualmente conhecido da diminuição de massa muscular como principal determinante para seu diagnóstico (SCHAAP et al., 2018).
O Grupo de Trabalho Europeu sobre Sarcopenia em Idosos (European Working Group on Sarcopenia in Older People – EWGSOP2) recomenda o uso do questionário SARC-F como uma ferramenta rápida e simples que pode ser utilizada em idosos de comunidade, além de outros ambientes clínicos, para se obter auto relatos de pacientes sobre sinais que são característicos da sarcopenia. Este questionário possui 5 itens que são auto relatados pelos
pacientes como uma triagem para risco da condição (CRUZ-JENTOFT et al., 2019; MALMSTROM et al., 2016).
O EWGSOP2 também cita que para avaliação da evidência de sarcopenia, deve-se utilizar a força de preensão palmar ou teste de levantar-se de uma cadeira com pontos de corte específicos para cada avaliação, e em casos especiais e alguns estudos, pode-se utilizar outros métodos para medir a força, como flexão ou extensão de joelhos. A fim de confirmação e determinação da gravidade da sarcopenia, o grupo sugere outras avaliações, como a absortometria de raio-X de dupla energia, a impedância bioelétrica, a tomografia e medidas de desempenho e marcha (CRUZ-JENTOFT et al., 2019).
De acordo com a metanálise de Diz e colaboradores (2017), a prevalência geral de sarcopenia é de 17% no Brasil. Neste estudo, encontraram-se prevalências variando de 3,7% a 72,7%, sendo que a maior parte dos estudos foram feitos com idosos de comunidade (DOMICIANO et al., 2013; SILVA NETO et al., 2012).
Um estudo na Itália com objetivo de avaliar a relação entre a anorexia e a sarcopenia em 354 idosos com 80 anos ou mais que viviam em comunidade, mostrou que 21% da amostra estudada apresentou sintomas de anorexia, quando questionados à ingestão alimentar e apetite. A sarcopenia se mostrou correlacionada com a presença de anorexia, independentemente da evidência clínica de desnutrição (perda de peso e Índice de Massa Corporal (IMC) inferior a 20 kg/m²). O estudo também detectou que no geral, em relação aos não-anoréxicos, os participantes com anorexia eram mais velhos (idade média: 86,8 vs 85,6), tinham IMC mais baixo, eram mais propensos a uma funcionalidade mais prejudicada e mostraram um maior nível de comprometimento cognitivo (LANDI et al., 2012).
A fragilidade é uma síndrome geriátrica multidimensional que é caracterizada pelo declínio cumulativo em múltiplos sistemas fisiológicos, assim como a deterioração de suas funções. Isso se dá em decorrência de mecanismos complexos do envelhecimento atrelados a eventos estressores, como doenças e questões sociais (MORLEY et al., 2013; CLEGG et al., 2013; LANGLOIS et al., 2012). A síndrome da fragilidade pode levar ao aumento de vulnerabilidades e desfechos indesejados, como incapacidades, redução da qualidade de vida, internações, institucionalização e morte (LANGLOIS et al., 2012; CLEGG et al., 2013).
De acordo com Fried e colaboradores (2001), o fenótipo físico da fragilidade se baseia em: fraqueza (medida através da força de preensão palmar), lentidão (avaliando-se a caminhada), baixo nível de atividade física, exaustão autorreferida e perda de peso não intencional maior que 4,5 kg em um ano. Este método pode reconhecer indivíduos com alto risco de desenvolver algum tipo de comprometimento funcional, como deterioração das
atividades básicas e instrumentais da vida diária. Contudo, esta abordagem possui difícil aplicabilidade na prática clínica (CLEGG et al., 2013). A avaliação da fragilidade também pode ocorrer através da escala FRAIL (VAN KAN et al., 2008; MORLEY, 2016). Esta escala é rápida e baseada em entrevistas, sendo fácil de administrar, pontuar e interpretar, além de incluir a ponderação de comorbidades (MALMSTROM et al., 2014).
Uma revisão sistemática realizada por Collard e colaboradores (2012) avaliou dados de 21 estudos e mais de 61.500 idosos da comunidade, e encontraram prevalências relatadas entre 4,0% a 59,1% de acordo com a definição adotada de fragilidade. Um estudo brasileiro na cidade de São Paulo avaliou 811 idosos (≥60 anos) utilizando a escala FRAIL como método de avaliação, e encontrou que 3,6% eram robustos, 48,7% pré-frágeis e 37,7% frágeis (APRAHAMIAN et al., 2017). Os autores mencionam que a alta prevalência de fragilidade encontrada foi devido ao fato da amostra ser composta por idosos atendidos em ambulatório de geriatria especializado.
No Japão, um estudo observacional transversal com 4417 idosos da comunidade com idade maior que 70 anos analisou a associação entre a AE e a fragilidade física. E observaram uma prevalência geral de 10,6% de anorexia, enquanto que em idosos com fragilidade foi encontrada uma prevalência de 21,3%, demonstrando uma associação independente da anorexia com o estado de fragilidade, além de associação com a lentidão, exaustão e perda de peso (TSUTSUMIMOTO et al., 2017). De acordo com Muscaritoli et al. (2010), a diminuição da ingestão alimentar decorrente da anorexia leva a uma redução na capacidade de exercício que consequentemente leva ao declínio na massa e força muscular, levando ao desenvolvimento da síndrome da fragilidade.
O tratamento da AE depende de sua causa, ou seja, a intervenção nutricional deve começar com uma avaliação nutricional detalhada e definição das possíveis causas. A intervenção deve abranger estímulos de textura, sabor, palatabilidade e assistência alimentar quando necessário (MARTONE et al., 2013), e a suplementação alimentar deve ser instituída somente quando for claramente necessária (MALAFARINA et al., 2013).
Outros tratamentos envolvem adaptação do ambiente com prevenção da isolação social e repasse dos cuidados para outros, como no caso de instituções para idosos. Além de avaliação de terapias farmacológicas que podem causar diminuição do apetite ou favorecer a perda de peso. O diagnóstico clínico também deve ser analisado já que muitas patologias estão associadas a perda de peso e inapetência. Nenhum tratamento farmacológico específico tem se mostrado efetivo na AE e, portanto, não são recomendados na prática clínica (LANDI et al., 2016).
2. JUSTIFICATIVA
O termo “anorexia do envelhecimento” vem sendo estudado na literatura estrangeira, principalmente por conta do envelhecimento populacional e suas consequências na saúde e qualidade de vida dos idosos. A anorexia do envelhecimento se mostra altamente prevalente, principalmente por sua característica multicausal. Portanto, pode apresentar consequências dramáticas quando não houver identificação precoce e intervenção efetiva (LANDI et al., 2016; WYSOKIŃSKI et al., 2015).
No Brasil, esse termo é pouco utilizado, mas o entendimento dos fatores que levam os idosos a desenvolverem a anorexia é importante, para que haja cuidados precoces, a fim de prevenir a desnutrição e suas inúmeras consequências (AGARWAL et al., 2013). Em outros países, a AE já se mostrou associada com estado de fragilidade (TSUTSUMIMOTO et al., 2017) e sarcopenia (LANDI et al., 2012), condições muito prevalentes atualmente e que elevam as chances de deterioração funcional, hospitalização e morte do idoso.
Além disso, também torna-se indispensável a avaliação do consumo alimentar, visto que a baixa ingestão de calorias, proteínas e alguns nutrientes – característica da AE – também está associada a instalação da síndrome de fragilidade e sarcopenia (BARTALI et al., 2006;
SANDOVAL-INSAUSTI et al., 2016; CRUZ-JENTOFT et al., 2019). Com o aumento da população idosa, e presença de desnutrição em todos serviços de saúde, idosos em acompanhamento ambulatorial tornam-se uma população ideal para intervenção e monitoramento do estado nutricional, além da disponibilidade ao amplo acesso de informações sobre possíveis fatores associados à anorexia do envelhecimento nesta população.
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
O objetivo do estudo foi identificar a anorexia do envelhecimento e sua associação com ingestão de nutrientes, assim como a sarcopenia e fragilidade em idosos em atendimento ambulatorial.
3.3 Objetivos Específicos
Identificar a prevalência de anorexia do envelhecimento e seus fatores associados em idosos em atendimento ambulatorial do município de Campinas-SP.
Avaliar a associação da anorexia do envelhecimento com sarcopenia e fragilidade em idosos em atendimento ambulatorial do município de Campinas-SP.
Avaliar o consumo alimentar de idosos apenas com anorexia do envelhecimento em comparação com idosos que apresentam anorexia do envelhecimento, sarcopenia e fragilidade.
Avaliar o estado nutricional e consumo alimentar dos idosos estudados em atendimento ambulatorial em relação à anorexia do envelhecimento.
Fornecer evidências sobre a importância de avaliação nutricional em idosos e diagnóstico precoce da anorexia do envelhecimento.
4. METODOLOGIA
Trata-se de um estudo transversal, em que todos os dados foram coletados em atendimento ambulatorial, em um hospital universitário com cobertura total do Sistema Único de Saúde do município de Campinas/SP, Brasil. Todos os participantes concordaram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O presente estudo possui aprovação pelo Comitê de Ética da UNICAMP (Nº 2.144.752) (ANEXO 1).
4.1. Participantes
A amostra final contou com resultados de 130 idosos. O cálculo amostral foi realizado utilizando-se um universo de 450 idosos (número médio de pacientes em acompanhamento no ambulatório), prevalência esperada de anorexia de 25%, com variação máxima de 8%, o que indicou uma amostra mínima de 113 indivíduos (LWANGA e LEMESHOW, 1991). Considerando possíveis perdas amostrais, dados incompletos e outros problemas de recrutamento, foi previsto um acréscimo de 15%, totalizando então uma amostra estimada em 130 idosos de ambos os sexos. Todos os participantes foram convidados no próprio ambulatório, antes da consulta de acompanhamento agendada, na qual o pesquisador explicou os objetivos e os procedimentos da pesquisa de forma individual. Todas as avaliações foram realizadas somente após a aceitação e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE – APÊNDICE 1) por parte dos voluntários.
4.2. Critérios de Inclusão e Exclusão
Os critérios de inclusão foram: pacientes do Ambulatório de Geriatria do Hospital de Clínicas da UNICAMP, com idade de 60 anos ou superior, de ambos os sexos e que concordem com a participação. E os critérios de exclusão foram: aqueles que estejam se alimentando com dieta enteral ou parenteral, aqueles incapazes de responder às questões (distúrbios cognitivos, doença neurológica ou confusos) e que o acompanhante não esteja presente para responder às perguntas referentes ao paciente.
4.3. Medidas e Procedimentos
Todos os elementos a serem coletados do projeto foram compilados em apenas um questionário (APÊNDICE 2), contendo informações sobre dados pessoais, dados de saúde e dados de nutrição, com descrição a seguir dos métodos, escalas e avaliações.
4.3.1. Avaliação nutricional
Antropometria
Foram avaliados peso, altura, circunferência da panturrilha, altura do joelho, circunferência do braço, Índice de Massa Corporal (IMC) e classificação do IMC. Para aferir o peso e altura do paciente, foram utilizadas balança e estadiomêtro vertical utilizados no ambulatório, estando este descalço e tendo retirado adereços que possam interferir na pesagem. Os pacientes em que a altura e peso não puderam ser aferidos, foram considerados a altura registrada em seu prontuário ou estimados segundo equações preditivas através da fórmula de Chumlea et al. (1994) e, para tanto, foram necessários: altura do joelho e circunferência braquial. Para as medidas de circunferência da panturrilha, altura do joelho e circunferência do braço foi utilizada fita inelástica.
Para classificação do IMC utilizou-se a referência recomendada pelo Ministério da Saúde do Governo Federal (BRASIL, 2014) para idosos em que o IMC ≤ 22kg/m2: Baixo peso; IMC entre 22 e 27 kg/m2: Eutrófico e IMC ≥ 27 kg/m2: Sobrepeso. Quanto à classificação da circunferência da panturrilha utilizou-se valor ≤ 31 cm para indicativo de depleção muscular (LANDI et al., 2014).
Apetite (Anorexia do Envelhecimento)
Todos os participantes responderam ao Questionário Nutricional Simplificado de Apetite (QNSA) – instrumento indicado para avaliar a anorexia do envelhecimento (WILSON et al., 2005), traduzido e validado para população brasileira (STIES et al., 2012) e idosos (DE SOUZA ORLANDI et al., 2018). Trata-se de um questionário que consiste na avaliação do apetite através de 4 itens:
Quadro 1. Questionário Nutricional Simplificado de Apetite - QNSA
1) Meu apetite está:
a. Muito ruim b. Ruim c. Moderado d. Bom e. Muito bom 2) Quando eu como:
a. Me sinto satisfeito após comer poucas garfadas/colheradas
b. Me sinto satisfeito após comer aproximadamente 1/3 da refeição c. Me sinto satisfeito após comer mais da metade da refeição d. Me sinto satisfeito após comer a maior parte da refeição e. Dificilmente me sinto satisfeito
3) O sabor da comida é: a. Muito ruim b. Ruim c. Moderado d. Bom e. Muito bom 4) Normalmente eu como:
a. Menos de uma refeição por dia b. Uma refeição por dia
c. Duas refeições por dia
d. Três refeições por dia e. Mais de três refeições por dia
Cada pergunta apresenta cinco opções de respostas, em que a menor pontuação é 1 e a maior 5. O escore total do questionário é resultado da soma dos 4 itens, que pode variar de 4 (pior) a 20 (melhor). A anorexia do envelhecimento foi considerada quando a soma dos itens atingiu pontuação ≤14.
Avaliação do consumo alimentar
O recordatório alimentar de 24h foi utilizado para avaliar o consumo alimentar atual do idoso. Os entrevistados serão questionados quanto aos alimentos e bebidas ingeridos no dia anterior à entrevista - do momento em que acordou até a hora em que foi dormir. Caso o paciente não se lembrasse de todas as refeições feitas no dia anterior, os dados também puderam ser coletados pelos cuidadores/responsáveis que as oferecem (WILLETT et al., 1998).
4.3.2. Sarcopenia e Fragilidade
Avaliação da sarcopenia (SARC-F e força de preensão)
O SARC-F é um questionário simplificado de rápido diagnóstico da sarcopenia que conta com 5 componentes: força, assistência para caminhar, levantar-se de uma cadeira, subir escadas e quedas. O questionário possui 5 questões autorrelatadas, com pontuações que variam de 0 a 10, com 0 a 2 pontos para cada componente. A pontuação 4 ou mais é indicativa de
sarcopenia e pontuação menor que 3 demonstra estado saudável (MALMSTROM e MORLEY, 2013). O questionário SARC-F foi validado no Brasil (BARBOSA-SILVA et al., 2016). Quadro 2. Triagem de sarcopenia SARC-F
1) Quanta dificuldade você tem em levantar e carregar cerca de 5kg (ex: 1 pacote de arroz)?
(0) Nenhuma (1) Alguma
(2) Muita ou incapaz
2) Quanta dificuldade você tem em atravessar uma sala?
(0) Nenhuma (1) Alguma
(2) Muita ou incapaz
3) Quanta dificuldade você tem em sair da cadeira ou da cama?
(0) Nenhuma (1) Alguma
(2) Muita ou incapaz
4) Quanta dificuldade você tem em subir uma escada de 10 degraus?
(0) Nenhuma (1) Alguma
(2) Muita ou incapaz
5) Quantas vezes você caiu no último ano?
(0) Nenhuma
(1) De uma a três vezes (2) Mais de 4 vezes
Segundo Cruz-Jentoft (2019) é necessário aplicar medidas objetivas na avaliação do desempenho muscular para avaliação e confirmação mais sensível dos casos de sarcopenia, contudo, na prática clínica, pode ser eficiente a avaliação da sarcopenia provável, para identificação de causas e começo imediato da intervenção, e por isso, avaliou-se também a força de preensão palmar dos indivíduos através do dinamômetro da marca JAMAR®, a fim de avaliar a força muscular. A avaliação se deu com o idoso sentado estando com o braço aduzido e antebraço flexionado em ângulo de 90°. Foram realizadas três medidas, na qual os idosos puxavam a alça do dinamômetro por 6 segundos com a mão dominante. Foi considerado o maior valor entre as três medidas, sendo adotados como ponto de cortes para diminuição de força (dinapenia) valores inferiores à 16 kg para mulheres e 27 kg para homens (DODDS et al., 2014).
Avaliação da Fragilidade (Escala FRAIL)
Trata-se de uma escala desenvolvida por VAN KAN e colaboradores (2008), já validada no Brasil (APRAHAMIAN et al., 2017). A escala é formada por cinco perguntas que envolvem
a avaliação da presença de fadiga, resistência muscular, capacidade aeróbica, presença de doenças e perda de peso. Cada questão afirmativa equivale a 1 ponto, portanto os idosos que não pontuassem em nenhuma das questões seriam considerados robustos, os que pontuassem 1 e 2, seriam considerados pré-frágeis e aqueles com 3 ou mais, frágeis.
Quadro 3. Triagem de fragilidade FRAIL
1) Você se sente cansado?
(0) Não
(1) Sim
2) Você consegue subir um lance de escadas?
(0) Não (1) Sim
3) Você tem alguma dificuldade para andar um quarteirão?
(0) Não (1) Sim
4) Presença de doenças (mais que 5):
(0) Não (1) Sim 5) Perda de peso (0) Não (1) Sim 4.3.3. Saúde Estado de saúde
Alguns dados de estado de saúde foram coletados de prontuário. Os dados de prontuários foram: doenças diagnosticadas; medicamentos prescritos, pressão arterial e exames bioquímicos dos últimos 6 meses antes da entrevista: HDL (High-Density Lipoprotein), LDL (Low-Density Lipoprotein), VLDL (Very-Low-Density Lipoprotein), Triglicérides, Hematócrito, Hemoglobina, Glicose e Hemoglobina Glicada.
Os dados questionados na entrevista foram: avaliação subjetiva da saúde (autorreferida e comparada com outros idosos) sintomas que interferem na alimentação (odinofagia, dor, xerostomia, náusea, vômitos, hipogeusia, disfagia, saciedade precoce).
Mini Exame do Estado Mental (MEEM)
O Mini Exame do Estado Mental (MEEM) é um teste de triagem cognitiva largamente utilizado na geriatria. Esse teste consiste em uma avaliação de tempo e espaço, de atenção e cálculo, de memória imediata, de evocação, de nomeação, de comandos, de raciocínio e de habilidade motora. É uma ferramenta que permite o rastreio de comprometimento cognitivo de maneira barata e rápida. O protocolo inicial é de Folstein e colaboradores (1975), mas foi adaptado por Bertolucci et al. (1994) e por Brucki et al. (2003) de acordo com a escolaridade de cada indivíduo. Os dados do MEEM foram coletados dos prontuários dos últimos 12 meses, se caso ultrapasse essa data, o exame deveria ser refeito pela equipe médica para utilização do resultado dentro do prazo pré-estabelecido.
Funcionalidade
A avaliação da funcionalidade do idoso geralmente é realizada a partir da avaliação de atividades básicas da vida diária (ABVD) por meio do Índice de Katz (1963) e atividades instrumentais da vida diária (AIVD) pela Escala de Lawton (1969). Os instrumentos buscam avaliar a capacidade funcional do idoso a partir do desempenho em atividades que são consideradas normais para a vida humana (DEL DUCA et al., 2009). As ABVD estão relacionadas ao autocuidado do idoso, enquanto as AIVD são tarefas mais complexas relacionadas, na maioria das vezes, à participação social do indivíduo. De acordo com MacIntosh e colaboradores (2000), a inabilidade de comer sozinho, preparar e cozinhar alimentos e fazer comprar são fatores sociais importantes para a anorexia em pessoas idosas, por isso, estas atividades foram selecionadas para o estudo.
4.4. Análise de dados
A variável dependente do estudo foi a presença de anorexia do envelhecimento identificada através do Questionário Nutricional Simplificado de Apetite (QNSA).
A prevalência de anorexia foi calculada em relação às demais variáveis socioeconômicas, clínicas e nutricionais citadas no protocolo, e foram estimadas distribuições de frequências relativas, média e erro-padrão para as variáveis contínuas e, para as variáveis categóricas, foram estimadas proporções. As diferenças entre os grupos foram estimadas utilizando-se o teste t-student ou U de Mann-Whitney, após a verificação da adesão à normalidade das distribuições.
A prevalência de anorexia do envelhecimento também foi calculada através da regressão logística em relação às variáveis de presença de sarcopenia e fragilidade, calculando-se as razões de chance (OR) brutas e ajustadas por idade, sexo e IMC.
Os recordatórios alimentares foram avaliados, e as medidas caseiras foram convertidas em peso e volume utilizando-se referências comuns na avaliação do consumo alimentar da população brasileira (PINHEIRO et al., 2002; IBGE, 2011; MONTEIRO e CHIARELLO, 2007). As análises do recordatório alimentar de 24 horas foram feitas através do software DietPro versão 4.0, utilizando-se as seguintes tabelas de composição alimentar: Tabela Brasileira de Composição de Alimentos (TACO), Tabela de Composição do IBGE, Sônia Tucunduva e USDA 20 (UNICAMP, 2011; IBGE, 2011; PHILIPPI, 2002; USDA, 2018).
Os macronutrientes e micronutrientes selecionados foram: carboidratos, proteínas, lipídios e suas frações (ácidos graxos monoinsaturados, poli-insaturados e saturados), colesterol, fibras alimentares, cálcio, ferro, zinco e sódio. O cálculo de inadequação para os macronutrientes foi feito através da comparação da porcentagem ingerida com base no valor energético total pela recomendação de ingestão da Organização Mundial de Saúde, sendo inadequados, os idosos que não tivessem ingestão dentro de 55 a 75% de carboidratos, 10 a 15% de proteínas e 15 a 30% de lipídios totais (OMS, 2003).
Além disso, a ingestão proteica também foi avaliada em consumo total de gramas por quilo de peso, utilizando-se para inadequação os valores inferiores a 1g/kg. Para o inadequado consumo de calorias totais, utilizou-se a ingestão menor que 30 kcal por quilo de peso e consumo de fibras inferior a 25g por dia, conforme valores preconizados pela Diretriz Espen (VOLKERT et al., 2018).
Para avaliação da distribuição do consumo alimentar de proteínas e calorias, a ingestão ao longo do dia foi avaliada nas refeições: desjejum, colação, almoço, lanche da tarde, jantar e ceia. As diferenças de médias desses nutrientes ingeridos foram comparadas em idosos com e sem AE, e também aqueles que apresentaram apenas AE versus aqueles que foram caracterizados com AE, sarcopenia e fragilidade.
Quanto às inadequações de micronutrientes, os valores foram comparados à Necessidade Média Estimada (Estimated Average Requirements - EAR) da Referência para Ingestão de Nutrientes (Dietary Reference Intakes - DRI) para Cálcio (homens 51-70 anos: < 800 mg/dia; homens > 70 anos: < 1000 mg/dia; mulheres: < 1000 mg/dia), Ferro (homens: < 6 mg/dia; mulheres: < 5mg/dia), Zinco (homens: < 9,4 mg/dia; mulheres: < 6,8 mg/dia) e Ingestão Adequada (Adequate Intake - AI) para Sódio (homens e mulheres 51-70 anos: > 1,3 g/dia; homens e mulheres > 70 anos: > 1,2 g/dia) (IOM, 2010; IOM, 2001;IOM, 2005).
As diferenças da ingestão de nutrientes entre idosos com e sem anorexia do envelhecimento foram estimadas utilizando-se o teste U de Mann-Whitney, após a verificação da adesão à normalidade das distribuições pelo teste de Shapiro-Wilk. A prevalência de anorexia do envelhecimento foi considerada como variável independente e calculada em relação às inadequações da ingestão de calorias, carboidratos, lipídios, proteínas, fibras, Cálcio, Ferro, Zinco e Sódio, calculando-se as razões de chance (OR) brutas através da regressão logística. Posteriormente, os fatores idade, sexo e Índice de Massa Corporal (IMC) foram selecionados para a construção do modelo de regressão logística, para cálculo das OR ajustadas e identificação dos fatores que permaneceram independentemente associados nos modelos múltiplos.
O nível crítico utilizado foi p<0,05. Os dados foram tabulados pelo software EpiData®. Todas as análises foram realizadas através do software Stata® versão 12 e os gráficos foram elaborados no software Excel (Microsoft Office).
5. RESULTADOS
A Tabela 1 apresenta a caracterização dos participantes segundo sexo. Houve diferenças estatisticamente significativas no estado civil, escolaridade e avaliação do IMC. Em relação ao estado civil, a maioria das mulheres era viúva, enquanto entre os homens a maioria era casada. A maioria das mulheres tinham escolaridade acima de 4 anos, enquanto entre os homens a maioria estudou até 3 anos. Em relação ao IMC, as mulheres apresentaram maior prevalência de sobrepeso se comparado aos homens.
Tabela 1. Características dos participantes do estudo de acordo com sexo.
Total n (%) Sexo n (%) Valor p Masculino Feminino Idade 0,229 60 – 79 anos 66 (50,8) 24 (36,4) 42 (63,6) ≥ 80 anos 64 (49,2) 17 (26,6) 47 (73,4) Cor declarada 0,685 Branca 88 (67,7) 30 (34,1) 58 (65,9) Preta 11 (8,5) 2 (18,2) 9 (81,8) Amarela 5 (3,8) 1 (20,0) 4 (80,0) Parda 26 (20,0) 8 (30,8) 18 (69,2) Estado civil <0,001 Solteiro (a) 10 (7,7) 4 (40,0) 6 (60,0) Casado (a) 54 (41,5) 25 (46,3) 29 (53,7) Divorciado (a) 10 (7,7) 6 (60,0) 4 (40,0) Viúvo (a) 56 (43,1) 6 (10,7) 50 (89,3) Escolaridade 0,025 0 a 3 anos 59 (49,6) 24 (40,7) 35 (59,3) 4 ou mais 60 (50,4) 13 (21,7) 47 (78,3) Renda 0,167 Até 2 salários 66 (51,6) 17 (25,8) 49 (74,2) > 2 salários 62 (48,4) 23 (37,1) 39 (62,9) Morar sozinho 16 (12,3) 4 (25,0) 12 (75,0) 0,548
MEEM, média (EP) 20,83 (0,61) 21,67 (1,21) 20,43 (0,70) 0,150 Número de doenças, média
(EP) 4,70 (0,19) 4,36 (0,38) 4,86 (0,22) 0,119 Número de medicamentos, média (EP) 9,77 (0,33) 10,24 (0,67) 9,56 (0,38) 0,350 IMC 0,027 Baixo Peso 16 (12,3) 8 (50,0) 8 (50,0) Eutrofia 48 (36,9) 19 (39,6) 29 (60,4) Sobrepeso 66 (50,8) 14 (21,2) 52 (78,8) Circunferência da Panturrilha 0,080 Normal 114 (87,7) 39 (34,2) 75 (65,8) Depleção muscular 16 (12,3) 2 (12,5) 14 (87,5)
Dados apresentados como número de indivíduos e porcentagem ou média e erro padrão. IMC: Índice de Massa Corporal.
5.1. Prevalência de anorexia e fatores associados
A prevalência de AE foi de 27,7%. Na Tabela 2, observa-se as características sóciodemográficas dos participantes da pesquisa de acordo com a presença de AE. Nenhuma das variáveis independentes mostrou associação significante com a presença de anorexia.
Tabela 2. Características sóciodemográficas dos participantes de acordo com a prevalência de anorexia do envelhecimento (AE).
A Tabela 3 mostra as características nutricionais, funcionais e de auto avaliação de saúde, e é possível observar que não houveram diferenças estatisticamente significativas, exceto quanto a auto avaliação de saúde, em que idosos que apresentaram percepção Regular, Ruim ou Muito Ruim tinham mais AE (34,7%) do que aqueles com percepção Boa ou Muito Boa (18,0%).
Anorexia do Envelhecimento Valor p
SIM n (%) NÃO n (%) Idade 0,114 60 – 79 anos 22 (33,3) 44 (66,7) ≥ 80 anos 14 (21,9) 50 (78,1) Sexo 0,785 Masculino 12 (29,3) 29 (70,7) Feminino 24 (27,0) 65 (73,0) Cor declarada 0,204 Branca 22 (25,0) 66 (75,0) Preta 5 (45,5) 6 (54,5) Amarela 0 (0,0) 5 (100,0) Parda 9 (34,6) 17 (65,4) Estado civil 0,311 Solteiro (a) 1 (10,0) 9 (90,0) Casado (a) 19 (35,2) 35 (64,8) Divorciado (a) 2 (20,0) 8 (80,0) Viúvo (a) 14 (25,0) 42 (75,0) Escolaridade 0,322 0 a 3 anos 18 (30,0) 46 (70,0) 4 ou mais 13 (22,0) 42 (78,0) Renda 0,572 Até 2 salários 20 (30,3) 46 (69,7) > salários 16 (25,8) 46 (74,2) Chefe de família 0,357 Entrevistado (a) 22 (31,0) 49 (69,0) Outros membros 14 (23,7) 45 (76,3) Morar sozinho 6 (37,5) 10 (62,5) 0,349
Tabela 3. Características nutricionais, funcionais e de auto avaliação de saúde dos participantes de acordo com a prevalência de anorexia do envelhecimento (AE).
ABVD: Atividade Básica de Vida Diária; AIVD: Atividade Instrumental de Vida Diária.
De acordo com a tabela 4, é possível observar que a média de doenças, assim como a média de medicamentos não foram associados à AE. Quanto às doenças, o Diabetes Mellitus tipo 2 se mostrou associado à AE (p=0,028), assim como os valores de hemoglobina glicada (p=0,046).
Em relação aos sintomas relacionados a alimentação, a média de sintomas nos indivíduos com AE foi de 3,44, enquanto que os que não tem possuem AE, foi de 1,55 sintomas (p<0,001). A anorexia do envelhecimento se mostrou associada aos sintomas: odinofagia (p=0,004), dor (p=0,002), xerostomia (p=0,004), náusea (p=0,006), hipogeusia (p=0,003) e saciedade precoce (p<0,001). Contudo, os sintomas de disfagia (p=0,158) e vômitos (p=0,704) não apresentaram associação significativa.
Anorexia do Envelhecimento Valor p
SIM n (%) NÃO n (%) IMC 0,671 Baixo Peso 5 (31,3) 11 (68,7) Eutrofia 14 (31,3) 33 (68,7) Sobrepeso 17 (24,2) 50 (75,8) Circunferência da panturrilha 0,734 Normal 31 (27,2) 83 (72,8) Depleção muscular 5 (31,3) 11 (68,7)
Força de preensão palmar 0,117
Adequada 12 (19,7) 49 (80,3)
Dinapenia 19 (32,2) 40 (67,8)
ABVD: Comer 0,357
Independente 33 (26,8) 90 (73,2)
Ajuda parcial/total/não consegue 3 (42,9) 4 (57,1)
AIVD: Preparar comida 0,862
Independente 22 (27,2) 59 (72,8)
Ajuda parcial/ total/ não consegue 14 (28,6) 35 (71,4)
AIVD: Fazer compras 0,481
Independente 14 (24,6) 43 (75,4)
Ajuda parcial/total/ não consegue 22 (30,1) 51 (69,9)
Auto avaliação da saúde 0,046
Boa/Muito Boa 11 (18,0) 47 (81,0)
Regular/Ruim/ Muito Ruim 25 (34,7) 47 (65,3)
Auto avaliação da saúde comparada 0,421
Boa/Muito Boa 18 (25,0) 54 (75,0)
Tabela 4. Características de estado de saúde e sintomas que podem interferir na alimentação dos participantes de acordo com a prevalência de anorexia do envelhecimento.
Dados apresentados como número de indivíduos e porcentagem ou média e erro padrão. DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; AVC: Acidente Vascular Cerebral; IRC: Insuficiência Renal Crônica.
5.2 Anorexia do Envelhecimento, Sarcopenia e Fragilidade
Na Figura 1, observa-se que dentre as classificações da escala FRAIL, no grupo Robusto havia 8% de indivíduos com AE, no grupo Pré-frágil 26,9% e no grupo Frágil 37,7% (p=0,023). Na escala SARC-F, obteve-se que dentre os não-sarcopênicos 19,5% tinham AE e dentre os indivíduos sarcopênicos 42,4% apresentaram anorexia (p=0,011).
Figura 1. Prevalência de anorexia do envelhecimento total e entre classificações de grupos de fragilidade e sarcopenia. As barras indicam a porcentagem de idosos com anorexia do envelhecimento total (em preto) e dentro de cada classificação das triagens de fragilidade (em cinza escuro) e sarcopenia (em cinza claro).
Anorexia do Envelhecimento Valor p
SIM n (%) NÃO n (%) Número de doenças 5,00 (0,38) 4,59 (0,23) 0,380 Doenças diagnosticadas Hipertensão 31 (86,1) 71 (75,5) 0,189 Diabetes 19 (52,8) 30 (31,9) 0,028 Cardiopatia 7 (19,4) 24 (25,5) 0,466 DPOC 5 (13,9) 13 (13,8) 0,993 Demência 8 (22,2) 26 ( 27,7) 0,528 Depressão 11 (30,6) 43 (45,7) 0,116 Osteoartrite 7 (19,4) 18 (19,1) 0,969 AVC 4 (11,1) 11 (11,7) 0,925 IRC 8 (22,2) 11 (11,7) 0,129 Quantidade de Medicamentos 10,33 (0,67) 9,56 (0,38) 0,310 Quantidade de Sintomas que
interferem na alimentação 3,44 (0,31) 1,55 (0,15) <0,001 Exames bioquímicos Hematócrito 39,8 (1,03) 40,8 (0,68) 0,587 Hemoglobina 12,9 (0,33) 13,5 (0,37) 0,615 Glicose (mg/dl) 128,5 (12,0) 107,3 (4,09) 0,119 Hemoglobina glicada 7,0 (0,33) 6,4 (0,15) 0,046 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
A prevalência de fragilidade foi de 40,7% e de sarcopenia, 27,5% na amostra. Na Tabela 5 pode-se observar associação entre AE, fragilidade e sarcopenia tanto no modelo bruto quanto no modelo ajustado. Idosos com AE tem aproximadamente 3 vezes mais chance de presença de fragilidade (p=0,01) e 3,3 vezes mais chance de apresentar sarcopenia (p=0,009).
Tabela 5. Associações brutas e ajustadas entre anorexia e presença de fragilidade e sarcopenia.
OR bruta p OR ajustada Valor p
Fragilidade 2,31 0,036 2,95 0,010
Sarcopenia 3,03 0,012 3,30 0,009
OR: Odds Ratio; Ajustado por: idade, sexo e IMC.
5.3 Anorexia do Envelhecimento e ingestão de nutrientes
As Figuras 2 e 3 mostram a média de consumo de calorias e proteínas nas refeições diárias de idosos apenas com AE (prevalência de 9,1%) e aqueles com as 3 condições (prevalência de 8,3%). Idosos que apresentaram as três síndromes tiveram menor consumo médio de calorias na colação (p=0,025) e no jantar (p=0,019) se comparados ao consumo de idosos apenas com AE. Quanto à comparação do consumo de proteínas, idosos com AE, fragilidade e sarcopenia apresentaram menores consumos na colação (p=0,002), almoço (p=0,003) e jantar (p=0,028).
Figura 2. Média de consumo de calorias por refeição em idosos com apenas AE e aqueles com AE, sarcopenia e fragilidade. As barras indicam o valor médio do consumo de calorias em kcal. As barras em cinza escuro demonstram a média de consumo de idosos apenas com AE, enquanto que as barras em cinza claro, o consumo de idosos classificados com as 3 síndromes. * p<0,05 312,8 * 74,34 453,79 167,04 * 471,11 15,67 228,39 * 17,49 345,82 210,75 * 175,69 59,25 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500
Desjejum Colação Almoço Lanche da tarde Jantar Ceia
Con su m o m éd io d e ca loria s (k cal)
Consumo médio de calorias
Figura 3. Média de consumo de proteínas por refeição em idosos com apenas AE e aqueles com AE, sarcopenia e fragilidade. As barras indicam o valor médio do consumo de proteínas em gramas. As barras em cinza escuro demonstram a média de consumo de idosos apenas com AE, enquanto que as barras em cinza claro, o consumo de idosos classificados com as 3 síndromes. * p<0,05
Nas Figuras 4 e 5, pode-se analisar a média do consumo de proteínas e calorias durante um dia de idosos com e sem AE. Idosos com AE tiveram menor consumo de proteínas e calorias nas principais refeições, almoço (p=0,005 e p=0,010) e jantar (p<0,001 e p=0,001) se comparados com idosos sem AE.
Figura 4. Média de consumo de calorias por refeição em idosos com e sem AE. As barras indicam o valor médio do consumo de calorias em kcal. As barras em cinza escuro demonstram a média de consumo de idosos com AE, enquanto que as barras em cinza claro, o consumo de idosos sem AE. * p<0,05
8,41 * 1,11 * 30,63 4,82 * 16,38 0,66 8,17 * 0,24 * 12,85 5,99 * 6,78 2,19 0 5 10 15 20 25 30 35
Desjejum Colação Almoço Lanche da tarde Jantar Ceia
C on su m o m éd io d e p roteí n as (g)
Consumo médio de proteínas
Apenas AE 3 Síndromes 278,07 30,00 * 387,54 178,1 * 297,24 41,56 320,52 67,69 * 472,15 184,85 * 386,81 42,95 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500
Desjejum Colação Almoço Lanche da tarde Jantar Ceia
C on su m o m éd io d e calorias (kcal)
Consumo médio de calorias
Figura 5. Média de consumo de proteínas por refeição em idosos com e sem AE. As barras indicam o valor médio do consumo de proteínas em gramas. As barras em cinza escuro demonstram a média de consumo de idosos com AE, enquanto que as barras em cinza claro, o consumo de idosos sem AE. * p<0,05
Outros resultados do presente estudo foram apresentados no artigo já aprovado para publicação pelo The Journal of Nutrition, Health and Aging intitulado “Anorexia of aging associated with nutrients intake in Brazilian elderly” adicionado ao APÊNDICE 3 (página 68).
8,69 0,44 * 19,89 5,74 * 12,51 1,84 9,82 1,63 * 27,76 5,11 * 23,91 1,13 0 5 10 15 20 25 30
Desjejum Colação Almoço Lanche da tarde Jantar Ceia
C on su m o m éd io d e p roteí n as (g)
