Considerando a importância da padronização do protocolo de higiene bucal nas Unidades de Terapia Intensiva, este trabalho buscou revisar a literatura científica a fim de propor um protocolo para utilização no HU/UFSC. Para a elaboração deste protocolo algumas variáveis foram analisadas, buscando eficácia na redução de microrganismos patogênicos na cavidade bucal, melhor saúde bucal e conforto ao paciente sem envolver grandes investimentos hospitalares.
A seguir serão explicitados os motivos para as decisões tomadas na elaboração do protocolo aqui proposto.
A pressão do balonete (cuff) é constantemente monitorada pela equipe de enfermagem, e também deve ser verificada antes de iniciar a aplicação do protocolo de higiene bucal. No caderno da ANVISA, de medidas de prevenção e de infecção relacionada à assistência à saúde, é reforçada a recomendação da aferição da pressão do cuff, que deverá estar entre 18 a 22 mmHg ou 25 a 30 cmH2O antes de iniciar a higiene
bucal (MEDEIROS et al., 2017).
A aspiração deve ser constante durante todo o trabalho de higiene bucal para evitar que algum veículo leve bactérias patogênicas que estão na cavidade bucal para as porções mais inferiores do trato respiratório. A ANVISA recomenda realizar o procedimento de aspiração da cavidade bucal durante a higiene com o sugador odontológico descartável por ser mais eficiente, menos traumático para as mucosas e de menor custo comparado à sonda de aspiração orotraqueal (MEDEIROS et al., 2017).
A utilização da escova de dentes macia foi escolhida para a higienização mecânica visando a desorganização e a remoção da placa dental, devido vários estudos demonstrarem melhores resultados na higiene bucal quando utilizada a escova dental juntamente com creme dental. O estudo realizado por Lacerda Vidal e colaboradores avaliou a realização da higiene bucal apenas com a solução de CHX 0,12% e a escova dental. Os resultados demonstraram redução no tempo médio de ventilação mecânica e de mortalidade, além de apresentar tendência de menor tempo de permanência na UTI nos pacientes que utilizaram escova dental para realizar a higiene bucal na UTI (LACERDA VIDAL et al., 2017). Conley e colaboradores justificam a utilização da escova de dentes com creme dental para causar abrasão mecânica e assim remover a placa dentária, reduzindo as concentrações de microrganismos nocivos (CONLEY et al., 2013). As diretrizes da
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pacientes internados e com alto risco de PAVM uma rotina de escovação dental de duas vezes ao dia com escova com cerdas macias, pediátrica ou de adulto (MARTIN, 2010). O creme dental utilizado no HU/UFSC é o convencional, principalmente devido aos custos. Porém, segundo o estudo de Prendergast e colaboradores, a utilização de creme dental sem espuma, principalmente para casos de xerostomia, é muito efetivo em todos os pacientes da UTI (PRENDERGAST; KLEIMAN; KING, 2013).
Para remoção das sujidades que permaneceram na boca após a escovação e também da espuma devido ao creme dental optou-se pela utilização de gaze estéril com água destilada ou mineral. O processo também é sempre intercalado com o sugador para evitar a aspiração de qualquer substância contaminada. Esse processo não deve ser esquecido durante a aplicação do protocolo, pois algumas pessoas são mais sensíveis para os produtos utilizados na composição de cremes dentais e desse modo, devem ser removidos totalmente da cavidade bucal.
A fim de realizar a higienização química da cavidade bucal a solução de escolha foi o CHX 0,12% devido a sua substantividade de 12 horas, pois se adsorve nas superfícies orais, possui boa ação antisséptica e é mais eficaz na redução e no controle do crescimento do biofilme dental (GOMES; ESTEVES, 2012). Seu uso é em conjunto com a gaze, que deve ser embebida com a solução aquosa e passada em todas as regiões da boca, principalmente nas quais a escova de dente não foi utilizada, como a língua, palato, assoalho bucal, mucosas e a superfície do tubo orotraqueal. Sempre que forem verificadas sujidades na gaze a mesma deve ser trocada por uma gaze limpa. A American Association of
Critical Care Nurses recomenda a utilização de solução aquosa de CHX
0,12% para enxague da boca apenas para pacientes que se submetem a cirurgia cardíaca, mas não aconselha seu uso para o restante da população internada (MARTIN, 2010). Porém, vários estudos de protocolos de higiene bucal em pacientes da UTI relatam a utilização da solução aquosa de CHX 0,12% como padrão ouro para desinfecção da cavidade. (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE MEDICINA INTENSIVA, 2014; DISTRITO FEDERAL (BRASIL). SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE, 2016; GOMES; LOURENÇO ESTEVES, 2012; GUIMARÃES; QUEIROZ; FERREIRA, 2017b; MEDEIROS et al., 2017) Por exemplo, no estudo de Conley et al eles utilizam dessa solução devido sua atividade contra microorganismos Gram-positivos e Gram-negativos.(CONLEY et al., 2013).
Segundo o Procedimento Operacional Padrão (POP) da AMIB podem ser utilizados ácidos graxos essenciais (AGE), glicerina ou
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dexpantenol creme 5% para fins de hidratação labial (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE MEDICINA INTENSIVA, 2014). Devido ao AGE já ser utilizados na UTI do HU-UFSC ele foi implementado no protocolo com fins de hidratação da mucosa perioral, trazendo maior conforto ao paciente e cuidado com a pele que já esta fragilizada. Foi observado que em vários protocolos de higiene oral constantes da Figura 3 foi proposta a hidratação da mucosa perioral; porém, em alguns deles não foi informado o produto indicado para tal.
Em relação à higienização e armazenamento da escova quando a mesma não for descartável, não foram encontradas nas referências bibliográficas evidências científicas que embasassem essa decisão. No protocolo proposto nos Estados Unidos por Prendergast e colaboradores, os funcionários foram instruídos a limpar a escova de dentes sob água e guardar a seco em uma bacia juntamente com os outros materiais de higiene oral individual, como o creme dental. Esta bacia deveria ser coberta com um pano seco para evitar contaminação de partículas de ar do ambiente e guardada no armário de cabeceira do paciente para proteger e isolar seu material individual (PRENDERGAST; KLEIMAN; KING, 2013). O CD Marcus Setally Azevedo Macena realizou a HB em pacientes com bactérias super resistentes, como por exemplo a KPC, e encaminhou as escovas para que fossem realizados testes no laboratório do HU-UFSC. Com isso, chegou-se ao resultado de que a limpeza da escova com solução aquosa de clorexidina 0,12% e 0,2% e também com a solução alcoólica de clorexidina 0,5% foram equivalentes, desse modo optou-se por realizar a limpeza da escova de dente com a solução de CHX 0,12% pois era a solução utilizada durante todo o processo de HB. O armazenamento seco, ou seja, quando era limpa a escova, secada e posteriormente guardada no balcão, foi encontrado maior crescimento de bactérias do que se mantida a mesma em solução. Desse modo, optou-se por realizar a lavagem da escova com movimentos oscilatórios em solução aquosa de CHX 0,12% e armazenamento da mesma em um copo plástico com solução de CHX 0,12% até a próxima escovação. A solução deverá ser trocada a cada 24 horas por questões de facilitar devido as trocas de turnos da equipe de enfermagem, por isso o copo de armazenamento deve ser corretamente etiquetado com a data e hora da validade da solução, para que assim haja a correta manutenção da troca do líquido.
Para finalizar o processo de higiene bucal deve-se aspirar o restante do conteúdo da cuba metálica com o sugador, descartar o sugador e todos os materiais descartáveis no lixo e em seguida lavar os materiais metálicos e encaminhá-los para a esterilização. O prontuário
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do paciente deve ser preenchido para realizar a evolução do mesmo, destacando detalhes como: uso de prótese removível (se sim qual foi seu destino, como por exemplo, foi entregue aos familiares, ou foi removida para limpeza e posteriormente recolocada em boca; qual foi o horário que foi realizada a higiene bucal para que o próximo funcionário esteja ciente sobre o horário para realizar novamente a higiene bucal; e se foi observada alguma alteração bucal que necessite da avaliação adicional do cirurgião dentista.
Um estudo feito por Garcia e colaboradores, realizado em Nova York durante 48 meses com pacientes adultos internados na UTI, demonstrou que o risco e a incidência de PAVM, a mortalidade e o tempo de permanência na UTI são significantemente reduzidos quando implementado um protocolo multifacetado que inclui procedimentos para redução bacteriana da cavidade bucal, do espaço subglótico (sucção) e dos dentes (GARCIA et al., 2009). Prendergast e colaboradores também concluíram que a instituição do protocolo de higiene bucal na UTI reduziu a incidência de PAVM de 18 casos presentes em 2011 e 10 casos em 2012, além de destacar melhor colaboração da equipe de enfermagem nessa etapa e de satisfação dos mesmos (PRENDERGAST; KLEIMAN; KING, 2013). Há evidências consistentes de que a aplicação de alguns métodos de higiene bucal auxilia na redução da PAVM além de desempenhar um importante papel na manutenção de saúde local e prevenção de doenças sistêmicas relacionadas com a má higiene bucal. A instituição de protocolos de higiene bucal é uma parte crucial e com profundo efeito na saúde geral do paciente e necessita da integração da Odontologia com a Enfermagem para resultar em melhorias nos indicadores de saúde. Desse modo, a padronização dessa atividade apresenta um impacto positivo de um modelo de atenção odontológica na UTI demonstrando ser uma medida potencial de salvar vidas.
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