Trabalho de Conclusão de Curso
Protocolo de higienização bucal em
pacientes da UTI
Revisão de literatura e proposta de protocolo padrão
para o HU/UFSC
Gisele Midori Robini
Universidade Federal de Santa Catarina
Curso de Graduação em Odontologia
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
Gisele Midori Robini
Protocolo de higienização bucal em pacientes da UTI: Revisão de Literatura e proposta de protocolo padrão para o
HU/UFSC
Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito para a conclusão do Curso de Graduação em Odontologia
Orientadora: Profa. Maria Inês Meurer Co-orientadora: MSc Mariah Luz Lisboa
Florianópolis 2019
Dedico este trabalho aos meus avós Anselmo e Takashi, „‟In Memorian‟‟, as minhas avós Darci e Tosico, aos meus pais Carlos e Erica que nunca mediram esforços para me auxiliar e que são as pessoas em que eu me espelho, a minha irmã Thaisa e meu namorado João Paulo, que nunca me deixaram faltar carinho e apoio para buscar e realizar meus sonhos.
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, Carlos e Erica que sempre me incentivaram a estudar e buscar o melhor para a minha vida. Que me deram a oportunidade de com apenas quinze anos de idade sair de casa e aprender a voar sozinha, mas mesmo distante nunca me deixaram desamparada e fizeram de tudo para que eu fosse sempre feliz. Que me ajudaram a aguentar a saudade de casa com as ligações semanais e chamadas de vídeo. Obrigada por serem exatamente como vocês são e por batalharem por mim e colocar a nossa família em primeiro lugar. Vocês são meus exemplos, meu porto seguro!
A minha irmã Thaisa que sempre me apoiou, me deu colo nos dias corridos e estressantes da faculdade, que me escutava quando eu precisava desabafar e me cuidava tão bem com os almoços feitos com muito amor. Agradeço até pelos puxões de orelha. Você me faz querer ser uma pessoa melhor e me ajuda a ver a vida com outros olhos, com mais positividade. Obrigada por me ajudar no início dos semestres com as caixas e caixas de materiais, com as ideias e a confecção da decoração para o box de Odontopediatria, por me auxiliar diretamente na confecção desse TCC utilizando do seu talento de desenho para produzir meu banner, por estar ao meu lado durante todo esse processo de aprendizado e amadurecimento. Obrigada por sonhar comigo e estar do meu lado em todas as situações.
Ao meu namorado João Paulo, pela dedicação em todos esses anos de namoro a distância, pela compreensão nos dias corridos que não dava para conversar muito. Pelo apoio e incentivo na faculdade e na minha futura carreira. Pelos kms rodados para vir passar um final de semana comigo. Pelas horas de Facetime que passamos conversando e tentando matar um pouco da saudade. Por ser companhia mesmo que distantes fisicamente. Obrigada por me escolher e querer seguir nessa caminhada comigo.
A minha batian Tosico, a quem expliquei várias vezes o que era o dito TCC que eu precisava fazer. Por todas as ligações semanais que fizemos, pelos conselhos de vida. Mesmo sem saber você me dava forças para aguentar a saudade, mas eu confesso que eu ainda não aprendi a finalizar a ligação sem no final falar baixinho „‟batian, eu te amo muito‟‟. Obrigada por ser do jeitinho que você é! Obrigada por não medir esforços para me dar amor e carinho.
A minha dupla de faculdade Débora Taucheck que aprendemos e crescemos tanto juntas nesses cinco anos de faculdade.
Obrigada pela parceria de estudar bio cel e embrio na BU, pela companhia dos horários de almoço corridos que tínhamos, pelos materiais emprestados na clínica, pela ajuda na hora de embalar tudo na esterilização, pelas caronas de caminhadas todos os dias até a UFSC, pelos cri-cris e comidas deliciosas que você faz e por estar ao meu lado em toda a faculdade. Com certeza ter você comigo fez tudo ser mais especial.
A minha grande amiga Tayná E. Bortoluzzi que a faculdade me presenteou. Por esses cinco anos que foram capazes de formar laços para uma vida inteira. Pelas longas conversas, pela companhia para os almoços de domingo, pizza de sábado, caminhadas matinais e claro aquele chopp merecido. Por me ensinar tantas coisas e me relembrar que no mundo ainda há muitas pessoas com o coração bom. Por me impulsionar a crescer e buscar o melhor de mim. Por ser fiel a amizade e ser essa pessoa de caráter. Gratidão por ter sua amizade.
Aos meus amigos Murilo e João por estarem comigo nesses longos anos de faculdade, pela parceria, por serem minha família de Florianópolis, pelos almoços de domingo, dogão da esquina e companheiros para boas conversas. Vocês fizeram dos semestres mais fáceis, leves e divertidos. Vocês têm um espaço guardado no meu coração.
A minha orientadora Maria Inês Meurer, que desde o inicio me acolheu tão bem. Por me receber todos os dias com abraços e muito carinho. Pela paciência em ensinar e por toda a ajuda no desenvolvimento desse TCC. Sem você nada disso seria possível. Você além de uma grande mestra me demonstrou ser uma profissional excepcional, me fez ver a importância de olhar ao próximo com carinho e do atendimento acolhedor. Te admiro muito pela pessoa que és. Terei boas lembranças sempre de você. Gratidão.
A minha co-orientadora Mariah Luz Lisboa por todo o suporte desde início mesmo quando eu estava meio perdida em qual tema fazer o TCC. Por me estender a mão e me ajudar principalmente com o meu vínculo do HU. Você é uma excelente profissional e fantástica gestora. Obrigada por tudo.
Ao Dr. Marcus Setally, cirurgião dentista do HU por toda ajuda na confecção do TCC e por me apresentar a UTI do HU/UFSC e permitir que eu o acompanhasse no serviço. Pelas oportunidades que me deu no ambulatório nas aulas do ESI. Pela oportunidade de auxiliar na capacitação dos técnicos e enfermeiros do hospital. Por me ensinar muito a respeito desse novo campo de atuação do CD e auxiliar com as minhas dúvidas.
A professora Liliane J. Grando, que foi sempre paciente enquanto estávamos discutindo sobre o TCC, que me recebia com muito carinho e que disponibilizou de um livro seu para me auxiliar no estudo do protocolo de higiene bucal na UTI. Um grande exemplo de professora e cirurgiã dentista. Obrigada por tudo.
A professora Daniela Alba de Interação Comunitária IV por me receber tão bem como monitora da matéria, por me orientar nas tarefas e também na profissão. Obrigada pelo carinho.
A professora Alessandra Camargo Rodrigues por me apresentar esse mundo tão lindo de pacientes com distúrbios neuropsicomotores, por toda luz que ela transmite, amor pela profissão e dedicação pelos alunos. Você é uma professora e pessoa que eu admiro muito e me inspiro.
A professora Thais Mageste de Endodontia. Que se tornou um grande exemplo de profissional e ser humano para mim. Pelo caráter e pela paixão por ensinar. Você é incrível!
A minha colega Mariana Lonzetti que realizou alguns desenhos do banner para o TCC, sem medir esforços para me ajudar mesmo com a correria do semestre. Você tem um talento maravilhoso. Muito obrigada por permitir desfruta-lo no meu trabalho de conclusão de curso.
A minha grande amiga de infância Jaiana Pivetta por todo apoio e amizade desde pequenas até hoje. Minha irmã de coração. Agradeço também pela super ajuda nas traduções para o TCC.
“Everyone has inside of him a piece of good news. The good news is that you don´t know how great you can be! How much you can love! What you can accomplish. And what your potential is!"
RESUMO
Pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) apresentam risco aumentado para o desenvolvimento de pneumonia. Os microorganismos geralmente responsáveis pela pneumonia nosocomial estão relacionados à cavidade bucal, e situações como redução no nível de consciência, ventilação mecânica e incapacidade de executar a auto-higiene bucal, entre outras, propiciam o crescimento bacteriano, aumentando o risco de desenvolvimento de pneumonia. A higiene bucal na UTI é um procedimento básico e indispensável, e o estabelecimento de um protocolo padrão de higienização bucal facilita a rotina da equipe de Enfermagem, que geralmente realiza tal atividade. Considerando este cenário, este trabalho teve como objetivo realizar uma revisão de literatura sobre protocolos de higiene bucal utilizados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Com base na revisão realizada, foi proposto um protocolo padrão para pacientes internados na UTI do Hospital Universitário Professor Polydoro Ernani de São Thiago da Universidade Federal de Santa Catarina (HU-UFSC). Foi confeccionada, adicionalmente, uma proposta de um banner ilustrando a sequência de passos do protocolo proposto, o qual propõe que fique exposto na própria UTI para consulta rápida dos profissionais de Enfermagem que executam essa atividade. Também foi elaborada uma apostila detalhando melhor a proposta de higiene bucal, facilitando o acesso à informação para os profissionais que desejem ampliar seu conhecimento com base em evidências científicas. O protocolo foi apresentado à profissionais de Enfermagem da UTI do HU/UFSC em uma atividade de capacitação realizada em março de 2019, organizada pelo estomatologista do HU/UFSC.
ABSTRACT
Patients hospitalized in Intensive Care Units (ICUs) are at increased risk for the development of pneumonia. Nosocomial pneumonia is usually caused by microorganisms from the oral cavity, and the risk is increased by reduced levels of consciousness, mechanical ventilation, and the inability to perform oral hygiene.Oral hygiene in the ICU is a basic and indispensable procedure, and the establishment of a standard oral hygiene protocol facilitates the routine of the Nursing team, which usually performs such procedure. Based on these premises, this study aimed to review the literature related to oral hygiene protocols used in Intensive Care Units (ICUs). Based on the information collected, a standard protocol is being proposed for implementation at the ICU of the Professor Polydoro Ernani de São Thiago Hospital at the Federal University of Santa Catarina (HU-UFSC). A poster illustrating the sequence of steps for oral hygiene in the ICU was designed to allow rapid consultation by the Nursing team that performs this activity. A booklet detailing the proposal was elaborated, and it was used to present the protocol to the ICU Nursing professionals during a training that took place in March 2019, under the coordination of the Stomatologist who works at the HU/UFSC Hospital Dental Service.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
HU/UFSC – Hospital Universitário Professor Polydoro Ernani de São Thiago da Universidade Federal de Santa Catarina.
UTI - Unidade de Terapia Intensiva CD - Cirurgião Dentista
PAVM - Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica TCC - Trabalho de Conclusão de Curso
CCIH - Comissão de Controle de Infecção Hospitalar HB - Higiene Bucal
CTI - Centro de Tratamento e Terapia Intensiva AMIB - Associação de Medicina Intensiva Brasileira CHX - Digluconato de Clorexidina
POP- Procedimento Operacional Padrão OH- Odontologia Hospitalar
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 13 1.1 OBJETIVOS... 16 1.1.1 Objetivo Geral ... 16 1.1.2 Objetivos específicos ... 16 2 METODOLOGIA ... 17 2.1 Levantamento bibliográfico ... 17 2.2 Elaboração do protocolo ... 18 3 REVISÃO DE LITERATURA... 21
3.1 UTI e alterações na cavidade bucal ... 21
3.2 Complicações ... 22
3.3 Importância do cirurgião dentista na UTI ... 23
3.4 Protocolos e diretrizes ... 25
4 DISCUSSÃO ... 32
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 36
6 REFERÊNCIAS ... 37
7. APÊNDICE A – Protocolo de higiene bucal instituído 41
no HU/UFSC 8. APÊNDICE B – Banner ... 44
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INTRODUÇÃO
A atuação do Cirurgião Dentista (CD) dentro dos hospitais vem, nos últimos anos, se estabelecendo como uma necessidade para oferecer assistência integral ao paciente. Ao olhar para a totalidade do indivíduo, a participação do CD na equipe hospitalar colabora para o desenvolvimento de um sistema de saúde mais humanizado e aumenta a relação multidisciplinar nos tratamentos.
A chamada Odontologia Hospitalar está em amplo crescimento pela necessidade da presença de profissionais capacitados em baixa, média e alta complexidade e concomitantemente com alto conhecimento da cavidade bucal, de modo a melhorar a qualidade de vida dos pacientes hospitalizados. Este novo campo de atuação profissional foi reconhecido no ano de 2015 pelo Conselho Federal de Odontologia representando um grande passo para a atuação de cirurgiões dentistas (CD).
O Projeto de Lei nº 2776/08 da Câmara dos Deputados, que visa à obrigatoriedade da prestação de assistência odontológica para pacientes em regime de internação hospitalar, tanto em hospitais públicos como privados de médio e grande porte, aos pacientes que possuem doenças crônicas e, ainda, aos atendidos em regime domiciliar na modalidade
home care, foi aprovado em 2013 na casa legislativa, e dia 24 de abril
de 2019 foi aprovado pelo Senado e segue para sanção presidencial. Também há outro projeto em tramitação na Câmara dos Deputados (PL nº 866/2015), que prevê a instalação de setor destinado a prestação de serviços de Odontologia nos hospitais públicos. E o projeto mais recente (PL nº 883/2019), que também está na Câmara dos Deputados, visa à obrigatoriedade da presença de profissionais de Odontologia nas UTI‟s e demais unidades hospitalares de internações prolongadas. Desse modo, fica demonstrada a iminente regulamentação da obrigatoriedade de participação de CDs em equipes hospitalares.
O Hospital Universitário Professor Polydoro Ernani de São Thiago da Universidade Federal de Santa Catarina (HU/UFSC) tem o histórico de mais de duas décadas de atuação de cirurgiões dentistas em suas dependências, inicialmente como atividades de extensão de professores vinculados aos Departamentos de Patologia e Odontologia e atendimento para pacientes com necessidades especiais pela CD Silvia Schaefer Tavaeres e mais recentemente com a inclusão, em seu quadro funcional, de cirurgiões-dentistas contratados pela Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares - EBSERH. A primeira inserção de CDs no HU/UFSC deu-se em 1996, com a implementação do Núcleo de
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Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial e Patologia Bucal do HU/UFSC. Inicialmente, o Núcleo contava com apenas um período de atividades ambulatoriais, e agregava atividades de pequenas cirurgias e cirurgias sob anestesia geral. Diante da crescente demanda livre e referenciada por toda a rede SUS de Santa Catarina, o Núcleo se expandiu, agregando o Serviço de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. A capacitação específica de alguns dos professores na área de Estomatologia permitiu a ampliação dos horários de atendimento ambulatorial no ano de 2001, com a criação do Ambulatório de Estomatologia.
Em 2009, e considerando a crescente demanda pelos serviços, foi encaminhado à Secretaria do Estado da Saúde de Santa Catarina (SES/SC) um projeto para captação de recursos para a implantação de um centro de referência para o diagnóstico e tratamento de doenças da boca e atendimento odontológico a pacientes com necessidades especiais. O convênio firmado entre a UFSC e a SES/SC permitiu a reforma de um espaço físico no HU/UFSC e a aquisição de equipamentos e instrumentais odontológicos. Ainda em 2009, a equipe do Ambulatório de Estomatologia foi convidada a integrar a comissão para elaboração do projeto da Residência Integrada Multiprofissional em Saúde (RIMS) do HU/UFSC, envolvendo, além da Odontologia, as áreas de Enfermagem, Nutrição, Farmácia, Serviço Social e Psicologia. Em março de 2010 iniciaram-se as atividades da primeira turma da RIMS, com uma cirurgiã-dentista como residente. Atualmente, a RIMS conta com duas vagas anuais para cirurgiões-dentistas, que atuam por dois anos no processo de formação em serviço.
Em 2012, foi criada o Núcleo de Odontologia Hospitalar, contando com as seções de Estomatologia, Atendimento a Pacientes com Necessidades Especiais e Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Também foi iniciado, no mesmo ano, o suporte aos pacientes oncohematológicos e transplantados pela equipe do Ambulatório de Estomatologia.
Em 2013, o HU/UFSC destinou uma vaga em seu quadro de cargos técnico-administrativos (Edital 251/DDP/2013) para um profissional odontólogo, que foi admitido em 2015. Em 2015, já sob administração da EBSERH, foram destinadas outras cinco vagas para cirurgiões-dentistas, sendo uma vaga para generalista e quatro vagas para especialistas (Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Estomatologia, Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais e Radiologia Odontológica e Imaginologia). Com exceção do radiologista e do clínico geral, os demais profissionais encontram-se
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atuando atualmente no Serviço de Odontologia Hospitalar, que com a reestruturação do organograma do HU/UFSC passou a compor a Unidade do Sistema Cérvico-Facial.
Ações preventivas e curativas de competência da Odontologia contribuem para a melhoria na qualidade do cuidado oferecido ao paciente internado. Um exemplo clássico é a atuação do CD na prevenção de processos infecciosos que podem elevar os dados de morbidade e mortalidade, como a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM), que pode inclusive acarretar em aumento de tempo de internação e maiores custos hospitalares. Ao olhar para a totalidade do indivíduo, a atuação do cirurgião dentista nos hospitais colabora para o desenvolvimento de um sistema de saúde mais humanizado, aumentando a relação multidisciplinar nos tratamentos.
Entre as atividades a serem realizadas por cirurgiões-dentistas atuando em unidades hospitalares está o estabelecimento de um protocolo de higienização bucal para pacientes internados em UTI. Este protocolo deve ser instituído quando o paciente inicia a internação, considerando o seu perfil (tempo estimado de internação, motivo da internação, uso ou não de próteses removíveis, nível de consciência, necessidade ou não de intubação ou do uso de sondas). Visando estabelecer uma rotina para a equipe de Enfermagem, geralmente responsável pelos procedimentos de higienização da cavidade bucal desses pacientes, é fundamental o estabelecimento de um protocolo de higienização bucal (PINHEIRO; ALMEIDA, 2014).
Assim, o objetivo geral desse trabalho foi efetuar uma revisão de literatura que permitisse embasar cientificamente a elaboração de um protocolo de higiene bucal para a UTI do HU/UFSC.
Entre os temas que serão abordados a partir da revisão da literatura estão tópicos relacionados às alterações que ocorrem na cavidade oral de um paciente internado em UTI, a importância da atuação do cirurgião dentista nesse ambiente, as potenciais complicações devido ao descaso com a higiene bucal (HB). Finalmente, será apresentado o levantamento de variados protocolos de higiene bucal para UTIs, os quais foram utilizados para propor o protocolo a ser utilizado na UTI do HU-UFSC.
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1.1 OBJETIVOS
1.1.1 Objetivo Geral
Levantar a literatura a respeito de protocolos de higiene bucal realizados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) no Brasil e no mundo.
1.1.2 Objetivos Específicos
- Colaborar com a equipe do Núcleo de Odontologia Hospitalar do HU/UFSC na formulação de uma proposta de protocolo de higienização bucal para pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva daquela instituição.
- Desenvolver, com base na literatura levantada, uma apostila a respeito dos métodos de higiene bucal para os pacientes internados na UTI, descrevendo a sua execução e listando os materiais e substâncias a serem utilizados para sua realização.
- Apresentar a proposta de um banner ilustrando de forma resumida o passo a passo da higienização bucal, para ser afixado em um local de fácil visualização aos profissionais da equipe de Enfermagem que executarão tal atividade.
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METODOLOGIA
2.1 Levantamento bibliográfico
A busca por artigos nas línguas portuguesa, espanhola e inglesa foi realizada nas seguintes bases de dados: Pubmed, Scielo e LILACS. Delimitou-se a pesquisa a artigos dos últimos 10 anos, com estratégias de busca específicas para cada base de dados, conforme Figura 1.
Base de dados Estratégia de busca Pubmed ((protocol) AND intensive care unit)
AND oral hygiene Scielo
((protocolo) AND
(unidade de terapia intensiva) AND (higiene oral)) OR (higiene bucal)
Lilacs protocol AND intensive AND care AND unit AND oral AND hygiene
Figura 1 – Estratégia de busca nas bases de dados.
Também foram pesquisados protocolos nos sites da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e da ANVISA.
Após exclusão das duplicatas, os títulos e resumos dos artigos foram lidos por dois avaliadores (GMR e MIM) para seleção dos artigos para leitura na íntegra. Os seguintes critérios foram utilizados para efetuar tal seleção:
(a) incluídos apenas os artigos que apresentassem protocolos para higiene bucal de pacientes adultos internados em UTI (excluídos pacientes pediátricos), entubados ou não, incluindo traqueostomizados;
(b) excluídas teses e dissertações;
(c) excluídos protocolos que não eram implementados em UTI; (d) excluídos registros de projetos em fase de implantação.
A lista de artigos selecionada individualmente pelos avaliadores foi comparada, e as divergências dirimidas por consenso. Foi então efetuada busca reversa ativa nas referências bibliográficas dos artigos selecionados.
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Com a aplicação dessa estratégia, foram selecionados 15 artigos para inclusão na revisão bibliográfica. O fluxograma desse processo consta da Figura 2.
Figura 2 – Fluxograma da seleção dos artigos
2.2 Elaboração do protocolo
A seguir será descrita como se deu a colaboração com a equipe do Núcleo de Odontologia Hospitalar do HU/UFSC. Inicialmente, foi
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efetuado contato com a Chefia do Núcleo de Odontologia Hospitalar do HU/UFSC, a cirurgiã-dentista responsável Mariah Luz Lisboa, e a mesma foi convidada a colaborar enquanto co-orientadora deste trabalho. Em reuniões no primeiro semestre de 2018 foram estabelecidos os objetivos do TCC e a estratégias para alcançá-los.
No início do segundo semestre de 2018, a Chefe do Serviço informou sobre a contratação, pela EBSERH, de dois cirurgiões dentistas que atuariam também na UTI do HU/UFSC: Luiz Henrique Nascimento Neto (mestre e especialista em Odontologia para Pacientes Especiais) e Marcus Setally Azevedo Macena (especialista e doutor em Estomatologia). Concomitantemente, a Chefia do Serviço recebeu da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) a solicitação para o desenvolvimento de um protocolo de higiene bucal para ser utilizado na UTI.
Considerando a convergência de objetivos foi então realizada uma reunião coordenada, pela Chefe do Serviço, envolvendo os novos membros da equipe de Odontologia Hospitalar, a orientadora e a autora deste Trabalho de Conclusão de Curso (TCC). Na reunião, a Chefe do Serviço expôs aos novos contratados sobre o TCC em desenvolvimento e a solicitação da CCIH/HU/UFSC. Após esclarecimentos, foi decidido pela união de esforços na elaboração do protocolo, considerando que os novos contratados possuíam formação na área. A elaboração do TCC foi, então, agregada às atividades dos profissionais do Serviço, e o protocolo desenvolvido em parceria.
Foi oferecida à autora deste TCC a oportunidade de participar de alguns dias da atividade da UTI do HU/UFSC, na companhia dos cirurgiões-dentistas. Lá foi possível conhecer melhor a rotina da unidade, as dificuldades da prática de higiene bucal, conhecer os profissionais ali presentes, entender melhor do estado crítico de cada paciente e da importância de um serviço multiprofissional e de qualidade, para assim buscar construir um protocolo de higiene bucal compatível com a realidade.1
1 Nota da autora: As três visitas à UTI/HU/UFSC, acompanhando o CD Marcus Setally Azevedo Macena, resultaram numa experiência de muito aprendizado, pois possibilitaram notar todas as dificuldades encontradas na hora de colocar em prática os procedimentos relatados nos artigos que estavam sendo lidos para o desenvolvimento do protocolo. Nesses momentos foi possível perceber que ”cada paciente é um paciente” (em sua individualidade), pois ele(a) pode estar consciente ou não, pode apresentar várias outras alterações bucais e dentais as quais nem sempre são apenas causadas pela debilidade do momento, mas sim que já acompanhavam o(a) paciente anteriormente. Foi possível identificar na prática as dificuldades para higienizar a cavidade bucal devido à presença do tubo orotraqueal, para manter aberta a boca do paciente e concomitantemente realizar a limpeza e sugar a saliva e líquidos da
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Alguns tópicos do protocolo não foram encontrados nas referências bibliográficas no que se refere ao melhor método de execução, como por exemplo: (i) o passo da lavagem da cavidade bucal após a escovação e (ii) qual produto utilizar para hidratação perioral, não havendo relatos sobre qual a melhor solução. Desse modo, as decisões foram embasadas na experiência dos profissionais do HU/UFSC e consideraram os materiais que eram já utilizados na Unidade de Terapia Intensiva.
A proposta de protocolo de higiene oral (Apêndice 1) foi confeccionada e algumas alterações foram realizadas juntamente com a CCIH para melhor adequação e posterior autorização para implementação do mesmo na UTI
Foi elaborado, ainda, o banner (Apêndice 2) construído com base nesse protocolo. Registra-se a preciosa colaboração da Mariana Lonzetti e Thaisa Sayuri Robini na confecção das ilustrações para o banner.
Para apresentar o resultado do trabalho desenvolvido aos seus potenciais usuários, foi realizada a capacitação da equipe de Enfermagem em março de 2019, em uma atividade presencial com as técnicas de enfermagem da UTI de todos os períodos (matutino, vespertino e diurno). Nesses encontros, foi apresentada a proposta de protocolo, e prestadas orientações básicas sobre anatomia da cavidade bucal, explicação de como realizar as técnicas adequadas para higiene oral eficiente, além de demonstração do passo a passo do protocolo de higienização oral. Para estas atividades, foi solicitada a colaboração da autora deste TCC na elaboração de apostila, que foi revisada e aprimorada pelos cirurgiões dentistas com atuação no HU-UFSC.
cavidade bucal, além da qualidade reduzida de visualização intrabucal para avaliar eventuais lesões. Também foi importante ter participado dos rounds realizados pela equipe para atualização do estado de cada paciente, e para avaliação dos pacientes novos e higienização de todos os pacientes internado naquele período. Estes momentos possibilitaram momentos de aprendizagem sobre a evolução da condição dos pacientes tanto nos prontuários médicos como da Enfermagem e da Odontologia. Sem dúvidas ter participado das atividades nesses três dias na UTI enriqueceu a minha visão a respeito das técnicas propriamente ditas, aguçando ainda minha sensibilidade na percepção de que estamos trabalhando com seres humanos, que infelizmente naquele momento estão em situações de debilidade. Foi importante para notar ainda mais a necessidade da instituição de um protocolo eficiente e diferenciado para realização da higiene oral de qualidade, com impacto na qualidade de vida do paciente e prevenção de complicações.
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3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Pacientes internados em UTI e alterações na cavidade bucal
Pacientes internados em UTI estão mais debilitados devido alguma alteração sistêmica que os levou até ali, e é inevitável que alterações bucais também ocorram durante essa fase. Os patógenos normalmente responsáveis pela pneumonia nosocomial2
colonizam o biofilme dental e a mucosa bucal dos pacientes e assim, aumentam as chances de agravar o quadro clínico dos mesmos. Pacientes ventilados mecanicamente, sobretudo os que necessitam de intubação orotraqueal, permanecem em situação de imobilidade e esse quadro potencializa o desequilíbrio do ecossistema bucal. O crescimento microbiano local e a colonização por patógenos do ambiente na cavidade bucal são favorecidos por esta situação devido ao rebaixamento do nível de consciência, incapacidade de realizar a própria higiene bucal, falta da limpeza natural realizada pela mastigação e pela fala, falta de controle orolingual e a desidratação das mucosas. Ainda, tais pacientes utilizam vários medicamentos capazes de alterar a produção da saliva, e apresentam imunidade sistêmica reduzida além de alteração nutricional (GOMES; LOURENÇO ESTEVES, 2012; MEDEIROS et al., 2017)
A formação do biofilme bucal é um processo natural, mas a HB está relacionada com o número e com as espécies de microrganismos presentes na cavidade oral. A não realização da HB eleva o potencial patogênico, local e sistêmico desse aglomerado de vírus, fungos e bactérias que se ligam à película adquirida e formam o biofilme, podendo até auxiliar na proteção desses microrganismos contra agentes antimicrobianos. Após a fixação inicial destas bactérias à película, outras espécies de bactérias se acumulam, fazendo com que ocorra uma transição do meio ambiente aeróbio, caracterizado por espécies Gram-positivas facultativas, para um meio privado de oxigênio com predomínio de microrganismos anaeróbios. Boas técnicas de HB são capazes de prevenir o avanço da infecção da cavidade bucal para o trato respiratório. A camada de placa dentária é detectada clinicamente em aproximadamente 24 horas sem higienização da cavidade bucal, e essa falta de limpeza está intimamente ligada à quantidade e à espécie de microorganismo encontrado na cavidade oral (ARAÚJO et al., 2009; LANG; MOMBELLI; ATTSTRÖM, 2005)
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Pacientes que necessitam da ventilação orotraqueal aumentam as chances de desenvolver pneumonia associada á ventilação mecânica (PAVM), pois a cavidade bucal é a primeira fonte de organismos causadores dessa condição. A utilização do tubo orotraqueal dificulta a HB, que acaba sendo muitas vezes realizada de maneira ineficiente; isto ocorre porque o tubo reduz a visibilidade e limita o acesso à cavidade bucal aumentando assim a quantidade e a complexidade do biofilme e favorecendo a instalação desses microorganismos e a progressão da doença. Além do mais, os outros instrumentais para fixação do tubo orotraqueal - como fitas, afastadores bucais e tubos - também facilitam a colonização da cavidade bucal por microrganismos (GOMES; ESTEVES, 2012).
Resumindo, e considerando os autores citados, as alterações da microbiota oral são evidentes e devem ser controladas para reduzir ou até mesmo evitar que microrganismos patológicos se instalem na cavidade oral e agravem o problema de saúde do paciente internado na UTI. Esse controle deve ocorrer mecanicamente e quimicamente, evitando não só a proliferação e a instalação de microrganismos patogênicos mas também promovendo conforto ao paciente, mantendo a mucosa oral úmida.
3.2 Complicações associadas às alterações bucais
Pacientes internados em UTI possuem maior probabilidade de contrair infecções e elevar o risco de morte, pois a HB é reduzida, há menor fluxo salivar (a saliva auxilia a autolimpeza da cavidade oral e sua diminuição acarreta na desidratação da mucosa desta região), aumentando as chances de desencadear condições patológicas como gengivites, periodontites, halitose, herpes, candidoses e PAVM, entre outras complicações. Vários pacientes que estão internados na UTI estão sedados e não são hábeis para realizar a HB sozinhos, como por exemplo os pacientes que necessitam do auxílio da ventilação mecânica para respirar. Sem conseguir realizar a HB normalmente e com a presença de tubos orotraqueais, aumentam as chances de desenvolver PAVM que é definida como pneumonia em um paciente com ventilação mecânica por pelo menos 48 horas, que não é pré-existente no momento da intubação e até 48 horas após a extubação (MEDEIROS et al., 2017; TANTIPONG et al., 2008). É uma doença respiratória que ocorre devido a aspiração de secreções da orofaringe colonizadas por microrganismos patogênicos e que afeta os pulmões. A PAVM é a principal causa de morte nos hospitais. A intubação orotraqueal exige
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que o paciente fique de boca aberta durante o tempo todo e assim aumenta a formação de biofilme e reduz o fluxo salivar, além de o tubo orotraqueal favorecer a agregação de microrganismos, desse modo reduz o sistema de defesa, pois a saliva também é composta de proteínas da imunidade inata e adaptativa como, por exemplo, as imunoglobulinas que atuam na proteção e homeostase da cavidade bucal, e aumenta o risco de PAVM. A permanência de um paciente na UTI aumenta a quantidade de biofilme e de saburra lingual e altera a colonização do biofilme bucal que deixa de ser colonizado por patógenos gram positivos, os quais são comuns à cavidade oral e passa a ser colonizado por patógenos gram negativos, que são mais difíceis de serem removidos por serem mais resistentes aos antibióticos (TERESA MÁRCIA NASCIMENTO DE MORAIS, ANTONIO DA SILVA; PATRÍCIA HELENA RODRIGUES DE SOUZA, ELIAS KNOBEL, 2006).
3.3 Importância do cirurgião dentista na UTI
As UTIs foram criadas diante da necessidade de assistência e observação contínua a pacientes em estado crítico, centralizando-os em um núcleo especializado e multiprofissional para assim haver as melhores tomadas de decisão para o tratamento, baseando-se nas condições fisiológicas e psicológicas dos pacientes. É muito importante o comprometimento da equipe com a higienização bucal dos pacientes, de modo a avaliar o grau de independência dos mesmos e estimular o autocuidado, ou até mesmo realizando a HB de modo a reduzir a quantidade de microrganismos e aumentar o conforto ao paciente. Desse modo, a formação de equipes multidisciplinares vem da necessidade de reunir e sintetizar os conhecimentos de diversas áreas para alcançar mais efetividade na promoção da saúde (LIMA et al., 2016).
Os cirurgiões dentistas são os profissionais capacitados para realizar a correta avaliação das necessidades bucais de cada paciente e de implementar a melhor maneira de higienização de acordo com as especificidades da cavidade bucal e das condições sistêmicas. Mesmo cientes da importância da presença de um CD na equipe multidisciplinar e interdisciplinar da UTI, estudos mostram que estes profissionais ainda não estão atuando regularmente nas unidades hospitalares e não há padrão nos serviços prestados, principalmente devido à falta de regulamentação que obriga aos hospitais contratarem profissionais aptos
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a trabalharem com a Odontologia em ambiente de internação intensiva (DAVI FRANCISCO CASA BLUM , JOSÉ AUGUSTO SANTOS DA SILVA , FERNANDO MARTINS BAEDER, 2018). Já há alguns projetos de lei tramitando nas instâncias legislativas, já citadas anteriormente; entretanto, infelizmente enquanto a atuação do CD não é obrigatória muitos hospitais fecham os olhos para esta necessidade. Outra falha é detectada quando estudos concluem pela falta de conhecimento e treinamento, por parte dos profissionais que realizam a higiene bucal de pacientes de UTI, a respeito das técnicas e materiais necessários para tal e, bem como a ausência de protocolos padronizados de HB. Isso demonstra que os cuidados de HB de pacientes internados na UTI são precários e inadequados devido à falta de treinamento e padronização. Um serviço multidisciplinar deve de maneira harmônica abordar distintas áreas de conhecimento e associar suas competências, de modo a obter resultados positivos mais rapidamente e humanizando o sistema de atenção à Saúde (AMARAL et al., 2013).
A Odontologia Hospitalar (OH) é muito abrangente no qual o CD atua no ambulatório, enfermaria, centro cirúrgico, UTI e pronto atendimento. A Resolução CFO 162/2015 regulamenta o exercício da OH. É necessário ao profissional a realização do curso de habilitação para os CDs que desejam realizar o atendimento em ambiente hospitalar. Os objetivos dessa nova área de atuação são: promoção de saúde, prevenção, diagnóstico e tratamento de doenças orofaciais, diagnóstico e tratamento de manifestações bucais das doenças de base ou dos efeitos colaterais dos seus respectivos tratamentos.
Um estudo realizado em Belém-PA em 2007 avaliando o conhecimento dos profissionais de Enfermagem (enfermeiros, técnicos e auxiliares) a respeito de diversos temas da Odontologia evidenciou várias negligências que ainda ocorrem no nosso país a respeito de saúde bucal na UTI. Apenas 30% dos entrevistados responderam ter conhecimento sobre técnicas de escovação dentária, a qual deveria ser uma prática de rotina. A respeito de cárie dental, gengivite, periodontite e candidíase, doenças mais comuns em pacientes internados na UTI, 29% dos entrevistados as desconheciam. Apenas 30% dos entrevistados julgaram saber sobre como higienizar as próteses e sobre a necessidade de interrupção do uso das mesmas. Da amostra apenas 29% afirmaram ter conhecimentos sobre higiene das mucosas, 40% relataram conhecer bem sobre a limpeza da língua e afirmaram ser capazes em orientar pacientes caso fossem questionados. Sobre a realização de treinamentos específicos de HB durante a formação profissional, apenas 42% haviam recebido alguma informação sobre este assunto e 74% dessa amostra
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classificou o treinamento como insuficiente. Esses resultados sugerem que os cuidados de HB realizados em pacientes de UTI são inadequados e escassos, sendo de extrema importância a presença do CD na UTI para auxiliar na capacitação desses profissionais, difundindo conhecimentos de Odontologia e para realizar procedimentos de sua competência, trabalhando não apenas na prevenção, mas também no tratamento de doenças bucais que afetam a saúde geral dos pacientes hospitalizados. (ARAÚJO et al., 2009).
A presença do CD na UTI intervém beneficamente não apenas para a saúde bucal do paciente, mas também no auxílio da redução de dor e desconforto, diminuindo o custo hospitalar com remédios, tempo de internação e ocupação de leitos, muitas vezes reduzindo o tempo que os pacientes esperam nas filas para atendimento (MUNRO et al., 2009). O CD pode contribuir de maneira substancial para a atenção e o cuidado integral dos pacientes nas UTI com uma conduta odontológica adequada conjunto a um protocolo de redução do biofilme bucal pode auxiliar não só no diagnóstico precoce de doenças bucais como também na redução da disseminação de patógenos capazes de alterar a saúde sistêmica principalmente em pacientes que apresentam a saúde debilitada com um baixo sistema imunológico (OLIVEIRA et al., 2015).
3.4 Protocolos e diretrizes
Os protocolos clínicos são voltados para a clínica e para as atividades preventivas. Eles possuem o respaldo científico, pois são elaborados com base em pesquisas e estudos promovendo a padronização das condutas terapêuticas, auxiliando assim no direcionamento da rotina de cuidados e de tratamentos de diversas doenças. A existência de protocolos clínicos é uma maneira de garantir previsibilidade dos resultados almejados por serem elaborados diante de condutas e tecnologias atualizadas e com embasamento científico. Desse modo, é de extrema importância a utilização de protocolos de saúde visando um tratamento qualificado, atualizado e padronizado (WERNECK; FARIA; CAMPOS, 2009).
A HB na UTI é um procedimento básico e indispensável da equipe de Enfermagem, o qual visa manter a cavidade bucal saudável com a manutenção da limpeza dos dentes e das mucosas orais, prevenir infecções, manter a mucosa bucal úmida e promover conforto ao paciente. O atendimento inicial de um paciente na UTI deve ser individual, de modo a observar se o paciente utiliza próteses bucais,
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detectar possíveis lesões e/ou doenças da cavidade bucal e outras necessidades dos pacientes internados na UTI, para a partir desta avaliação estabelecer protocolos de higienização bucal relacionando as necessidades primárias bucais e o estado geral de saúde do paciente (por exemplo, se necessita de intubação orotraqueal, do tempo estimado na UTI, do estado de consciência, habilidade para realizar seus próprios hábitos de higiene, capacidade mastigatória, se consegue se alimentar sozinho, dentre outros). Pacientes com capacidade de realizar a higiene bucal sozinhos devem ser estimulados, incentivados e orientados da importância da rotina de higiene e de como realizar da maneira correta. Apesar dessas especificidades, é fundamental o estabelecimento de um protocolo padrão de higienização bucal, de modo a facilitar a rotina da equipe de enfermagem nesta atividade (PINHEIRO; ALMEIDA, 2014). A higiene bucal está presente no chamado bundle (pacote) de ações para prevenção da PAVM, assim como a manutenção da cabeceira elevada entre 30º e 45º; são medidas simples, com baixo risco de complicação, de baixo custo e com potencial benefício para evitar essa complicação. Além da adequação diária do nível de sedação e do teste de respiração espontânea, a rotina da aspiração subglótica, o uso criterioso de bloqueadores neuromusculares que são utilizados para evitar a dissincronia ventilatória, a preferência da utilização de ventilação mecânica não invasiva, cuidados no circuito do ventilador se o mesmo se apresentar sujo ou com mal funcionamento, do monitoramento da pressão do cuff3
entre 18 a 22 mmHg ou 25 a 30
cmH2O, entre outras medidas.
Em 2015 foi realizado um trabalho no curso de Odontologia da Universidade Severino Sombra (USS) com a proposta de estabelecer um protocolo de higienização bucal nos pacientes internados no Centro de Tratamento e Terapia Intensiva (CTI) do Hospital Universitário Sul Fluminense (HUSF), em Vassouras-RJ. Neste protocolo os pacientes que estavam conscientes realizaram bochechos com digluconato de clorexidina (CHX) a 0,12% por 1 minuto, duas vezes ao dia. Já nos pacientes que não conseguiam realizar o bochecho os profissionais de enfermagem realizaram a descontaminação da cavidade bucal com gaze e solução de CHX 0,12%. Os profissionais de enfermagem que são responsáveis pelos cuidados de higiene pessoal dos pacientes foram orientados e dispuseram de um suporte odontológico durante o período da pesquisa. A conclusão deste estudo foi que houve uma redução de 0,44% do número de infecções por ventilação mecânica com a utilização
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do protocolo de higiene bucal, comparando no tempo de cinco meses antes da instituição do protocolo e cinco meses após (GUIMARÃES; QUEIROZ; FERREIRA, 2017a).
O protocolo em vigência desde 2013 e revisado em 2014, proposto pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) estabelece que devem ser respeitado passos, visando os princípios de higiene: lavagem das mãos, utilização de equipamentos de proteção individual - EPI (gorro, máscara, óculos de proteção, jaleco de manga longa e específico para o ambiente de UTI e as luvas de procedimento), separação do material que será utilizado e caso o paciente esteja consciente, o mesmo deve ser avisado da atividade a ser realizada e seus passos. A aspiração da cavidade oral e da orofaringe deve ser constante, o paciente deve estar em posição elevado de 30° a 40 ° (verificar no prontuário médico se há contraindicação desta posição) e deve assegurar-se da correta fixação do tubo orotraqueal e do posicionamento e a pressão do Cuff. Inicia-se pela hidratação dos lábios com soro fisiológico ou produtos enzimáticos. Avaliar se há alteração na cavidade oral, mucosa, saliva e remover próteses removíveis para posterior limpeza e entrega a algum responsável pelo paciente ou deixá-las higienizadas dentro de um copo com água e etiquetado, caso isto ainda não tenha sido feito. A solução de CHX 0,12% não alcoólica é o padrão ouro para limpeza da cavidade oral devido a sua substantividade de 12 horas e amplo espectro de efetividade na redução do biofilme bacteriano; por isso indica-se utilizá-la, embebendo uma gaze que deve ser enrolada ao redor dos dedos e limpando a mucosa jugal, palato, gengiva, região vestibular, lingual, palatina e oclusal dos dentes no sentido póstero-anterior e a língua (se necessário dispor de abridores de boca). O correto movimento com a gaze embebida com digluconato de clorexidina (CHX) 0,12% é de varredura nas faces vestibular e lingual/palatal e de vaivém nas superfícies oclusais dos dentes (superfícies mastigatórias); em pacientes edêntulos, higienizar o rebordo gengival. O tubo traqueal também deve ser higienizado com a solução de CHX 0,12%. Sugar novamente, hidratar os lábios com ácidos graxos essenciais (AGE) e finalizar a higienização bucal. As próteses podem também ser higienizadas com solução de CHX 0,12%. Evoluir o paciente no prontuário clínico (ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA, 2014).
A falta de treinamento e reconhecimento da importância da prática diária de HB é notória na maioria da Unidades de Terapia Intensiva do Brasil. Estudo realizado por Scalco e colaboradores em dois hospitais de Londrina/PR confirmou a necessidade da
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implementação de um protocolo de HB nesse ambiente de modo a regularizar este procedimento, pois obteve-se como resultado de mais de 30% dos profissionais de enfermagem com falta de conhecimento a respeito do protocolo de higiene bucal. Assim como também foi evidenciado a necessidade de treinamento aos técnicos de enfermagem e enfermeiros sobre as técnicas de HB (MELLO et al., 2018).
É de fundamental importância a necessidade de protocolos de higienização bucal nos pacientes internados em UTI, de modo que a higienização seja eficaz e realizada com materiais e métodos adequados para a situação de saúde geral e bucal de cada paciente, humanizando o sistema de atendimento e contribuindo para o cuidado e atenção integral, melhorando as condições de saúde bucal dos pacientes e consequentemente reduzir o tempo de internação e os custos para o hospital. Sabe-se da importância da introdução de protocolos de HB em pacientes internados nas UTIs pela “simplicidade e pelo potencial que apresenta na prevenção de alguns quadros sistêmicos” (GUIMARÃES, 2017, p.7).
No quadro a seguir (Figura 3), é apresentada a compilação dos protocolos de higiene bucal levantados nos artigos selecionados a partir do levantamento sistemático da literatura. Ao final do quadro, consta o protocolo que está sendo proposto para implantação na UTI do HU/UFSC.
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AUTORES /
PAÍS ASPIRA-ÇÃO
REMOÇÃO DE SUJIDADES LAVAGEM BUCAL PÓS HIGIENE HIGIENE DO TUBO (TRAQUE OS-TOMIZAD O) HIDRA-TAÇÃO PERI-ORAL HIGIENE DA ESCOVA FREQU ENCIA DIÁRIA Dentes Mucosas Escova
dental Creme dental Outros Veículo Solução (GOMES; LOURENÇO ESTEVES, 2012) (Brasil) Sim (sugador descartáv el)
Sim Sim - Gaze 0,12% CHX Água filtrada informado Não (NI) Sim (AGE) NI 2x (MEDEIROS et al., 2017) (Brasil) Sim (sugador descartáv el)
Sim Não 0,12% CHX Gaze 0,12% CHX destilada Água Sim (AGE) Sim descartável Escova 1x/dia (ASSOCIAÇÃ O DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA, 2014) (Brasil) Sim (sugador descartáv el)
Sim Não 0,12% CHX Gaze 0,12% CHX NI Sim (AGE) Sim
Água corrente e digluconato de clorexidina 0.12%, secar e guardar. 2x/dia (YAO et al., 2011) (Taiwan) Sim (NI) Sim NI Água purifica da Swab Água purifica da NI NI NI NI 2x/dia (DISTRITO FEDERAL (BRASIL). SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE, 2016) Sim (sonda de aspiração) NI NI Gaze e CHX 0,12% Gaze CHX 0,12% NI Sim NI - 3x/dia
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(PRENDERGA ST; KLEIMAN; KING, 2013)
(EUA)
NI Sim Sim - NI NI NI NI (Vase-Sim
lina) Sim 2x/dia
(GUIMARÃES; QUEIROZ; FERREIRA,
2017a) (Brasil)
NI Não Não Gaze e CHX 0,12% Gaze CHX 0,12% NI NI NI - NI (ORY et al., 2017) (França) Sim
(NI) Sim Não - Gaze 0,5% CHX NI NI NI descartável Escova 3x/dia
(BERRY et al., 2011) (Austrália) Sim (Catéter de sucção flexível)
Sim NI 0,2% CHX NI Bicarbonato de
sódio Água estéril NI NI NI 3x/dia
(OLIVEIRA et al., 2014) (Brasil) NI Sim NI CHX 0,12% Gaze 0,12% CHX NI NI NI NI 1x/dia (GARCIA et al., 2009) (EUA) Sim (Catéter de sucção) Sim NI o anti-séptico agente cetilpirid inio 0.05% Cotonet e Peróxid o de hidrogê nio a 1,5%
NI NI Sim (NI) NI 2x/dia
(PRENDERGA ST et al.,
2012) (EUA)
Sim
(NI) Sim Sim - NI NI Solução salina Sim Sim (NI) NI NI
(LACERDA VIDAL et al., 2017) Sim (Catéter) Sim Sim (Gel dental a - NI CHX 0,12% NI NI NI NI 2x/dia
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(Brasil) base de
CHX ,012%) (MARTIN,
2010) NI Sim NI - NI 0,12% CHX NI 0,12% CHX Sim (NI) NI 2x/dia
(BROWNE et
al., 2011) Sim (NI) Sim NI - Cotonete CHX NI NI NI NI 2x/dia
HU/UFSC
Sim (Sugador descartáv
el)
Sim Sim - Gaze 0,12% CHX fisiológico ou Soro água mineral Sim
Sim
(AGE) Sim 2x/dia
Figura 3 – Protocolos de higiene bucal para adultos internados em UTI, segundo levantamento da literatura. Adicionado, ao final da listagem, o protocolo proposto para o HU/UFSC.
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4 DISCUSSÃO
Considerando a importância da padronização do protocolo de higiene bucal nas Unidades de Terapia Intensiva, este trabalho buscou revisar a literatura científica a fim de propor um protocolo para utilização no HU/UFSC. Para a elaboração deste protocolo algumas variáveis foram analisadas, buscando eficácia na redução de microrganismos patogênicos na cavidade bucal, melhor saúde bucal e conforto ao paciente sem envolver grandes investimentos hospitalares.
A seguir serão explicitados os motivos para as decisões tomadas na elaboração do protocolo aqui proposto.
A pressão do balonete (cuff) é constantemente monitorada pela equipe de enfermagem, e também deve ser verificada antes de iniciar a aplicação do protocolo de higiene bucal. No caderno da ANVISA, de medidas de prevenção e de infecção relacionada à assistência à saúde, é reforçada a recomendação da aferição da pressão do cuff, que deverá estar entre 18 a 22 mmHg ou 25 a 30 cmH2O antes de iniciar a higiene
bucal (MEDEIROS et al., 2017).
A aspiração deve ser constante durante todo o trabalho de higiene bucal para evitar que algum veículo leve bactérias patogênicas que estão na cavidade bucal para as porções mais inferiores do trato respiratório. A ANVISA recomenda realizar o procedimento de aspiração da cavidade bucal durante a higiene com o sugador odontológico descartável por ser mais eficiente, menos traumático para as mucosas e de menor custo comparado à sonda de aspiração orotraqueal (MEDEIROS et al., 2017).
A utilização da escova de dentes macia foi escolhida para a higienização mecânica visando a desorganização e a remoção da placa dental, devido vários estudos demonstrarem melhores resultados na higiene bucal quando utilizada a escova dental juntamente com creme dental. O estudo realizado por Lacerda Vidal e colaboradores avaliou a realização da higiene bucal apenas com a solução de CHX 0,12% e a escova dental. Os resultados demonstraram redução no tempo médio de ventilação mecânica e de mortalidade, além de apresentar tendência de menor tempo de permanência na UTI nos pacientes que utilizaram escova dental para realizar a higiene bucal na UTI (LACERDA VIDAL et al., 2017). Conley e colaboradores justificam a utilização da escova de dentes com creme dental para causar abrasão mecânica e assim remover a placa dentária, reduzindo as concentrações de microrganismos nocivos (CONLEY et al., 2013). As diretrizes da
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pacientes internados e com alto risco de PAVM uma rotina de escovação dental de duas vezes ao dia com escova com cerdas macias, pediátrica ou de adulto (MARTIN, 2010). O creme dental utilizado no HU/UFSC é o convencional, principalmente devido aos custos. Porém, segundo o estudo de Prendergast e colaboradores, a utilização de creme dental sem espuma, principalmente para casos de xerostomia, é muito efetivo em todos os pacientes da UTI (PRENDERGAST; KLEIMAN; KING, 2013).
Para remoção das sujidades que permaneceram na boca após a escovação e também da espuma devido ao creme dental optou-se pela utilização de gaze estéril com água destilada ou mineral. O processo também é sempre intercalado com o sugador para evitar a aspiração de qualquer substância contaminada. Esse processo não deve ser esquecido durante a aplicação do protocolo, pois algumas pessoas são mais sensíveis para os produtos utilizados na composição de cremes dentais e desse modo, devem ser removidos totalmente da cavidade bucal.
A fim de realizar a higienização química da cavidade bucal a solução de escolha foi o CHX 0,12% devido a sua substantividade de 12 horas, pois se adsorve nas superfícies orais, possui boa ação antisséptica e é mais eficaz na redução e no controle do crescimento do biofilme dental (GOMES; ESTEVES, 2012). Seu uso é em conjunto com a gaze, que deve ser embebida com a solução aquosa e passada em todas as regiões da boca, principalmente nas quais a escova de dente não foi utilizada, como a língua, palato, assoalho bucal, mucosas e a superfície do tubo orotraqueal. Sempre que forem verificadas sujidades na gaze a mesma deve ser trocada por uma gaze limpa. A American Association of
Critical Care Nurses recomenda a utilização de solução aquosa de CHX
0,12% para enxague da boca apenas para pacientes que se submetem a cirurgia cardíaca, mas não aconselha seu uso para o restante da população internada (MARTIN, 2010). Porém, vários estudos de protocolos de higiene bucal em pacientes da UTI relatam a utilização da solução aquosa de CHX 0,12% como padrão ouro para desinfecção da cavidade. (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE MEDICINA INTENSIVA, 2014; DISTRITO FEDERAL (BRASIL). SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE, 2016; GOMES; LOURENÇO ESTEVES, 2012; GUIMARÃES; QUEIROZ; FERREIRA, 2017b; MEDEIROS et al., 2017) Por exemplo, no estudo de Conley et al eles utilizam dessa solução devido sua atividade contra microorganismos Gram-positivos e Gram-negativos.(CONLEY et al., 2013).
Segundo o Procedimento Operacional Padrão (POP) da AMIB podem ser utilizados ácidos graxos essenciais (AGE), glicerina ou
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dexpantenol creme 5% para fins de hidratação labial (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE MEDICINA INTENSIVA, 2014). Devido ao AGE já ser utilizados na UTI do HU-UFSC ele foi implementado no protocolo com fins de hidratação da mucosa perioral, trazendo maior conforto ao paciente e cuidado com a pele que já esta fragilizada. Foi observado que em vários protocolos de higiene oral constantes da Figura 3 foi proposta a hidratação da mucosa perioral; porém, em alguns deles não foi informado o produto indicado para tal.
Em relação à higienização e armazenamento da escova quando a mesma não for descartável, não foram encontradas nas referências bibliográficas evidências científicas que embasassem essa decisão. No protocolo proposto nos Estados Unidos por Prendergast e colaboradores, os funcionários foram instruídos a limpar a escova de dentes sob água e guardar a seco em uma bacia juntamente com os outros materiais de higiene oral individual, como o creme dental. Esta bacia deveria ser coberta com um pano seco para evitar contaminação de partículas de ar do ambiente e guardada no armário de cabeceira do paciente para proteger e isolar seu material individual (PRENDERGAST; KLEIMAN; KING, 2013). O CD Marcus Setally Azevedo Macena realizou a HB em pacientes com bactérias super resistentes, como por exemplo a KPC, e encaminhou as escovas para que fossem realizados testes no laboratório do HU-UFSC. Com isso, chegou-se ao resultado de que a limpeza da escova com solução aquosa de clorexidina 0,12% e 0,2% e também com a solução alcoólica de clorexidina 0,5% foram equivalentes, desse modo optou-se por realizar a limpeza da escova de dente com a solução de CHX 0,12% pois era a solução utilizada durante todo o processo de HB. O armazenamento seco, ou seja, quando era limpa a escova, secada e posteriormente guardada no balcão, foi encontrado maior crescimento de bactérias do que se mantida a mesma em solução. Desse modo, optou-se por realizar a lavagem da escova com movimentos oscilatórios em solução aquosa de CHX 0,12% e armazenamento da mesma em um copo plástico com solução de CHX 0,12% até a próxima escovação. A solução deverá ser trocada a cada 24 horas por questões de facilitar devido as trocas de turnos da equipe de enfermagem, por isso o copo de armazenamento deve ser corretamente etiquetado com a data e hora da validade da solução, para que assim haja a correta manutenção da troca do líquido.
Para finalizar o processo de higiene bucal deve-se aspirar o restante do conteúdo da cuba metálica com o sugador, descartar o sugador e todos os materiais descartáveis no lixo e em seguida lavar os materiais metálicos e encaminhá-los para a esterilização. O prontuário
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do paciente deve ser preenchido para realizar a evolução do mesmo, destacando detalhes como: uso de prótese removível (se sim qual foi seu destino, como por exemplo, foi entregue aos familiares, ou foi removida para limpeza e posteriormente recolocada em boca; qual foi o horário que foi realizada a higiene bucal para que o próximo funcionário esteja ciente sobre o horário para realizar novamente a higiene bucal; e se foi observada alguma alteração bucal que necessite da avaliação adicional do cirurgião dentista.
Um estudo feito por Garcia e colaboradores, realizado em Nova York durante 48 meses com pacientes adultos internados na UTI, demonstrou que o risco e a incidência de PAVM, a mortalidade e o tempo de permanência na UTI são significantemente reduzidos quando implementado um protocolo multifacetado que inclui procedimentos para redução bacteriana da cavidade bucal, do espaço subglótico (sucção) e dos dentes (GARCIA et al., 2009). Prendergast e colaboradores também concluíram que a instituição do protocolo de higiene bucal na UTI reduziu a incidência de PAVM de 18 casos presentes em 2011 e 10 casos em 2012, além de destacar melhor colaboração da equipe de enfermagem nessa etapa e de satisfação dos mesmos (PRENDERGAST; KLEIMAN; KING, 2013). Há evidências consistentes de que a aplicação de alguns métodos de higiene bucal auxilia na redução da PAVM além de desempenhar um importante papel na manutenção de saúde local e prevenção de doenças sistêmicas relacionadas com a má higiene bucal. A instituição de protocolos de higiene bucal é uma parte crucial e com profundo efeito na saúde geral do paciente e necessita da integração da Odontologia com a Enfermagem para resultar em melhorias nos indicadores de saúde. Desse modo, a padronização dessa atividade apresenta um impacto positivo de um modelo de atenção odontológica na UTI demonstrando ser uma medida potencial de salvar vidas.
36
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A revisão bibliográfica permitiu ter dados baseados em estudos e pesquisas, realizados no Brasil e no mundo, para propor o protocolo de higiene bucal a ser instituído na UTI do HU/UFSC.
Foi observado que a literatura não apresenta um consenso sobre um protocolo de cuidados bucal mais eficaz, instrumentos necessários, soluções químicas para auxiliar na higiene e até mesmo na correta limpeza e armazenamento das escovas dentais nesses ambientes. Porém, considerando o recente estabelecimento da obrigatoriedade da presença do cirurgião dentista na UIT, espera-se que novos estudos venham a dirimir eventuais inconsistências, devendo o protocolo padrão ser revisado periodicamente, a fim de melhorar a eficiência da higiene bucal na UTI.
Com a capacitação da equipe de Enfermagem e a regularização da higiene bucal nos pacientes internados na UTI do HU/UFSC, utilizando o protocolo proposto, almeja-se benefícios à saúde geral dos mesmos, proporcionando mais conforto e principalmente reduzindo os casos de PAVM e mortalidade e, paralelamente, reduzindo os custos para o hospital.
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