Os anestésicos locais de uso comum na Odontologia empregados para controle da dor, diferem de muitas outras drogas de uso comum em medicina e odontologia, pois não necessitam entrar na corrente sanguínea para obter seu efeito (MALAMED, 1993). Os anestésicos locais, quando injetado nos tecidos, têm ação sobre vasos sanguíneos da região, bem como certo grau de vaso-atividade, variando entre os diferentes tipos de soluções. Alguns podem provocar a vaso-constrição, fator este que pode influenciar no processo de reparo alveolar.
O fato de o anestésico interferir na vascularização local pode levar a interferir na formação do coágulo sanguíneo, que é a primeira fase na reparação tecidual, o que pode levar ao atraso no processo de reparo alveolar.
O anestésico local pode causar alterações na cronologia do processo de reparo alveolar, podendo variar de acordo com o tipo de anestésico, associação ou não com vaso constritor e técnica anestésica utilizada (SAAD NETO et al., 1985).
Todos os espécimes estudados no presente trabalho, em que foi utilizado o anestésico local do tipo articaína 4% condendo adrenalina 1:100.000, independente do período ou do tipo de anestesia, tiveram atraso no processo de reparo alveolar, o que vem reforçar as observações de SAAD NETO et al., (1985).
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Por outro lado, os espécimes do grupo controle mostraram resultados comparáveis aqueles descritos por OKAMOTO & RUSSO, (1973) e CARVALHO & OKAMOTO, (1987). O epitélio da mucosa gengival evidencia moderada proliferação a partir do tecido pré existente, mostrando pequenas invaginações para o interior do alvéolo dental ao nível do terço cervical mostra os remanescentes do ligamento periodontal com discreto número de fibroblastos e vasos sangüíneos Junto aos terços médio e apical, nota-se pequena faixa de tecido conjuntivo neoformado adjacente ao remanescente do ligamento periodontal, mostrando maior número de fibroblastos. Aos 7 dias no grupo controle epitélio da mucosa gengival recobre o alvéolo dental Junto aos terços médio e apical nota-se maior quantidade de trabéculas ósseas neoformadas quando comparada ao terço cervical Aos 15 dias com epitélio da mucosa gengival encontra-se bem desenvolvido, e o conjuntivo subjacente com discreto número de fibroblastos e vasos sanguíneos. O alvéolo dental acha-se parcialmente ocupado por trabéculas ósseas neoformadas que junto aos terços médio e apical, são espessas deixando pequenos espaços intertrabeculares. A crista óssea alveolar mostra-se parcialmente remodelada. Aos 24 dias o epitélio da mucosa gengival apresentou-se bem diferenciado, recobrindo a totalidade do alvéolo dental, e os três terços alveolares encontram-se ocupados por trabéculas espessas e bem diferenciadas.
No grupo II, em que foi realizada anestesia intra-alveolar o alvéolo mostrou nos estágios iniciais, aos 3 dias ausência de proliferação fibroblástica e reabsorção óssea na parede alveolar. O atraso no início da neoformação conjuntiva pode ter sido ocasionado pela vasoconstrição local causada pelo anestésico (SAAD NETO, 1985). Já no terço apical, o ligamento periodontal encontra-se ausente e exibe elevado número de linfóticos e macrófagos.
No grupo III, em que foi realizada a anestesia intra-ligamentar, aos 3 dias, mostra ausência de proliferação do epitélio da mucosa gengival, presença de macrófagos e linfócitos no tecido conjuntivo subjacente e degeneração do ligamento periodontal no terço cervical. Junto aos terços médio e apical o ligamento encontra-se com vitalidade mostrando, porém, ausência quase total de proliferação fibroblástica. Por outro lado, a parede óssea mostra discretas áreas de reabsorção. A diferença observada nestes
dois terços acima, pode ter sido ocasionada pela pequena quantidade de anestésico que entra em contato com os tecidos.
SAAD NETO, 1985, já tinha encontrado os mesmos resultados, afirmando que o uso de anestésico local levou a uma irritação tecidual, sendo ela maior quando da presença de vaso-constritor já que o mesmo permanece maior tempo no tecido diferente do anestésico sem vaso-constritor. Pois, o anestésico sem vaso-constritor tem uma difusão e eliminação mais rápida. O uso do vaso-constritor associado ao anestésico local ocasiona maior tempo da solução na área cirúrgica tendo como conseqüência o aumento da acidez no meio. Esta ocorrência pode modificar o metabolismo celular, o que poderia explicar os resultados obtidos em nosso trabalho.
No entanto, é interessante salientar que muito embora ocasione a permanência de maior tempo no local da anestesia, o uso do vaso-constritor diminui a necessidade de maior quantidade de solução anestésica diminuindo o risco de toxicidade sistêmica, uma vez que grandes doses podem levar a quadros como o de metemoglobinemia (DALY, 1964). Da mesma forma CANGIANI, (1986), considera que as reações tóxicas dos anestésicos locais dependem do nível sanguíneo da droga, que reflete o equilíbrio entre a sua absorção, distribuição, biotransformação e eliminação. Outros fatores como, o local da injeção, tipo de droga, dose total, velocidade da injeção, concentração da solução associação com adrenalina e peso e idade da pessoa podem influir na toxicidade. De acordo com o DALY, 1964, a sobre-dose e a absorção sanguínea rápida são causas mais freqüentes de reações tóxicas graves. Por outro lado, as reações alérgicas relacionadas ao uso de alguns tipos de anestésicos locais independem da dose utilizada.
NEIDLE & YAGIELA, (1991), relataram que os anestésicos locais no interior dos tecidos podem alterar várias funções celulares tais como exocitose, transporte, alterando a morfologia normal da célula podendo assim prejudicar a proliferação normal e migração de células remanescentes do ligamento periodontal em direção ao coágulo sanguíneo. Segundo os mesmos
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autores sempre as respostas são mais acentuadas quando da utilização de vasoconstritores.
Aos sete dias pós-operatórios, o grupo II, em que foi realizada a anestesia intra-alveolar, junto ao terço cervical, observamos grande número de macrófagos e linfócitos, além de áreas de reabsorção da parede óssea alveolar com poucos osteoclastos. Neste mesmo terço eram evidentes, poucas espículas ósseas neoformadas em comparação ao grupo controle, fatores este que podem ter sido ocasionados pela irritação local causados pelo vaso constritor (SAAD NETO, et al., 1985).
Já no grupo III, com anestesia intra-ligamentar, os espécimes apresentaram extensas áreas de reabsorção com presença de osteoclastos. Ao nível do terço apical, o aspecto morfológico pode ser comparado aquele observado no grupo controle. É muito provável que está diferença observada ao nível do terço apical tenha relação com o menor contato da solução anestésica com esta área, quando comparado ao terço cervical.
Outro fato importante em relação à permanência do anestésico no local da anestesia além da presença ou não do vaso-constritor é a concentração do mesmo. No presente estudo, onde foi utilizado o dobro da concentração comparado ao estudo de GARBIN, (2001), a permanência do anestésico no local da lesão foi maior, promovendo uma maior irritação local, proporcionalmente a concentração do anestésico utilizado, fator este que pode ter ocasionado maior atraso na cronologia do no processo de reparo alveolar.
O fato do atraso no reparo neste período é considerado por alguns autores pela ausência do coágulo sanguíneo que tem grande importância para o início da reparação alveolar. A não formação primária do coágulo acarretaria na formação de um novo coágulo e este, por conseqüência, seria totalmente desorganizado, atrasando significativamente a cronologia normal do processo de reparo alveolar (OKAMOTO, (1994). Entretanto em nosso trabalho o atraso foi ocasionado principalmente pela interferência sofrida pelo coágulo formado provocado pelo anestésico associado ao vaso-constritor. É muito provável que deve ter ocorrido a formação de uma rede de fibrina desorganizada ocasionada pela irritação causada pela solução anestésica.
Este fato deve ocasionar praticamente a ausência de migração fibroblástica e células endoteliais que são fundamentais para o início da reparação alveolar segundo ANDREASEN, et al., (1997).
SAAD NETO, et al., (1985), demonstrou que após irrigação do alvéolo com o anestésico, a irritação tecidual foi menor que no grupo onde não foi utilizado o vaso-constritor associado. Assim o anestésico tem uma difusão e eliminação mais rápida. Estes resultados vêm de encontro àqueles obtidos em que sugerem que a presença do vaso-constritor ocasiona o bloqueio da atividade celular. Este bloqueio pode provocar alterações vasculares e celulares capazes de comprometer o reparo alveolar de forma mais acentuada. Os mesmos autores relatam que na área onde foi utilizado a solução com vaso-constritor, nota-se uma desorganização do coágulo sanguíneo e lise dos remanescentes do ligamento periodontal.
Também, em relação ao vaso-constritor, autores como WILLEMANN, (2002), relatam que o mesmo possibilita um tempo adequado de trabalho e hemostasia local, porém seu uso deve ser dosado em pacientes com problemas sistêmicos, Além da redução de sua dose também se deve reduzir a ansiedade do paciente, já que a liberação de catecolaminas endógenas é maior do que a quantidade usada nos anestésicos. O que nos leva a crer que, mesmo havendo um certo atraso no processo de reparo alveolar, como constatado em nosso grupo, deve-se sempre que possível fazer o uso do vaso-constritor.
O que nos parece importante salientar é que muito embora o uso da solução anestésica com vaso-constritor estar amplamente indicado, sempre que possível, o mesmo não deve ser utilizado diretamente no alvéolo, com exceção de casos em que for indispensável o emprego da anestesia intra-alveolar e intra-ligamentar. Por outro lado é interessante salientar que as anestesias infiltrativas ocasionam pequenas alterações (GARBIN 2001). Este autor observou um atraso mais significativo nos casos em que foi associada a anestesia por infiltração + irrigação alveolar. No caso deve ter ocorrido maior permanência do anestésico em contato com os tecido envolvidos na reparação
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alveolar, além do trauma mecânico ocasionado no local, interferindo na formação inicial do coágulo sanguíneo.
Aos quinze dias pós-operatórios, no grupo II, em que foi realizado anestesia intra-alveolar, o recobrimento da mucosa gengival não é total em alguns espécimes, diferenciando do grupo controle. Além disso, foram observados polimorfonucleares neutrófilos na região junto ao terço apical e presença de áreas ocupadas com coágulo sanguíneo sem organização.
No grupo III, aos quinze dias, em que foi realizada anestesia Intra-ligamentar, em todos os espécimes o epitélio da mucosa gengival recobre parcialmente o alvéolo dental, ocasionado ao que tudo indica pela presença da solução anestésica nas proximidades da área. Além disso, observamos extensas áreas de reabsorção da parede óssea alveolar com presença de osteoclastos.
O soro fisiológico presente na solução anestésica tem função tampão na mesma. Segundo CARVALHO (1983), este componente não é responsável pelo atraso no processo de reparo alveolar. A interferência no reparo deve ocorrer quando a irrigação do alvéolo é feita de forma vigorosa ocasionando um trauma mecânico que pode remover ou lesar o ligamento periodontal.
Outro componente do sal anestésico é o Metabissulfito de sódio, que de acordo com SAAD NETO, et al., (1985), e TAINTER, et al., (1941), quando em contato com os tecidos, liberam ácidos como produtos, podendo também causar irritações e injúrias locais aos tecidos nele aplicados. Por ser um componente irritante, funcionaria como um possível desorganizador do coágulo atrasando o processo de reparo. O metabissulfito de sódio constitui um dos componentes da solução anestésica empregada no presente trabalho.
No último período analisado, aos 24 dias, o grupo controle apresenta a mucosa gengival recobrindo o alvéolo dental, e os três terços do alvéolo estão preenchidos por trabéculas ósseas bem diferenciadas. Por outro lado no grupo II, em que foi realizada a anestesia intra-alveolar, o epitélio também recobre o alvéolo. No entanto, o tecido conjuntivo subjacente mostra a
presença de linfócitos e macrófagos. No alvéolo dental, notamos nos terços cervical e médio, áreas com tecido conjuntivo sem diferenciação óssea. Junto ao terço apical observamos a presença de tecido conjuntivo sem diferenciação e áreas ocupadas por coágulos sanguíneos no fundo do alvéolo.
No grupo III, aos 24 dias, em que foi realizada anestesia intra-ligamentar mostra o epitélio pouco diferenciado recobrindo o alvéolo dental e o tecido conjuntivo subjacente mostra infiltrado inflamatório com presença de linfócitos e macrófagos. O alvéolo dental junto ao terço cervical mostra pequena quantidade de tecido ósseo neoformado com predominância de tecido conjuntivo sem diferenciação óssea. Junto aos terços médio e apical, as características morfológicas praticamente são comparáveis ao observado no terço cervical com grande quantidade de tecido conjuntivo sem diferenciação óssea. Estes resultados vêm de encontro com aqueles encontrados por SAAD NETO et al., (1975). Os referidos autores constataram o atraso na cronologia do processo de reparo alveolar, quando utilizaram diferentes anestésicos associados a vaso-constritores. Estes resultados reforçam o ponto de vista de que independente do sal utilizado, o anestésico possui componentes semelhantes, e também a associação do vaso-constritor, seja ele catecolamínicos ou a felipressina, leva a atrasos no processo de reparo alveolar.
Especificamente em relação a Articaína, a qual é um produto largamente usado em outros países, é um anestésico que está se difundindo no Brasil, porque é do tipo Amida e tem duração intermediária. Esta alta lipossubilidade deste anestésico faz com que sua potência seja aumentada em várias vezes já que isto faz com que o mesmo atravesse a membrana nervosa. Também este anestésico possui maior grau de ligação protéica, em relação a outros
produtos, possibilitando um tempo de duração maior quando comparado a maioria disponíveis no mercado (MALAMED, et al., (2000).
Mesmo sabendo que independente do sal anestésico, associado ao vaso-constritor, o mesmo leva a um atraso no processo de reparo alveolar, quando utilizado diretamente sobre o alvéolo, isto é, em anestesias intra-ligamentares e intra-alveolares, as mesmas podem ser utilizadas em casos exporádicos. Casos estes que são, onde a dor já se encontra presente no
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momento da curetagem alveolar quando necessária, ou com o intuito de diminuir o sangramento excessivo no trans-operatório. Porém devemos levar em consideração uma observação feita por SAAD NETO, et al., (1985), de que, após a utilização do anestésico local no interior do alvéolo dental devemos proceder à irrigação do mesmo com soro fisiológico, porém de forma não vigorosa para que ação mecânica do soro no local seja a menor possível, evitando injúrias ao ligamento periodontal. A irrigação com soro fisiológico faria com que menor quantidade de anestésico permanecesse no local da ferida cirúrgica, e por menos tempo, assim, o prejuízo ao ligamento periodontal seria o menor possível, conseqüentemente com um menor atraso na cronologia do processo de reparo alveolar.
CONCLUSÕES
1) Os grupos onde foram realizadas técnicas de anestesia com solução de articaína 4% contendo adrenalina 1:100.000, alveolar e intra-ligamentar houve atraso no processo de reparo alveolar.
2) O maior atraso comparado ao grupo controle foi no grupo onde foi realizada a técnica de anestesia intra-alveolar.
3) As técnicas de anestesia intra-ligamentar e intra-alveolar são fatores pré-disponentes da alveolite e não fatores causais da mesma.
4) Sempre quando da realização de exodontias, devemos dar preferência as técnicas de anestesia por bloqueio regional.
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BIBLIOGRAFIA*
1. ADRIANI, J. The clinical pharmacololy of local anesthetics, Clin. Pharmacol Ther. v.1, pág. 645-673, 1960.
2. ALVES, M.C.R.; OKAMOTO, T. Influência do “stress” no processo de reparo em feridas de extração dental: estudo histológico em ratos. Revista. Odontol. UNESP., v.18, pág.119-130, 1989.
3. AMLER, M.H. The time sequence of tissue regeneration in human extraction wounds. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., v.27, pág. 309-318, 1969.
4. ARRUDA, D. F. M. et al. Soluções anestésicas mais utilizadas por cem cirurgões-dentístas da cidade de Araçatuba-SP. Rev. APCD Reg. Aracat., v.19/20, pág. 59-70, 1998.
5. BARBOSA, L. et al. Reparo alveolar pós-exodontia em animais estressados: estudo histológico. Revista Bras. Cir. Inplant; v.4(2), pág. 9-17, abr.-jun. 1997.
6. BARROSO, J. S. et al. Efeitos do 6-propil-2-tiouracil no processo de reparo em feridas de extração dental. Estudo histológico em ratos. Revista Fac. Odontol. Araçatuba. v.1, pág.71-82, 1972.
7. BIRN, H. Etiology and pathogenesis of fibrinolytic alveolitis(dry socket). Int. J. Oral. Surg. ,v.2, pág.211-263, 1973.
8. BLOC, A.; COVINO, B. G. Effect of local anesthetic agents on cardiac conduction and contractility. Reg. Anesth., v. 6, pág:55, 1982.
9. BODNER, L. et al. Extraction site healing in rats. A radiologic densitometric study. Oral. Surg. Oral Med. Oral Pathol., v.75, pág. 367-372, 1993.
*
10. BOYNE, P.J. Osseous repair of the postextraction alveolus in man. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., v.21, pág. 805-813, 1966.
11. CANGIANI, L. M. Toxicidade Sistêmica dos anestésicos locais. Revist. Bras. de Odontologia. vol. 36(6), pág. 485-491, 1986.
12. CANNALL, H. et al. A .Circulating blood levels of lignocaine after peri-oral injections. Br Dent J. v.138, pág. 87-93, 1975.
13. CARVALHO, A. et al. Mineralização no processo de reparo em feridas de extração dentária em ratos. Contribuição ao estudo densitométrico. Ars. Cvrandi, v.7, pág 304-312, 1980.
14. CARVALHO, A C. P.; OKAMOTO, T. Estudo preliminar sobre os efeitos de anticonceptivos em ferida de extração dental. Ars Cvrandi Odont., v.8, pág. 60-69, 1981.
15. ______. Cuidados pós-exodônticos: considerações clínicas e experimentais. Ars curandi Odontol, v.9 pág.19-27, 1978.
16. ______. Implantes intra-alveolares. Considerações sobre estudos experimentais. Rev. Assoc. Paul. Cirurg. Dent., v.32, n.4 – jul/agost., 1978.
17. ______.Reparação do alvéolo dental. Cirurgia bucal: fundamentos experimentais aplicados à clínica. – São Paulo: Panamericana, pág. 55-80, 1987.
18. CARVALHO, A. C. P. et al. Comportamento do alvéolo dental em presença de “APERNYL”. Revista Fac. Odont. Araçatuba v.4, nº1, pág. 99-107, 1975.
77
19. CARVALHO, A. C. P. et al. Implante de “Osso Sintético” em Alvéolos Dentais. Estudo clínico e radiográfico em pacientes. Rev. Assoc. Paul. Cirurg. Dent., v.26 (3), pág 125-128, maio/jun, 1972.
20. CARVALHO, A. et al. Reabsorção dos septos interdentais no processo de reparo alveolar. Estudo densitométrico em cães. Ars Cyrandi Odont., v. 5, pág. 34-44,1978.
21. CARVALHO, A. C. P. et al. Reação do tecido conjuntivo subcutâneo a alguns anestésicos locais: estudo histológico em ratos. Revista Odontol. Faculd. Araçatuba, v.5, pág. 63-67,1976.
22. CARVALHO, P. S. P. et al. The influence of intra-alveolar curettage on wound healing alfter tooth extraction. A histological study in rats. J. Nihon Univ. Sch. dent., v. 24, pág. 28-34, 1982.
23. ______. Influência de fragmento de esmalte/dentina ou dentina/cemento sobre a cronologia do processo de reparo em feridas de extração dental. Estudo histológico em ratos. Rev. Odonto. UNESP, pág. 13-20, 1984. 24. ______. Processo de reparo em feridas de extração dental. Influência da
irrigação e da curetagem e irrigação intra-alveolar: estudo histológico em ratos. RGO, v.31, pág. 19-22, 1983.
25. CARVALHO, P. S. P. et al. Influência de fragmentos de material de moldagem na cronologia do processo de reparo em feridas de extração dental: Estudo histológico em ratos. R.G.O., v.37, pág. 171-175, 1989. 26. CASTRO, A. L. et al. ”Synthetic bone” implants following tooth extractions:
a histological study in rats. Bull. Tokyo Dent. Coll., v.11, pág. 193-199, 1970.
27. DALY, D. J. et al. Methemoglobinemia following the use of prilocaine. Br J. anasth. v.36, pág. 737-739, 1964.
28. DANALDSON, D. et al. A comparison of ultracaíne DS (articaíne HCL) and Citanest forte (Prilocaine HCL) in maxillary infiltration and mandibular nerve block. J. Can. Dent. Assoc. n.1 pág 38-42, 1987.
29. DENBOROUGH, M. A. et al. Anaesthetic deaths in a family. Br J. Anaesth. v.34, pág. 395-396, 1962.
30. DUDKIEWICZ, A. et al. Effectiveness of mandibular infiltration in children using the local anesthetic ultracaine(articaine hidrochloride) J. Can. Dent. Assoc. n.1 pág. 29-31, 1987.
31. FRENKEL, G. The development of articaíne. Local anesthesia in dentistry today. Two decades of articaína. Bad Nauheim Germany. Hoechst Aktiengesellschaft, pág. 07-12, 1990.
32. GARBIN JUNIOR, E. A. A influência da solução anestésica local contendo articaína no processo de reparo do local de extração. Análise histológica em ratos. Araçatuba, 2001. 151pág. Dissertação (Mestrado em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial) – Faculdade de Odontologia do Campus de Araçatuba, Universidade Estadual Paulista 2001.
33. GILLMANN, T. Treatise on collagen. In: Ramachandram, G. N. Conformation of biopolymers. Lodon Academic Press., vol. 2, 1968. 34. HARTENIAN, K. M.; STENGER, T. G. Postanesthetic palatal ulceration.
79
35. HASS, D. A. et al. Lack of Differentil Effect by Ultracaíne (articaíne) and Citanest (prilocaíne) in infiltration Anaesthesia. J. Can. Dent. Assoc., v.57, n.3, pág.217-223, 1991.
36. HUEBSCH, R. F. et al. The healing process folowing molar extraction. I. Normal male rats (Long-evans strain). Oral Surg., v.5, pág, 864-876, 1952.
37. HUEBSCH, R. F.; HANSEN, L. S. A histopatologic study of extraction wounds in dogs. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., v.28, pág.187,196, 1969.
38. JENSEN, J. O. Alveolar osteitis(dry socket): a review. Aust. Dent. J., v.23, pág.159-163, 1978
39. JOHANSEN, J.R.; GILHUUS-MOE, O. Repair of the post-extraction alveolus in the guinea pig: a histological and autoradiographic study. Acta Odontol. Scand., v.27, pág. 249-262, 1969.
40. KAUKINEN, S. et al. A comparison of carticaine and lidocaine in spinal anaesthesia. Annals of Clin. Res. v.10, pág. 191-194, 1978.
41. KELLY, E. K.; SILVERS, R. F. The influence of immediate dentures on tissue healing and alveolar ridge form. J. prosth. Dent., v.9, pág. 738-742, 1959.
42. LEUSCHNER, J.; LEBLANC, D. Studies on the toxicological profile of the local anaesthetic articaine. Arzneim-Forsch./ Drug res. v.49, n.1, pág.126-132, 1999.
43. MAGRO FILHO, O. Reparação de alvéolo dental e de ferida cutânea após irrigação com solução de própolis. Estudo histológico em ratos.
Araçatuba, pág.83 (Faculdade de Odontologia – UNESP. (Mestrado em Cirurgia e Traumatologia buco-maxilo-facial(Dissertação), 1988.