No que diz respeito à análise dos resultados, pode-se observar que cerca de 7% da amostra do presente estudo corresponde a POCI’s e que, nos AVC’s do território da PICA, o intervalo de tempo desde o diagnóstico até ao internamento é de, em média, 1 dia (entre 1 e 3 dias). Comparando com a literatura a percentagem de POCI’s na amostra do presente estudo, pode- se verificar que esta é ligeiramente inferior aos 20% relatados (3). Tal pode dever-se ao tamanho limitado da amostra, que impossibilita a representação ideal da população. Não obstante, a distribuição entre homens (53,3%) e mulheres (46,7%) é semelhante, com uma frequência ligeiramente superior no sexo masculino, o que vai de encontro aos resultados apresentados no estudo de Strózyńska et al (18).
Relativamente à apresentação clínica dos pacientes, que engloba todos os sinais e sintomas apresentados pelos mesmos, nenhum dos sinais se mostrou estatisticamente significativo quando comparado com a topografia da afetação enquanto que, dos sintomas, os únicos que se mostraram estatisticamente significativos foram: as cefaleias (p=0,017), a vertigem (p=0,005) e a alteração do estado de consciência (p<0,001).
Quando a lesão isquémica está situada nas artérias Vertebrais ou Cerebelares, é mais provável que na miríade de sintomas que constitui a apresentação clínica, se inclua a vertigem e as cefaleias e que, quando a lesão ocorre na artéria Basilar é mais provável a ocorrência de alteração do estado de consciência. Tais resultados são corroborados pela bibliografia consultada, onde a vertigem é referida como a principal manifestação clínica de um evento isquémico no território da PICA e, portanto, de SW (7) e que, quando associadas a eventos isquémicos, as cefaleias ocorrem principalmente em POCI’s (19).
Considerando o sintoma vertigem, a literatura atual refere que é um sintoma subjetivo, descrito tanto como “desequilíbrio”, “tonturas” ou apenas como “dificuldade em permanecer em pé”, deixando os clínicos na dúvida entre o que é verdadeiramente uma vertigem ou o que é simplesmente um estado de ansiedade ou mal-estar (20). Em contexto de urgência, apenas 3,2% dos pacientes cuja queixa é a vertigem é diagnosticado com um AVC (9). Aliado a isto, importa ter presente o facto de que muitos médicos desconhecem formas de fazer o diagnóstico diferencial entre processos periféricos ou centrais, como por exemplo, a falsa noção de que sintomas que pioram com o movimento confirmam um processo vestibular periférico e que uma TC normal exclui um evento isquémico (21,22). A dificuldade de interpretação do sintoma vertigem e os erros na distinção entre processos periféricos e centrais podem conduzir a viés no diagnóstico médico e a uma possível desvalorização de causas não benignas de vertigem. Importa salientar que, apesar da subjetividade do termo “vertigem” (e dos erros de diagnóstico que este pode motivar) utilizar este termo não é mais preditivo de doença vascular cerebral quando comparado com um termo menos abrangente, como por exemplo, “tontura” (9).
34 Assim,assume especial relevância o estudo das possíveis causas de vertigem e, principalmente, dos métodos que facilitam, assim como dos que não devem ser utilizados, na diferenciação das causas de origem central e periférica. Isto pode ser feito através do bHIT (bedside Head Impulse Test), que constitui um método com evidência científica para realizar esta distinção (23). Um bHIT é utilizado para avaliar a integridade do reflexo oculo-vestibular (a capacidade de fixar um alvo quando a cabeça está em movimento) e realiza-se através da rotação da cabeça do paciente para a direita ou para a esquerda enquanto este fixa o olhar num objeto (24). O teste é normal se o paciente conseguir manter os olhos no alvo (24). Um bHIT normal parece ser o melhor preditor de AVC em pacientes que se apresentam com um síndrome vertiginoso e sem francos sintomas ou sinais neurológicos, segundo a literatura (25).
O HINTS representa um protocolo mais refinado que o anterior e inclui o bHIT, a avaliação da presença de nistagmo (Nystagmus) e da presença de desvio oblíquo do olhar (Test of Skew) (26). A sua utilização permite alcançar valores de sensibilidade de 100% e de especificidade de 96% na identificação de AVC’s em pacientes com vertigem e pelo menos um fator de risco vascular (26).
No entanto, a maioria dos clínicos não está familiarizado com a utilização deste instrumento em cenário de urgência, recorrendo essencialmente aos métodos de imagem (23) e, apesar de a bibliografia atual sobre os meios complementares de diagnóstico para AVC’s da circulação posterior referir que o Gold Standard é a RMN (3), a maioria dos clínicos utiliza como primeira linha a TC para a avaliação de vertigem com origem central (27). No presente estudo o mesmo foi verificado, com 98,3% da amostra a realizar a TC como primeiro exame de imagem e, como esperado, sem alterações no primeiro exame de imagem realizado em 67,8% dos casos. Isto pode dever-se a diversos motivos: à falta de disponibilidade da RMN em contexto de urgência, à falta de conhecimento da pouca fiabilidade da TC em eventos isquémicos da circulação posterior, ou simplesmente pelo desconhecimento da sensibilidade e especificidade do protocolo HINTS no diagnóstico de eventos isquémicos como causa de vertigem.
Segundo a literatura, em pacientes que se apresentam com história subjetiva de vertigem no serviço de urgência, a recolha de uma história clínica cuidada e a realização de uma avaliação neurológica básica (avaliar a presença ou ausência de disartria, diplopia, sintomas sensitivos ou motores unilaterais) permite identificar de forma correta a maioria dos pacientes cuja vertigem é secundária a isquemia (28). Assim, o exame neurológico sumário e a recolha da história clínica, devem constituir o método de avaliação standard destes pacientes no serviço de urgência (28). No entanto, quando foram analisadas as frequências dos sinais e sintomas avaliados, verificou-se a existência de uma grande falta de informação registada para cada sinal e sintoma na maioria dos pacientes, sendo que é possível encontrar sintomas cuja presença ou ausência não é descrita em 95,7% da amostra, o que introduz viés na análise dos resultados. Esta lacuna de informação relativamente a alguns sintomas e sinais poderá ter como causa a
35 falta de registo da história clínica dada pelo paciente, assim como do exame físico realizado no serviço de urgência ou, como alternativa, a não realização dos mesmos.
Comparando os resultados dos tempos desde o AVC até o internamento dos POCI’s com os TACI’s e PACI’s, vemos que nos últimos dois grupos a média de dias até ao internamento é de 0 dias, o que significa que, a maioria dos pacientes considerados no estudo são diagnosticados no dia em que iniciam os sintomas. Tal não acontece com o grupo POCI, em particular, quando a topografia de lesão se encontra na artéria Vertebral e, portanto, na PICA, cuja média de dias até ao internamento é de 1 (entre 1 e 3 dias).
Quando a suspeita é de um TACI ou PACI, a realização de uma TC no serviço de urgência permite muitas vezes definir o diagnóstico de forma precoce, uma vez que, em AVC’s da circulação anterior, os sinais isquémicos são visíveis, na maioria das vezes, nos exames imagiológicos (29). Tendo em conta a baixa sensibilidade e especificidade deste método, quando comparado com a RMN, em contexto agudo de lesões isquémicas da circulação posterior (27), este não deve ser realizado quando a suspeita é de POCI. O uso deste método complementar de diagnóstico ao invés da RMN, poderá levar a um maior número de idas ao SU e mais tempo de espera até ao internamento, podendo ter um impacto significativo na mortalidade e na morbilidade da população em causa, como comprovam outros artigos sobre o tema (30).
Por outro lado, a apresentação mais comum do SW é a vertigem (6)e , em contexto de urgência, a vertigem pode ser muitas vezes atribuída a diagnósticos relativamente benignos (31). Uma das possíveis consequências, poderá ser a medicação para uma patologia erroneamente diagnosticada tendo como resultados a permanência dos sintomas e o regresso ao serviço de urgência com a sintomatologia inicial.
Foi possível constatar que o grupo de pacientes cuja lesão isquémica estava localizada na artéria Vertebral e, portanto, com afetação na PICA (responsável pelo SW), para além de demorarem mais tempo a ser diagnosticados, recorrem, com uma frequência superior, mais do que uma vez ao SU com a mesma sintomatologia, quando comparados com os grupos das restantes topografias da lesão. Este resultado vai de encontro às duas hipóteses apresentadas anteriormente.
Deste modo, uma possível solução para tornar o diagnóstico mais precoce, poderia passar pela aplicação da Escala do NIH (14) no serviço de urgência a todos os pacientes com suspeita de AVC e cuja apresentação clínica inclua a vertigem, para pesquisar a presença de sinais e sintomas sugestivos de AVC que, de outra forma, poderiam passar despercebidos.
Quanto à variável “fatores de risco”, na análise por topografia foi registado apenas um resultado significativo, que diz respeito à cardiopatia isquémica (p=0,005). Ao comparar a frequência deste fator de risco por topografia de lesão, pode-se afirmar que, neste estudo, em pacientes com algum tipo de cardiopatia isquémica, a probabilidade de sofrerem um POCI cuja afetação seja as artérias Cerebelares é superior. Na literatura, não foi encontrada nenhuma
36 referência a fatores de risco mais preditivos de ocorrência de um acidente vascular isquémico em determinada topografia; os fatores de risco são até bastante semelhantes em AVC’s da circulação anterior e posterior, não justificando a estratificação destes por territórios arteriais (32).
No que diz respeito ao mecanismo causador do evento, pode-se afirmar que, no presente estudo, não existem associações significativas com diferentes topografias de lesão (p=0,159). Não foi encontrada referência à diferença de mecanismos por território arterial, no entanto, segundo Zeng et al, quando são comparados os mecanismos de lesão dos AVC’s da circulação anterior e posterior, o mecanismo cardioembólico é mais preditivo do primeiro (32).
Ao comparar o grau de dependência por topografia da lesão (valor-p=0,037 quando usada a escala de Barthel e valor-p=0,012 com a utilização da escala de Rankin modificada), observou- se que, quando a topografia da lesão foi a artéria Vertebral, a percentagem de pessoas que ficaram dependentes para as atividades da vida diária e a percentagem de pessoas que não ficaram foram semelhantes, já no que toca às lesões na área da artéria Basilar, 73,9% das pessoas ficaram dependentes dos cuidados de outrem e, quando a topografia da lesão foi nas artérias Cerebelares, apenas 36,4% das pessoas ficaram dependentes.
Segundo o estudo de Sommer et al, os pacientes diagnosticados com um AVC da fossa posterior e que recorreram ao serviço de urgência após pelo menos 4,5 horas desde o início dos sintomas, têm pior outcome quando comparados com um grupo semelhante de pacientes com AVC na circulação anterior (33). Já no estudo de De Marchis et al parece não haver diferenças entre os outcomes dos AVC’s da circulação anterior e posterior (29), enquanto que no estudo de Libman et al os outcomes parecem ser melhores nos AVC’s da circulação posterior (19).
Apesar das várias contradições encontradas na literatura, segundo os resultados deste estudo pode-se afirmar que os POCI’s provocaram um grau de dependência que não pode ser desvalorizado; apesar do SW ser o síndrome cerebrovascular com melhor prognóstico (6), no presente estudo, provocou dependência em cerca de 50% dos pacientes. Já no que diz respeito aos AVC’s que ocorreram na região das artérias Basilares, quase 75% dos pacientes ficou com algum grau de dependência, resultados estes que vão de encontro com a literatura (34). No que concerne à mortalidade durante o internamento e durante o primeiro ano após a alta do internamento na UAVC, dentro dos AVC’s classificados como POCI, esta é superior quando a topografia da lesão envolve o território da Artéria Basilar. Pela literatura, em AVC’s provocados pela oclusão da Artéria Basilar, cerca de 40% têm um desfecho fatal (35), o que coincide com os resultados apresentados.
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