Neste estudo optou-se por um treinamento de 5 semanas por considerar que tratamentos intensivos prolongados são muito caros e de difícil implementação nas rotinas dos centros de reabilitação. Como sugerido por Van der Lee (1999), o desenvolvimento de tratamentos intensivos de curta duração podem possibilitar uma resposta mais rápida com o custo menor. Optou-se também por um treinamento de 2 semanas diferente do treinamento de 3 semanas. Segundo, Price (2001) e Vuagnat (2003), dor na articulação do ombro é a complicação mais freqüente na hemiplegia, com prevalência de 34-84% e repercussões deletérias no processo de reabilitação motora e estado emocional dos pacientes. Dos dez voluntários treinados no presente estudo, 80% tinha alguma queixa de dor na articulação do ombro. Com o intuito de minimizar as condições dolorosas que envolvem a articulação do ombro nas primeiras semanas após AVE, o tratamento priorizou atividades que exigissem maior ativação dos músculos proximais da articulação do ombro parético. Este procedimento foi aplicado tanto para o grupo controle como para o grupo TEFI, como preparo para a 2ª fase do treinamento de três semanas, que priorizava atividades que exigissem maior ativação dos músculos distais do membro superior parético. Neste contexto, hipotetizou-se que a terapia elétrica funcional intensiva, aplicada por cinco semanas, facilitaria o treino das atividades funcionais de preensão e extensão dos dedos da mão parética.
Entende-se por movimentos proximais dos membros superiores os movimentos realizados nas articulações do ombro (flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna e externa) e do cotovelo (flexão, extensão, pronação e supinação). Movimentos distais são aqueles realizados nas articulações do punho (flexão, extensão, desvio ulnar e desvio radial), bem como todos os movimentos da mão (preensão, flexão e extensão dos dedos).
Segundo Lang, et. al. (2006), os deficits motores (e.g. hemiparesia) encontrados clinicamente após AVE, podem ser justificados pelo comprometimento porcentual maior
comprometimento de controle dos músculos distais e pouco dos músculos proximais (COLEBATH, et al.,1989). Embora os músculos proximais possam ser menos afetados, o comprometimento destes causa lentidão, perda de acurácia e coordenação pobre dos movimentos que exigem controle preciso dos segmentos proximais (e.g. movimentos de alcance) (Lang, et. al. 2006). O mesmo acontece com os movimentos com que exigem controle preciso dos segmentos distais, por exemplo, movimentos de preensão da mão. Estes também se tornam lentos, sem acurácia e incoordenados devido à perda parcial de controle dos músculos proximais (KAMPER, et. al., 2002). Lang et al. (2006) justificam estas diferenças, baseados na neuroanatomia e neurofisiologia das vias descendentes alternativas, assim como tracto corticoespinhal ipsilateral e o trato reticuloespinhal, que são capazes de atingir unidades motoras responsáveis pela inervação dos músculos proximais e tronco, ou seja, a perda da recuperação no movimento de preensão da mão eficiente pode ser justificada em função da inabilidade dessas vias descendentes alternativas em providenciar controle compensatório sobre os músculos distais.
Apesar dos grupos controle e TEFI serem divididos aleatoriamente, observa-se diferenças no grau de funcionalidade entre eles. O grupo controle apresentou alta funcionalidade segundo classificação de Taub (1999), que indica que o indivíduo tem capacidade de realizar movimento voluntário de extensão de punho acima de 20 graus. O grupo TEFI apresentou baixa funcionalidade, caracterizada por incapacidade de estender o punho além de 10 graus. Contudo, houve melhora significativa da capacidade motora, tanto do grupo TEFI e quanto ao grupo controle, em relação a media do número de repetições da tarefa obtidos no Teste de Funcionalidade para Membros Superiores (TFMS) se comparada a fase pré-tratamento com as fases seguintes. Esta melhora funcional, para ambos os grupos, pode indicar que 30 minutos de treinamento funcional, com ou sem uso de estimulação elétrica funcional, somados a 30 minutos de treinamento convencional são suficientes para que haja melhora significativa e mantida, por pelo menos 24 semanas. Ao menos em parte, os resultados do presente estudo podem ser explicados pela indução de mudanças na excitabilidade das projeções corticais para os músculos das mãos em voluntários com incapacidades manuais, pós AVE, conforme proposto por Conforto (2002) e Celnik (2007), cujos
estudos mostraram aumento da força em movimentos de pinça com os membros superiores e melhora da capacidade funcional. Beekhuizen (2008) afirma que existe evidência de que a prática massiva promove reorganização cortical e melhora a função do membro superior após AVE. Segundo Celnik (2007), um possível mecanismo para este efeito seria a redução da inibição intracortical através da modulação de interneuronios GABAérgicos no cortex sensoriomotor ipsilesional. Ainda segundo Weingarden (2006), a estimulação elétrica funcional é uma das modalidades terapêuticas promissoras que tem sido utilizada na neuroreabilitação como um potencial meio para remodelação neural por promover entrada sensório-motora no sistema nervoso.
Back y Rita (2001) alerta a necessidade de encorajar profissionais em reabilitação a reconsiderar o potencial de recuperação motora do paciente pós AVE, principalmente na fase crônica, em que atinge uma “acomodação” ou um “platô” na evolução motora. Segundo ele este “platô” ocorre por uma adaptação neuromuscular frente a estímulos repetitivos de longa data, afinal a plasticidade neural é muito ampla, mas para que ela ocorra há necessidade de estímulos adequados, como: treinamento funcional direcionado às atividades da vida diária, uso de diferentes modalidades terapêuticas, como a terapia de restrição descrita por Taub (1999), jogos eletrônicos que motivem o paciente a utilizar o seu membro para alguma função, exercícios adaptados à sua performance, motivação e o ambiente. Durante todo o treinamento funcional neste trabalho, seja ele do grupo TEFI ou controle, os voluntários eram acompanhados individualmente por dois estudantes de Fisioterapia que os motivavam a realizar a atividade proposta da melhor forma possível, sempre encorajando-os e auxiliando-os no que fosse necessário. Talvez esta motivação coletiva e o treinamento funcional direcionado às atividades da vida diária possam ter colaborado também para a melhora da funcionalidade.
Pode-se considerar ainda que o tamanho da amostra do presente estudo tenha sido insuficiente para identificar a importância da eletroestimulação no treinamento de atividades funcionais. Inúmeros trabalhos apresentados na literatura, que utilizaram um número maior de voluntários e/ou amostras mais homogêneas quanto ao grau de
em pacientes que sofreram AVE, devido ao uso de EENM (Yan et al., 2005, Along et al., 2007, Arantes et al, 2007). Em levantamento bibliográfico sistemático, Arantes e col. (2007) encontraram evidências de efeitos positivos da Estimulação Elétrica Funcional aplicada nos músculos do punho e dedos de pacientes hemiplégicos após AVE. A classificação por níveis de evidência indica que há forte evidência de efeitos positivos da EEF na força muscular, tônus muscular, função motora e uso do membro na rotina diária. Houve evidência moderada para efeitos na destreza e evidência limitada para efeitos na coordenação motora e independência em atividades de autocuidado. Não foram encontradas evidências em relação a aumento na amplitude de movimento ativa.
A dificuldade na seleção dos voluntários, quanto aos critérios de inclusão e exclusão também foi encontrada em diversos trabalhos como, por exemplo, de Celnik (2007), que concluiu seu estudo com 9 voluntários, sendo cinco pertencentes ao grupo experimental e quatro ao grupo placebo. Knuton (2009) apresentou estudo de três casos clínicos devido à dificuldade em formar um grupo homogêneo. Apesar desta dificuldade, deve-se insistir em amostras maiores, talvez realizando-se estudos em colaboração de múltiplos centros de reabilitação e, desta maneira, promovendo acesso a informações obtidas através de estudos que utilizaram grupos grandes de voluntários, bem como subdivisões, quanto à funcionalidade motora adequada.
Além dos testes TFMS e do quadrado adaptado foi aplicado também, nas primeiras coletas, o teste Reduced Upper Extremity Motor Activity Log, conhecido como
MAL. Porém, 20% dos voluntários eram analfabetos e 80% com grau de escolaridade
baixa (não completaram o ensino fundametal I), o que dificultou a aplicação do teste, devido à dificuldade de interpretação, levando à desconsideração do referido teste. Segundo Van der Lee et al. (1999), o teste MAL tem sido escolhido para avaliar o uso do membro superior acometido, em relação as atividades da vida diária, por uma pontuação que classifica a qualidade e quantidade do seu uso. Contudo, o teste ainda não foi validado e tem sido considerado essencialmente subjetivo.