Disponibilidade e acessibilidade

A oferta e o uso da PEP sexual têm se expandido progressivamente no Brasil desde que foi implantada em 2010. Trata-se de um dado positivo, tendo em vista ser esta uma tecnologia que demanda acesso imediato, cuja busca pode ser necessária a qualquer momento do dia. A descentralização da oferta da PEP sexual tem sido apontada como uma importante medida para aumentar a procura e o uso oportuno desta tecnologia (Carneiro e Elias, 2018; Restar et al, 2017; Krakower et al, 2015).

Mas, para além de ampla cobertura de serviços, o uso oportuno da PEP sexual requer que as pessoas conheçam o método (Sultan et al, 2014; Cohen et al, 2013). Entre as entrevistadas, apenas quatro mulheres tinham ouvido falar da PEP sexual antes terem sofrido a potencial exposição. Judith, Bertha e Manuela relataram, inclusive, não terem buscado os serviços em situações de exposição anteriores por não saberem que o método existia. Joana acreditava, inicialmente, que ele era direcionado exclusivamente para HSH, pois o único material que já tinha visto sobre o tema era direcionado a este público. Estudos com outros grupos específicos encontraram baixo conhecimento sobre o método no Brasil: Said e Seidl (2015) em estudo com PVHA envolvidas em relações sorodiscordantes observaram que dois terços delas não estavam adequadamente informadas sobre a profilaxia e que os que estavam informados relataram como principais fontes os atendimentos recebidos no serviços de saúde e materiais informativos do Ministério da Saúde. Nas experiências das entrevistadas, conhecer e

acessar a profilaxia dependeu dos elementos que estavam disponíveis nos seus cenários culturais, tendo sido especialmente relevantes, o acesso a serviços de saúde, o contato com pessoas que vivem com HIV, a interação com colegas entre as profissionais do sexo e o acesso à internet.

Estudos internacionais confirmam que o conhecimento sobre a PEP sexual ainda é baixo e que é comumente menor entre as mulheres que entre os homens. Em Nova Iorque, Farhat et al (2016) identificaram que 33% entre os homens entrevistados conheciam a PEP, percentual que era de 23% entre as mulheres. Na mesma cidade, Koblin et al (2018), encontraram taxas de conhecimento e uso, respectivamente, de 80% e 15,3% entre jovens negros HSH, 63% e 13,3% entre mulheres transgênero e 34% e 7,6% entre mulheres negras cisgênero. Entre as mulheres trans, o menor conhecimento esteve associado ao temor do estigma e à identificação de barreiras para acessar o método; este último foi também o principal fator associado com o menor conhecimento entre as mulheres cisgênero (Koblin et al, 2018). Oldernburg et al (2015) observaram que o estigma está associado com aumento de comportamentos de risco para o HIV e menor conhecimento das profilaxias para o HIV. Na Itália, Prati et al (2015) compararam o conhecimento sobre PEP e TTP entre pessoas heterossexuais, HSH e PVHA e encontraram menor conhecimento no primeiro grupo. Os autores observaram, ainda, associação positiva entre conhecimento de PEP e realização de testagem no último ano e contato com organizações de HIV/Aids.

Acessar a PEP a tempo mostra-se mais fácil quando se está informada sobre a existência dela e, mais ainda, sobre o serviço onde ela é ofertada. Assim, entre nossas entrevistadas os itinerários mais curtos foram os de Regina e Flora, que já estavam vinculadas a serviços que ofereciam PEP e devidamente orientadas sobre as indicações para uso da profilaxia. De maneira similar, nos casos em que a soropositividade foi descoberta em idas conjuntas aos serviços de saúde, o encaminhamento adequado por parte dos profissionais da rede de atenção primária favoreceu o acesso oportuno à profilaxia, exceto no caso de Adriane. No caso de Manuela, relacionando-se por meses com um homem que vivia com HIV em tratamento e com carga viral indetectável, portanto, vinculado a um serviço de saúde, ambos desconheciam a existência da PEP. A falha programática do serviço especializado em orientar o paciente soropositivo sobre as possibilidades de prevenção para suas parcerias foi compensada pela qualidade da ação programática na unidade de atenção primária, que fez o encaminhamento adequado,

após ser acionada por Manuela. São exemplos que ilustram a importância da ação programática de qualidade para a consecução do acesso à prevenção.

Mulheres cuja potencial exposição aconteceu em cenários de sexo casual tiveram que percorrer várias etapas, acessando diferentes meios e pessoas, até concretizar o acesso à profilaxia. A internet foi um elemento importante para descobrir a PEP e, principalmente, para localizar os serviços onde acessá-la. Além disso, assim como aconteceu com as mulheres que se expuseram em relações sorodiferentes, Karina e Bertha foram beneficiadas por conhecerem PVHA.

Entre as profissionais do sexo, a contribuição mais importante foi a das colegas que, além de informarem sobre o método, em alguns casos acompanharam umas às outras na ida ao serviço, sugerindo a importância de uma rede de solidariedade entre elas. É importante notar, porém, que as profissionais do sexo entrevistadas concentraram-se no serviço de SP - Judith, Rosa, Joana e Simone foram atendidas neste serviço, Leila em Ribeirão Preto e Patrícia em Curitiba - e que em Porto Alegre e Fortaleza nenhuma profissional do sexo foi entrevistada. Além disso, Patrícia relatou que suas colegas desconhecem a PEP e sua fonte de informação foi a internet. Isso sugere que a circulação da informação entre as profissionais do sexo, embora esteja ocorrendo em SP, pode estar limitada em outras localidades, demandando investimentos na divulgação deste método inclusive para este grupo, como já sugeriram outros estudos (Restar et al, 2017). Cabe, ainda, observar que, embora cresçam no Brasil atendimentos que são agenciados via internet (Blachette e Silva, 2009), entre nossas entrevistas apenas Leila referiu usar esse meio e ela também atendia em uma casa de prostituição. Isso permite ponderar se as mulheres que vendem serviços sexuais exclusivamente por meio da internet estariam mais isoladas da convivência com outras colegas, o que contribuiria para menor informação sobre métodos preventivos entre elas e reforçaria a importância de ampliar e aprimorar a informação sobre o método na internet.

A relevância que o contato pessoal com profissionais do sexo ou com pessoas que vivem com HIV teve na busca pela PEP entre as entrevistadas indica, por um lado, que pertencer a um grupo identificado como mais vulnerável e conhecer PVHA são elementos que contribuem para que as mulheres estejam atentas ao HIV e tenham acesso a informações importantes. Para elas, a aids não é uma abstração, mas algo que está concretamente presente em seu cenário cultural, nas histórias de seus parceiros,

familiares e amigos. Por outro lado, o que este dado informa é que ampliar o diálogo sobre a prevenção da aids amplia a proteção contra a infecção.

A ausência de mulheres trans e travestis durante o trabalho de campo em todos os sítios sugere que esses grupos têm tido mais dificuldade de acesso aos serviços de PEP sexual e, consequentemente, que são necessários investimentos programáticos em estratégias de comunicação e de organização dos serviços que facilitem o acesso delas. Dados da experiência de implantação da PrEP no Combina! mostram que, embora nas diretrizes nacionais mulheres trans e trabalhadoras sexuais estejam identificadas como grupos prioritários para a oferta de PrEP, nos serviços elas são minoria também entre os usuários desta modalidade profilática, havendo predominância de HSH (Grangeiro, 2018). Esses dados são semelhantes aos da França, onde atualmente cerca de 97% dos usuários de PrEP são homens gays (Molina et al, 2018). Ações especificamente desenvolvidas para ampliar o acesso das mulheres trans e profissionais do sexo aos serviços de PrEP têm indicado resultados positivos. No Combina!, em 2017 um serviço adicional foi incluído no estudo, por ser reconhecido como referência para atendimento desses dois grupos para testagem e tratamento do HIV em São Paulo; com isso, aumentou o número de mulheres e de profissionais do sexo no estudo. Na região da Île- de-France, no âmbito do estudo Prévenir (Molina et al, 2018), parcerias entre serviços de PrEP e organizações de pessoas trans têm atuado de duas maneiras: levando as consultas de PrEP para a sede de uma organização comunitária e estabelecendo um mecanismo chamado de mediação sanitária, que consiste no acompanhamento, por parte de membros das organizações, de pessoas trans em seus atendimentos de PrEP nos hospitais (Ferraz, 2018).

Os casos em que foram necessários longos deslocamentos e horas de peregrinação até chegar à PEP, assim como as dificuldades de agendamento de consultas de retornos, indicam que a disponibilidade do método nem sempre assegura sua acessibilidade. Joana e Judith se deslocaram cerca de quarenta quilômetros cada uma. Joana reconheceu que a distância era um dificultador, enquanto Judith disse preferir usar um serviço longe de casa, por confiar na especialidade do serviço em lidar com casos como o dela para evitar encontros com pessoas conhecidas. Rosa, que levou cerca de seis horas para chegar ao serviço, comentou que a distância é um dos fatores que a faz ponderar as situações em que vale a pena ou não recorrer à PEP. Karina teve seu tempo de seguimento prolongado por não conseguir consultas dentro do prazo

estipulado pelo protocolo de PEP. Esses dados sugerem, ainda, que seria interessante considerar a possibilidade das pessoas que buscam a PEP dar continuidade ao seu seguimento em outros serviços, caso isso facilitasse sua adesão ao seguimento, o que contribuiria, também, para desafogar as agendas dos serviços especializados.