Distúrbio de iniciar e manter o sono (DIMS)

Os DIMS (fator 1) formaram a área de dificuldades no sono mais frequente nessa amostra. Pesquisas realizadas na Irlanda, na Bélgica, na Índia, na Itália, na Malásia, em Unganda e no Canadá também observaram os DIMS como o fator mais frequente entre crianças e adolescentes com PC (NEWMAN; O’REGAN; HENSEY, 2006; MOL et al., 2011; ADIGA et al., 2014; ROMEO et al., 2014; ATMAWIDJAJA et al., 2014; MUNYUMU et al, 2018; HORWOOD et al., 2018). Esse fator compreende perguntas relacionadas à duração e latência do sono, distúrbios para adormecer e despertares noturnos.

a) GMFM e DIMS

A GMFM apresentou correlação com os DIMS, demostrando que crianças e adolescentes com pior desempenho na função motora grossa apresentaram maior predisposição aos DIMS. A pior nota no GMFM apresentou relação com os DIMS tanto na análise com toda a amostra, quanto na análise com aqueles que obtiveram notas inapropriadas para os DIMS. Newman, O'regan e Hensey (2006), em uma amostra de 173 crianças e adolescentes com PC, observaram uma forte relação entre comprometimento motor nos quatro membros (tônus espástico e discinético) e os DIMS.

Quando analisada a correlação entre os DIMS e as dimensões do GMFM, somente a dimensão “B” (Sentar) apresentou associação, demonstrando que aqueles que tiveram dificuldade para atingir, manter o controle e se mover a partir da posição sentada apresentaram maior chance de desenvolver os DIMS.

Crianças e adolescentes classificadas nos níveis IV e V do GMFCS são as com pior controle de tronco e cabeça para a posição sentada, na presente pesquisa elas foram as que apresentaram menores notas nas dimensões “A” e “B” da GMFM.

Nesse caso, como aquelas com pior controle de tronco para a posição sentada apresentaram relação com os DIMS, chamou a atenção não ter sido observado também relação entre a dimensão “A” (deitar e rolar) e os DIMS. Indivíduos com limitação na função motora grossa, pela dificuldade no controle de movimento

espontâneo, normalmente realizam menos trocas de posturas no leito durante o sono, conforme já observado em outros estudos (KATAGAL; GIBBONS; SITH, 1994; SATO et al., 2014). Contudo, no presente estudo, a maior limitação de movimentos espontâneos no leito, demonstrada pela dimensão “A” da GMFM, não apresentou relação com os DIMS.

Estudos sobre comprometimento da mobilidade espontânea no leito em doenças crônicas, como a distrofia muscular facioscapulohumeral e a doença de Parkinson, observaram pela polissonografia que a redução de movimentos noturnos é acompanhada de modificações na arquitetura do sono e na eficiência do sono (MARCA et al., 2010; LOUTER et al., 2013). No presente estudo, os indivíduos com PC grave e com menor mobilidade no leito (dimensão “A”) não apresentaram piores escores nos DIMS, o que aponta para uma não relação da redução de trocas de posturas durante a noite e distúrbios no sono. Os estudos de Marca et al. (2010), de Louter et al. (2013) e a presente pesquisa não são semelhantes quanto ao perfil da amostra e as ferramentas para análise do sono, esse fator limita a comparação dos resultados. Futuras pesquisas com instrumentos objetivos de análise do sono, como a polissonografia, em indivíduos com PC e maior limitação motora, poderão contribuir para esta discussão.

Nesse contexto, outro achado no presente estudo foi que crianças e adolescentes com maior comprometimento na função motora grossa recebiam mais suporte noturno dos cuidadores (incluindo para mudança de posturas). Ou seja, a dificuldade de rolar no leito e realizar mudanças de posturas na posição deitada pode ter sido suprida pelo suporte noturno que elas recebiam de seus cuidadores. Fator que melhoraria o sono destes indivíduos.

b) GMFM e perguntas dos DIMS

Foram três as perguntas dos DIMS que apresentaram relação com a GMFM.

Crianças e adolescentes com pior desempenho na GMFM tinham dificuldade e levavam mais tempo para pegar no sono, e, quando despertavam durante a noite, apresentavam demora para retornar ao sono (perguntas 2, 4 e 11). Essas foram as principais características dos DIMS relacionadas ao pior desempenho na função motora grossa. A pergunta sobre quanto tempo levava para dormir foi a que

apresentou maior diferença significativa, sendo que aquelas com pior desempenho motor levavam mais de 30 minutos para pegar no sono, tempo considerado alto pela literatura (BLACKMER; FEINSTEIN, 2016).

Indivíduos com maior comprometimento motor possuem maior dependência funcional para realizar suas atividades diárias, inclusive na rotina de dormir. Isso ocorre mesmo entre os adolescentes. Apesar da importância do suporte noturno do cuidador, estratégias ineficazes de interação do adulto com sua criança podem interferir negativamente nesse contexto (MILDELL; OWENS, 2015). O cuidador pode apresentar dificuldades de estabelecer limites de hora certa para dormir ou deixar as crianças e adolescentes dependentes de uma estimulação para iniciar e retornar ao sono (por exemplo, precisar de afago do cuidador ou de ser alimentado para dormir e retornar ao sono). Ou ainda, o cuidador pode apresentar desconhecimento quanto às características específicas do cronotipo da criança e seu ritmo biológico interno. Por exemplo, um indivíduo com preferência biológica para dormir mais tarde, se colocado na cama cedo levará um tempo maior para adormecer (MINDELL; OWENS, 2015;

BLACKMER; FEINSTEIN; 2016). Nesses casos, são indicadas intervenções comportamentais que busquem educar os cuidadores sobre o sono “normal” e práticas saudáveis que melhorem os hábitos de interação com as crianças e adolescentes na hora de ir para a cama (RIGNEY et al., 2018).

c) Características clínicas e os DIMS

Nesta pesquisa, entre as crianças e adolescentes com maior limitação na função motora grossa não foi observada nenhuma relação entre epilepsia e a EDSC ou o fator 1 (DIMS). Entretanto, é importante considerar a alta incidência desse diagnóstico nestes indivíduos. Como visto anteriormente, crises convulsivas podem causar despertares noturnos e, também, o uso de medicamentos anticonvulsivantes podem alterar a arquitetura do sono facilitando o despertar. Também aqueles do grupo GMFCS IV, V que apresentaram dor noturna e faziam uso de sonda para se alimentar e de traqueostomia apresentaram notas inadequadas para os DIMS. Essas variáveis presentes nas crianças e adolescentes com maior limitação na função motora grossa podem ter de alguma forma contribuído nas notas dos DIMS.