Estudos apontam que há presença de pelo menos um tipo de distúrbio de sono em até 44% das crianças e adolescentes com PC, sendo que em crianças sem a PC a presença distúrbios de sono na infância é de 25,5% (NEWMAN; O’REGAN;
HENSEY, 2006; ADIGA et al., 2014; ROMEO et al., 2014; HORWOOD et al., 2018;
ALMEIDA, NUNES, 2019).
São vários os fatores extrínsecos e intrínsecos que podem contribuir para esse alto índice de distúrbios do sono em indivíduos com PC. Os fatores extrínsecos que poderiam prejudicar o sono dos indivíduos com PC dizem respeito a variáveis socioculturais e familiares (por exemplo, co-leito ou situação matrimonial do cuidador) e o uso de medicamentos com efeito no sono (por exemplo, anticonvulsivantes e anti-histamínicos) (NEWMAN; O’REGAN; HENSEY, 2006; LI et al., 2008; MINDELL;
OWENS, 2015; SMITH et al., 2017). Os fatores intrínsecos que contribuem para prejudicar o sono de crianças e adolescentes com PC são a presença de comorbidades como: dificuldades respiratórias, complicações gastrointestinais, local e dimensão da lesão no cérebro, epilepsia, déficit visual moderado e profundo, déficit cognitivo, problemas comportamentais, desconforto físico e dor, pouca mobilidade no leito, comprometimento motor (KOTAGAL; GIBBONS, SITH, 1994; NEWMAN;
O’REGAN; HENSEY, 2006; FOLLETT; ASPEREN, 2009; JAN et al., 2012;
FITZGERALD; SELLIER et al., 2012; FALEIROS; DE PAULA, 2013; ROMEO et al., 2014; KOYUNCU et al., 2017).
Entre as crianças e adolescentes com PC e maior comprometimento motor é observada pouca mobilidade no leito e maior dificuldade em mudar de posturas durante a noite (KOTAGAL; GIBBONS; SITH, 1994; SATO et al., 2014). Kotagal, Gibbons e Stith (1994), em estudo sobre o padrão do sono de pacientes com PC grave por meio de polissonografia, observaram maior número de perturbações respiratórias nesse grupo e menos mudanças de posturas ao longo da noite, quando compararam com um grupo controle. Para os autores, o fato de indivíduos com PC terem dificuldade de compensar a apneia do sono com mudanças na posição durante o sono colaboraria para aumentar a frequência de distúrbios respiratórios do sono (KOTAGAL; GIBBONS; STITH, 1994).
Estudos que utilizaram questionários para avaliação subjetivas do sono em crianças com PC já observaram relação entre distúrbios do sono e maior limitação funcional. No estudo de Romeo et al. (2014) crianças classificadas no GMFCS V e no trabalho de Munyumu et al. (2018) crianças do GMFCS IV e V apresentavam maior risco para distúrbios do sono. As classificações IV e V do GMFCS representam aqueles indivíduos que apresentam maior dependência nas atividades incluindo necessidade de ajuda para ir ao leito, para se posicionar na cama e muitas vezes também para trocas de posturas durante a noite (PALISANO et al., 2008; SATO et al., 2014). Nesse sentido estes estudos abrem a reflexão de que a maior limitação funcional e dificuldade em realizar movimentos espontâneos no leito é uma variável que pode interferir no sono dessas crianças.
Também estudos já observaram que o Distúrbio de Iniciar e Manter o Sono (DIMS) é o mais comum observado nessa população. Ele diz respeito a comportamentos sobre duração e latência do sono, problemas para adormecer e despertares noturnos (NEWMAN; O’REGAN; HENSEY, 2006; MOL et al., 2011;
ADIGA et al., 2014; ROMEO et al., 2014; ATMAWIDJAJA et al., 2014; MUNYUMU et al, 2018; HORWOOD et al., 2018). Newman, O’regan e Hensey (2006) observaram que os DIMS eram mais frequentes entre as crianças com comprometimento motor nos quatro membros (quadriparesia espástica e discinesia). Os autores argumental que essas crianças poderiam estar mais propensas aos DIMS devido a presença de outros fatores em paralelo ao maior comprometimento físico, como: dificuldades comportamentais, presença de dor ou movimentos involuntários durante o sono ou ainda a localização e dimensão da lesão no cérebro.
Dessa forma, apesar de estudos com a população de PC apontarem para uma relação entre a má qualidade de sono com a menor mobilidade no leito, maior limitação funcional e comprometimento físico, ainda não é claro qual é o papel da menor capacidade de realizar movimentos espontâneos no leito para a presença de distúrbios do sono entre as crianças e adolescentes com PC. (NEWMAN; O’REGAN;
HENSEY, 2006; ROMEO et al., 2014; MUNYUMU et al, 2018)
2.2.1 O sono do cuidador da criança e do adolescente com PC
Em 2012, Rosenbaum e Gorter, no artigo “The F-words in Childhood Disability:
I swear this is how we shoud think!”, criaram um mapa para a estrutura da CIF intitulado “F-words”. Ele é composto por seis palavras: “function”, “family”, “fitness”,
“fun”, friends e futures. Para os autores essas palavras deveriam ser incorporadas em todos os serviços que cercam as crianças dada a importância desses 6 aspectos na infância. Sobre a palavra “família”, em especial, os autores começam dizendo:
“Família representa o ‘ambiente’ essencial de todas as crianças. Para a CIF os pais são o ‘fator contextual’ central na vida de seus filhos. Pode-se perguntar ‘Isso já não é óbvio?’, e a resposta, em muitos aspectos é uma mistura de sim e não!”
Sabe-se que os cuidadores de indivíduos que não possuem autonomia e independência para as atividades do dia-a-dia são vulneráveis a problemas de saúde (PINQUART; SÖRENSEN, 2007). Exigências física e mentais comuns na rotina do cuidador podem contribuir para sobre carga osteomuscular, dificuldades cognitivas (atenção, memória) e emocionais (depressão, ansiedade). (VUGT et al., 2006;
PINQUART; SÖRENSEN, 2007; SILVA et al., 2011; MARX et al., 2011; OKEN, FONAREVA, WAHBEH, 2011; WAYTE et al., 2012;) A presença de má qualidade de sono nos cuidadores, por sua vez, pode facilitar ou potencializar problemas de saúde, uma vez que a privação de sono já foi associada a piora do sistema imunológico, das respostas inflamatórias, da memória, da atenção e do humor. (KRAUSE et al., 2017;
TOBALDINI et al., 2017)
Também o cuidador com uma má qualidade de sono, além do prejuízo em sua saúde, pode estar suscetível a dificuldades cognitivas e emocionais que interferem na saúde da criança e no ambiente familiar a que vivem. Por exemplo o esquecimento ou o erro na administração de medicamentos e reações emocionais
exageradas para fatos do cotidiano. (VUGT et al., 2006; OKEN, FONAREVA, WAHBEH, 2011)
Entre os cuidadores de crianças e adolescentes com PC, a literatura aponta que até 70% apresentam má qualidade de sono. (WAYTE et al., 2012; ADIGA et al., 2014; RAJASEGARAN et al., 2016). Estudos observaram também que a má qualidade de sono destas crianças pode prejudicar diretamente no sono do seu principal cuidador. (WAYTE et al.,2012; ADIGA et al., 2014; TIETZE et al., 2014) Tietze et al., 2014 observaram que a necessidade de assistência noturna das criança por parte de seus cuidadores seria um importante fator que pioraria o sono do seu cuidador. Ou seja, a presença de distúrbios de sono em crianças e adolescentes com PC pode prejudicar tanto ela própria quanto o sono de seu cuidador.
Como aponta Rosenbaum e Gorter (2012), a família é um fator contextual importante e essencial para o desenvolvimento saudável da criança. Reconhecer e interferir no distúrbio de sono de indivíduos com PC como também no de seus cuidadores pode representar uma melhora global no ambiente ao qual eles fazem parte.
2.2.2 Questionários para avaliação do sono em crianças e adolescentes
No Brasil foram validadas, nos últimos anos, algumas ferramentas padronizadas de avaliação do sono de crianças e adolescentes. Os questionários, de uma forma geral, investigam duração do sono, a hora do despertar, a frequência dos despertares noturnos e a presença de distúrbios do sono e comportamentos diurnos relacionados a má rotina do sono (BATISTA, NUNES, 2006; FERREIRA et al., 2009;
ARAÚJO, 2012; NUNES, KAMPFF, SADEH, 2012; SILVA et al., 2014; LEITE et al., 2015; PIRES et al., 2019).
Para a avaliação do sono de crianças e adolescentes com PC, entre as ferramentas já utilizadas em outros estudos, a Escala de Distúrbio do Sono (EDSC) foi a mais frequentemente escolhida pelos pesquisadores. Ela é concisa, fácil de administrar e também possibilita o cálculo de um escore total, escore por fator (áreas de preocupação do sono) e um escore de corte para risco da presença de distúrbios (BAUTISTA et al., 2018). No capítulo de Material e Método a EDSC é descrita com mais detalhadamente.
A EDSC foi validada em crianças saudáveis, o que é uma ressalva para a sua aplicação entre crianças com PC. Porém enquanto um instrumento para essa população não seja criado e validado em vários idiomas, é observado o uso da EDSC em estudos pelo mundo com a população de PC o que permite a exploração e discussão desse tema (NEWMAN; O’REGAN; HENSEY, 2006; MOL et al., 2011;
ADIGA et al., 2014; ROMEO et al., 2014; ATMAWIDJAJA et al., 2014; MUNYUMU et al, 2018; HORWOOD et al., 2018; BAUTISTA et al., 2018).
Uma das principais ressalvas para a aplicação da EDSC entre a população com PC, segundo Blankenburg et al. (2013), seria a presença de perguntas que nem sempre parecem úteis para aqueles que possuem comprometimento psicomotor grave. Por exemplo, na EDSC, o item 17, “levantar-se e sentar-se na cama ou andar dormindo”, não faz sentido para crianças com maior comprometimento motor e que apresentam dependência para levantar, sentar e locomoção.
Em revisão de literatura, Bautista et al. (2018) localizaram apenas um instrumento disponível para avaliar o sono de crianças com comprometimento psicomotor grave, é o questionário SNAKE, criado e validado em alemão por Blankenburg et al. (2013). Para a validação, os autores correlacionaram os fatores da EDSC com os fatores do SNAKE. Foi observada correlação forte entre os DIMS da EDSC e os fatores 1 (distúrbios de iniciar o sono) e 2 (distúrbios de manter o sono) do SNAKE. O fator 3 (distúrbios do despertar e respiratórios) do SNAKE apresentou boa correlação com os Distúrbios Respiratórios do Sono (DRS) e correlação moderada com a Hiperidrose do Sono (HS) da EDSC. O fator 4 (sonolência diurna) do SNAKE apresentou correlação fraca com a Sonolência Excessiva Diurna (SED) da EDSC (BLANKENBURG et al., 2013). Essas correlações sugerem que é possível aplicar as questões dos EDSC com a população de maior comprometimento com PC, principalmente questões que se referem aos fatores DIMS, DRS, HS e SED.