Distúrbios respiratórios do sono

Os distúrbios respiratórios associados ao sono são condições clínicas relativamente frequentes, cuja prevalência varia muito em função do distúrbio básico e da metodologia utilizada na avaliação. Eles englobam vários estágios de severidade de aumento de resistência das vias aéreas superiores variando de aumentos leves associados apenas ao ronco primário a progressivo aumento da resistência associado à apneia obstrutiva do sono.

O ronco está presente em 18 a 20% dos lactentes, 7 a 13% das crianças entre 2 e 8 anos de idade, e 3 a 5 % das crianças mais velhas.41

A Síndrome de Resistência das Vias Aéreas Superiores (SRVAS), descrita na literatura desde 1982, inclui crianças que possuem uma maior resistência das vias aéreas superiores durante o sono, ocasionando um aumento de esforço respiratório e fragmentação do sono, mas que não apresentam episódios de apneia, hipopneia ou dessaturação.42

Clinicamente observam-se alterações semelhantes às observadas na Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) havendo uma superposição de sintomas, mas, no entanto, a polissonografia é normal.

Existem poucos estudos disponíveis na literatura sobre esta síndrome, mas, acredita-se que sua frequência na população pediátrica seja bem maior do que a SAOS, havendo um subdiagnóstico. Gottlieb et al 43, comparando crianças com distúrbio respiratório do sono, na ausência de SAOS, com crianças saudáveis, observou que as crianças com DRS apresentavam alterações cognitivas com maior frequência.

I.7.8.2 Síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS)

A Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) na infância é a complicação mais severa da hiperplasia adenotonsilar 40, tendo sido descrita na literatura nesta faixa etária há mais de 30 anos. Ela é definida como uma desordem respiratória do sono caracterizada por obstrução parcial prolongada e /ou obstrução intermitente completa da via aérea superior que altera a ventilação durante o sono e o padrão deste 44. Como consequência, observa-se prejuízo da ventilação normal durante o sono e hipoxemia intermitente além de alterações do padrão fisiológico do sono, o qual se torna fragmentado.40

A SAOS afeta entre 1 a 3% da população pediátrica, apresentando pico de prevalência entre 2 e 8 anos de idade, quando as tonsilas estão maiores em relação ao diâmetro da via aérea de base.40,42

Deve-se suspeitar de SAOS diante de crianças com história de roncos noturnos, esforço respiratório durante o sono, pausas respiratórias, sonolência diurna excessiva, enurese, cianose, alterações comportamentais e de aprendizagem 44. A polissonografia é considerada o exame padrão ouro para o diagnóstico da SAOS já que a história e exame físico, assim como outros exames complementares, apresentam baixa sensibilidade, havendo subestimação diagnóstica 40,44 . No entanto, em decorrência das dificuldades práticas para a realização na polissonografia na clínica, este exame fica reservado para os casos mais severos com maior risco de complicações cirúrgicas ou casos de diagnóstico duvidoso.44

Vários estudos, entretanto, sugerem que não há relação direta entre o tamanho das tonsilas e a SAOS, sendo esta atribuída à combinação da hiperplasia adenotonsilar e alterações do tônus neuromuscular das vias aéreas durante o sono, além de provável susceptibilidade genética 40. A obesidade é uma condição clínica que favorece a ocorrência da SAOS, podendo esta também ser causada por desordens craniofaciais, tumores, colapso lingual, além de contribuída por fatores genéticos.

A SAOS pode trazer inúmeras consequências quando não diagnosticada e tratada adequadamente, como cefaleia matinal, hiperatividade e outros distúrbios do comportamento, sonolência diurna (apesar de ser observada com maior frequência em adultos), dificuldade de aprendizagem e ganho de peso, e em casos mais severos hipertensão arterial sistêmica, “cor pulmonale”, além de arritmias cardíacas. Felizmente estas complicações mais sérias já não

são encontradas com tanta frequência atualmente. Entretanto, como os pacientes apresentam sintomatologia crônica que interferem em suas atividades diárias, a qualidade de vida destes costuma ser afetada 45,48-55. A remoção cirúrgica das tonsilas é uma das principais opções terapêuticas, havendo, no entanto, risco de complicações respiratórias nos casos mais severos que devem ser programados para procedimento hospitalar. Outras modalidades de tratamento incluem CPAP (“Continuous positive airway pressure”) nasal, oxigenioterapia noturna, e até traqueostomia, ou tubo naso-faríngeo.44

I.8 Questionários de qualidade de vida

“Calgary Sleep Apnea Quality of Life Index” (SAQLI) é um questionário que foi desenvolvido e validado por pesquisadores canadenses para avaliar a qualidade de vida de adultos com apneia do sono, sendo os resultados publicados em 1998 53. Sua construção envolveu uma complexa fase de geração de 133 questões que foram posteriormente reduzidas para 40 e distribuídas em 4 domínios: funções diárias, interações sociais, função emocional e sintomas. Outro domínio chamado sintomas relacionados ao tratamento era aplicado nos pacientes que já haviam se submetido a um tratamento específico. Utilizou-se uma escala de respostas graduadas em 7 pontos de acordo com a frequência ou importância da questão, variando entre 0 (de forma alguma) e 7 (o tempo todo). Observou-se que os escores mais altos foram atribuídos a problemas relacionados com a vigília, concentração e sentimento de que a maioria das atividades requeria um esforço extra para ser alcançada. Os pacientes relataram ainda que seu ronco contribuía para problemas no relacionamento e que seu humor era provavelmente secundário à privação crônica de sono.

O “Obstructive Sleep Apnea” (OSA-20)” é um questionário desenvolvido por Franco Rosenfeld e Rao 54, para avaliar a qualidade de vida de crianças com SAOS. Ele é composto por 20 questões, distribuídas em 5 domínios, (distúrbios do sono, sintomas físicos, desconforto emocional, funções diárias e preocupações dos acompanhantes) sendo estas respondidas pelos acompanhantes utilizando uma escala de 7 postos. Este estudo envolveu crianças entre 1 a 12 anos de idade (idade média de 4 anos) que foram submetidos à polissonografia, fibronasolaringoscopia, além do exame físico global. O domínio que apresentou maiores escores foi o domínio do sono, seguido pelos domínios preocupação dos acompanhantes e sintomas físicos. Observou-se que houve pouca correlação entre medidas objetivas externas e domínios desconforto emocional e funções diárias, sendo os itens problemas sociais e dificuldades escolares retirados do questionário, já 70% dos acompanhantes não relataram problemas, ficando o questionário então com 18 questões (“OSA-18”). Os autores concluíram que apesar da SAOS ter impacto significativo na qualidade de vida e preocupações dos acompanhantes, como alguns aspectos da qualidade de vida são subjetivos, eles não se correlacionaram com medidas objetivas como índice de esforço respiratório, e tamanho das adenóides e amígdalas.

Já o “Obstructive Sleep Disorders-6 survey” (OSD-6) 55 é um questionário que também foi desenvolvido para avaliar a qualidade de vida de crianças entre 2 e 12 anos de idade com diagnóstico clínico-laboratorial de distúrbios respiratórios associados ao sono. Este estudo envolveu 100 crianças com diagnóstico de SAOS, tendo este sido feito baseado em história clínica e exame físico em 49% dos casos. A fibronasolaringoscopia foi realizada em apenas 3,1%, o raio X de cavum em 13,4%, gravação do sono em 30,9% e estudo do sono em 6,2% dos casos. O OSD-6 é direcionado aos acompanhantes sendo as respostas graduadas de 0 a 6, onde 0 representa ausência do problema. Ele é composto por 6 domínios que agrupam

problemas relativos aos mesmos: Incômodos Físicos, Distúrbios do Sono, Problemas com Fala ou Deglutição, Distúrbios Emocionais, Limitação de Atividades e Preocupações do Cuidador. Observou-se que os domínios distúrbio do sono” e “preocupações do cuidador” tiveram escores médios de 6. Observou-se ainda pouca correlação entre escore basal global das respostas do questionário pelos pais e obstrução tonsilar ou status de respiração nasal atribuídos pelo médico.

No Brasil um estudo realizado por Di Francesco, Fortes e Komatsu 45 utilizou questionário baseado no questionário de Serres 55. Este estudo envolveu acompanhantes de 36 pacientes entre 2 e 15 anos que iriam se submeter à adenoamigdalectomia. Evidenciou-se melhora significativa dos parâmetros de qualidade de vida pós-cirurgia. Entretanto, assim como no estudo de Serres encontrou-se correlação pobre entre o grau de obstrução de vias aéreas superiores e o impacto na qualidade de vida dos pacientes, apesar de que ao ser analisado de forma separada, os domínios distúrbios do sono e sintomas físicos foram diretamente proporcionais ao grau de obstrução.