A suplementação em vitaminas e oligoelementos antioxidantes nos DCs a fazer NE é muito superior às necessidades apresentadas pela ASPEN, enquanto na NP verifica-se que essa ingestão apenas supre as necessidades. Assim sendo, existem diferenças estatisticamente significativas para os dois tipos de SN.
A suplementação em vitaminas e oligoelementos antioxidantes nos DCs a fazer NE é muito superior às necessidades apresentadas pela ASPEN, enquanto na NP verifica-se que essa ingestão apenas supre as necessidades. Assim sendo, existem diferenças estatisticamente significativas para os dois tipos de SN. Em relação à suplementação em glutamina, na NP verifica-se que a mediana da ingestão, é de cerca de 0,20 (0,17-0,26) g/kg encontrando-se no limite do recomendado pela ESPEN (0,2-0,4g/kg/dia). Na NE a ingestão é muito superior, observando-se que os doentes ingerem 0,42 (0,36-0,47) g/kg (Tabela 9).
NE* NP P Glutamina (g/kg) 0,43 (0,36-0,47) 0,20 (0,17-0,26)* *** Zinco (mg) 32,26 (32,10 -32,76) 10** *** Selénio (μg) 359,86 (357,79 -361,01) 70,04** *** β-caroteno (mg) 12,10 (11,99-12,76) 0** *** Vitamina E (mg) 516,60 (516,01-517,30) 10,20** *** Vitamina C (mg) 1612,80 (1612,12-1613,40) 125** ***
Tabela 8 – Ingestão de glutamina e antioxidantes.
*mediana (P25-P75), **valor ingerido e ***p<0,05
No que diz respeito ao tempo de internamento na UCI, a mediana (P25- P75) da amostra total é de 10 (10-14,25) dias, verificando-se diferenças estatisticamente significativas entre o modo de administração do SN.
A mediana do tempo de internamento hospitalar e do APACHE II corrigido total da amostra é de 26 (17,75-33,00) dias e 19 (11,00-14,25), respectivamente. Não se registando diferenças significativas quanto ao modo de administração do SN (Tabela 8).
AIR AAR ASR p Total da Amostra Tempo de internamento UCI* 7,00 (6,0- 12,00) 11,00 (8,75- 18,00) 11,00 (9,00- 24,50) *** 10,00 (7- 14,25) Tempo de Internamento HDES* 23,00 (16,00- 26,00) 27,00(17,75- 34,50) 26,00 (22,00- 48,00) ns 26,00 (17,75- 33,00)
Angelina Gonçalves – FCNAUP Porto, 2010 25 Apache II corrigido* 29,00 (11,00- 50,00) 19,00(11,00- 50,00) 25,00 (11,50- 53,00) ns 19,00 (11,00- 39,5) Tabela 9 – Tempo de internamento na UCI e no HDES, e valor de APACHE II corrigido.
*mediana (P25-P75), ***p<0,05, ns – sem significado
Nos DCs em estudo observa-se que 36% (n=18) dos doentes morrem na UCI ou no internamento para o qual foram transferidos, correspondendo a 14% (n=7) de óbitos ocorridos na UCI e 22% (n=11) dos óbitos nos outros internamentos do hospital, não se observando diferenças significativas.
No gráfico 4, verifica-se que a mortalidade na UCI é idêntica nos dois tipos de SN (14%), a mortalidade nos restantes internamentos e a mortalidade total é superior na NE, no entanto não são significativas as diferenças.
Gráfico 4 – Mortalidade na UCI, no Hospital (internamentos para onde os doentes da UCI foram
transferidos) e no total (UCI e Hospital) segundo o tipo de SN administrado, NE ou NP.
Analisando a mortalidade de acordo com o modo de administração do SN, não existem diferenças estatisticamente significativas. Todavia, na UCI observa- se que os doentes com AIR apresentam menor mortalidade na UCI (13%), e os doentes com maior mortalidade na UCI são os que têm uma ASR (20%). A nível dos internamentos para os quais os DCs foram transferidos e ao total de óbitos, constata-se que os doentes com uma AIR apresentam uma mortalidade mais baixa. Os que apresentam uma mortalidade mais elevada são aqueles com que fazem uma AAR. (Gráfico 5).
Gráfico 5 – Mortalidade na UCI, no Hospital (internamentos para onde os doentes da UCI foram
Angelina Gonçalves – FCNAUP Porto, 2010 27
Discussão e Conclusões
O presente estudo pretende avaliar se as recomendações nutricionais referentes ao SN em DCs estão a ser cumpridas, em relação ao aporte energético e proteico, à suplementação em glutamina e em vitaminas e oligoelementos antioxidantes.
A prevalência da desnutrição é um problema comum em DCs(1-8),
actualmente ainda não existe uma ferramenta que permita concluir por si só que um doente encontra-se desnutrido, é necessário ter em conta diversos parâmetros como o IMC, a perda de peso, alguns parâmetros bioquímicos entre
outros(7, 15). O IRN é uma fórmula que inclui a concentração da albumina sérica e
a diferença entre o peso habitual e o peso actual permitindo identificar indivíduos
em risco de desnutrição(37, 46). Pela classificação de Bubzy, 60% dos DCs da UCI
do HDES apresentam malnutrição grave com alto risco de complicações, 38% malnutrição moderada e apenas 2% malnutrição ligeira. No entanto este não é um bom parâmetro para concluir que estes resultados apontam para a elevada frequência de desnutrição na UCI do HDES, pois a albumina tem um tempo de semi-vida elevado, cerca de 20 dias e pode ser afectado por parâmetros não nutricionais(4, 7, 36), e porque também, esta fórmula tem em conta o peso habitual e neste caso não foi possível a obtenção deste, utilizando-se assim o peso actual. A utilização do peso habitual apenas resultaria num IRN mais baixo, nunca superior ao resultado obtido com o peso actual.
A partir da classificação do IMC segundo a OMS(45), existem 6% (n=3) com
baixo peso, dos quais 2% (n=1) com magreza grave e 4% (n=2) com magreza leve, no entanto não é possível aferir a partir deste resultado a frequência de
doentes desnutridos, já que doentes com IMC<18,5 kg/m2 poderão não se encontrarem desnutridos, ou pelo contrário doentes com IMC>30 kg/m2 poderão estar gravemente desnutridos. É ainda relevante referir, que o IMC pode ser influenciado pelo estado de hidratação, já que a existência de desidratação,
edema e ascite podem provocar alterações no peso corporal(4, 7, 36). Deste modo,
o IMC não é um bom parâmetro de avaliação do estado nutricional do DC, é também relevante mencionar, que doentes com IMC>18,5 também podem encontrar-se desnutridos, apesar do IMC indicar que têm um peso normal, excesso de peso ou obesidade.
Segundo a ferramenta recomendada pela ESPEN para identificar os doentes em risco de desnutrir em meio hospitalar, o NRS 2002, os doentes em regime de internamento na UCI apresentam um elevado risco nutricional, independentemente da avaliação do IMC e da perda de peso(10). Assim sendo, pelo NRS 2002, todos os doentes incluídos neste estudo apresentam um risco elevado de desnutrição.
Pela análise estatística verifica-se a existência de diferenças
estatisticamente significativas entre o IMC e a administração do SN (alimentação inferior, de acordo ou superior às recomendações). Observa-se uma associação inversa entre o IMC e a administração do SN (R= -0,679, p=0,00), verificando-se que os doentes que recebem um aporte energético inferior às recomendações são os de IMC mais elevado e os que recebem um aporte superior às
recomendações com o IMC mais baixo, tal como se observa noutro estudo(3). Indo
de encontro com as recomendações desenvolvidas Society of Critical Care
Medicine e pela American Society for Parenteral and Enteral Nutrition que
Angelina Gonçalves – FCNAUP Porto, 2010 29 a 30 kg/m2, tentando administrar cerca de 11-14 kcal/kg peso actual/dia ou 22- 25kcal/kg peso ideal/dia(2). É igualmente possível encontrar outros estudos que apoiam esta teoria(48-51).
No total dos doentes em estudo, 60% dos DCs cumprem as recomendações energéticas da ESPEN(23, 26), 30% tem uma alimentação inferior às recomendações, sendo a ingestão energética mais baixa de 10,58 kcal/kg. E por fim, 10% tem uma alimentação superior às recomendações, verificando-se que a ingestão energética mais elevada é de 38,35kcal/kg.
Em relação ao cumprimento das recomendações da ingestão proteica da
ESPEN(26), 32% dos doentes em estudo têm uma ingestão de acordo com o
recomendado, verificando-se que a maioria dos DCs têm uma ingestão inferior às recomendações (56%), com uma ingestão média de 0,99 ± 0,21 g/kg de proteínas ao 5º dia e os restantes 12% têm uma ingestão superior às recomendações, com uma ingestão média de 1,68 ± 0,13 g/kg de proteínas. De referir que os doentes com maior ingestão proteica são os doentes com maior ingestão energética (R=0,529 p=0,00). Também observou-se diferenças significativas entre a relação proteínas ingeridas por kg de peso actual (g/kg) com o IMC, indicando-nos que os doentes com IMC mais baixo têm uma ingestão proteica mais elevada e por conseguinte os doentes com IMC mais elevado têm uma ingestão proteica mais baixa (R=-0,616 e p=0,00). De acordo com os resultados, 2 dos 3 doentes com IMC<18,5 têm uma ingestão superior ao recomendado pela ESPEN, e os doentes com IMC>30 têm todos uma ingestão proteica inferior ao recomendado.
Utilizando as recomendações desenvolvidas pela Society of Critical Care
Medicine e pela American Society for Parenteral and Enteral Nutrition(2) os resultados também são semelhantes, observa-se que a maioria dos doentes com
IMC<30 kg/m2 (n=26) têm uma ingestão adequada enquanto que os restantes
doentes (n=8) com IMC <30 kg/m2 têm uma ingestão inferior ao recomendado. E
os doentes com obesidade apresentam todos uma ingestão inferior ao recomendado (n=16).
Nos casos dos DCs com uma ASR em energia e proteínas é importante ter em conta o fenómeno de overfeeding pelo fornecimento excessivo de energia não
proteica e/ou proteica(52, 53), devido às complicações metabólicas inerentes como
hiperinsulinemia, hiperglicemia, hipertrigliceridemia, disfunção hepática, aumento da produção de CO2, ventilação mecânica prolongada, azotemia, desidratação hipertónica e acidose metabólica, que poderão ser prevenidas e/ou reduzidas pela identificação dos doentes em risco, por uma avaliação adequada, pelos planos de cuidados interdisciplinares e tratamento medicamentoso e a partir de uma apropriada monitorização da tolerância e da resposta ao suporte nutricional(53).
A partir da análise estatística não se verifica diferenças estatisticamente significativas entre o aporte energético e proteico com o tipo de SN, NE ou NP (p<0,05), verificando-se apenas diferenças em relação ao modo como é administrado, se inferior, de acordo ou superior às recomendações, conforme mencionado anteriormente.
Os doentes em estudo da UCI do HDES têm uma alimentação enriquecida em farmaconutrientes, especialmente os doentes com NE. Diversas publicações têm demonstrado que a ingestão de farmaconutrientes, nomeadamente glutamina e antioxidantes, pode melhor o prognóstico do doente, reduzir as complicações infecciosas, diminuir o tempo de internamento hospitalar e mortalidade, bem como melhorar a recuperação da função dos órgãos(17, 19, 20, 54-56). Num estudo caso- controlo desenvolvido por Trindade et al em 50 doentes admitidos em 2 UCI
Angelina Gonçalves – FCNAUP Porto, 2010 31 diferentes que receberam NE pelo menos até ao 5ºdia, verificou-se que os 25 doentes suplementados com uma fórmula enriquecida em glutamina, zinco, selénio, β-caroteno, vitamina E e vitamina C obtiveram ao 5º dia valores mais elevados de albumina e valores de PCR mais baixos, bem como menor tempo de internamento na UCI do que os 25 doentes do grupo de controlo, que receberam uma fórmula isocalorica e isonitrogenada. Sugerindo que a suplementação em farmaconutrientes por NE pode estar associada com o aumento da albumina, diminuição do PCR e ao encurtamento do internamento na UCI.
No presente estudo os doentes com indicação para NE, são alimentados com uma fórmula de NE enriquecida em farmaconutrientes, obtendo-se uma ingestão de glutamina no 5º dia de 0,43 (0,36-0,47) g/kg. Em relação aos antioxidantes verifica-se a ingestão de 32,36 (32,10-32,76) mg de zinco, 359,86
(357,79-361,01) μg de selénio, 12,10 (11,99-12,76) mg de β-caroteno, 516,60
(516,01-517,30) g de vitamina E e 1612,80 (1612,12-1613,40) mg de vitamina C. Os valores de ingestão de vitaminas e oligoelementos antioxidantes são muito
superiores às necessidades descritas pela ASPEN(31), que considera 11mg de
Zinco, 55μg de selénio, 0,9mg de β-caroteno, 15mg vitamina E e 90mg de vitamina C em doentes com SN entérico. Deste modo verifica-se que os DCs da UCI do HDES com NE conseguem suprir as necessidades em antioxidantes. Heyland et al, realizou um estudo no qual foi possível observar-se que era seguro a administração de dose elevadas de selénio (300μgI) e de glutamina (30g/dia e 0,3g/kg/dia) e que poderá ter efeitos positivos nos parâmetros biológicos(20).
Nos doentes com indicação para NP esta é também feita a suplementação com vitaminas e oligoelementos, assim como com glutamina. De acordo com a ESPEN os doentes com NP devem ser suplementados com glutamina com uma
solução de aminoácidos contendo cerca de 0,2-0,4g/kg/dia de L-glutamina, os DCs do presente estudo são suplementados com 0,20 (0,17-0,26) g/kg cumprindo-se deste modo com as recomendações relativas à ingestão de glutamina. Neste estudo a ingestão dos antioxidantes zinco, selénio, vitamina E e vitamina C é de 10 mg, 70,04μg, 10,20mg e 125mg, respectivamente. Suprindo- se também as necessidades destes antioxidantes para a NP (2,5-5mg de zinco, 20-60μg de selénio, 1 mg de β-caroteno, 10mg de vitamina E e 100mg de vitamina C), à excepção do β-caroteno cuja ingestão não se verifica, no entanto a ingestão em antioxidantes é apenas ligeiramente superior às necessidades.
O tempo de internamento hospitalar, valor de APACHE II corrigido e mortalidade hospitalar e na UCI dos doentes em estudo, não têm diferenças significativas quando comparado com o tipo de SN administrado, NE ou NP e com o modo como é administrado.
Neste estudo verificou-se que 34% dos DCs morreram na UCI ou no internamento para o qual são transferidos, valor muito semelhante à mediana do APACHE II corrigido 38%.
Angelina Gonçalves – FCNAUP Porto, 2010 33
Limitações do estudo
Neste estudo não é possível avaliar a perda de peso dos doentes relativamente ao peso habitual, o que condiciona a interpretação dos resultados em relação ao risco de desnutrição. O facto das ferramentas existentes para avaliar o estado nutricional do doente dependerem de inúmeros parâmetros como o IMC, perda de peso, albumina entre outros, também condiciona a interpretação dos resultados, visto que alguns desses parâmetros são também influenciados por factores não nutricionais.
Constitui, do mesmo modo, uma limitação para o presente estudo o facto de compararmos populações diferentes em termos de NE, assim como o facto de compararmos doentes alimentados de forma diferente, a ausência de dados em termos de terapia insulínica, a existência de correlações fracas e o número limitado de doentes incluídos neste estudo.
Considerações Gerais
Uma alimentação inadequada no DC pode exercer um efeito fortemente negativo sobre o prognóstico do doente como o aumento da morbilidade e da mortalidade, aumento das complicações pós-operatório e infecciosas, aumento do tempo de internamento hospitalar, aumento dos custos hospitalares, aumenta a
probabilidade de readmissão e sobretudo dificulta a recuperação do doente(1-5, 23,
37-39)
. É imprescindível uma adequada avaliação das necessidades nutricionais de forma a tratar e/ou prevenir a desnutrição, ao preservar a massa magra, ao manter a função imune e ao evitar complicações metabólicas(2, 4, 7, 15, 35).
No presente estudo, não foi possível averiguar o cumprimento das recomendações nutricionais do DC da UCI do HDES, uma vez que as inúmeras limitações do estudo condicionaram a sua determinação.
Angelina Gonçalves – FCNAUP Porto, 2010 35
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