Suporte Nutricional no Doente Crítico do
Hospital do Divino Espírito Santo, EPE
Nutritional Support in Critically ill Patient in Hospital Divino Espirito Santo, EPE
Trabalho de Investigação
Angelina Carina Carreiro Moniz Lopes Gonçalves
Orientado por: Dra. Rita Costa Brotas de Carvalho
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Angelina Gonçalves – FCNAUP Porto, 2010
Dedicatória
Quero dedicar à minha avó, por todo o amor e carinho que me deu, pelo apoio incondicional e por tudo aquilo que por mim fez, pois sem ela não teria sido possível chegar até este momento da minha vida.
Agradecimentos
À Dra. Rita Carvalho, pelo compromisso assumido, pelas valiosas sugestões transmitidas, esclarecimentos e por toda a disponibilidade.
Ao Serviço de Medicina Intensiva, pela forma como sempre me receberam, pela atenção e pelo apoio cedido na recolha dos dados do presente trabalho.
À Dra. Maria João Eleutério, pelo companheirismo e pela motivação.
À Dra. Ivone Machado, pelo seu espírito crítico.
Aos meus amigos, em particular à Lara, Sónia e Cláudia Valadão, por todo o apoio prestado.
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Angelina Gonçalves – FCNAUP Porto, 2010
Índice Dedicatória ... i Agradecimentos ... ii Lista de Abreviaturas ... iv Lista de Tabelas ... iv Lista de Gráficos ... iv
Lista de Organogramas ... ivi
Resumo ... viii Introdução ... 1 Objectivos... 112 Material e Métodos ... 12 Resultados ... 18 Discussão ... 27 Limitações do estudo ... 33 Considerações Gerais ... 34
Lista de Abreviaturas DC – Doente Crítico
MUST – Malnutrition Universal Screening Tool
BAPEN – British Association for Parental & Enteral Nutrition IMC – Índice de Massa Corporal
NRS 2002 – Nutricional Risk Screening 2002 UCI – Unidade de Cuidados Intensivos
APACHE – Acute Physiology and Chronic Health Evaluation ESPEN – European Society of Parental and Enteral Nutrition CCPG – Canadian Clinical Practice Guidelines
NE – Nutrição Entérica NP – Nutrição Parentérica
ROS – Espécies Reactivas de Oxigénio
ASPEN – American Society for Parental & Enteral Nutrition SN – Suporte Nutricional
TGI – Tracto Gastrointestinal
UCI – Unidade de Cuidados Intensivos NEN – Necessidades Energéticas MB – Metabolismo Basal
HDES – Hospital do Divino Espírito Santo, EPE AIR – Alimentação Inferior às Recomendações
AAR – Alimentação de Acordo com as Recomendações ASR – Alimentação Superior às Recomendações
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Angelina Gonçalves – FCNAUP Porto, 2010
Lista deTabelas
Tabela 1 – Necessidades diárias de vitaminas e oligoelementos antioxidantes na NE e na NP ... 6
Tabela 2 –Factores que afectam o gasto energético de doentes na UCI e respectiva alteração ... 9
Tabela 3 – Valores de referência do laboratório do HDES para os parâmetros bioquímicos avaliados na amostra ... 14
Tabela 4 – Classificação da amostra segundo os critérios da OMS ... 18 Tabela 5 – Avaliação Bioquímica por SN e no total da amostra ... 21 Tabela 6 – Classificação da amostra por classes de IRN, segundo os
critérios de Buzby ... 21
Tabela 7 – Valores médios de MB, calorias e proteínas ingeridas ao 5º
dia, de acordo com o modo de administração do SN ... 23
Tabela 8 – Ingestão de Glutamina e Antioxidantes ... 24 Tabela 9 – Tempo de internamento na UCI e no HDES, e valor de
APACHE II corrigido ... 25
Lista de Gráficos
Gráfico 1 – Distribuição da amostra por idade. ... 18
Gráfico 2 – Frequência de doentes com SN entérico e parentérico. ... 19 Gráfico 3 – Classificação da causa de admissão na UCI do HDES pelo
tipo de SN aplicado. ... 19
Gráfico 4 – Mortalidade na UCI, no Hospital (internamentos para onde os
doentes da UCI foram transferidos) e no total (UCI e Hospital) segundo o tipo de SN administrado, NE ou NP ... 25
Gráfico 5 – Mortalidade na UCI, no Hospital (internamentos para onde os
doentes da UCI foram transferidos) e no total (UCI e Hospital) segundo o modo de administração do SN, AIF, AAR, ASR. ... 26
Lista de Organogramas
Organograma 1 –Distribuição da população pelo modo de administração do SN (AIR, AAR, ASR) ... 22
Organograma 2 –Distribuição da amostra pelo nível de ingestão proteica .... 23
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Angelina Gonçalves – FCNAUP Porto, 2010
Resumo
Introdução: A desnutrição é um problema frequente em doentes críticos (DCs),
uma vez que se verifica um aumento das necessidades energético-proteicas inerentes à doença e às alterações metabólicas. Este aumento deve ser acompanhado por uma adequada ingestão de nutrientes, não só macronutrientes e micronutrientes, mas também substratos funcionais, designados por farmaconutrientes, tais como a glutamina, algumas vitaminas e oligoelementos antioxidantes, com vista ao tratamento e prevenção ou minimização da desnutrição, já que esta poderá exercer um efeito fortemente negativo sobre o prognóstico do DC, com consequente aumento da morbilidade e mortalidade.
Objectivo: Avaliar o cumprimento das recomendações nutricionais referentes ao
suporte nutricional (SN) do DC na Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) do Hospital do Divino Espírito Santo, EPE (HDES), relativamente à ingestão energética, proteica, aporte de glutamina, vitaminas e oligoelementos, como o zinco, selénio, β-caroteno, vitamina E e vitamina C.
Métodos: A amostra é constituída por 50 DCs da UCI do HDES, 38 do sexo
masculino e 12 do sexo feminino, com idades compreendidas entre os 17 e os 89 anos, cujo tempo de internamento na unidade foi superior a 5 dias.
Resultados: O índice de massa corporal (IMC) médio observado é de 26,50±5,93
kg/m2, verificando-se uma maior percentagem de doentes com peso normal (46%)
e com excesso de peso (28%). 86% são sujeitos a Nutrição Entérica (NE) enquanto 14% recebem Nutrição Parentérica (NP). Os doentes são admitidos na UCI do HDES, maioritariamente por causas médicas (72%), e os restantes por causas cirúrgicas (28%). Observa-se que ao 5º dia, 30% apresentam uma alimentação inferior às recomendações (AIR) (<20 kcal/kg/dia), 60% uma
alimentação de acordo com as recomendações (AAR) (20-30 kcal/kg/dia) e 10% uma alimentação superior às recomendações (ASR) (>30 kcal/kg/dia) em termos energéticos. A ingestão de energia da amostra total é de 22,30 ± 5,84 kcal/kg. Em termos proteicos, 56% tem uma ingestão inferior às recomendações (0,99±0,21 g/kg), 32% ingerem as quantidades recomendadas (1,37±0,09 g/kg) e 12% superior às recomendações (1,68±0,13 g/kg), observando-se que o total da amostra tem uma ingestão proteica ao 5º dia de 1,19±0,30 g/kg. A suplementação em glutamina na NP [0,2 (0,17-0,26) g/kg] está de acordo com o recomendado, observando-se que na NE a suplementação [0,43 (0,36-0,47) g/kg] é muito superior à da parentérica. Em relação à ingestão de vitaminas e oligoelementos antioxidantes, na NE é largamente superior às necessidades, enquanto na NP apenas supre as necessidades, à excepção do β-caroteno cuja ingestão é nula.
Considerações Gerais: No presente estudo, não foi possível averiguar o
cumprimento das recomendações nutricionais do DC da UCI do HDES.
Palavras-Chave: Doente Crítico, Suporte Nutricional, Nutrição Entérica, Nutrição
Parentérica, Farmaconutrientes, Glutamina, Antioxidantes.
Abstract
Background: Malnutrition is a common problem in critically ill patients (CIPs),
since it represents an increase of the protein-energy needs inherent to the disease and metabolic changes. This increase should be followed by an adequate intake of nutrients, both macronutrients and micronutrients, but also functional substrates called farmaconutrients such as glutamine, some antioxidant vitamins and trace
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Angelina Gonçalves – FCNAUP Porto, 2010
elements, in order to treat, and prevent or minimize the malnutrition, since it might have a negative effect on the CIP prognosis, with a resulting increase of morbidity and mortality.
Objective: To assess compliance with nutritional recommendations for the
nutritional support (NS) of the CIP in the Intensive Care Unit (ICU) in Hospital do Divino Espírito Santo, EPE (HDES), towards the intake of energy, protein,
glutamine, vitamins and trace elements such as zinc, selenium, β-carotene,
vitamin E and vitamin C.
Methods: The sample consists of 50 CIPs from the ICU of HDES, 38 males and
12 females, with ages between 17 and 89 years, whose hospitalization was superior to 5 days.
Results: The average body mass index (BMI) is 26.50 ± 5.93 kg/m2 in which we detect a bigger percentage of patients with a normal weight (46%) and excessive weight (28%). 86% undergo Enteral Nutrition (EN) while 14% get Parental Nutrition (PN). Patients are hospitalized in the ICU of HDES, generally for medical
reasons (72%), and the remaining 28% for surgical reasons. On the 5th day, 30%
of the patients showed an energy intake below recommended (IBR) (<20 kcal/kg/day), 60% had an intake according to recommendations (IAR) (20-30 kcal/kg/day) and 10% had an intake greater than recommended (IGR) (>30 kcal/kg/day). The energy intake of the overall sample is 22,30±5,84 kcal/kg. When it comes to proteins, 56% have an intake below the recommendations (0,99±0,21 g/kg), 32% eat the recommended amounts (1,37±0,09 g/kg) and 12% exceed (1,68±0,13 g/kg), hence the overall sample has a protein intake of 1,19±0,30 g/kg. The glutamine supplementation in PN [0,2 (0,17-0,26) g/kg] is consistent with the recommendations, evidently showing that, in the EN, the supplementation [0,43 (0,36-0,47) g/kg] is superior to the PN. Regarding the intake of antioxidant
vitamins and trace elements, in the EN it surpasses the requirements, while in the PN it only meets the needs, with the exception of β-carotene whose intake is null.
General Considerations: In the present study, it was not possible to determine to
what level the nutritional recommendations of the CIP, ICU and HDES had been fulfilled.
Keywords: Critically ill Patients, Nutritional Support, Enteral Nutrition, Parental
1
Introdução
A desnutrição é um problema de elevada frequência presente em doentes críticos (DC) (1-8), que se deve principalmente às graves alterações metabólicas que ocorrem e à possível existência de patologias crónicas.
De acordo com o método de rastreio da desnutrição Malnutrition Universal
Screening Tool (MUST), desenvolvido pela British Association for Parental & Enteral Nutrition (BAPEN), o doente com uma doença aguda que não tenha ou
não terá uma ingestão nutricional superior a 5 dias apresenta de imediato um elevado risco de desnutrir, mesmo sem ter em conta os factores relacionados com a perda de peso e índice de massa corporal (IMC)(9). Apesar de poder ser utilizado em hospitais(9), a European Society of Parental and Enteral Nutrition (ESPEN) sugere que a utilização do MUST se faça apenas no âmbito da nutrição comunitária, recomendando nos hospitais o Nutricional Risk Screening 2002 (NRS 2002). Este último método, contém componentes do MUST, como a perda de peso e o IMC, porém compreende ainda uma classificação da gravidade da doença, relacionado com o aumento das necessidades nutricionais. À semelhança do MUST, os doentes na Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) com
Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) superior a 10
encontram-se de imediato em risco nutricional, pela utilização do NRS 2002, mesmo sem ter em conta o IMC, a perda de peso e a diminuição da ingestão
alimentar(10). Assim sendo, os DCs, só pela sua condição de doença, apresentam
um risco elevado de desnutrição.
Segundo Cuthbertson, a resposta metabólica à lesão é parte integrante do próprio fenómeno da lesão e não uma complicação, dividindo-se em duas fases distintas, a “ebb phase” e a “flow fase”. A “ebb phase” inicia-se logo após a lesão,
sendo sobretudo marcada por uma fase de baixa actividade metabólica e instabilidade hemodinâmica, como forma de garantir a sobrevida celular. É de salientar que nesta fase é também possível observar anoxia, hipotermia,
vasoconstrição e aumento do volume de substratos no sangue(11). Posteriormente
ao período de hipometabolismo instala-se a “flow phase” caracterizada, essencialmente, por uma fase de hipermetabolismo como consequência do aumento das hormonas de stress, citoquinas pró-inflamatórias e outros mediadores da resposta inflamatória. Esta fase pode perdurar durante dias,
semanas ou até meses, de acordo com a gravidade e evolução da lesão(6).
É igualmente possível verificar-se alterações no metabolismo glícidico, lipídico e proteico no DC. Os glícidos são utilizados como substratos de forma eficiente, razão pela qual a oxidação dos glícidos pode ser normal na maioria desses doentes (trauma, pós-operatório, insuficiência circulatória) ou aumentada (queimaduras major ou trauma) (12), apesar de se registar resistência à insulina(6,
11, 12)
.
Em doentes sépticos, constata-se uma utilização preferencial de lípidos, ao mesmo tempo que ocorre, normalmente ou de forma reduzida, a oxidação glícidica(12, 13).
Os lípidos são os substratos preferencialmente utilizados no metabolismo energético do DC e o seu metabolismo é afectado pela concentração de ácidos gordos livres, apresentando-se geralmente normais ou elevados no plasma, estando a sua utilização directamente dependente da sua concentração plasmática(12).
A glicose plasmática e os níveis de insulina também podem influenciar o metabolismo lipídico: quando a glicose plasmática e os níveis de insulina se
Angelina Gonçalves – FCNAUP Porto, 2010 3 encontram elevados, a hormona lipase-sensitiva e a lipólise são suprimidas, sendo nesta fase utilizadas as reservas lipídicas(12).
Quando ocorre um adequado fornecimento energético, os glícidos são os substratos preferencialmente utilizados enquanto na fase de starvation ou de
fornecimento reduzido, a gordura é preferencialmente oxidada(12).
No DC, o metabolismo proteico é também afectado, apesar do anabolismo proteico ocorrer de forma contínua e eficaz, o catabolismo encontra-se
aumentado(12). Deste modo, o catabolismo proteico excede a síntese de
proteínas, é este fenómeno adaptativo que permite um maior fornecimento de aminoácidos para as células envolvidas nos fenómenos inflamatórios e de imunidade(7, 12, 14).
Nesta fase, tal como referido anteriormente, verifica-se uma resistência à insulina que está associada à diminuição da captação de glicose pelos receptores de insulina no músculo-esquelético, enquanto no tecido adiposo, esta resistência à insulina está associada ao aumento da glicose não insulino mediada, influenciando os níveis de glicose plasmáticos, a lipólise, a gliconeogénese e a síntese endógena de glicose(6, 11, 12). Nesta fase, os lípidos poderão ser utilizados para a obtenção de energia a partir da lipólise, como consequência da libertação de hormonas de stress, ocorrendo geralmente numa fase inicial, visto que a lipólise é suprimida quando os níveis plasmáticos de glicose e insulina se encontram elevados(6, 12). É essencialmente através da gliconeogénese que o organismo suporta esta fase, graças ao catabolismo de proteínas dos músculos esqueléticos(4, 12).
Assim, o aumento das necessidades energético-proteicas presente nos doentes críticos deve ser acompanhado por uma adequada ingestão de
nutrientes(3, 4, 7, 15), não só macronutrientes mas também em micronutrientes(4, 7, 15), como vitaminas e oligoelementos, bem como outros substratos funcionais tais
como, a arginina, ómega-3, glutamina e antioxidantes(4, 16). Devido à sua
funcionalidade farmacológica, estes substratos são designados por
farmaconutrientes, sendo administrados aos DCs, não como um nutriente, mas
como um agente farmacológico(16-18). Este efeito, depende da dose
administrada(17, 19), uma vez que em doses reduzidas o efeito pode não ser visível,
enquanto em doses extremamente elevadas pode estar associado a efeitos tóxicos. É portanto necessário desenvolver mais estudos para definir a dose ideal
dos farmaconutrientes (17). Em relação à suplementação com glutamina e
antioxidantes, Heyland et al tentou estudar a dose máxima tolerável e concluiu que, mesmo em doses elevadas, essa suplementação é segura e pode afectar positivamente parâmetros biológicos(17, 19, 20).
Nos DCs que se encontram na fase catabólica, a glutamina deve ser classificada como um aminoácido essencial(4, 17, 18, 21, 22), pois esta é utilizada, preferencialmente, como substrato pelos linfócitos, hepatócitos e células da mucosa intestinal, também sendo utilizada como percursora de amónia, citrulina, glutationa e outros aminoácidos, observando-se que nesta fase da lesão, a utilização de glutamina excede a sua síntese no músculo-esquelético e no fígado(21, 22)
.
Segundo as recomendações da ESPEN e da Canadian Clinical Practice
Guidelines (CCPG), a glutamina pode ser adicionada a fórmulas entéricas
standards em doentes queimados e traumatizados(1, 17, 23-25). Esta teoria é apoiada
por alguns estudos onde é demonstrado que a suplementação da nutrição entérica (NE) com glutamina pode estar associado não só à redução da
Angelina Gonçalves – FCNAUP Porto, 2010 5 mortalidade em doentes queimados, mas também à redução de complicações infecciosas. Para além disso, crê-se que também esteja associada a uma redução
do tempo de internamento hospitalar em doentes queimados e traumatizados(1,
23-25)
. Em relação aos restantes doentes, nestas recomendações, ainda não existem estudos suficientes para apoiar a suplementação com glutamina na NE(1, 23, 25). Também ainda não existem evidências suficientes que apoiem a administração intravenosa de glutamina em doentes a receber NE(1, 25). Quando a nutrição
parentérica (NP) está indicada, é recomendado a suplementação com glutamina(1,
17, 25-27)
, e de acordo com as recomendações da ESPEN a solução de aminoácidos a administrar deve conter 0,2-0,4g/kg/dia de L-glutamina(26).
A arginina é um aminoácido essencial que estimula a produção da hormona de crescimento, prolactina, insulina, e induz a proliferação e melhoria da função das células T(4, 17, 18). Durante a fase catabólica os níveis séricos de arginina diminuem devido: a uma alimentação insuficiente ou inexistente, ao aumento da captação pelo endotélio, fígado e intestino e ao hipermetabolismo. No entanto, com o avançar do tempo após a lesão e com o desenvolvimento de
sepsis os níveis de arginina começam a aumentar(17).
A arginina pode ser metabolizada por uma família de enzimas do óxido nítrico sintetase que contêm na sua composição nitrogénios, como o óxido nítrico e pode também ser metabolizada a partir da arginase da ureia e ornitina. Um aumento da expressão da arginase conduz à depleção da arginina, diminuindo a activação das células T e a capacidade imune, que consequentemente aumenta o
risco de infecção(17). Assim a suplementação com arginina poderá inibir a arginase
e prevenir os seus efeitos negativos, no entanto, actualmente são poucos os estudos que suportam esta teoria da suplementação da arginina. A grande
maioria dos estudos realizados é referente à suplementação de arginina em conjunto com outros farmaconutrientes(1, 17, 25, 26). Sendo contra-indicada em doentes com sepsis uma vez que a segurança e a eficácia da arginina em doses superiores ao padrão alimentar não está comprovada(1, 25, 28).
O aumento do stress oxidativo é um fenómeno frequentemente presente em DCs, como consequência da elevada produção de espécies reactivas de oxigénio (ROS) e à rápida utilização endógena das reservas de antioxidantes. Assiste-se a um aumento da geração de radicais livres associado a um aumento da resposta inflamatória sistémica, com consequências como a lesão celular, aumentando a falência de órgãos e aumentando a mortalidade(16, 17, 29, 30).
Assim, deve ser considerada a incorporação exógena de nutrientes antioxidantes a partir da combinação de vitaminas e oligoelementos(17, 25, 29, 30),
como as vitaminas antioxidantes β-caroteno, vitamina E e vitamina C, e os
oligoelementos co-factores das enzimas super óxido dismutase, catalase e glutationa (selénio, zinco, manganês e ferro) de modo a tentar neutralizar as ROS(19, 23). Na tabela 1 encontra-se as necessidades diárias apresentadas pela
American Society for Parental & Enteral Nutrition (ASPEN) desses antioxidantes
num indivíduo adulto(16, 31).
NE NP Zinco 11 mg 2,5-5 mg Selénio 55 μg 20-60 μg β-caroteno 0,9 mg 1 mg Vitamina E 15 mg 10 mg Vitamina C 90 mg 100 mg
Tabela 1 – Necessidades diárias de vitaminas e oligoelementos antioxidantes na NE e na NP.
As fórmulas entéricas comerciais já contêm na sua constituição esses antioxidantes, variando a sua concentração nas diferentes fórmulas. No que diz respeito às fórmulas comercias de NP, é possível encontrar fórmulas já incluídas
Angelina Gonçalves – FCNAUP Porto, 2010 7 com algumas dessas vitaminas e oligoelementos ou pelo contrário, fórmulas que não apresentam na sua constituição essas vitaminas e oligoelementos antioxidantes por razões de estabilidade. Deste modo é necessária a suplementação de micronutrientes de forma combinada em doentes alimentados por NP(15, 25, 26).
É importante referir que em relação à suplementação com selénio, ainda
não existem evidências suficientes que suportam a sua recomendação(25), sendo
necessários mais estudos sobre a sua toxicidade e a sua dosagem(32, 33), já que para além de exercer actividade como antioxidante, o selénio pode também actuar como um pró-oxidante em concentrações elevadas provocando lesões oxidativas nas células e nos tecidos(34). Contudo, a suplementação com selénio
parece estar associado com uma redução da mortalidade em DCs(32).
Visto que a maioria dos DCs encontram-se incapacitados de se alimentarem per os ou essa alimentação é possível no entanto não cobre as necessidades energético-proteicas, é importante considerar o Suporte Nutricional (SN) por NE ou por NP ou ainda pela combinação das duas(4, 7, 15, 23, 35, 36). Tendo por objectivo o tratamento e prevenção da desnutrição, ao preservar a massa magra, ao manter a função imune e ao evitar complicações metabólicas(2, 4, 7, 15,
35)
, uma vez que este exerce sobre o prognóstico do doente um efeito fortemente negativo como o aumento da morbilidade e da mortalidade, aumento das complicações pós-operatório e infecciosas, aumento do tempo de internamento hospitalar, aumento dos custos hospitalares, aumenta a probabilidade de readmissão e sobretudo dificulta a recuperação(1-5, 23, 37-39).
Ao considerar a utilização de SN, é recomendado a utilização de Nutrição Entérica face à Nutrição Parentérica(1, 2, 4, 5, 15, 23, 25, 36, 40-42), visto que a ausência
de nutrientes pode resultar numa atrofia da mucosa tracto gastrointestinal (TGI) comprometendo as suas funções de absorção, barreira e imunológicas que por sua vez pode desencadear infecções sistémicas e outras complicações devido à translocação dos microorganismos típicos do TGI(4, 5, 15, 40-42). A NE é também de
fácil e rápido acesso(15). Embora apresente todas as vantagens acima
mencionadas as desvantagens não são desprezíveis, nomeadamente o risco de aspiração, trauma nasofaríngeo e deslocamento acidental da sonda(4, 40). O que se pode geralmente evitar caso os doentes se encontrarem com uma elevação de 45º, tal como descrito pelas recomendações(1, 15, 25, 43).
Segundo as recomendações da ESPEN, a NE deve ser administrada em todos os doentes cuja previsão da ingestão da dieta unicamente por via oral seja superior a 3 dias e cuja administração esteja indicada. Porém em DCs hemodinamicamente estáveis e com o TGI funcional, pode ser administrado precocemente, num período de tempo inferior a 24 horas(23). Por sua vez as CCPG também recomendam a utilização precoce da NE, no entanto definem-no com um período de administração mais tardio, cerca de 24 a 48 horas após o internamento na Unidade de Cuidados Intensivos (UCI)(1, 2, 25).
A NP está indicada para doentes cuja previsão de se alimentarem normalmente for superior a 3 dias, devendo receber NP dentro de 24-48h caso haja contra-indicações para NE ou se verificar intolerância à NE(23).
É com alguma dificuldade que se realiza uma avaliação clínica precisa e eficaz das necessidades energéticas (NEN) de um DC, pois requer a utilização de técnicas sofisticadas, complexas e extremamente dispendiosas, como a calorimetria indirecta. Em contrapartida é possível recorrer-se a diversas equações preditivas do metabolismo basal (MB), baseadas em dados como o
Angelina Gonçalves – FCNAUP Porto, 2010 9 peso corporal, altura, género e idade, nomeadamente a equação de Harris-Benedict. É ainda de extrema importância no DC ter em conta que diversos factores afectam o gasto energético, tais como a temperatura, ventilação mecânica, sedativos e outros medicamentos como se pode observar na tabela 2(6).
Condições que afectam o gasto energético de doentes na UCI Alteração
Febre (por ºC) + 10 a 15%
Sepsis + 20 a 60%
Trauma + 20 a 50%
Tratamentos: Ventilação Mecância (falência respiratória) - 25 a 35%
Suporte Nutricional (Queimados) + 20%
Agitação + 50 a 100% Medicamentos que afectam o gasto energético de doentes na UCI
Condição Alteração
Opiácios Analgésicos - 9%
Reaquecimento pós-operatório - 26%
Tremores pós-operatório - 59%
Sedativos Mecanicamente ventilados - 20 a 55%
Barbitúricos Lesão cerebral - 32%
Relaxantes Musculares Lesão cerebral - 42%
Catecolaminas Falência Circulatória + 32%
Bloqueadores β Lesões na cabeça - 6%
Queimados (adulto) - 7%
Tabela 2 – Factores que afectam o gasto energético de doentes na UCI e respectiva alteração.
Porém, é de salientar que actualmente ainda não foram desenvolvidos estudos suficientes que permitam a recomendação da utilização da calorimetria
indirecta versus as equações preditivas para determinar as NEN em DCs(25).
Na prática clínica assiste-se muitas vezes ao recurso de recomendações simples desenvolvidas por peritos em NE e NP, como o caso das recomendações da ESPEN para a NE:
- Fase aguda ou inicial: 20-25 kcal/kg/dia
- Fase de recuperação ou anabólica: 24-30 kcal/kg de peso/dia
- Doentes com desnutrição severa: 25-30 total kcal/kg de peso/dia. Se necessário recorrer a NP. Em caso de intolerância (resíduo gástrico
elevado) considerar a administração de metoclopramida ou euritromocina(23).
As recomendações nutricionais mais recentes da ESPEN (2009) para a NP, recomenda a administração de 25 kcal/kg de peso/dia na NE e parentérica, que pode ser aumentado ao fim de 2 ou 3 dias. De acordo com estas
recomendações as necessidades proteicas do DC são de 1,3 – 1,5 g/kg/dia para
a NP e para a NE, no entanto não devem ser aplicadas em doentes anúricos, e
em DCs com doença renal aguda não-oligúricos(26).
No DC obeso, com índice de massa corporal (IMC) superior a 30 kg/m2, é
permissivo subalimentar ou administrar de forma hipocalórica a NE, tentando não exceder 60 a 70% das NEN ou 11-14 kcal/kg peso actual/dia (22-25 kcal/kg peso ideal/dia)(2).
Existem também outras recomendações em relação às necessidades proteicas, as desenvolvida pela Society of Critical Care Medicine e pela American
Society for Parenteral and Enteral Nutrition que têm em conta o peso dos doentes,
recomendando que os doentes com IMC inferior a 30kg/m2 devem ingerir entre 1.2-2.0 g/kg/dia, e provavelmente poderá ser ainda maior em doentes queimados ou com múltiplos traumatismos. Já nos doentes com obesidade de grau I e grau II
(IMC 30-40 kg/m2) as necessidades proteicas devem ser ≥2.0 g/kg peso ideal/dia).
E ≥2,5 g/kg peso ideal/dia quando se encontram em obesidade de grau III (IMC
≥40 kg/m2
)(2).
A NE é administrada mediante sondas de alimentação que são inseridas no estômago ou no intestino delgado(41), a sua selecção depende da avaliação do estado do doente, da anatomia TGI (tendo em conta cirurgias anteriores), função
Angelina Gonçalves – FCNAUP Porto, 2010 11 e motilidade gastrointestinal, bem como a duração prevista da utilização do SN entérico(41, 43).
A NP é administrada directamente na corrente sanguínea, por acesso periférico ou por acesso central, dependendo de uma utilização anterior do acesso, possíveis lesões ou edemas da pele no local do acesso, historial médico e medicamentoso, tempo de coagulação, necessidade de fusões adicionais, e condição da veia periférica(41).
Tendo em conta as consequências de uma alimentação inadequada no DC, é imprescindível avaliar o SN administrado a estes doentes, averiguando se este se encontra de acordo com as recomendações nutricionais existentes. Esta avaliação torna-se capaz não só de avaliar a equipa interdisciplinar que prestam à UCI, como também permite melhorar a alimentação destes doentes e diminuir a morbilidade e mortalidade.
Objectivos
- Avaliar o cumprimento das recomendações nutricionais do SN do DC na UCI do HDES, mais propriamente:
NEN, proteicas e de glutamina de acordo com a ESPEN;
Necessidades em antioxidantes, nomeadamente em zinco, selénio,
β-caroteno, vitamina E e vitamina C de acordo com a ASPEN.
Material e Métodos
1. Amostra
O presente estudo inclui 50 doentes hospitalizados na UCI do HDES no período de Janeiro de 2009 a Dezembro de 2009, seleccionados aleatoriamente. Nos critérios de inclusão considera-se um tempo de internamento na UCI superior a 5 dias, sendo assim excluídos todos os doentes com tempo de internamento inferior a 5 dias, uma vez que nos primeiros dias a grande maioria dos doentes ainda não conseguem atingir/tolerar as recomendações energéticas e proteicas. Todos os doentes da amostra iniciam alimentação por SN entérico ou parentérico nas primeiras 24h de internamento na UCI. Para os doentes com indicação para NE existe um protocolo nesta unidade, que consiste na administração de 500 ml de uma fórmula enriquecida em glutamina e antioxidantes nas primeiras 24h em modo contínuo, no 2ºdia o doente continua a fazer a formula enriquecida em vitaminas e antioxidantes a 21ml/h iniciando também a 21 ml/h uma formula isocalórica durante 24h, a partir do 3ºdia o volume e a fórmula de NE é ajustado de acordo com as necessidades do doente mantendo constante a formula enriquecida com glutamina e antioxidantes a 21 ml/h até 5 dias.
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2. Recolha de dados
Os dados são recolhidos utilizando o programa Critical Care Manager® utilizado para monitorizar o estado e o processo clínico do doente referente a sua
hospitalização nesta unidade. Com este programa é possível
automatizar/informatizar todos os dados antropométricos, histórico clínico, diagnóstico, motivo da admissão na UCI, cuidados especiais a ter com o doente, resultados laboratoriais, índices e escalas, fluidos in/out, fármacos administrados, entre outros dados, permite também registar parâmetros fisiológicos, disponíveis tanto no momento como para uma posterior consulta. Este programa está apenas disponível na UCI, é utilizado por todos os profissionais de saúde que prestam serviço aos doentes hospitalizados nesta unidade, na qual devem registar todo e qualquer cuidado e avaliação clínica realizado a estes doentes.
São recolhidos dados biodemográficos, antropométricos, bioquímicos, outros dados como o tempo de internamento na UCI, internamento hospitalar, óbitos na UCI e no hospital, APACHE II corrigido e calculado as NEN, o IRN, a energia, proteínas e alguns micronutrimentos ingeridos no 5º dia.
2.1. Dados Biodemográficos e Antropométricos – São recolhidos dados como
a idade e o sexo, bem como a altura (m) com aproximação à centésima e o peso (kg) com aproximação à décima(44).
Procede-se ao cálculo do índice de Quetelet (IMC) e classificação dos
doentes de acordo com os critérios da OMS(45).
As NEN são calculadas a partir das fórmulas do MB de Harris-Benedict,
2.2. Parâmetros Bioquímicos – Os doseamentos séricos são realizados pelo
laboratório de análises clínicas do HDES, como parte integrante das análises pedidas por rotina médica, analizando-se:
- Bioquímica: albumina, proteínas totais; - Hemograma: linfócitos, proteína C-reactiva.
Valores de Referência
Albumina (g/dl) 3.4 – 5
Proteínas Totais (g/dl) 6 – 8.2 Linfócitos (mm3) < 1500
PCR (mg/dl) 0 – 0.3
Tabela 3 – Valores de referência do laboratório do HDES para os parâmetros bioquímicos
avaliados na amostra.
São seleccionados apenas a albumina sérica, as proteínas totais, os linfócitos, o PCR, pois são dos poucos parâmetros bioquímicos que nos podem ajudar na avaliação nutricional. Apesar de seleccionada, a albumina não é um bom parâmetro de avaliação nutricional(4, 7, 36), já que esta tem uma semi-vida longa (20 dias), uma alimentação inadequada só se reflecte na diminuição da albumina algum tempo depois, do mesmo modo, uma recuperação nutricional de um doente desnutrido reflecte-se algum tempo depois. É também influenciada por factores não nutricionais, como a formação de edema que pode resultar na hemodiluição da albumina diminuindo assim os seus valores séricos. Em indivíduos com doenças inflamatórias pode ocorrer uma diminuição na síntese de albumina, bem como um aumento na sua degradação ou até perdas através dos capilares(4, 36).
Efectua-se o cálculo do Índice de Risco Nutricional (IRN) e classificação
segundo Buzby(37, 46). Considera-se o peso actual igual ao peso habitual, pois este
Angelina Gonçalves – FCNAUP Porto, 2010 15 entrada na UCI inconscientes e é um parâmetro muitas vezes desconhecido dos familiares ou responsáveis dos DCs.
2.3. Tempo de internamento e mortalidade na UCI e no hospital, APACHE II corrigido, calorias e proteínas ao 5º dia – São recolhidos dados como o tempo
de internamento e o número de óbitos na UCI, APACHE II corrigido, energia e proteínas ingeridas no 5ºdia consultando o processo clínico do doente disponível no Critical Care Manager®. Considera-se que os doentes têm uma alimentação de acordo com as recomendações para uma ingestão entre 20-30 kcal/dia, uma alimentação inferior às recomendações quando a ingestão energética for inferior a 20 kcal/dia e superior a 30kcal/dia uma alimentação superior às recomendações. E em relação à ingestão proteica é considerado uma ingestão adequada quando se observa uma ingestão de proteínas de 1,3-1,5g/kg/dia. O tempo de internamento e a mortalidade hospitalar é recolhido a partir da consulta do processo clínico do doente disponível no programa de Gestão Hospitalar®.
2.4. Patologia e Causa de Admissão na UCI – Procede-se à recolha da
patologia responsável pela admissão na UCI, e à respectiva classificação da causa de admissão em causa cirúrgica e causa médica. Nas causas cirúrgicas estão incluídos todos os doentes admitidos nesta unidade por submissão a algum tipo de cirurgia, em causas médicas foi incluído os doentes com patologias como sepsis, pneumonia que não requerem cirurgias apenas vigilância e cuidados médicos. Estes dados são recolhidos e classificados pelos intensivistas da UCI do HDES.
3. Análise Estatística
A análise estatística deste estudo é realizada através do programa SPSS
for Windows, versão 17.0 (Statistical Package for the Social Sciences).
A análise estatística descritiva consiste no cálculo da média e desvio padrão (dp), no caso das variáveis cardinais com distribuição normal, no cálculo da mediana e percentis 25 e 75 para variáveis cardinais com distribuição não normal e no cálculo das frequências para as variáveis nominais e ordinais.
É aplicado o teste de Kolmogorov-Smirnov para avaliar a normalidade das variáveis cardinais.
Utiliza-se o teste de t-Student para verificar a existência de diferenças estatisticamente significativas entre sexos e tipo de SN (NE e NP) com as variáveis cardinais com distribuição normal. Para as variáveis com distribuição não normal recorre-se ao teste de Mann-Whitney.
A averiguação da presença de diferenças estatisticamente significativas entre a alimentação (alimentação inferior ao recomendado, alimentação de acordo com o recomendado e alimentação superior ao recomendado) é efectuada pelo teste ANOVA para variáveis cardinais com distribuição normal e o teste
Kruskall-Wallis para as variáveis cardinais com distribuição não normal.
A análise de duas vaiáveis emparelhadas é efectuada a partir do calculo do coeficientes de simetria, se o |coeficiente| > 2, recorre-se ao teste de sinais, se o |coeficiente| < 2, utiliza-se o teste de Willcoxon.
O grau de associação entre pares de variáveis cardinais é avaliado pelo coeficiente de correlação de Pearson, no caso de ambas terem distribuição normal, ou pelo coeficiente de correlação de Spearman, nos restantes casos. Considera-se(47):
Angelina Gonçalves – FCNAUP Porto, 2010 17
Correlação muito forte quando R ou pertencem ao intervalo [0,9;1];
Correlação forte quando R ou pertencem ao intervalo [0,75;0,9[;
Correlação moderada quando R ou pertencem ao intervalo [0,50;0,75[;
Correlação fraca quando R ou pertencem ao intervalo [0,25;0,50[;
Correlação muito fraca quando R ou pertencem ao intervalo [0;0,25[;
Para determinar a dependência entre pares de variáveis nominais utiliza-se o teste do qui-quadrado.
Considera-se como nível de significância crítico para a rejeição da hipótese nula p <0,05.
Resultados
A amostra do presente trabalho de investigação é constituída por 50 doentes, 38 do sexo masculino (76%) e 12 do sexo feminino (24%), com idades compreendidas entre os 17 e os 89 anos, sendo a média das idades de 62,2 ± 15,77 anos (media ± desvio padrão). Os doentes têm, maioritariamente, idades compreendidas entre os 40 e os 79 anos, como se pode observar no gráfico 1.
Gráfico 1 – Distribuição da amostra por idade.
IMC Percentagem do total da amostra(n) Magreza Grave (< 16,00 kg/m2) 2% (1) Magreza Moderada (16,00 – 16,99 kg/m2 ) 0% (0) Magreza Leve (17 – 18,49 kg/m2 ) 4% (2) Peso Normal (18,5 – 24,99 kg/m2 ) 46% (23) Excesso de Peso (25-29,99 kg/m2) 28% (14) Obesidade grau I (30,00 – 34,99 Kg/m2 ) 8% (4) Obesidade grau II (35,00 – 39,99 Kg/m2 ) 8% (4)
Obesidade grau III ( 40,00 Kg/m2) 4% (2)
Tabela 4 – Classificação da amostra segundo os critérios da OMS.
O IMC médio observado é de 26,5 ± 5,93 kg/m2, com valores mínimos e
Angelina Gonçalves – FCNAUP Porto, 2010 19 classificação da OMS (Tabela 4), 6% (n=3) dos doentes avaliados apresentam baixo peso, 46% (n=23) tem peso normal, 28% (n=14) tem excesso de peso e finalmente 20% (n=10) apresenta obesidade.
Por avaliação do tipo de SN administrado aos DCs do HDES (Gráfico 2), 86% (n=43) dos doentes avaliados recebem NE, dos quais 28% (n=12) pertencem ao sexo feminino e 72% (n=31) ao sexo masculino. Os restantes 14% dos DCs recebem NP, sendo todos os doentes do sexo masculino (100%).
Gráfico 2 – Frequência de doentes com SN entérico e parentérico.
Como se pode observar no gráfico 3, os doentes em estudo são admitidos na UCI maioritariamente por causas médicas, 72% (n=36). Enquanto os restantes 28% (n=14) são admitidos por uma causa cirúrgica.
Em relação aos parâmetros bioquímicos avaliados, o valor da mediana da albumina no 1º dia [2,6 (2,15-3) g/dl] [mediana (P25-P75)] e no 5º dia [2,5 (2,18-3) g/dl] da amostra em estudo encontram-se inferiores aos valores de referência do laboratório (3,4-5 g/dl), apresentando variações estatisticamente significativas nos valores de albumina do 1º dia em relação ao tipo de SN administrado (p<0,05), contrariamente ao verificado com os valores de albumina do 5º dia.
Quanto às proteínas totais no 1º e 5º dia, verifica-se que os valores médios da amostra total (5,41 ± 0,80 g/dl e 5,60 ± 0,78 g/dl, respectivamente) encontram-se inferiores aos valores de referência do laboratório (6-8,2 g/dl). Igualmente nestes valores só se verifica diferenças estatisticamente significativas no 1º dia (p<0,05).
Relativamente aos valores da mediana de linfócitos no 1º e no 5º dia
(956,92 (687,91-1321,15) e 976,34 (669,07-1461,96) mm3, respectivamente),
estes são inferiores aos valores de referência utilizados neste hospital (<1500 mm3).
No que diz respeito ao PCR, a mediana da população em estudo são de 12,9 (2,88-22,48) mg/dl no 1º dia e 6,85 (2,2-15,5) mg/dl no 5º dia, encontrando-se muito acima dos valores de referência (0-0.3 mg/dl). Ao 5º dia os valores de PCR apresentam diferenças estatisticamente significativas (p<0,05) relativamente ao tipo de SN, verificando-se que os doentes com NP (15,1(9,4-25) mg/dl) têm uma mediana muito superior aos doentes com NE (5,8 (1,8-13,7) mg/dl). É importante destacar que no PCR se verifica uma diminuição significativa dos
Angelina Gonçalves – FCNAUP Porto, 2010 21 valores do 1º dia (12,9 (2,88-22,48) mg/dl) para os valores do 5º dia (6,85 (2,2-15,5) mg/dl) (Tabela 5). NE NP p Total da Amostra Albumina (g/dl): 1ºdia* 2,70 (2,20-3,00) 1,90 (1,8-2,4) *** 2,60 (2,15-30) 5ºdia** 2,6 (2,2-3,1) 2,2 (1,9-2,9) ns 2,5 (2,18-3) Proteínas Totais (g/dl): 1ºdia** 5,56±0,73 4,46±0,50 *** 5,41±0,80 5ºdia** 5,66±0,81 5,24±0,44 ns 5,60±0,78 Linfócitos (mm3): 1ºdia* 961,14 (720,00-1420,00) 815,67 (499,50-1288,20) ns 956,92 (687,91-1321,15) 5ºdia* 924,28 (669,15-1654,00) 1050,64 (668,84-1162,72) ns 976,34 (669,07-1461,96) PCR (mg/dl): 1ºdia* 12,9 (2,8-22,7) 14,7 (7,9-22,4) ns 12,9 (2,88-22,48) 5ºdia* 5,8 (1,8-13,7) 15,1(9,4-25) *** 6,85 (2,2-15,5)
Tabela 5 – Avaliação Bioquímica por SN e no total da amostra.
*mediana (P25-P75), **média ± dp, ***p<0,05, ns – sem significado
De acordo com a classificação de Buzby (Tabela 6), 60% (n=30) dos DCs avaliados apresentam malnutrição grave com alto risco de complicações, 38% (n=19) malnutrição moderada e 2% (n=1) normal, não existindo diferenças significativas (p<0,05) entre o tipo de suporte nutricional (NE ou NP) nem entre o modo de administração (AIR ou AAR ou ASR),
NE (n) NP (n) Total da Amostra (n) Normal (>97.5) 1 (2%) 0 1 Malnutrição Moderada (83.4 – 97.59) 18(36%) 1 (2%) 19
Malnutrição Grave com Alto Risco de Complicações
(<83.5)
24 (48%) 6 (12%)
30
Tabela 6: Classificação da amostra por classes de IRN, segundo os critérios de Buzby.
A frequência de DCs com uma alimentação inferior às recomendações é de 30%, enquanto 60% é alimentado de acordo com as recomendações e os
Administração do SN Alimentação Inferior às Recomendações (AIR) <20 kcal/kg/dia 30% (n=15)
Alimentação de acordo com as recomendações (AAR) (20-30 kcal/kg/dia) 60%(n=30) Alimentação superior às Recomendações (ASR) (>30 kcal/kg/dia) 10% (n=5)
restantes 10% têm uma alimentação superior às recomendações (Organograma 1).
Organograma 1 – Distribuição da amostra pelo modo de administração do SN (AIR, AAR, ASR).
As NEN da população são em média cerca 20,39±2,03 kcal/kg. De salientar que existem diferenças significativas em relação ao modo de administração do SN, tal como se pode observar na tabela 7 os doentes com AIR são os que apresentam menor valor de NE (19,02 ± 1,4 kcal/kg) ao contrário dos doentes com uma alimentação superior às recomendações que apresentam valores médios de NE mais elevados, 22,81 ± 2,41 kcal/kg.
Quando se relaciona a energia ingerida por peso actual com o modo de administração, também encontramos diferenças estatisticamente significativas (p<0,05). Verifica-se que os doentes com ASR têm uma maior relação entre a energia ingerida por kg de peso actual, e os com uma AIR têm uma menor relação, apresentando uma ingestão média de 33,12 ± 3,26; 23,72 ± 2,79; 15,84 ± 3,04 kcal/kg, respectivamente para ASR, AAR, AIR.
O valor médio de ingestão da amostra total é de 22,30 ± 5,84 kcal/kg encontrando-se de acordo o critério estabelecido para a alimentação de acordo com as recomendações (20-30kcal/kg).
Os DCs em estudo têm uma ingestão média proteica de 1,19±0,30 g/kcal, existindo também diferenças em relação ao modo de administração do SN, observando-se que os doentes com uma AAR apresentam uma relação superior
Angelina Gonçalves – FCNAUP Porto, 2010 23 Ingestão Proteica Ingestão Inferior às recomendações (<1,3 g/kg/dia) 56% (n=28) 0,99 ± 0,21 g/kg
Ingestão de acordo com as recomendações (1,3-1,5 g/kg/dia) 32% (n=16) 1,37 ± 0,09 g/kg Ingestão superior às recomendações (>1,5 g/kg/dia) 12% (n=6) 1,68 ± 0,13 g/kg entre as proteínas ingeridas por kg de peso actual, e os que têm uma AIR são os que apresentam uma relação mais inferior (1,68 ± 0,18; 1,26 ± 0,19; 0,90 ± 0,21 g/kg, respectivamente para ASR, AAR, AIR) (Tabela 7).
AIR AAR ASR p Total da Amostra NEN (kcal/kg)** 19,02 ± 1,4 20,67 ± 1,78 22,81 ± 2,41 *** 20,39 ± 2,03 Energia Ingeridas (kcal/kg
peso actual)** 15,84 ± 3,04 23,72 ± 2,79 33,12 ± 3,26 *** 22,30 ± 5,84 Proteínas Ingerida (g/kg
peso actual)** 0,90 ± 0,21 1,26 ± 0,19 1,68 ± 0,18 *** 1,19 ± 0,30 Tabela 7 – Valores médios o MB, calorias e proteínas ingeridas ao 5º dia de acordo com o
administração do SN e do total da amostra. **média ± dp, ***p<0,05, ns – sem significado
Avaliando a ingestão proteica, pelas recomendações da ESPEN (1,3-1,5 g/kg/dia), a maioria dos doentes, 56% (n=28), têm uma ingestão proteica inferior às recomendações, 32% (n=16) tem uma ingestão de acordo com as recomendações proteicas e os restantes 12% (n=6) têm uma ingestão superior às recomendações (Organograma 2).
Organograma 2 – Distribuição da amostra pelo nível de ingestão proteica.
A suplementação em vitaminas e oligoelementos antioxidantes nos DCs a fazer NE é muito superior às necessidades apresentadas pela ASPEN, enquanto na NP verifica-se que essa ingestão apenas supre as necessidades. Assim sendo, existem diferenças estatisticamente significativas para os dois tipos de SN.
A suplementação em vitaminas e oligoelementos antioxidantes nos DCs a fazer NE é muito superior às necessidades apresentadas pela ASPEN, enquanto na NP verifica-se que essa ingestão apenas supre as necessidades. Assim sendo, existem diferenças estatisticamente significativas para os dois tipos de SN. Em relação à suplementação em glutamina, na NP verifica-se que a mediana da ingestão, é de cerca de 0,20 (0,17-0,26) g/kg encontrando-se no limite do recomendado pela ESPEN (0,2-0,4g/kg/dia). Na NE a ingestão é muito superior, observando-se que os doentes ingerem 0,42 (0,36-0,47) g/kg (Tabela 9).
NE* NP P Glutamina (g/kg) 0,43 (0,36-0,47) 0,20 (0,17-0,26)* *** Zinco (mg) 32,26 (32,10 -32,76) 10** *** Selénio (μg) 359,86 (357,79 -361,01) 70,04** *** β-caroteno (mg) 12,10 (11,99-12,76) 0** *** Vitamina E (mg) 516,60 (516,01-517,30) 10,20** *** Vitamina C (mg) 1612,80 (1612,12-1613,40) 125** ***
Tabela 8 – Ingestão de glutamina e antioxidantes.
*mediana (P25-P75), **valor ingerido e ***p<0,05
No que diz respeito ao tempo de internamento na UCI, a mediana (P25-P75) da amostra total é de 10 (10-14,25) dias, verificando-se diferenças estatisticamente significativas entre o modo de administração do SN.
A mediana do tempo de internamento hospitalar e do APACHE II corrigido total da amostra é de 26 (17,75-33,00) dias e 19 (11,00-14,25), respectivamente. Não se registando diferenças significativas quanto ao modo de administração do SN (Tabela 8).
AIR AAR ASR p Total da Amostra Tempo de internamento UCI* 7,00 (6,0-12,00) 11,00 (8,75-18,00) 11,00 (9,00-24,50) *** 10,00 (7-14,25) Tempo de Internamento HDES* 23,00 (16,00-26,00) 27,00(17,75-34,50) 26,00 (22,00-48,00) ns 26,00 (17,75-33,00)
Angelina Gonçalves – FCNAUP Porto, 2010 25 Apache II corrigido* 29,00 (11,00-50,00) 19,00(11,00-50,00) 25,00 (11,50-53,00) ns 19,00 (11,00-39,5) Tabela 9 – Tempo de internamento na UCI e no HDES, e valor de APACHE II corrigido.
*mediana (P25-P75), ***p<0,05, ns – sem significado
Nos DCs em estudo observa-se que 36% (n=18) dos doentes morrem na UCI ou no internamento para o qual foram transferidos, correspondendo a 14% (n=7) de óbitos ocorridos na UCI e 22% (n=11) dos óbitos nos outros internamentos do hospital, não se observando diferenças significativas.
No gráfico 4, verifica-se que a mortalidade na UCI é idêntica nos dois tipos de SN (14%), a mortalidade nos restantes internamentos e a mortalidade total é superior na NE, no entanto não são significativas as diferenças.
Gráfico 4 – Mortalidade na UCI, no Hospital (internamentos para onde os doentes da UCI foram
transferidos) e no total (UCI e Hospital) segundo o tipo de SN administrado, NE ou NP.
Analisando a mortalidade de acordo com o modo de administração do SN, não existem diferenças estatisticamente significativas. Todavia, na UCI observa-se que os doentes com AIR apreobserva-sentam menor mortalidade na UCI (13%), e os doentes com maior mortalidade na UCI são os que têm uma ASR (20%). A nível dos internamentos para os quais os DCs foram transferidos e ao total de óbitos, constata-se que os doentes com uma AIR apresentam uma mortalidade mais baixa. Os que apresentam uma mortalidade mais elevada são aqueles com que fazem uma AAR. (Gráfico 5).
Gráfico 5 – Mortalidade na UCI, no Hospital (internamentos para onde os doentes da UCI foram
Angelina Gonçalves – FCNAUP Porto, 2010 27
Discussão e Conclusões
O presente estudo pretende avaliar se as recomendações nutricionais referentes ao SN em DCs estão a ser cumpridas, em relação ao aporte energético e proteico, à suplementação em glutamina e em vitaminas e oligoelementos antioxidantes.
A prevalência da desnutrição é um problema comum em DCs(1-8),
actualmente ainda não existe uma ferramenta que permita concluir por si só que um doente encontra-se desnutrido, é necessário ter em conta diversos parâmetros como o IMC, a perda de peso, alguns parâmetros bioquímicos entre
outros(7, 15). O IRN é uma fórmula que inclui a concentração da albumina sérica e
a diferença entre o peso habitual e o peso actual permitindo identificar indivíduos
em risco de desnutrição(37, 46). Pela classificação de Bubzy, 60% dos DCs da UCI
do HDES apresentam malnutrição grave com alto risco de complicações, 38% malnutrição moderada e apenas 2% malnutrição ligeira. No entanto este não é um bom parâmetro para concluir que estes resultados apontam para a elevada frequência de desnutrição na UCI do HDES, pois a albumina tem um tempo de semi-vida elevado, cerca de 20 dias e pode ser afectado por parâmetros não nutricionais(4, 7, 36), e porque também, esta fórmula tem em conta o peso habitual e neste caso não foi possível a obtenção deste, utilizando-se assim o peso actual. A utilização do peso habitual apenas resultaria num IRN mais baixo, nunca superior ao resultado obtido com o peso actual.
A partir da classificação do IMC segundo a OMS(45), existem 6% (n=3) com
baixo peso, dos quais 2% (n=1) com magreza grave e 4% (n=2) com magreza leve, no entanto não é possível aferir a partir deste resultado a frequência de
doentes desnutridos, já que doentes com IMC<18,5 kg/m2 poderão não se encontrarem desnutridos, ou pelo contrário doentes com IMC>30 kg/m2 poderão estar gravemente desnutridos. É ainda relevante referir, que o IMC pode ser influenciado pelo estado de hidratação, já que a existência de desidratação,
edema e ascite podem provocar alterações no peso corporal(4, 7, 36). Deste modo,
o IMC não é um bom parâmetro de avaliação do estado nutricional do DC, é também relevante mencionar, que doentes com IMC>18,5 também podem encontrar-se desnutridos, apesar do IMC indicar que têm um peso normal, excesso de peso ou obesidade.
Segundo a ferramenta recomendada pela ESPEN para identificar os doentes em risco de desnutrir em meio hospitalar, o NRS 2002, os doentes em regime de internamento na UCI apresentam um elevado risco nutricional, independentemente da avaliação do IMC e da perda de peso(10). Assim sendo, pelo NRS 2002, todos os doentes incluídos neste estudo apresentam um risco elevado de desnutrição.
Pela análise estatística verifica-se a existência de diferenças
estatisticamente significativas entre o IMC e a administração do SN (alimentação inferior, de acordo ou superior às recomendações). Observa-se uma associação inversa entre o IMC e a administração do SN (R= -0,679, p=0,00), verificando-se que os doentes que recebem um aporte energético inferior às recomendações são os de IMC mais elevado e os que recebem um aporte superior às
recomendações com o IMC mais baixo, tal como se observa noutro estudo(3). Indo
de encontro com as recomendações desenvolvidas Society of Critical Care
Medicine e pela American Society for Parenteral and Enteral Nutrition que
Angelina Gonçalves – FCNAUP Porto, 2010 29 a 30 kg/m2, tentando administrar cerca de 11-14 kcal/kg peso actual/dia ou 22-25kcal/kg peso ideal/dia(2). É igualmente possível encontrar outros estudos que apoiam esta teoria(48-51).
No total dos doentes em estudo, 60% dos DCs cumprem as recomendações energéticas da ESPEN(23, 26), 30% tem uma alimentação inferior às recomendações, sendo a ingestão energética mais baixa de 10,58 kcal/kg. E por fim, 10% tem uma alimentação superior às recomendações, verificando-se que a ingestão energética mais elevada é de 38,35kcal/kg.
Em relação ao cumprimento das recomendações da ingestão proteica da
ESPEN(26), 32% dos doentes em estudo têm uma ingestão de acordo com o
recomendado, verificando-se que a maioria dos DCs têm uma ingestão inferior às recomendações (56%), com uma ingestão média de 0,99 ± 0,21 g/kg de proteínas ao 5º dia e os restantes 12% têm uma ingestão superior às recomendações, com uma ingestão média de 1,68 ± 0,13 g/kg de proteínas. De referir que os doentes com maior ingestão proteica são os doentes com maior ingestão energética (R=0,529 p=0,00). Também observou-se diferenças significativas entre a relação proteínas ingeridas por kg de peso actual (g/kg) com o IMC, indicando-nos que os doentes com IMC mais baixo têm uma ingestão proteica mais elevada e por conseguinte os doentes com IMC mais elevado têm uma ingestão proteica mais baixa (R=-0,616 e p=0,00). De acordo com os resultados, 2 dos 3 doentes com IMC<18,5 têm uma ingestão superior ao recomendado pela ESPEN, e os doentes com IMC>30 têm todos uma ingestão proteica inferior ao recomendado.
Utilizando as recomendações desenvolvidas pela Society of Critical Care
Medicine e pela American Society for Parenteral and Enteral Nutrition(2) os resultados também são semelhantes, observa-se que a maioria dos doentes com
IMC<30 kg/m2 (n=26) têm uma ingestão adequada enquanto que os restantes
doentes (n=8) com IMC <30 kg/m2 têm uma ingestão inferior ao recomendado. E
os doentes com obesidade apresentam todos uma ingestão inferior ao recomendado (n=16).
Nos casos dos DCs com uma ASR em energia e proteínas é importante ter em conta o fenómeno de overfeeding pelo fornecimento excessivo de energia não
proteica e/ou proteica(52, 53), devido às complicações metabólicas inerentes como
hiperinsulinemia, hiperglicemia, hipertrigliceridemia, disfunção hepática, aumento da produção de CO2, ventilação mecânica prolongada, azotemia, desidratação hipertónica e acidose metabólica, que poderão ser prevenidas e/ou reduzidas pela identificação dos doentes em risco, por uma avaliação adequada, pelos planos de cuidados interdisciplinares e tratamento medicamentoso e a partir de uma apropriada monitorização da tolerância e da resposta ao suporte nutricional(53).
A partir da análise estatística não se verifica diferenças estatisticamente significativas entre o aporte energético e proteico com o tipo de SN, NE ou NP (p<0,05), verificando-se apenas diferenças em relação ao modo como é administrado, se inferior, de acordo ou superior às recomendações, conforme mencionado anteriormente.
Os doentes em estudo da UCI do HDES têm uma alimentação enriquecida em farmaconutrientes, especialmente os doentes com NE. Diversas publicações têm demonstrado que a ingestão de farmaconutrientes, nomeadamente glutamina e antioxidantes, pode melhor o prognóstico do doente, reduzir as complicações infecciosas, diminuir o tempo de internamento hospitalar e mortalidade, bem como melhorar a recuperação da função dos órgãos(17, 19, 20, 54-56). Num estudo caso-controlo desenvolvido por Trindade et al em 50 doentes admitidos em 2 UCI
Angelina Gonçalves – FCNAUP Porto, 2010 31 diferentes que receberam NE pelo menos até ao 5ºdia, verificou-se que os 25 doentes suplementados com uma fórmula enriquecida em glutamina, zinco, selénio, β-caroteno, vitamina E e vitamina C obtiveram ao 5º dia valores mais elevados de albumina e valores de PCR mais baixos, bem como menor tempo de internamento na UCI do que os 25 doentes do grupo de controlo, que receberam uma fórmula isocalorica e isonitrogenada. Sugerindo que a suplementação em farmaconutrientes por NE pode estar associada com o aumento da albumina, diminuição do PCR e ao encurtamento do internamento na UCI.
No presente estudo os doentes com indicação para NE, são alimentados com uma fórmula de NE enriquecida em farmaconutrientes, obtendo-se uma ingestão de glutamina no 5º dia de 0,43 (0,36-0,47) g/kg. Em relação aos antioxidantes verifica-se a ingestão de 32,36 (32,10-32,76) mg de zinco, 359,86
(357,79-361,01) μg de selénio, 12,10 (11,99-12,76) mg de β-caroteno, 516,60
(516,01-517,30) g de vitamina E e 1612,80 (1612,12-1613,40) mg de vitamina C. Os valores de ingestão de vitaminas e oligoelementos antioxidantes são muito
superiores às necessidades descritas pela ASPEN(31), que considera 11mg de
Zinco, 55μg de selénio, 0,9mg de β-caroteno, 15mg vitamina E e 90mg de vitamina C em doentes com SN entérico. Deste modo verifica-se que os DCs da UCI do HDES com NE conseguem suprir as necessidades em antioxidantes. Heyland et al, realizou um estudo no qual foi possível observar-se que era seguro a administração de dose elevadas de selénio (300μgI) e de glutamina (30g/dia e 0,3g/kg/dia) e que poderá ter efeitos positivos nos parâmetros biológicos(20).
Nos doentes com indicação para NP esta é também feita a suplementação com vitaminas e oligoelementos, assim como com glutamina. De acordo com a ESPEN os doentes com NP devem ser suplementados com glutamina com uma
solução de aminoácidos contendo cerca de 0,2-0,4g/kg/dia de L-glutamina, os DCs do presente estudo são suplementados com 0,20 (0,17-0,26) g/kg cumprindo-se deste modo com as recomendações relativas à ingestão de glutamina. Neste estudo a ingestão dos antioxidantes zinco, selénio, vitamina E e vitamina C é de 10 mg, 70,04μg, 10,20mg e 125mg, respectivamente. Suprindo-se também as necessidades destes antioxidantes para a NP (2,5-5mg de zinco, 20-60μg de selénio, 1 mg de β-caroteno, 10mg de vitamina E e 100mg de vitamina C), à excepção do β-caroteno cuja ingestão não se verifica, no entanto a ingestão em antioxidantes é apenas ligeiramente superior às necessidades.
O tempo de internamento hospitalar, valor de APACHE II corrigido e mortalidade hospitalar e na UCI dos doentes em estudo, não têm diferenças significativas quando comparado com o tipo de SN administrado, NE ou NP e com o modo como é administrado.
Neste estudo verificou-se que 34% dos DCs morreram na UCI ou no internamento para o qual são transferidos, valor muito semelhante à mediana do APACHE II corrigido 38%.
Angelina Gonçalves – FCNAUP Porto, 2010 33
Limitações do estudo
Neste estudo não é possível avaliar a perda de peso dos doentes relativamente ao peso habitual, o que condiciona a interpretação dos resultados em relação ao risco de desnutrição. O facto das ferramentas existentes para avaliar o estado nutricional do doente dependerem de inúmeros parâmetros como o IMC, perda de peso, albumina entre outros, também condiciona a interpretação dos resultados, visto que alguns desses parâmetros são também influenciados por factores não nutricionais.
Constitui, do mesmo modo, uma limitação para o presente estudo o facto de compararmos populações diferentes em termos de NE, assim como o facto de compararmos doentes alimentados de forma diferente, a ausência de dados em termos de terapia insulínica, a existência de correlações fracas e o número limitado de doentes incluídos neste estudo.
Considerações Gerais
Uma alimentação inadequada no DC pode exercer um efeito fortemente negativo sobre o prognóstico do doente como o aumento da morbilidade e da mortalidade, aumento das complicações pós-operatório e infecciosas, aumento do tempo de internamento hospitalar, aumento dos custos hospitalares, aumenta a
probabilidade de readmissão e sobretudo dificulta a recuperação do doente(1-5, 23,
37-39)
. É imprescindível uma adequada avaliação das necessidades nutricionais de forma a tratar e/ou prevenir a desnutrição, ao preservar a massa magra, ao manter a função imune e ao evitar complicações metabólicas(2, 4, 7, 15, 35).
No presente estudo, não foi possível averiguar o cumprimento das recomendações nutricionais do DC da UCI do HDES, uma vez que as inúmeras limitações do estudo condicionaram a sua determinação.
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