Doença avançada

Doença avançada é definida como a lesão neoplásica que se apresenta amplamente disseminada ou simplesmente excede a definição de doença limitada.

Na análise univariada, o fator “doença avançada” aparece como variável independente significativa.

Na análise multivariada, este fator “doença avançada” também permanece como significativo no modelo final.

Radioterapia

Do total de pacientes avaliados, 145 (69,71%) foram submetidos à radioterapia e 63 (30,28%) deles não receberam esta modalidade de tratamento. Este últimos, não foram beneficiados com esta terapia em função das suas condições clínicas adversas, não sendo possível que recebessem este suporte, ou por desejo expresso do paciente de não se submeter a nenhuma terapia em uma doença tão nefasta.

No nosso trabalho, a relação entre radioterapia e o prognóstico, revelou que esta modalidade de tratamento é fator prognóstico favorável, confirmando dados de literatura que descrevem a radioterapia relacionada com o aumento de sobrevida (66, 68,69).

Quimioterapia

Cento e oitenta e dois (87,5%) pacientes realizaram quimioterapia a base de platina. Vinte e seis (12,5%) pacientes não realizaram quimioterapia devido ao estadio clínico muito avançado ou por opção expressa do paciente.

Dados de literatura descrevem a quimioterapia relacionada com o aumento de sobrevida (66,70-72).

O nosso trabalho confirma plenamente esta observação, de que esta modalidade de tratamento é fator prognóstico favorável.

Performance Status- Escalas de Karnofsky e Zubrod (ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group))

Já vimos que há uma correspondência comparativa relacionando as escalas de Karnofsky e os elementos descritos segundo Zubrod/ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) (Tabela 2).

Performance Status segundo Karnofsky corresponde a um sistema muito antigo e estabelecido, que procura descrever de modo objetivo o bem-estar geral dos pacientes, a sua capacidade de desempenhar suas tarefas diárias. Estes sistema de escore, classifica em números de 0 a 100, onde 0 representa o óbito e 100 um status de saúde plena. O Performance Status de 90 representa paciente capaz de atividade normal com poucos sinais ou sintomas de doença; o de 80, representa atividade normal com alguma dificuldade, além de alguns sinais e sintomas; o de 70, capaz de cuidar de si próprio, incapaz de atividade normal ou trabalho e assim por diante. O escore original varia em escala de 10, mas estados intermediários podem ser aceitos em cálculos matemáticos. Esta escala foi descrita por David Karnofsky e tem sido utilizada desde os anos 1940 (73). Na década de 1950, foi criada uma escala ainda mais simples, desenvolvida por Zubrod para o Eastern Cooperative Oncology Group, endossada pela organização mundial da saúde (OMS), em 1973 (74). A princípio, ambas as escalas foram usadas em torno de avaliações de quimioterapia experimental para pacientes com câncer. Somente na década de 1970 é que estas escalas foram reinterpretadas como índices de qualidade de vida (73).

A escala de Zubrod apresenta escores de 0 a 5. A grande diferença em relação a escala de Karnofsky é que aqui, a ordem numérica é invertida, na verdade medindo a “incapacitação” (o escore 0 representa paciente com atividade normal e plena (2)). De modo análogo ao escore de Karnofsky, esta escala descreve de modo objetivo a capacidade de realizar tarefas diárias e o cuidado de si mesmo, sendo porém, mais simplificada.

A avaliação de performance status de acordo com estas escalas revelou que ambas indicam um fator prognóstico significativo, tanto em análise univariada e como na multivariada, em acordo com dados de

literatura (2,66,73).

O paciente em melhores condições clínicas para as atividades cotidianas, tem maior resistência para enfrentar a neoplasia maligna e tolera por mais tempo a interação com a doença, mesmo em vigência de metástases.

Etnia

Nas análises uni e multivariada não observamos etnia como fator prognóstico significativo.

Há dados de literatura que descrevem a dificuldade em estudar as diferenças étnicas devido aos critérios arbitrários para descrever diferentes etnias (75, 76). No Brasil, a etnia não reflete um fator coerente, uma vez que temos grande miscigenação, com grande presença de diferentes grupos étnicos, tanto dos brancos “caucasianos” como de indivíduos de ascendência indígena ou negra africana (77-83). Nossos pacientes, muitas vezes com ancestrais mistos, não podem se autodeclarar em duas ou mais etnias.

O estudo de genes para definir a ancestralidade, tem vantagem sobre a autodeclaração, uma vez que há a definição genética da etnia. Um trabalho americano recente estudando o genoma, demonstrou que ancestralidade africana não é fator prognóstico em carcinoma pulmonar (76).

Quanto ao escrutínio étnico, há ainda pacientes e familiares pouco instruídos que apresentam dificuldades para o esclarecimento e para informar, além do viés do observador.

Um fator complicador em relação aos afrodescendentes é que embora parte deles carregue elementos etno-culturais mais ou menos específicos, parte da sua ancestralidade é vista fora de contexto, eles que foram tirados das suas origens contra sua vontade. Estes fenômenos de “alienação”, que podem ser estendidos para outras minorias étnicas, em conjunto com elementos de segregação praticados desde longa data, poderiam explicar a relação entre estas etnias e a pobreza (81, 82, 84).

Embora na nossa amostra seja significativo o empobrecimento, a maioria dos pacientes se declarou de origem “caucasiana” (155 (74,51%)), provavelmente refletindo o fato de que a autodeclaração não descreve a etnia devido à grande miscigenação.

Fatores socioeconômicos

Nas análises uni e multivariada o fator socioeconômico renda familiar per capita foi considerado fator prognóstico significativo favorável. Documentamos famílias em pobreza acentuada, com uma média global de 0,99 salários mínimos per capita. Chama atenção que muitas pessoas viviam com menos de um salário mínimo per capita.

Uma grande quantidade dos nossos pacientes tem qualificação profissional muito baixa (188 pacientes), de acordo com a tabela 6, representando cerca de 90% do grupo estudado.

Há dados que descrevem que o paciente mais pobre apresenta óbito mais precoce em diferentes neoplasias, inclusive em carcinoma pulmonar (45, 85-93). Também há dados descrevendo que a pobreza entre pacientes com câncer está relacionada com piora da qualidade de vida e aumento de sintomas incapacitantes (94).

Acreditamos que o paciente mais pobre pode possuir alimentação inadequada, com maior propensão à piora do estado geral. Dados epidemiológicos demonstram que a qualidade da dieta antes do diagnóstico de câncer está associada à mortalidade dos pacientes nestas doenças (95).

Estes pacientes podem ter dificuldade de transporte para o seguimento clínico (quimio e radioterapia). Possivelmente alguns destes pacientes trabalhem em atividades mal remuneradas, com esgotamento físico, mesmo em vigência de doença, não podendo deixar de trabalhar. Há dados descrevendo a presença de maior risco habitacional, maior exposição à poluição sonora e ambiental em áreas mais pobres. Nos países em

desenvolvimento, em cidades cada vez maiores, tem havido segregação dos mais pobres, que se deslocam com dificuldade, pois moram longe das áreas onde existem empregos, possuem limitação de acesso aos serviços de atendimento público, têm poucas áreas de lazer, cultura, ou de práticas desportivas (96-101).

Ao longo do século 20, houve um processo de urbanização que no Brasil ocorreu de modo conturbado. Neste período, nota-se um processo de desenvolvimento de alguns países enquanto outros apresentaram um desenvolvimento mais lento, com manutenção da disparidade de renda (97, 99, 100, 102).

Mostrou-se que em diferentes países onde a gravidade da pobreza é menor do que no Brasil, também há uma influência do grau de pobreza para a sobrevida do paciente. Nos Estados Unidos, há dados descrevendo menor sobrevida em câncer de pulmão associada a piores condições socioeconômicas (em pacientes que utilizaram o Medicare, em comparação com pacientes com seguradora privadas) (103).

Na Alemanha, o primeiro país a desenvolver um sistema estatal de previdência ainda no século 19, foi recentemente demonstrado que a piora no nível socioeconômico, influencia muito a mortalidade na antiga parte sob regime comunista, agora reunificada. Desemprego e declínio no status social após a reunificação tiveram efeitos retardados na mortalidade dos mais idosos, que vivenciaram a transição de regime comunista (de menor renda global) para capitalista (de maior renda global) (104, 105).

Hoje no Brasil, idosos a partir de 65 anos em situação de vida miserável têm direito a receber um salário mínimo por mês. De acordo com a lei, estes são aqueles com renda familiar per capita de até um quarto de salário mínimo (106). Dados de dezembro de 2018, mostram que 2,05 milhões de pessoas receberam esse benefício, ao custo de cerca de R$ 1,9 bilhão por mês. Cerca de metade dos trabalhadores brasileiros se situa no setor informal e não contribuem com sistema previdenciário. Há quem descreva que tempo de contribuição de 20 anos sem uma “válvula de escape” é algo muito cruel com os pobres, ainda mais se se considerar que

a expectativa de vida aqui é de 71,9 anos contra os 77 anos em países como Alemanha. Em algumas regiões brasileiras, a expectativa não chega aos 70 anos de idade (104, 106,107).

Estudos utilizando uma variedade de metodologias relataram que as limitações de saúde na pobreza podem começar na infância e possuem relação com certos tipos de câncer em vida adulta, como o câncer gástrico, pulmonar, prostático e mamário. Outras doenças não neoplásicas, mas que podem ser comorbidades significativas na vida adulta, também são relacionadas a pobreza na infância, como distúrbios cardiovasculares, obesidade, diabetes, transtornos mentais e osteoporose (108).

É descrita uma relação paradoxal entre obesidade e pobreza, presente inclusive nos países em desenvolvimento. Entre as pessoas pobres, a obesidade parece relacionada com mais desemprego, menor escolaridade e pouca atividade física (escassez de recursos para aquisição de equipamentos esportivos) (109).

O empobrecimento nos países em desenvolvimento é um assunto muito amplo. Considerando as implicações globais da economia do mundo moderno, para combater as causas da pobreza, e as resultantes desigualdades no acesso a recursos para prevenção e tratamento, nenhuma medida será eficaz se não houver uma necessária regulação internacional (110).

Em resumo, vimos que a pobreza é um fator muito importante para a sobrevida, inclusive em doenças neoplásicas, nas mais diversas sociedades. Na situação de pobreza acentuada, espera-se que esta influência se agrave.

Distância

Em relação à distância do domicílio ao hospital de atendimento, não observamos esta variável como fator prognóstico significativo. Para pacientes oncológicos, há dados de literatura que descrevem esta distância como fator prognóstico com piora da sobrevida quanto maior à distância a ser percorrida (111).

Possivelmente, a distância a ser percorrida para atendimento seja crucial para doenças agudas (como por exemplo, doenças vasculares como infartos).

No nosso caso, também é possível que o endereço descrito durante a terapia seja de casa de parentes ou de instituições de caridade (como a Casa do Bom Pastor (que abriga pacientes de outras regiões do Brasil durante o tratamento, de tal forma que a origem destes pode ser muito distante de Campinas). Estes dados poderiam criar um viés no trabalho.

Escolaridade

O fator escolaridade foi considerado estatisticamente significante na análise univariada, mas não na multivariada. Dados de literatura relacionam baixo nível educacional como fator estatisticamente significativo que desfavorece remissão de doença (112).

No nosso estudo, a tabela 5 apresenta distribuição global de anos estudados e descreve uma população com baixa escolaridade global, com quase 90% (89,4%) dos pacientes tendo cursado 4 anos de estudo formal, ou menos.

O fato da escolaridade não ter significância na análise multivariada pode ter relação com o baixo poder aquisitivo do grupo estudado, com o fator financeiro influenciando a análise. Existe uma importante correlação entre renda familiar per capita (pobreza) e anos de escolaridade com R=0,561 e p>0,0001. Portanto, a informação de escolaridade se mostra incluída dentro da renda. Parece óbvio que o paciente menos instruído tem maior dificuldade de comunicação, uma das

explicações significativas para o motivo pelo qual a pobreza tem relação com o óbito mais precoce, uma vez que estes pacientes e seus familiares não entendem com clareza o que é comentado ou não seguem à risca as instruções do pessoal da área médica.

GRUPO B (49 pacientes)