FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
AMILCAR CASTRO DE MATTOS
CARCINOMA NEUROENDÓCRINO DE PEQUENAS CÉLULAS DE PULMÃO: ESPECTRO DOS FATORES PROGNÓSTICOS DE SOBREVIDA (ENTRE A
TEXTURA DA CROMATINA E OS FATORES SOCIOECONÔMICOS)
CAMPINAS 2019
CARCINOMA NEUROENDÓCRINO DE PEQUENAS CÉLULAS DE PULMÃO: ESPECTRO DOS FATORES PROGNÓSTICOS DE SOBREVIDA (ENTRE A
TEXTURA DA CROMATINA E OS FATORES SOCIOECONÔMICOS)
Tese apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Doutor em Ciências.
ORIENTADOR: PROF. DR. KONRADIN METZE
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELO ALUNO AMILCAR CASTRO DE MATTOS E ORIENTADA PELO PROF. DR. KONRADIN METZE.
CAMPINAS 2019
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE DOUTORADO
AMILCAR CASTRO DE MATTOSORIENTADOR: PROF. DR. KONRADIN METZE
MEMBROS:
1. PROF. DR. KONRADIN METZE
2. PROFA. DRA. MARIA LUIZA SILVEIRA MELLO
3. PROF. DR. JOSÉ ELUF NETO
4. PROF. DR. PAULO HILÁRIO NASCIMENTO SALDIVA
5. PROFA. DRA. CARMEN SILVIA PASSOS LIMA
Programa de Pós-Graduação em Fisiopatologia Médica da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros encontra-se no SIGA/Sistema de Fluxo de Dissertação/Tese e na Secretaria do Programa da FCM.
todos aqueles que nos forneceram objetos e
objetivos deste estudo.
Agradeço ao meu orientador, Prof. Dr. Konradin Metze, pelas ideias originais, pela direção e todo o suporte durante esta pesquisa.
Agradeço a minha família, Lilian Zanvettor, Íris Zanvettor e Yara Zanvettor, pelo apoio incondicional demonstrado enquanto este trabalho era executado.
Agradeço a Profa. Dra. Miriam Aparecida da Silva Trevisan e Dra. Rita Barbosa de Carvalho pelas leituras das lâminas de citologia oncótica.
Ao Dr. Aristóteles Barbeiro do Departamento de Pneumologia da FCM-UNICAMP pelos dados referentes aos fatores clínicos dos pacientes avaliados neste estudo.
Ao Dr. Randall Luis Adam, do Instituto Nacional do Seguro Social, pelos dados referentes a dimensão fractal.
Ao Prof. Dr. João Batista Florindo do Instituto de Matemática, Estatística e Computação Científica da Unicamp, pelos cálculos matemáticos referentes ao estudo de dimensão fractal.
somos obrigados a perguntar: em que tipo de mundo e sociedade queremos viver e, sobretudo, em que espécie de democracia estamos pensando quando desejamos que essa sociedade seja democrática? ”
Noam Chomsky
(Mídia-Propaganda política e manipulação) Trad. Fernando Santos
“O mercado obedece à mesma lógica dos contornos de litorais.”
Benoit Mandelbrot
RESUMO
Considerando o fato de que o prognóstico do carcinoma de pequenas células do pulmão é muito adverso, é importante o estudo dos fatores prognósticos. Foram avaliados os dados clínicos completos relacionados à sobrevida de pacientes com o diagnóstico de carcinoma neuroendócrino de pequenas células do pulmão. Foi obtida revisão de 208 casos arquivados no Hospital Universitário da Unicamp, no intervalo entre os anos de 1992 a 2011, com exame cito e/ou histológico arquivado no departamento de anatomia patológica do mesmo hospital. A análise da sobrevida destes pacientes, foi realizada através de dados recuperados dos respectivos prontuários. Selecionamos um segundo grupo de 49 pacientes dos quais conseguimos recuperar lâminas citológicas de boa qualidade e suas células foram avaliadas com patologia computacional determinando a dimensão fractal da cromatina. Encontramos duas populações celulares diferentes, uma com dimensão fractal maior e outra com dimensão fractal menor, que podem corresponder a dois diferentes estados de abertura da cromatina. A dimensão fractal da cromatina foi um fator prognóstico independente para sobrevida global, ao lado de performance status, terapias empregadas (quimio e radioterapia) e extensão da doença. Analisando o total de 208 pacientes, encontramos também como fatores prognósticos o salário per capita por família e escolaridade.
Palavras chave: Cromatina, Sobrevida, Carcinoma de Pequenas Células do Pulmão, Fatores Socioeconômicos, Dimensão Fractal.
The prognosis of small cell neuroendocrine lung carcinoma is very poor. Therefore, it is important to study the various parameters that allow an improved understanding of the behaviour of this heterogeneous neoplasia. We evaluated clinical data and chromatin texture related to the survival of patients with the diagnosis of small cell neuroendocrine carcinoma of the lung treated at the Unicamp university hospital. A total of 208 cases with complete data were retrieved between 1992 and 2011 of the files of the Department of Pathology. Fractal dimension of chromatin in cytologic smears, was estimated by computerized pathology in 49 cases with slides of good quality. The fractal dimension of chromatin shows a bimodal distribution, which could be equivalent to a more open or more closed chromatin state. The fractal dimension of chromatin was an unfavourable independent prognostic factor for overall survival, together with performance status, disease extension and type of therapy, regarding the whole group of patients and socioeconomic factors, such as, family income, years spent in school, were also prognostic values.
Keywords: Chromatin, Survival, Small Cell Lung Carcinoma, Socioeconomic Factors, Fractal Dimension.
FIGURA 1– DIMENSÃO FRACTAL - imagem citológica sem segmentação (paciente feminina de 53 anos)...32 FIGURA 2- DIMENSÃO FRACTAL - imagem citológica sem segmentação (paciente masculino de 36 anos)...33 FIGURA 3 - Cálculo da DIMENSÃO FRACTAL...34
FIGURA 4 - Tempo de sobrevida (global / com seguimento em meses)...39
FIGURA 5 – Curva de sobrevida para a variável estadiamento (doença avançada x localizada)...41 FIGURA 6 - Curva de sobrevida para a variável Performance Status segundo Karnofsky...42 FIGURA 7 - Curva de sobrevida para a variável Performance Status segundo ZUBROD/ECOG...44 FIGURA 8 - Curva de sobrevida para a variável radioterapia...45
FIGURA 9 - Curva de sobrevida para a variável quimioterapia...46
FIGURA 10 - Curva de sobrevida para a variável salário mínimo per capita (por família)...49 FIGURA 11 - DIMENSÃO FRACTAL - imagens citológicas com segmentação (paciente feminino de 53 anos e paciente masculino de 36 anos)...56 FIGURA 12 – DIMENSÃO FRACTAL – histograma contendo distribuição global de núcleos celulares do carcinoma neuroendócrino...57 (continua)
FIGURA 13 – DIMENSÃO FRACTAL – figura dos brócolis...73 FIGURA 14 – Esquema simplificado da formação de glóbulos fractais...75
TABELA 1 - Estadiamento pTNM e conversão em índice numérico (índice
atual)...27
TABELA 2- Comparação entre escalas de Zubrod e Karnofsky...28
TABELA 3- Estadiamento (em escores) ...40
TABELA 4 - Performance Status segundo Karnofsky...43
TABELA 5 – Escolaridade... 47
TABELA 6 – Profissões...50
TABELA 7 - Análise Univariada - modelo com 208 pacientes ...53
TABELA 8 - Análise Multivariada - modelo com 208 pacientes...54
TABELA 9 - Variáveis excluídas - modelo com 208 pacientes...55
TABELA 10 - Dimensão Fractal - Regressão Univariada de Cox - modelo com 49 pacientes...58
TABELA 11 - Dimensão Fractal - Regressão Multivariada de Cox - modelo com 49 pacientes...59
TABELA 12 - Dimensão Fractal - Variáveis presentes no Modelo Multivariado de Cox - modelo com 49 pacientes...60
AJCC American Joint Committee on Cancer
BRICS Brasil, Rússia, Índia, China e África do Sul CEA Antígeno carcino-embriogênico
CPPC Carcinoma (neuroendócrino) de pequenas células de pulmão CPCP Carcinoma pulmonar (neuroendócrino) de pequenas células DF Dimensão Fractal
DFper75 Percentil 75% da Dimensão Fractal
DIIP Doença Inflamatória Intersticial Pulmonar ECOG Eastern Cooperative Oncology Group EGFR Fator de crescimento epidérmico
ERCC1 Proteína de reparação da excisão de nucleotídeos do grupo 1 FOSP Fundação Oncocentro de São Paulo
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IL-6 Interleucina 6
LDH Lactato desidrogenase NSE Enolase neurônio específica OMS/WHO Organização Mundial da Saúde
PET/CT Tomografia computadorizada com emissão de pósitrons ProGRP Proteína liberadora de pro-gastrina
SIGEM Sistema de Informação e Gerenciamento de Equipamentos e Materiais do Fundo Nacional de Saúde
SUS Sistema Único de Saúde
TNM Classificação TNM onde “T” corresponde à extensão do tumor
primário, “N” à ausência ou presença e a extensão de metástase em linfonodos regionais e “M” à ausência ou presença de metástase à distância
UICC Union for International Cancer Control
1- INTRODUÇÃO...16 2- OBJETIVOS...23 3- MATERIAIS E MÉTODOS...24 4- RESULTADOS...38 5- DISCUSSÃO...61 6- CONCLUSÃO...82 7- REFERÊNCIAS...83 8- APÊNDICE...100 9- ANEXOS...101
INTRODUÇÃO
As neoplasias malignas estão entre as principais causas de morbidade e mortalidade no mundo (1). Há relatos de aproximadamente 18 milhões de novos casos e 9,6 milhões de mortes relacionadas ao câncer em 2018 (2). Destes, 11,6% de novos casos são neoplasias malignas pulmonares, correspondendo a 18,4% do total de óbitos por câncer (1).
O câncer de pulmão foi descrito como a principal causa de morte por neoplasias malignas em homens e a segunda em mulheres, num estudo baseado em dados de 185 países (2).
Nos Estados Unidos e Reino Unido, a incidência e as taxas de
mortalidade de câncer de pulmão apresentam queda desde a década de 1990, atribuída a uma queda do conusmo do tabaco. Por outro lado, nações emergentes como nos BRICS, continuam a ter altas taxas de consumo de cigarros em homens e mulheres (3), com aumento significativo do consumo na Rússia e Índia, com esperadas consequências nefastas (3).
No grupo de neoplasias malignas do pulmão, aproximadamente entre 13% a 15% dos casos novos pertencem ao grupo de carcinoma neuroendócrino de pequenas células de pulmão (3-5).
O carcinoma neuroendócrino de pequenas células de pulmão é uma neoplasia epitelial maligna que, por definição, possui células pequenas com escasso citoplasma, cromatina de aspecto granular fino e nucléolos escassos ou pouco evidentes. O formato das células é ovalado, redondo ou fusiforme. O amoldamento nucelar é proeminente. Necrose é extensa e a contagem de mitoses é alta (pelo menos 10 mitoses por 2 mm2), mas com
uma média de mais de 60 mitoses por 2 mm2. O índice de proliferação
celular, avaliado pela técnica imuno-histoquímica através do antígeno ki 67, é maior que 50%, com média maior 80% (4).
Com frequência, este tumor expressa marcadores neuroendócrinos (4,5). O carcinoma neuroendócrino de pequenas células
possui, comumente, localização central, mas pode se situar na periferia pulmonar em cerca de 5% dos casos. Nos casos sintomáticos, há sinais e sintomas de início rápido, que podem ter ampla variedade: tosse, pressão ou dor torácica, rouquidão, perda da voz ou hemoptise, entre outros. Outros sintomas podem se relacionar com a disseminação da doença, tais como: perda de peso, dor abdominal devido a envolvimento hepático, pancreático ou de adrenal e ainda dor óssea devido a comprometimento metastático. O paciente com carcinoma neuroendócrino de pequenas células de pulmão, mais do que em outras neoplasias pulmonares, possui maior probabilidade de apresentar sintomas correspondentes a metástases distantes (em sistema nervoso central, por exemplo). Sintomas ligados a síndromes paraneoplásicas também são mais frequentes nesta neoplasia, que em outros tumores malignos pulmonares, sendo que alguns dos peptídeos secretados pelo tumor simulam a atividade dos hormônios da hipófise. Os sintomas neurológicos podem ser secundários à disseminação metastática, mas também podem se relacionar a manifestações paraneoplásicas (4).
O carcinoma neuroendócrino de pequenas células de pulmão pode ter o seu estadiamento simplificado em “doença localizada” e “doença avançada” (1).
O prognóstico desta neoplasia de pequenas células de pulmão é sombrio, com sobrevida média em 2 anos de somente 10% para os casos avançados ao diagnóstico, apresentando-se muitas vezes em forma metastática no momento todo diagnóstico (4,5). Quando não há envolvimento metastático ao diagnóstico, a sobrevida média em 5 anos é de aproximadamente 25% (4). Inicialmente, esta neoplasia pode responder à terapia “citotóxica”, mas muitas vezes apresenta recaida com resistência às terapias subsequentes empregadas. A escassez, ou falta de disponibilidades de material tecidual para estudo tem sido relacionada com dificuldades para estudos científicos (5). Embora não tenham sido observados relevantes avanços terapêuticos nos últimos 30 anos, nos últimos 5 anos houve um renovado interesse em estudar esta entidade em todo o mundo,
incluindo-se aqui estudos de análiincluindo-ses moleculares (5).
Antecedentes na literatura
Fatores prognósticos clínico-biológicos
Embora tenham sido observados avanços no diagnóstico e tratamento dos carcinomas de pulmão em geral, o prognóstico atual em pacientes com carcinoma pulmonar de pequenas células não é satisfatório (6,7).
O carcinoma pulmonar de pequenas células possui rápido crescimento com disseminação precoce. Na apresentação clínica, cerca de 70% dos pacientes demonstram doença em estágio avançado (8), dado
eloquente que suscita investigação relacionando os elementos de
estadiamento e o prognóstico.
Em analogia com outras neoplasias malignas, o estadiamento clínico é considerado como fator prognóstico relevante (8).
Quando se refere à sobrevida global, precisamos considerar a influência simultânea de outras comorbidades relevantes, muitas vezes induzidas pelo tabagismo. Performance Status (segundo Karnofsky ou ECOG/Zubrod) avalia de maneira global, a partir de dados clínicos, que são de fácil reprodução, o grau de debilitação do organismo (9-11). Obviamente pacientes muito debilitados têm uma expectativa de sobrevida restrita, mesmo tendo ainda um estadiamento tumoral baixo.
Em relação ao fator gênero, há estudos que falam que mulheres podem apresentar melhor sobrevida, embora experimentem maior toxicidade ao tratamento (12), ou podem apresentar risco maior que homens de adquirir carcinoma pulmonar (13), embora exista contestação para estes dados (14-16).
Outros autores enfatizam a importância de processos catabólicos resultando em caquexia, ou mais precisamente da chamada sarcopenia,
que quando muito acentuada abrevia a sobrevida (17).
Embora processos inflamatórios usualmente tenham importância como fator de risco para neoplasias (18-21), o processo inflamatório no pulmão é descrito como fator prognóstico desfavorável para sobrevida global em neoplasias pulmonares (22), especialmente em carcinoma neuroendócrino de pequenas células de pulmão (18). KL-6, uma glicoproteína mucinosa de alto peso molecular, presente em doença intersticial inflamatória, foi descrita como marcador prognóstico desfavorável nestes pacientes (19).
A ocorrência de síndrome da veia cava superior em pacientes portadores do carcinoma neuroendócrino de pequenas células de pulmão também foi descrita como importante fator prognóstico para esta neoplasia (6).
Em adição às informações do sistema TNM, a discriminação de sítios metastáticos pode trazer informações prognósticas adicionais (7, 23, 24).
Radioterapia (7, 25) e quimioterapia (26) introduziram melhora da sobrevida global, em pacientes com carcinoma de pequenas células de pulmão.
Nomogramas baseados em dados laboratoriais do sangue periférico também são descritos como fatores prognósticos (que incluem a avaliação dos níveis de neutrófilos e a relação destes com linfócitos, além dos níveis de plaquetas e níveis de hemoglobina) (24).
Quanto à cessação do tabagismo, pacientes que param de fumar, antes, durante ou após o diagnóstico, apresentam melhor sobrevida (27).
Fatores ambientais como toxinas inaladas são fatores de risco para carcinoma de pulmão (28-32). A sucessiva exposição a toxinas (como por exemplo, o ato contínuo do tabagismo), é fator prognóstico desfavorável para sobrevida global (33).
Outros: níveis séricos de enolase neurônio específica (34), antígeno carcino-embriogênico, fator de crescimento endotelial vascular (vascular endotelial growth factor (VEGF)) (7), proteína de reparação da excisão de nucleotídeos do grupo 1 (DNA excision repair protein-1 (ERCC-1)), receptor do fator de crescimento epidérmico (epidermal growth factor receptor (EGFR)), interleucina 6 (IL-6) (35), lactato desidrogenase (LDH) (36), a relação entre os níveis séricos de Proteína C-reativa e albumina (37), todos são citados como fatores prognósticos do carcinoma pulmonar de pequenas células.
A E-Caderina está relacionada com o papel de receptor de adesão celular dependente de cálcio e que restringe a invasão de células neoplásicas, reduzindo assim a possibilidade de disseminação tumoral metastática. A expressão tecidual imunoistoquímica de E-Caderina se mostrou útil como um indicador de prognóstico favorável (38).
Fatores prognósticos etno-culturais e socioeconômicos
Alguns trabalhos postulam que pacientes com etnia africana estejam com sobrevida menor no carcinoma de pulmão do que pacientes de ascendência caucasiana (39, 40). A etnia tem sido descrita como fator prognóstico em carcinoma pulmonar: entre asiáticos e não-asiáticos (asiáticos têm uma maior freqüência de mutações oncogênicas) e entre afro-americanos e brancos (desigualdade de acesso a programas de saúde levando a um pior prognóstico entre os de ascendência africana) (39). Outros trabalhos não encontraram diferenças na sobrevida global de portadores de carcinoma pulmonar comparando diferentes etnias (41, 42).
Em relação à escolaridade, vários estudos mostraram que pacientes com melhor grau de instrução escolar têm sobrevida melhor em carcinoma sino-nasal (43) e em carcinoma de colo uterino (44).
Fator socioeconômico: como fator socioeconômico importante foi descrita a renda familiar, tendo sido aplicado o valor de todos os rendimentos familiares e dividindo-se pelo número total de membros de cada família. Vários trabalhos demonstraram um aumento da sobrevida em pacientes situados em melhor faixa econômica (45-47).
Distância: um fator adicional considerado foi a distância entre a moradia do paciente e o hospital para fins de diagnóstico e tratamento. Este elemento é avaliado em estudos que referem piora do prognóstico e da qualidade de vida relacionada à distância percorrida para diagnóstico e tratamento (48, 49).
Textura do núcleo celular como fator prognóstico
Dimensão Fractal (DF)
Por definição, os fractais descrevem processos ou estruturas que possuem auto similaridade, assumindo um padrão específico que se repete em diferentes escalas ou ampliações (50-53).
O conceito de fractal, fornece um quadro teórico geral estrutural para a descrição de muitos objetos ou processos e é hoje aplicado a todos os tipos de ciência (mas também tem sido objeto de trabalhos artísticos, que valorizam a complexidade de comportamentos de um determinado objeto de estudo (50)). De um ponto de vista matemático existem diferentes definições de dimensão. Na geometria euclidiana, os objetos são homogêneos e uniformes. No entanto, este ramo da geometria não explica diversos fenômenos naturais com suas particularidades. O conceito de fractal dá suporte para a descrição de objetos ou processos da natureza, uma vez que muitos fenômenos naturais são altamente irregulares e complexos (50-54).
Para diversas diferentes neoplasias foi demonstrado que a textura da cromatina pode indicar a progressão da doença (50). Um descritor de textura muito útil para avaliação do prognóstico das mais diferentes neoplasias foi descrito como dimensão fractal (50-53).
As características fractais de células neoplásicas podem ser facilmente avaliadas em imagens microscópicas digitalizadas e são úteis não somente para o diagnóstico como para avaliação de prognóstico (50). Foi demonstrado que a dimensão fractal aumenta constantemente na progressão da carcinogênese e quanto mais agressiva a neoplasia maior é a dimensão fractal (50-52, 54-56). Isto está relacionado com o fato de que a dimensão fractal reflete a reorganização nuclear relacionada à instabilidade genética (50,51, 54-56). No entanto, em relação ao carcinoma neuroendócrino de pequenas células de pulmão, não há descrição sobre a análise de textura nuclear.
OBJETIVOS
Objetivos gerais
Considerando a alta letalidade com sobrevida muito curta dos pacientes com carcinoma neuroendócrino de pequenas células do pulmão, o estudo dos fatores prognósticos é fundamental nesta doença.
Objetivos específicos
Em especial, estudaremos fatores prognósticos do carcinoma neuroendócrino de pequenas células de pulmão como fatores socioeconômicos e a textura nuclear, avaliada pela dimensão fractal.
2.3- Hipóteses
Alguns descritores relacionados aos fatores socioeconômicos e à dimensão fractal nuclear, serão fatores prognósticos independentes para a sobrevida global de pacientes com carcinoma de pequenas células de pulmão em modelos matemáticos, ajustando a fatores prognósticos previamente bem estabelecidos.
MATERIAIS E MÉTODOS
A. GRUPO A - 208 pacientes com dados clínicos completos.
B. GRUPO B - 49 pacientes com dados clínicos completos e com estudo de dimensão fractal da cromatina nuclear.
GRUPO A
O nosso trabalho compreende dois grupos: um grupo A, com 208 pacientes, casos sequenciais do período entre junho de 1992 até janeiro de 2011, de carcinoma neuroendócrino de pequenas células de pulmão, de pacientes cujo diagnóstico inicial já havia sido realizado pelos especialistas do Laboratório de Anatomia Patológica do HC-Unicamp (patologia cirúrgica, subáreas de citologia oncótica e pneumo-patologia).
As lâminas de citologia e histologia foram preparadas de acordo com os protocolos de rotina do referido laboratório. As lâminas de citologia foram fixadas em etanol 70% e coradas com hematoxilina e eosina. As amostras histológicas foram fixadas em formol tamponado a 4% e coradas em hematoxilina e eosina.
Casos raros, de biópsias específicas, também foram avaliadas atraves de exames imunoistoquímicos, de acordo com protocolos dos laboratórios executantes, vinculados ao HC-Unicamp.
GRUPO B
A análise de textura nuclear por dimensão fractal foi realizada no nosso segundo grupo, designado grupo B, que compreende 49 pacientes contidos no primeiro grupo A (de 208 pacientes). Este grupo B possui dados clínicos completos e citologia oncótica de boa qualidade, recuperadas de arquivos do Departamento de Anatomia Patológica do Hospital de Clínicas da Unicamp, preparadas de acordo com os protocolos de rotina do referido Departamento. A avaliação da dimensão fractal será descrita adiante.
GRUPO A
A. FATORES PROGNÓSTICOS CLÍNICOS, ETNO-CULTURAIS E SOCIOECONÔMICOS
Idade e Gênero
O gênero e a idade do paciente no momento do diagnóstico foram obtidos através de dados do prontuário.
Estadiamento (doença limitada e avançada)
Através do pTNM foi obtida uma categorização de estadiamento. Estas categorias foram transformadas em 8 índices numéricos atuais (índice atual) simples, variando de 1 a 8, conforme a tabela 1.
muito tempo, sendo o sistema mais amplamente usado para a classificação de neoplasias malignas. “T” corresponde a extensão do tumor primário, “N” a ausência ou presença e a extensão de metástase em linfonodos regionais e “M” a ausência ou presença de metástase à distância (1). Considerando que o carcinoma neuroendócrino de pequenas células de pulmão é tratado com quimio e radioterapia, o estadiamento pode ser por vezes simplificado em doença localizada (onde a neoplasia está contida em um campo de radioterapia) ou doença avançada (com lesões metastáticas, não estando contidas em um único campo de radioterapia) (1). No nosso índice atual, doença avançada corresponde ao índice “8”, enquanto doença localizada corresponde aos índices de “1” a “7”.
TABELA 1 - Estadiamento pTNM e conversão em índice numérico (índice atual)
Estádio T N M Índice Atual
0 Tis N0 M0 1 IA Tia N0 M0 2 T1b N0 M0 2 IB T2a N0 M0 3 IIA T1a N1 M0 4 T1b N1 M0 4 T2a N1 M0 4 T2b N0 M0 4 IIB T2b N1 M0 5 T3 N0 M0 5 IIIA T1a N2 M0 6 T1b N2 M0 6 T2a N2 M0 6 T2b N2 M0 6 T3 N1-2 M0 6 IIIB Qualquer T N3 M0 7 T4 N2-3 M0 7
IV Qualquer T Qualquer N M1a ou M1b 8
Radioterapia e Quimioterapia
Foram realizadas radioterapia e quimioterapia para pacientes com carcinoma de pequenas células de pulmão que apresentassem condições clínicas para realização destas modalidades e que desejassem realizá-las.
Para todos os pacientes elegíveis, foi realizada quimioterapia contendo platina, podendo existir diferentes combinações com outros agentes quimioterápicos.
Performance status - escalas de Karnofsky e Zubrod (ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)
A avaliação clínica foi realizada com estudo de Performance Status nas escalas de Karnofsky e Zubrod/ECOG, usadas para pacientes portadores de neoplasias malignas (2). A tabela 2 demonstra de modo simplificado os principais elementos que correspondem a ambas as escalas, sendo que a escala de Zubrod é decrescente (variando e zero a 5) e a de Karnofsky é crescente, em escalas de 10, variando de 100 a zero.
Ambas descrevem o modo como o paciente cuida de si mesmo. A tabela 2 também mostra a correlação entre estas escalas.
TABELA 2- Comparação entre escalas de Zubrod e Karnofsky (adaptado de AJCC (1))
Zubrod Definição Karnofsky
0 Assintomático 90-100
1 Sintomático, deambulação plena 70-80 2 Sintomático, acamado em menos de 50% do dia 50-60 3 Sintomático, acamado em mais de 50% do dia 30-40
4 Prostração 10-20
5 Óbito 0
Etnia
A etnia dos pacientes foi estudada com base em dados autodeclarados. Estes foram avaliados de modo simplificado considerando-se os pacientes em dois grupos: “caucasianos” e “não-caucasianos.” Todos os pacientes que não se declararam caucasianos (ou “brancos”) foram considerados não-caucasianos.
Os pacientes de origem étnica oriental foram agrupados no subgrupo caucasiano.
Fatores socioeconômicos
Os fatores socioeconômicos foram obtidos a partir de dados de prontuário utilizando-se os critérios descritos de acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), no escopo dos Indicadores Sociais Municipais. A análise dos resultados do universo do Censo Demográfico do referido instituto, fornece elementos de manuseio seguro como a “renda familiar per capita” utilizada no nosso estudo, que corresponde a renda familiar total dividida pelo número de familiares (57).
Distância
A distância entre o endereço residencial no momento do primeiro atendimento, até o nosso hospital, foi considerada em quilômetros, tendo como marco zero a cidade de Campinas. Os dados foram anotados de acordo com os mapas fornecidos pela avaliação do aplicativo Google maps (https://www.google.com.br > maps) utilizando-se a rota recomendada como a mais rápida, para todos os casos.
Escolaridade
Foram avaliados dados constando em prontuários, anotando-se em anos escolares, o período completo de estudo formal de cada paciente.
GRUPO B
B. ANÁLISE DA TEXTURA NUCLEAR POR DIMENSÃO FRACTAL
Foi realizada seleção de lâminas e recuperados 49 casos consecutivos de arquivo cujas lâminas haviam sido coradas com Hematoxilina-Eosina, de boa qualidade técnica, com correspondentes dados clínicos completos (incluindo-se o seguimento dos referidos pacientes).
A análise da textura nuclear foi realizada através da captura de imagens por câmera digital de alta resolução, com lente objetiva de 100X em imersão pelo sistema Kontron Zeiss KS-300. Foi obtida resolução espacial de 0,1 μm/pixel (1,25 abertura numérica). Sem compactação, as imagens foram salvas em extensão bitmap coloridas (figuras 1 e 2). As imagens dos núcleos celulares adquiridos foram segmentadas (figura 3), através do software Limiar, convertidas em escalas de tons de cinza, variando-se entre o branco e o preto absolutos, com diferentes níveis de luminância entre 0 e 255, com o valor 255 correspondendo ao tom mais claro. As imagens resultantes foram processadas através de um programa de análise de imagens (Morph). Este aplicativo foi desenvolvido para utilização em projetos anteriores (Projetos FAPESP 99/11947-0, 99/00322-9 e 01/13593-2).
As imagens foram adquiridas por dois operadores que utilizaram o mesmo equipamento e os mesmos critérios de triagem, a saber:
- Foram selecionadas imagens a partir de material avaliado por especialistas em citologia oncótica e revisadas por pelo menos dois examinadores independentes.
- Foram adquiridas imagens nucleares de aspecto morfológico típico de carcinoma neuroendócrino de pequenas células de pulmão, dispostas em agrupamentos irregulares de padrão linear, sincicial ou ainda descoesas, dispostas aleatoriamente. As células de eleição deveriam ter alta
relação núcleo/citoplasma, com cromatina granular e uniformemente distribuída ou ainda com cromatina de tom azul mais escuro (4).
- Foi adquirido apenas um núcleo celular por imagem. No caso de agrupamentos celulares, foram avaliados núcleos que apresentassem amoldamento, cuidando-se para não adquirir núcleos sobrepostos. Núcleos vizinhos, foram deixados incompletos para que fossem eliminados pelo aplicativo de segmentação.
- Considerando que estes esfregaços possuem muitas vezes um fundo necrótico, houve vigilância específica para não selecionar células irregulares do estroma, não-tumorais.
- As imagens selecionadas deveriam conter bordas nucleares nítidas.
- As imagens foram nomeadas automaticamente através de programação digital, para eliminar erros de nomenclatura do material selecionado.
Nas figuras 1 e 2, são observados exemplos de células de carcinoma de pequenas células de pulmão contendo num primeiro momento captura, ainda com citoplasma, fundo celular e eventuais células da vizinhança. Posteriormente, os núcleos celulares serão processados com segmentação realizada (figura 11), sendo observadas distintas dimensões fractais para diferentes núcleos fotografados.
FIGURA 1 – DIMENSÃO FRACTAL - IMAGEM CITOLÓGICA SEM SEGMENTAÇÃO (paciente feminina de 53 anos)
Figura 1 – Paciente feminina de 53 anos. Imagem nuclear de carcinoma neuroendócrino de pequenas células de pulmão com citoplasma e sem segmentação, capturada pelo sistema Kontron Zeiss KS-300 (aumento com imersão).
Neste caso, foi selecionada a célula em posição central no campo de microscopia óptica.
FIGURA 2 – DIMENSÃO FRACTAL - IMAGEM CITOLÓGICA SEM SEGMENTAÇÃO (paciente masculino de 36 anos)
Figura 2 – Paciente masculino de 36 anos. Imagem nuclear de carcinoma neuroendócrino de pequenas células de pulmão sem segmentação, capturadas pelo sistema Kontron Zeiss KS-300 (aumento com imersão).
Neste caso, foi também selecionada a célula em posição central no campo de microscopia óptica.
FIGURA 3 - CÁLCULO DA DIMENSÃO FRACTAL
A esquerda: imagem do núcleo segmentado. A direita imagem pseudo tridimensional em forma de “relevo”. O eixo z foi criado a partir dos graus de cinza.
A inclinação da curva de regressão linear determina a dimensão fractal.
X (log) tamanho do elemento estruturante Y (log) interceptações
Figura 3 (ref. 51) – Direitos de imagem cedidos pelo autor.
0 1 2 3 4 5 6
Categoria 1 Categoria 2 Categoria 3 Categoria 4
Log
de
Int
e
rc
e
pt
aç
õe
s
Log do tamanho do elemento estruturante
Curva de regressão para cálculo de dimensão fractal
Após a segmentação interativa, tendo as imagens de interesse sido convertidas em formato de tons de cinza, a dimensão fractal (DF) foi estimada segundo a técnica de contagem box counting. Para tanto, foram usadas imagens pseudo-tridimensionais dos núcleos com os eixos x e y definindo a topografia e o eixo z os valores de cinza dos pixels. Para o cálculo da dimensão fractal segundo este método, deve-se observar uma superfície hipotética representando a superfície celular, com suas irregularidades e curvas.
Foram acondicionadas caixas (box) empilhadas umas sobre as outras. Estas, possuíam diversos diferentes tamanhos (grande, intermediário e pequeno) e estavam dispostas de tal forma que existia intersecção entre a superfície estudada e um conjunto de caixas.
Contou-se o número de caixas (box) interceptadas por uma determinada curva da superfície.
Em seguida, repetiu-se o processo em superfícies cada vez menores, estabelecendo-se um padrão iterativo.
Para cada núcleo "n", foi elaborado um gráfico log-log com eixo X correspondendo ao tamanho da caixa (que é o elemento estruturante) e o eixo Y correspondendo às interceptações.
Para cada núcleo de carcinoma de pequenas células de pulmão estudado, a inclinação (ângulo) da reta resultante corresponde ao valor da dimensão fractal (Figura 3) (50,51).
Como elemento morfométrico, além da dimensão fractal de cada núcleo segmentado, foi calculada a área nuclear.
Calculamos para cada paciente a média da dimensão fractal e seu percentil 75% (DFper75).
Critérios para inclusão
Foram incluídos todos os casos de carcinoma neuroendócrino de pequenas células de pulmão baseados em cito e histologia diagnosticados entre junho de 1992 e janeiro de 2011, com dados clínicos e epidemiológicos completos.
Para o grupo de dimensão fractal foram selecionados os casos cujas lâminas de citologia possuíam adequada fixação, esfregaço fino e coloração padronizada, com dados clínicos completos.
Critérios para suspensão, encerramento ou exclusão da pesquisa
O encerramento da pesquisa se deu com o término da avaliação dos casos do final do período de 2011. Foram excluídos os casos cujos dados clínicos não fossem obtidos de forma completa. Do ponto de vista da avaliação de dimensão fractal nuclear, foram excluídos os casos com problemas técnicos (coloração muito intensa, esfregaço muito espesso e fixação inadequada) e que não possuíam dados clínicos completos.
METODOLOGIA
Análise estatística
GRUPO A
1. FATORES PROGNÓSTICOS CLÍNICOS, ETNO-CULTURAIS E SOCIOECONÔMICOS
Para o grupo A (de 208 pacientes), a sobrevida foi calculada com modelo de regressão de Cox, em analises uni e multivariadas, sendo que todas as multivariadas foram calculadas no modo backward conditional, com p=0,05 para inclusão e p=0,1 para exclusão.
GRUPO B
2. ANÁLISE DA TEXTURA NUCLEAR POR DIMENSÃO FRACTAL
Para o grupo B (de 49 pacientes) todas as análises foram realizadas com os programas Winstat e SPSS 8.0. Em relação ao grupo de pacientes de dimensão fractal, foi realizando bootstrapping, sendo este um método de reapresentação da amostragem de dados para aproximar a distribuição na amostra de um levantamento estatístico (esta técnica foi usada tanto para minimizar o viés ou a variância de um conjunto de dados estatísticos previamente selecionados, quanto para construir intervalos de confiança sobre parâmetros de interesse). Como não se pode obter expressões fechadas para as aproximações, foi necessário obter reapresentação das amostras para pôr em prática este método, de tal forma que foram obtidos exatos 200 cálculos de bootstrapping.
O Projeto no. 639/2006 foi aprovado no Comitê de Ética com data final
no CEP de 10/01/2007, as 09:21:55.
O referido projeto foi registrado no CAAE sob o número 0515.0.146.000-06 (vide anexo).
RESULTADOS
Conforme os critérios de inclusao e exclusão, conseguimos resgatar:
GRUPO A
Grupo com 208 pacientes casos com dados clínicos completos.
GRUPO B
Grupo com 49 pacientes contidos no grupo acima, com dados clínicos completos e citologia oncótica de boa qualidade.
ANALISE DESCRITIVA
GRUPO A
Idade
A média de idade é de 59,49 anos, sendo que a idade mínima foi 31 anos e a máxima 82 anos. A mediana é de 60 anos.
Gênero
Cento e trinta e sete pacientes (65,83%) eram do gênero masculino e 71 (34,13%) eram do gênero feminino.
Etnia
Cento e cinquenta e cinco (74,51%) pacientes eram “caucasianos” enquanto 53 (25,49%) eram “não-brancos”.
SOBREVIDA GLOBAL
FIGURA 4 - TEMPO DE SOBREVIDA
Figura 4 – Tempo de sobrevida (em meses).
A figura 4 descreve o tempo de sobrevida dos 208 pacientes, com mediana de 5 meses, tempo de sobrevida mínimo de 0,3 meses (10 dias) e máximo de 31 meses.
Todos os pacientes deste grupo foram a óbito.
0 5 10 15 20 25 30 0 20 40 60 80 100
so
b
re
vi
ve
n
te
s
(%
)
seguimento (meses)Estadiamento
Cento e quarenta e quatro pacientes (69,23%) apresentavam doença avançada e 64 (30,76%) doença localizada.
TABELA 3- ESTADIAMENTO (EM ESCORES)
Estadio (em escore) No. de pacientes Percentual
2 1 0,48 3 1 0,48 5 5 2,40 6 18 8,65 7 39 18,75 8 144 69,23
A tabela 3 ilustra a presença de dois subgrupos com maior freqüência que são os de pacientes cujo estadio corresponde ao escore “7” (39 pacientes, 18,75% do total) e ao escore “8” (144 pacientes, 69,23%), ou seja: há uma concentração maior de pacientes nos dois estadios mais elevados desta amostra.
FIGURA 5 - ESTADIAMENTO (DOENÇA AVANÇADA X LOCALIZADA)
Figura 5 - Estadiamento (doença avançada X localizada): teste log rank (Cox-Mantel): p<0,0001
A figura 5 ilustra a curva de sobrevida para o estadiamento simplificado com pacientes separados em “doença avançada” e “doença localizada”. A sobrevida mediana para o grupo de doença avançada corresponde a 3 meses. A sobrevida mediana para o grupo de doença localizada corresponde a 14 meses.
Performance Status segundo Karnofsky
A figura 6 demonstra 48 (23,07%) pacientes capazes de deambulação plena, embora fossem sintomáticos ou pouco sintomáticos (valor de Karnofsky de 90), enquanto 109 (52,40%) eram sintomáticos, acamados em menos de 50% do dia (valor de Karnofsky de 70-80), 50
0
5
10
15
20
25
30
0
20
40
60
80
100
localizado
avançado
s
o
b
re
v
iv
e
n
te
s
(
%
)
seguimento (meses)
(24,03%) podendo estar acamados em mais de 50% do dia (valores de Karnofsky de 50-60) e 1 (0,48%) estava em prostação (valores de Karnofsky variando entre 20 e 30).
FIGURA 6 - PERFORMANCE STATUS SEGUNDO KARNOFSKY
Figura 6 - Performance Status segundo Karnofsky: teste log rank (Cox-Mantel): p<0,0001
Na figura 6, notamos uma curva contendo valor de Karnofsky menor ou igual a 50 (há apenas um paciente com valor de Karnofsky menor que 50 (valor de Karnofsky igual a 20).
0 5 10 15 20 25 30 0 20 40 60 80 100
escala de Karnofsky
50.
60.
70.
80.
90.
s
o
b
re
v
iv
e
n
te
s
(
%
)
seguimento (meses)
≤TABELA 4 - PERFORMANCE STATUS SEGUNDO KARNOFSKY
Performance status – Karnofsky
No. de pacientes Percentual
90 48 23,07 80 71 34,13 70 38 18,26 60 37 17,78 50 13 6,25 30-40 0 0 20 1 0,48
A tabela 4 demonstra que o maior subgrupo de pacientes possui Performance status segundo Karnofsky de 80, no momento do diagnóstico clínico, correspondendo a 71 pacientes, ou 34,13% (em destaque). O segundo subgrupo mais frequente, 48 pacientes (23,07%), apresenta Performance status segundo Karnofsky de 90. Os pacientes de Performance status segundo Karnofsky de 70 (38) e 60 (37), são distribuídos em freqüência quase similar e para Karnofsky 50, são observados 13 (6,25%) pacientes. Há um paciente com Performance status segundo Karnofsky de valor 20 (0,48%). Não foram observados pacientes no grupo de entre os valores 30-40.
Performance Status segundo Zubrod/ECOG
Quarenta e quatro (21,15%) dos pacientes se encontravam dentro do valor Zero, 110 (52,88%) no índice 1, 43 (20,67%) no índice 2 e 10 pacientes (4,80%) índice 3. Um paciente (0,48%) apresentava performance status de Zubrod 4.
FIGURA 7 - PERFORMANCE STATUS SEGUNDO ZUBROD/ECOG
Figura 7 - Performance Status segundo Zubrod/ECOG: teste log rank (Cox-Mantel): p<0,0001
A figura 7 descreve curvas de sobrevida de quatro subgrupos que possuem mediana de: 1 mês (pacientes de Zubrod/ECOG 3), 2 meses (pacientes de Zubrod/ECOG 2), 6 meses (pacientes de Zubrod/ECOG 1) e 14 meses (pacientes de Zubrod/ECOG 0). Aqui são descritos apenas quatro subgrupos porque o paciente de ECOG 4, por ser “único”, não origina uma curva. 0 5 10 15 20 25 30 0 20 40 60 80 100 ECOG 0 1 2 3
so
b
re
vi
ve
n
te
s
(%
)
seguimento ( meses)Radioterapia
Cento e quarenta e cinco (69,71%) receberam radioterapia e 63 (30,28%) pacientes não receberam.
FIGURA 8 - RADIOTERAPIA
Figura 8 - Radioterapia: teste log rank (Cox-Mantel): p<0,0001
A figura 8 descreve a sobrevida de subgrupos de pacientes que realizaram radioterapia ou que não foram submetidos a esta modalidade de terapia.
A sobrevida mediana do subgrupo submetido à radioterapia foi de 8 meses, enquanto a mediana do subgrupo não submetido foi de 2 meses.
0
5
10
15
20
25
30
0
20
40
60
80
100
radioterapia
não
sim
so
b
re
vi
ve
n
te
s
(%
)
seguimento (meses)
Quimioterapia
Cento e oitenta e dois pacientes realizaram quimioterapia (87,49%) e 26 (12,5%) pacientes não foram submetidos a esta modalidade de terapia.
FIGURA 9 - QUIMIOTERAPIA
Figura 9 - Quimioterapia: teste log rank (Cox-Mantel): p<0,0001
A figura 9 descreve a sobrevida de subgrupos de pacientes que realizaram quimioterapia ou que não foram submetidos a esta terapia.
A sobrevida mediana do subgrupo submetido à quimioterapia foi de 7 meses, enquanto a mediana do subgrupo não submetido foi de 2 meses.
0
5
10
15
20
25
30
0
20
40
60
80
100
Quimioterapia
não
sim
s
o
b
re
v
iv
e
n
te
s
¨
(%
)
seguimento ( meses)
26(12,5%) 182(87,49%)Escolaridade
A média de escolaridade é de 2,79 anos com o mínimo de 0 e máximo de 12 anos de estudo formal. A mediana é de 2 anos de estudo.
Cento e oitenta e seis (89,42%) pacientes possuiam 4 anos de estudo formal ou menos, 21 (10,09%) possuiam entre 5 até 8 anos de estudo e 1 (0,48%) possuia mais de 8 anos de escolaridade.
Na tabela 5 nota-se a distribuição global de anos estudados. Os três subgrupos mais freqüentes, possuem escolaridade de 1, 2 e 4 anos, respectivamente. Eles compreendem mais de 80% dos pacientes da amostra (85,09%).
TABELA 5 - ESCOLARIDADE Escolaridade (em
anos)
No. de pacientes Percentual
0 1 0,48 1 40 19,23 2 97 46,63 3 8 3,84 4 40 19,23 5 2 0,96 6 3 1,44 7 6 2,88 8 10 4,8 12 1 0,48
Salário mínimo per capita (por família)
A média resultou em 0,99 salários mínimos por pessoa por família com mínimo de 0,22 e máximo de 5,0 salarios minimos por pessoa (por família). A mediana é de 0,80 salários mínimos por pessoa por família.
A figura 10 apresenta curvas de sobrevida relacionando três faixas de salário mínimo per capita. Oitenta e um (38,94%) pacientes residiam em famílias que possuíam de 0,22 até 0,50 salários mínimos por pessoa, 70 (33,65%) residiam em famílias que possuíam entre 0,60 salários mínimos por pessoa (por família) até 1,25 salários mínimos por pessoa (inclusive) e 57 (27,40%) em famílias que possuíam acima de 1,50 salários mínimos por pessoa (por família).
Foi testada correlação entre idade e salário per capita por família pela correlação de postos de Spearman tendo sido observada correlação, com R:0,146 e p=0,036.
Foi observada uma significativa correlação entre renda familiar per capita e escolaridade com R=0,561 e p>0,0001 (correlação de postos de Spearman).
FIGURA 10 - SALÁRIO MÍNIMO PER CAPITA (POR FAMÍLIA)
Figura 10 - Salário mínimo per capita (por família): teste log rank (Cox-Mantel): p<0,0001
0
5
10
15
20
25
30
0
20
40
60
80
100
salário per capita por familila
0,22 a 0,50
0,60 a 1,25
1,50 a 5,00
Profissões
A tabela 6 mostra a distribuição profissional dos pacientes estudados.
Os três subgrupos com maior frequência nesta amostra (em destaque) contém trabalhadores em atividades que exigem pouca ou nenhuma qualificação profissional, num total de 159 (76,42%) pacientes.
Os “trabalhadores domésticos” compreendiam desde aqueles pacientes que eram definidos como tendo profissão “do lar” (exercendo atividades profissionais em seus próprios domicílios), como também aqueles que trabalhavam em domicílios externos.
O trabalhador que atua em serviços gerais realiza atividades de rotina braçal, realizando atividades diversas, aqui agrupados em pouca qualificação ou sem qualificação.
TABELA 6 – PROFISSÕES
Profissão No. de pacientes Percentual
construção civil 27 12,98
trabalhos domésticos 49 23,55
serviços gerais (com pouca qualificação)
74 35,57
serviços gerais (sem qualificação)
36 17,30
Profissões com qualificação
Distância entre o local da habitação e o hospital de atendimento
A média desta distância foi de 68,65 kms. A distância mínima foi 1,0 km e a máxima 2.685 kms. A mediana foi de 39,00 kms.
Cigarros fumados por dia
A média de cigarros fumados por dia foi de 20,65. O valor mínimo é igual a 2 e o máximo 80 cigarros. A mediana é de 20 cigarros por dia.
Pacientes fumantes
Todos (100%) os pacientes do estudo eram tabagistas.
Anos de tabagismo
A média de anos de tabagismo é igual a 37,99. O valor mínimo é igual a 5 e o máximo 70 anos. A mediana é de 37 anos.
Total de cigarros fumados
Foram fumados um total de 58.898.327 cigarros pelos pacientes deste estudo. O valor mínimo do total fumado por paciente é 14.600 cigarros e o máximo 1.314.000. O valor médio é de 283.185 cigarros.
GRUPO B
Dimensão Fractal (DF)
A avaliação da dimensão fractal nuclear foi obtida com estudo de um grupo específico de pacientes. Do total de 208 pacientes com dados clínicos e epidemiológicos completos, foi extraído um subgrupo de 49 pacientes (31 deles masculinos e 18 femininos). Nesta amostra, a idade (média) foi de 60,2 anos (variando de 31 a 81 anos). A sobrevida (mediana) foi de 5 meses, sendo que 34 deles apresentavam doença avançada. Considerando o número restrito desse contingente, do ponto de vista de elementos clínico paradigmático utilizamos o Performance Status (segundo ECOG/ZUBROD), que demonstrou grau 0 (para 5 pacientes), grau 1 (para 26 pacientes), grau 2 (para 17 pacientes estudados) e grau 3 (para apenas 1 paciente).
De acordo com a técnica de counting box, foram obtidos valores matemáticos que traduziam a dimensão fractal de cada paciente, inseridas em um histograma (figura 12).
MODELOS DE SOBREVIDA
Devido ao número restrito de casos contendo citologia com fixação e esfregaço de boa qualidade técnica, foram realizados dois modelos separados:
A. Modelo de sobrevida baseado em dados socioeconômicos (Grupo A, 208 pacientes).
B. Modelo de sobrevida baseado na dimensão fractal da cromatina nuclear (Grupo B, 49 pacientes).
MODELO A / Grupo A
Modelos de sobrevida global baseados em dados socioeconômicos (208 pacientes)
Análises Univariadas
Os resultados das análises univariadas se mostram na tabela 7. TABELA 7 ANÁLISE UNIVARIADA
MODELO COM 208 PACIENTES
VARIÁVEL B p (sig.) Salário/per capita -1,275 <,001 Escolaridade -0,816 <,001 PS Karnofsky -0,060 <,001 PS ECOG 0,860 <,001 Doença Avançada 1,360 <,001 Radioterapia -1,353 <,001 Quimioterapia -1,278 <,001 Distância 0,001 0,079
Na tabela 7, temos as variáveis que entraram neste modelo, incluindo-se os fatores salário mínimo per capita (salário/per capíta) e escolaridade (em destaque). Entraram também os fatores bem estabelecidos Performance Status segundo Karnofsky e Performance Status segundo ECOG/Zubrod, além do estadiamento simplificado em doença avançada (correspondendo a dicotomia “doença avançada” e “doença localizada”), bem como as terapias empregadas: quimio e radioterapia.
A variável distância (compreendida entre a distância desde o local de residência até o Hospital Universitário da Unicamp), não se mostrou significativa.
Incluindo as variáveis com p<0,1 da tabela 7 numa regressão multivariada de Cox obtivemos o modelo documentado na tabela 8.
ANÁLISE MULTIVARIADA, MODELO DE REGRESSÃO DE COX
TABELA 8 ANÁLISE MULTIVARIADA MODELO COM 208 PACIENTES
VARIÁVEL B p (sig.) Salário/per capita -0,687 <0,001 PS Karnofsky -0,036 <0,001 Doença Avançada 0,776 <0,001 Radioterapia -0,578 0,002 Quimioterapia -0,628 0,001
Tabela 8 - Análise multivariada com p<0,001
Neste modelo multivariado (tabela 8), a escolaridade foi eliminada.
Foram considerados significativos neste modelo os fatores salário mínimo per capita (salário/per capita), Performance Status segundo Karnofsky, o estadiamento simplificado (doença avançada, novamente correspondendo a dicotomia “doença avançada” e “doença localizada”), bem como quimio e radioterapia.
TABELA 9 VARIÁVEIS EXCLUÍDAS MODELO COM 208 PACIENTES Escolaridade*
Idade Gênero Profissão Etnia
Cigarros fumados por dia Anos de tabagismo
Distância entre o local da habitação e o hospital de atendimento** *Escolaridade foi considerada significativa na análise univariada, mas não na multivariada.
** Distância não foi considerada significativa na análise univariada.
Foram listadas na tabela 9 todas as variáveis excluídas neste grupo de 208 pacientes, correspondendo a escolaridade, idade, gênero, profissão, etnia, tabagismo (por dia e em anos) e distância entre o local de atendimento e a habitação do paciente.
MODELO B / Grupo B
Modelo de sobrevida baseado na dimensão fractal da cromatina nuclear (49 pacientes)
Na figura 11, notam-se imagens nucleares segmentadas correspondendo às figuras 1 e 2, respectivamente, com os correspondentes valores de dimensão fractal, possuindo aspectos microscópicos distintos.
FIGURA 11 – IMAGENS CITOLÓGICAS COM SEGMENTAÇÃO
Figura 11 – Imagens nucleares de carcinoma neuroendócrino de pequenas células de pulmão com segmentação, capturadas pelo sistema Kontron Zeiss KS-300 (aumento com imersão).
A esquerda (correspondendo a figura 1), núcleo de paciente feminina de 53 anos, com dimensão fractal igual a 2,222. A direita (correspondendo a figura 2), núcleo de paciente masculino de 36 anos, com dimensão fractal igual a 2,771.
Foram obtidos valores matemáticos correspondendo a dimensão fractal de cada paciente, demonstradas na figura 12.
Para esta avaliação, foram calculados todos os núcleos celulares segmentados (total de n=3575), de tal forma que nele, houve uma curva bimodal (figura 12), com uma expressão máxima de dimensão fractal DF1 = 2,115 e um segundo pico de dimensão fractal DF2 = 2,180.
FIGURA 12 – DIMENSÃO FRACTAL – DISTRIBUIÇÃO GLOBAL
Figura 12: histograma da distribuição de dimensão fractal. Nota-se presença de todos os núcleos agrupados (n = 3575) demonstrando distribuição bimodal com um valor máximo de DF1 = 2,115 e um segundo valor máximo de dimensão fractal DF2 = 2,180.
FREQUÊNCIA
O valor médio da Dimensão Fractal por paciente variou entre 2,135 e 2,181 e o precentil 75 da dimensão fractal variou entre 2,147 e 2,216. Os resultados das regressões univariadas de Cox estão listados na Tabela 10. A dimensão fractal média e o percentil 75 da dimensão fractal (DFper75) mostraram p > 0,1. Mas ao estratificar o último para ECOG, o percentil 75 da dimensão fractal resultante indica um pior resultado.
ANÁLISE UNIVARIADA
TABELA 10 DIMENSÃO FRACTAL- REGRESSÃO UNIVARIADA DE COX
MODELO COM 49 PACIENTES
VARIÁVEL B Nível de Significância
PS ECOG 1,25 p<0,001
DFper75* 19,685 p=0,079
Quimioterapia - 1,188 p=0,001
Doença avançada 0,771 p=0,020
Radioterapia -0,713 p=0,020
Tabela 10 - Análise univariada com p<0,001 *Estratificado por PS ECOG/ZUBROD
Incluindo as variáveis com p<0,1 da tabela 10 numa regressão multivariada de Cox obtivemos o modelo documentado na tabela 11.
ANÁLISE MULTIVARIADA
TABELA 11 - DIMENSÃO FRACTAL- REGRESSÃO MULTIVARIADA DE COX
MODELO COM 49 PACIENTES
VARIÁVEL B Nível de Significância
PS ECOG 1,246 p<0,001
DFper75 25,712 p=0,035
Quimioterapia - 1,005 p=0,024
Radioterapia -0,536 p=0,051
Tabela 11 - Análise univariada com p<0,001
Neste modelo multivariado a variável “doença avançada” foi eliminada.
Em um modelo de multivariado de Cox final, incluindo todas as variáveis com p < 0.1, a dimensão fractal (no seu o percentil 75) permaneceu no modelo final (p = 0, 3) e mostrou ser a segunda variável mais importante (tabela 11).
TABELA 12 - DIMENSÃO FRACTAL: VARIÁVEIS PRESENTES NO MODELO MULTIVARIADO DE COX
MODELO COM 49 PACIENTES
PS ECOG 99%
DFper75 83%
Quimioterapia 62,5%
Radioterapia 33%
Doença avançada 31,5%
Variáveis presentes no modelo multivariado de Cox (200 amostras por Bootstrapping).
Finalmente na avaliação de reamostragem (técnica de
Bootstrapping), a dimensão fractal, novamente avaliada com seu o
percentil 75, demonstrou sua presença em 83% dos conjuntos de reamostrados (tabela 12).
DISCUSSÃO
INTRODUÇÃO
O carcinoma de pulmão, uma entidade altamente letal, é subdividido, para fins de classificação diagnóstica, em carcinoma epidermoide, adenocarcinoma, carcinoma de grandes células e carcinoma neuroendócrino de pequenas células de pulmão. Estas são as entidades mais frequentes e relevantes das neoplasias malignas pulmonares em todo o mundo (1). Em muitos serviços, os carcinomas neuroendócrinos de pequenas células de pulmão correspondem a cerca de 13-15% dos diagnósticos das neoplasias pulmonares (1, 4, 5).
O carcinoma de pequenas células de pulmão possui intenso grau de proliferação celular, com alta instabilidade genética (56) e pode estar ligado a outras neoplasias epiteliais pulmonares (1,4). Há os carcinomas de pequenas células de padrão combinado e há ainda aqueles que sofrem transformação celular após o tratamento (58, 59, 50), por exemplo, transformação de adenocarcinoma em carcinoma neuroendocrino de pequenas células (60).
GRUPO A (208 pacientes)
DADOS SÓCIO ECONÔMICOS, CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS
Idade
No nosso estudo, a idade não mostrou ser fator prognóstico significativo, embora dados de literatura tenham descrito uma taxa de sobrevida mais baixa entre pacientes idosos (dados possivelmente relacionados a abordagens terapêuticas distintas, com pacientes mais jovens tratados de modo mais agressivo por que não se temem tanto os
efeitos tóxicos da terapia e possuem menos comorbidades) (61, 62). Para este fator, foi encontrado um valor de p=0,83. Lembrando a regra de ouro que devemos ter 10 variáveis por evento num modelo de regressão matemática, portanto, com 208 eventos, o poder matemático para este tipo de análise estatística é suficiente.
Na nossa avaliação, suspeitamos que exista relação entre melhor condição financeira e o fato de haver manifestação mais tardia do carcinoma neuroendócrino de pequenas células de pulmão. Parte dos pacientes possuem trabalho com vínculo empregatício ou associação com cooperativas (no caso específico de cooperativas agrícolas e afins), ou ainda têm suporte financeiro com algum grau de estabilidade. À medida que estes envelhecem, os seus ganhos tendem a ser proporcionalmente melhores. Considerando os dados de literatura, era esperado que os pacientes mais jovens obtivessem vantagem na sobrevida (mas não encontramos relação entre a idade e sobrevida). Como, por outro lado, o fator financeiro (salário per capita por família) foi um fator significativo, suspeitamos que esta vantagem dos mais jovens poderia ser contrabalanceada pelo fator financeiro dos mais idosos. Para testar esta hipótese testamos uma possivel correlação entre idade e salário per capita por família e realmente encontramos fraca correlação (por correlação de postos de Spearman) com R:0,146 e p=0,036. Portanto, confirmamos que o fator salário per capita por família do idoso contrabalanceia um pouco a vantagem de sobrevida dos pacientes mais jovens.
Gênero
Dentro do nosso estudo, observamos um número significativamente maior de pacientes masculinos 137 (65,86%), o que era esperado. Vários autores relatam predomínio masculino (63, 64).
Os nosso dados não demonstram gênero como fator prognóstico significativo, porém, na literatura, alguns autores encontrarm correlação entre sobrevida e gênero, com mulheres podendo apresentar melhor
sobrevida (12, 61,63-65), embora outros autores descrevam que não há relação de gênero como fator prognóstico em neoplasias pulmonares (66). No momento, não temos hipóteses satisfatórias para estas discrepâncias, mas a princício, pode-se tratar das flutuações de resultados estatísticos devido a diferentes amostragens.
Estadiamento
No nosso trabalho, o estadiamento permanece no modelo final de sobrevida como fator prognóstico independente significativo, o que era esperado. Trata-se de um fator prognóstico estabelecido há muitas décadas. As neoplasias malignas possuem instabilidade genética e em especial o carcinoma neuroendócrino de pequenas células. Desta forma, em doença avançada, há um maior volume tumoral, a neoplasia se desenvolve por mais tempo e há maior oportunidade do genoma sofrer novas mutações genéticas e epigenéticas (56, 67). Utilizamos uma simplificação do estadiamento, tendo “doença limitada” e “avançada”.
1- Doença limitada
Doença limitada é definida como a lesão neoplásica se enquadra em um campo de radioterapia. Para fins práticos, foi considerada como doença limitada aquela lesão confinada ao hemitórax em que se localiza o tumor primário (com a área de mediastino adjacente e linfonodos supra claviculares homolaterais).
2- Doença avançada
Doença avançada é definida como a lesão neoplásica que se apresenta amplamente disseminada ou simplesmente excede a definição de doença limitada.
Na análise univariada, o fator “doença avançada” aparece como variável independente significativa.
Na análise multivariada, este fator “doença avançada” também permanece como significativo no modelo final.
Radioterapia
Do total de pacientes avaliados, 145 (69,71%) foram submetidos à radioterapia e 63 (30,28%) deles não receberam esta modalidade de tratamento. Este últimos, não foram beneficiados com esta terapia em função das suas condições clínicas adversas, não sendo possível que recebessem este suporte, ou por desejo expresso do paciente de não se submeter a nenhuma terapia em uma doença tão nefasta.
No nosso trabalho, a relação entre radioterapia e o prognóstico, revelou que esta modalidade de tratamento é fator prognóstico favorável, confirmando dados de literatura que descrevem a radioterapia relacionada com o aumento de sobrevida (66, 68,69).
Quimioterapia
Cento e oitenta e dois (87,5%) pacientes realizaram quimioterapia a base de platina. Vinte e seis (12,5%) pacientes não realizaram quimioterapia devido ao estadio clínico muito avançado ou por opção expressa do paciente.
Dados de literatura descrevem a quimioterapia relacionada com o aumento de sobrevida (66,70-72).
O nosso trabalho confirma plenamente esta observação, de que esta modalidade de tratamento é fator prognóstico favorável.
