Entre as complicações após o TCTH, a DeCH é uma das que mais desafiam os cientistas desde o início, pois mesmo sendo o doador aparentado e compatível, a DeCH não está livre de acontecer.
Na década de 1950 se demonstrou que células alogênicas enxertadas com sucesso poderiam criar um ataque imune contra o hospedeiro, resultando em uma síndrome consumptiva conhecida como "doença secundária" (Thomas et al, 1959). Esta doença era produto da reação imunológica das células enxertadas contra os tecidos do hospedeiro, hoje conhecida como doença do enxerto contra hospedeiro (DeCH).
A magnitude deste problema envolve a definição do papel das células T (uma das responsáveis pelo sistema imunológico) e de todo o sistema de histocompatibilidade (Korngold e Sprent, 1987). Porém, a dificuldade está no fato de que dependendo da doença de base, sua cura pode depender da capacidade das células do doador destruir, por uma reação imunológica, as células malignas residuais do paciente, gerando o efeito de doença contra tumor (Weisdorf et al, 2012). Mas, se este efeito é exacerbado, esta doença consegue eliminar por completo a doença e concomitantemente continua desenvolvendo e atacando outros órgãos como se fossem intrusos, resultando em uma má qualidade de vida e até a morte do paciente.
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Simplificando, a DeCH acontece quando as células infundidas do doador atacam os tecidos e órgãos do paciente, debilitando suas funções e aumentando a suscetibilidade do paciente para a ocorrência de infecções. É uma doença autoimune, sendo uma das principais causas de morbidade e mortalidade devido ao seu impacto na imunidade, na função orgânica e/ou na diminuição da sobrevida (Baird e Pavletic, 2006).
A DeCH pode ser um transtorno temporário ou até uma ameaça de vida para o paciente, como já citado. É mais frequente em sujeitos mais velhos quando comparada com mais jovens. A sua incidência e gravidade são maiores em pacientes cujo doador é não relacionado ou não completamente compatível.
Enquanto a DeCH pode impactar profundamente na qualidade de vida, também tem alguns benefícios. A mesma resposta imune responsável por atacar as células normais, também é responsável em monitorar e destruir qualquer célula maligna, como já citado (enxerto contra o efeito tumoral). Sabe-se que pacientes que desenvolveram a DeCH tem menor taxa de recaída da doença (Weisdorf et al, 2012).
A DeCH tem sido uma das principais complicações do TCTH, como enfatizado, sendo que sua amplitude em humanos ainda não foi completamente observada, ou seja, cada transplantado pode apresentar uma DeCH inerente ao seu organismo, variando o seu envolvimento e gravidade. Até recentemente, a DeCH era classificada em duas síndromes distintas, a DeCH aguda que ocorre até D+100 após o TCTH e a DeCH crônica que pode ocorrer, em média, depois
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do dia 100 após o TCTH (Lee, Vogelsang e Flowers, 2003), sendo que os pacientes podiam desenvolver uma delas, ambas ou nenhuma. Entretanto, justamente pelo caráter singular com que se manifesta diferentemente em cada indivíduo, surgiram muitos estudos investigando formas de minimizar e/ou controlar seu surgimento, além de inserir novas maneiras de classificação (Atkinson, Horowitz e Gale, 1989). Porém, neste estudo, optamos por aplicar a classificação mais popular e difusa, para facilitar o entendimento da ideia de risco competitivo.
Enfatizando que o conceito da DeCH não foi alterado, os pesquisadores apenas definiram e estabeleceram que a classificação precisava ser mais ampla e complexa. Assim, se manteve o diagnóstico da DeCH aguda e crônica, respeitando as diferenças de cada uma, ou seja, as características, os sintomas, as manifestações clínicas e o tempo de surgimento de cada uma.
Teoricamente, a DECH significa o reconhecimento feito pelas células T do doador, de moléculas HLA próprias do receptor, que foram processadas e apresentadas como antígenos estranhos, e com isso a resposta imune celular é iniciada para que as células do paciente sejam eliminadas (Cardozo, 2013). Esse reconhecimento pode ocorrer devido à incompatibilidade HLA ou pela ativação dos linfócitos T do doador devido a liberação de citocinas pró-inflamatórias durante o regime de condicionamento. Portanto, a DeCH Aguda intensifica o processo de enxerto da célula T do doador e encontra resistência das células do receptor, classificando-se em graus I a IV.
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Na classificação que nosso estudo irá seguir, a DeCH crônica normalmente se manifesta após 100 dias do TCTH, e foi classificada em DeCH localizada – quando acomete somente um órgão e em DeCH extensa, quando atinge mais de um órgão e, por conseguinte, há necessidade de tratar, a fim de evitar sua evolução.
Tanto a DeCH aguda quanto a crônica são extremamente complexas e precisam de um constante monitoramento por parte da equipe médica. Estima-se que a DeCH crônica extensa ocorra entre 50-70% dos pacientes adultos submetidos ao TCTH, e mesmo com doadores aparentados HLA idênticos é a maior causa de mortalidade tardia relacionada ao procedimento (Vigorito et al 2001; Reddy e Ferrara, 2003).
Aliado às investigações, as metodologias estatísticas de como analisar e entender os resultados produzidos pelas intervenções clínicas, também foram avançando e se adequando aos desafios apresentados a fim de assegurar os achados e sua disseminação no meio.
Dada a importância da DeCH, em diferentes aspectos, ela foi escolhida como o evento principal neste estudo, principalmente, por entendermos que para a realização de análises adequadas, no que se refere à incidência deste evento, ao longo do tempo é fundamental entendermos e considerarmos os eventos que competem simultaneamente com a DeCH (Klein et al, 2001).
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Essas complicações ocorrem em diferentes momentos após o TCTH. Alguns estudos apenas classificam estes eventos de maneira descritiva e outros tentam agrupar os eventos entre grupos de pacientes.
Em geral, para realizar qualquer análise de dados referentes ao TCTH, o primeiro passo é a definição da escala de tempo adequada e a própria origem do tempo para os dados (Armitage e Berry, 1994). Por exemplo, uma confusão do tempo original pode conduzir a estimativas tendenciosas de todos os resultados. Para evitar este erro, o pesquisador deve padronizar os tempos a serem utilizados antes de qualquer análise. Como cita Klein JP et al (2001) uma característica importante nos estudos relacionados ao TCTH é justamente o momento em que ocorrem estes eventos, porque não há uma regularidade e o manejo adequado deste tempo é fundamental para a realização da análise estatística correta. A complicação está no fato de que, para muitos pacientes, o evento em foco não ocorreu no momento da análise, e pode parecer que o correto é censurar estes pacientes neste ponto, e isso precisa ser decidido antes da análise.
Os pesquisadores sabem que existem muitos fatores que interferem em seus estudos, independente da análise que se pretenda realizar, há fatores controláveis e incontroláveis. Portanto, deve haver transparência em como os dados se comportam e quais as definições e condutas que foram tomadas para que ao chegar na interpretação dos resultados alcançados não haja dualidade ou incerteza.
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