- RMN-CE: demonstra lesão isquémica e imagem compatível com aneurisma na região ACA-A2/ACo. Não havia padrão de lacunas ou leucoareiosis
- DTC: aumento da velocidade da ACM e ACA direitas, sugestivas de estenose, sem sinais mico-embólicos
Þ Não
Seguindo esta linha de raciocínio, o caso desta doente encaixa numa vasculite relacionada com o VIH. A estenose dos grandes vasos intracranianos com formação de aneurismas saculares e fusiformes é compatível com um fenótipo de vasculopatia não aterosclerótica.
Quanto à fisiopatologia subjacente, como discutido anteriormente, não se sabe exactamente os mecanismos responsáveis. Com efeito, tentou-se excluir algumas entidades, nomeadamente as auto-imunes/reumatológicas, imunoproliferativas (anticoagulante lúpico: negativo; anticorpos antinucleares e citoplasmáticos, (imunofluorescência): negativo; anticorpo anti-DS-DNA: < 200 UI/mL (<200); alpha-fetoproteina: 2,3 ng/mL; Imunohistoquímica: Complemento: Fracção C3 114 mg/dL, Complemento: Fracção C4 18mg/dL, Complemento CH 50 53,4 U/mL; Factor reumatoide <10,1 UI/mL; Crioglobulinas (pesquisa): negativo).
O objectivo da terapêutica dos doentes com VIH é hoje distinto, visa sobretudo prevenir o envelhecimento prematuro, melhorando a qualidade de vida dos doentes, através do controlo da activação do sistema imunitário e da redução do efeito das doenças cardiovasculares, promovidas pela inflamação crónica. Ao invés apenas da obtenção exclusiva de uma carga viral indetectável no plasma (62).
31 Estudos demonstram que na terapêutica da vasculite associada ao VIH é importante manter um controlo adequado da carga viral. No caso desta doente, a carga viral era já negativa.
6. Abordagem
Sugere-se como linha orientadora na marcha diagnóstica de AVC isquémico relacionado com o VIH, a sequência de exames complementares patentes no Anexo 4.
Os aneurismas extracranianos são tratados maioritariamente por cirurgia ou através de intervenção endovascular (44,63). A terapêutica por cirurgia endovascular está a aumentar, em casos em que os critérios imagiológicos e a reserva fisiológica permitem, e parece ser uma boa opção para os doentes, com sucesso imediato (11,64,65). Contudo, existe uma fraca robustez de evidência, em virtude do escasso número doentes nestes estudos. Por oposição, a multiplicidade de aneurismas fusiformes difusos, pelo cérebro dos doentes com vasculopatia associada ao VIH, limita muito as intervenções cirúrgicas ou endovasculares (66–68). A longo prazo, no tratamento de doença oclusiva, por processo vasculítico subjacente, a remoção do trombo não parece ser efectiva, porque não se elimina o problema de base, continuando a existir o risco de re-trombose (69). Verificou-se que a combinação de baixos níveis de CD4 e albumina sérica (inferior a 35 g/L) traduzem fraco sucesso cirúrgico (45,61).
Quanto à terapêutica farmacológica, na fase aguda: Alteplase (rtPA) é o trombolítico usado nos AVC isquémicos (70), se o doente se encontrar dentro da janela das 4h30min. Apesar de não terem sido reportadas interacções graves com a terapêutica anti-retroviral, teoricamente é possível ocorrer uma hemorragia, dando Tripanavir, pelo aumento da inibição da agregação plaquetar (71). Um estudo retrospectivo, mostrou que a maioria dos doentes com infecção VIH, submetidos a rtPA endovenosa (ev), por AVC ou presumível AVC, não teve complicações, nem se observaram óbitos (72).
Do ponto de vista de crónico deve ainda actuar-se através da introdução de agentes anti-plaquetários, e é muito importante fazer a cessação tabágica.
Os efeitos pleiotrópicos das estatinas, por serem um potente redutor lipídico, anti-inflamatório e imuno-modulador (redução da activação monocítica, da quimioatracção) mostraram reduzir a progressão da inflamação vascular em doentes com infecção VIH (73–75). Contudo, a eficácia e segurança das estatinas, na prevenção
32 primária, em doentes com infecção VIH continua por esclarecer. Assim como, o papel das estatinas na redução da mortalidade em doentes VIH + mantém-se sob alguma controvérsia (76,77). Uma vez que, também se verificou um aumento discreto na incidência de diabetes, em doentes VIH (78), bem como rabdomiólise, hepatotoxicidade e insuficiência renal (79). Há ainda a considerar as inúmeras interacções medicamentosas entre as estatinas e os anti-retrovirais (80).
Claro está, que deve ser realizada terapêutica anti-retroviral, apesar do uso de TARc não estar isento de complicações. Uma vez que, os anti-retrovirais podem levar a disfunção vascular directa, aterosclerose acelerada dos grandes vasos, com libertação de citocinas pró-inflamatórias, e consequentemente, formação de tecido fibrótico, apoptose e esteatose (81). Com o tratamento com TARc verificou-se uma redução dos níveis plasmáticos de vários marcadores inflamatórios (82,83). Há também conclusões contraditórias, no que ao grau de supressão da carga viral respeita e, aos níveis destes marcadores (84–86).
Um estudo mostra que, a supressão viral completa se associa a um reservatório VIH menor, com CD4 mais baixos, reforçando a necessidade de manter carga viral indectável. Por outro lado, esse estudo também refere que a falta de normalização dos marcadores inflamatórios nos doentes com carga viral indectectável persistente e o facto de a carga de ADN viral não estar fortemente associada a inflamação, sugere que o VIH, por si, desencadeia inflamação, sendo que há outros mecanismos responsáveis por manter este estado inflamatório activo, ao longo do tempo (86).
Nos indivíduos com VIH, mesmo que tenham atingido a supressão virológica mantida por um longo período, o seu fenótipo mostra uma inflamação residual, activação imune e coagulopatia aumentadas (87). O que, por sua vez, conduz a maior risco de problemas graves não relacionados com a infecção por VIH, como doença cardiovascular ou neoplasias (88,89).
No estudo START, foi mostrada uma relação inversa entre uma baixa adesão à terapêutica TARc, e as concentrações plasmáticas de interleucina-6 (IL-6), em doentes que tinham atingido a supressão virológica, depois de oito meses de terapêutica sob TARc (90). Isto sublinha a importância que uma adesão óptima à terapêutica pode ter, mesmo em indivíduos com contagem elevada de CD4, que possam ainda não ter desenvolvido imunodeficiência avançada (91).
33 Deve ainda ser tido em conta que provavelmente estes doentes, que têm uma adesão perfeita à terapêutica TARc, também têm um estilo de vida mais saudável (não fumadores, prática de exercício físico, alimentação saudável), bem como poderão tomar medicação anti-inflamatória (estatinas, Ácido acetilsalicílico, ...) (90). Desta feita, a adesão à terapêutica deve ser optimizada, de maneira a atingir níveis residuais de inflamação, como meio de redução da morbi-mortalidade causada pelo VIH (90).
Não há evidência na literatura, no que respeita à terapêutica de aneurismas cerebrais, por vasculopatia do VIH, contudo, deve ser escolhido o anti-retroviral com melhor penetração no SNC como a Zidovudina, Lopinavir/Ritonavir e Nevirapina, bem como deve ser tido em consideração o genótipo do vírus, a tolerabilidade e toxicidade do fármaco escolhido (92,93).
Considerando as inúmeras interacções medicamentosas dos anti-retrovirais com outros fármacos, em favor da sua metabolização pelo citocromo P450 3ª 4 (94), a prevenção primária destes eventos deve ser feita com bastante cautela (15).
Há case reports do uso de cortico-esteróides como Dexametasona, Metilprednisolona, Prednisolona e Decortina, apesar de não se saber exactamente qual o mecanismo de acção sobre a vasculopatia aneurismática, em parte porque a próprio mecanismo da vasculite ainda não está completamente esclarecido (19,92,95). O uso de cortico-esteróides também pode estar recomendado, numa terapêutica de curta duração, no início da introdução da terapêutica anti-retroviral como forma de prevenir uma possível síndrome de reconstituição inflamatória sistémica (92) que, por sua vez, pode agravar a vasculopatia (96,97).
A suplementação com probióticos, também mostrou ser efectiva, reduzindo os níveis dos marcadores inflamatórios e a translocação microbiana, aumentando assim as defesas do tracto gastro-intestinal, mitigando as sequelas inflamatórias levando assim a um melhor prognóstico (98–102).
O exercício físico pode ter igualmente, um papel fulcral na terapêutica não farmacológica, através da redução da inflamação crónica (103). Por outro lado, também há estudos que revelam que uma intervenção multidisciplinar no estilo de vida, pode minorar os factores de risco cardiovascular, mas não previne a progressão do aumento da rigidez da camada íntima/média das Artérias Carótidas em doentes com VIH, cujos
34 scores de Framingham sejam >10% (104). Pelo que são necessários mais estudos, para garantir uma correcta aplicação deste tipo de terapêutica não farmacológica (62).
7. Conclusão
Em 2018 havia mais de 36 milhões de pessoas que viviam com VIH, sendo que mais de 19 milhões estavam a realizar terapêutica anti-retroviral (105). Desde a descoberta da doença causada pelo vírus VIH, em 1981 (106), têm sido desenvolvidas inúmeras terapêuticas. Terapêuticas estas tão eficazes que, houve uma mudança no paradigma da doença. Nesta medida, os indivíduos VIH + vivem cada vez mais anos.
Com isto, também se tem assistido ao aparecimento de novas patologias, que não estavam descritas aquando da caracterização da doença, como a vasculopatia do VIH.
Por conseguinte, o caso clínico aqui apresentado mostra-se relevante, na medida em que realça que, as manifestações neurológicas do VIH estão para lá da imunossupressão causada pela baixa contagem de linfócitos TCD4+, ou das doenças neurológicas desencadeadas pelas infecções oportunistas. Neste caso, uma doente VIH+, que nunca chegou a ter sida, apesar de ter mantido ao longo dos anos uma carga viral indetectável, desenvolveu uma vasculopatia como consequência da infecção VIH.
Tal deixa em descoberto novos desafios na abordagem da infecção VIH. Efectivamente, doentes como esta, tendem a tornar-se comuns nos tempos que se avizinham, dada a evolução para a cronicidade da infecção VIH.
Ainda existe pouca evidência literária sobre qual a melhor forma de abordagem aos aneurismas cerebrais decorrentes da vasculopatia do VIH (107). É necessária mais investigação para esclarecer quais os efeitos directos da terapêutica com anti-retrovirais na progressão dos aneurismas cerebrais, bem como obter um melhor esclarecimento sobre qual o papel do VIH no processo patogénico.
35 IV. AGRADECIMENTOS
Quero agradecer, em primeiro lugar, a Jesus e a Nossa Senhora: “Totus tuus ego sum”! A Sua presença foi essencial durante o desenrolar deste Trabalho Final de Mestrado. O estudo que fiz da Medicina, ao longo dos últimos 6 anos, só confirmou em mim a real grandeza e perfeição do Criador.
Agradeço, à minha orientadora, a Professora Doutora Ana Catarina Fonseca, que desde o primeiro contacto, se mostrou disponível para orientar a minha Tese, pela supervisão científica, e pela motivação ao longo de todo o trabalho.
A todos os meus professores, e em especial à Dra. Teresa Fonseca, por generosamente ter contribuído para a revisão deste Trabalho Final.
Recordo os meus amigos e os colegas de curso, de forma singular a Joana, que me ajudou a clarificar a Neurologia, como a área da Medicina que eu deveria escolher, para a realização da minha Tese de Mestrado. Não posso esquecer a minha amiga Bernardita, pelos seus sábios conselhos e pelo incentivo e apoio permanente.
Por fim, quero retribuir todos os sacrifícios e o amor incondicional da minha mãe; lembrar o meu pai in memoriam; não esqueço o meu irmão a quem tanto quero e admiro, e a minha avó, verdadeiro exemplo de trabalho e determinação.
36 V. BIBLIOGRAFIA
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