DOENÇA PERIODONTAL: FATORES EXTRÍNSECOS

2.3.1 Diabetes Mellitus

A DM, uma doença crônica e considerada um grave problema de saúde pública mundial, está sendo designado como a pandemia do século XXI (GUARIGUATA et al., 2014; WILD et al., 2004). A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima para 2030, 366 milhões de pessoas acometidas pelo DM, duplicando a prevalência em relação aos 171 milhões de casos identificados no ano de 2000 (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006). Porém, dados de 2013 já identificaram 382 milhões de pessoas com a doença, elevando as perspectivas de acometidos para 592 milhões nos próximos 25 anos (INTERNACIONAL DIABETES FEDERATION, 2013). O Brasil ocupa o sexto lugar no ranking mundial em relação ao número de portadores da disfunção, com cerca de 11,9 milhões de indivíduos acometidos (INTERNACIONAL DIABETES FEDERATION, 2013). As projeções epidemiológicas brasileiras preveem a elevação desses índices para 19,6 milhões de pessoas em 2030 (WHITING et al., 2011). Tal panorama é de extrema relevância, uma vez que o DM apresenta altos índices de morbidade e mortalidade populacional, representando 9% das causas totais de mortes no mundo (SOUZA; GROSS, 2012).

A DM é uma síndrome de etiologia múltipla, caracterizada por distúrbios metabólicos provenientes da hiperglicemia originada pela disfunção na secreção de insulina ou pela perda progressiva de sua ação, bem como ambos os fatores. A

Associação Americana de Diabetes (ADA) categoriza a doença em quatro classes clínicas: diabetes mellitus tipo 1 (DM1), diabetes mellitus tipo 2 (DM2), outros tipos específicos de diabetes e diabetes gestacional. As mais prevalentes são DM1, que é uma manifestação autoimune agressiva, caracterizada pela destruição das células β pancreáticas, levando à deficiência absoluta de insulina, a qual acomete preferencialmente pacientes jovens e compõe cerca de 15% do total de quadros diabéticos. E a DM2, determinada por variados graus de diminuição da secreção e resistência à insulina, compreende, aproximadamente, 90% dos casos (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013).

Os sintomas clássicos resultantes da hiperglicemia sanguínea são poliúria, polidipsia, polifagia, prurido, fraqueza, fadiga e, em menor escala, náusea, vômito, desidratação, instabilidade cardiovascular, alteração do estado mental, coma e morte (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2005). A intensidade dos sintomas é decorrente das complicações causadas pela doença. Estas podem ser de origem metabólica, com intolerância à glicose e metabolismo anormal das proteínas e dos ácidos graxos (KIDAMBI; PATEL, 2008); vasculares, afetando os grandes e pequenos vasos (BROWNLEE, 2001); infecciosa (GROVER; LUTHRA, 2013) e de origem bucal (FISKE, 2004).

Como principais complicações bucais da DM destacam-se a hiposalivação, candidíase, abscessos periapicais, hipocalcificação dentária, distúrbios na cicatrização, atraso na erupção dentária, síndrome da ardência bucal, recessão gengival, aumento na incidência das cáries dentárias e das DP (BASSIM; WARD; DENUCCI, 2007; FISKE, 2004; GALEA; AGANOVIC; AGANOVIC, 1986). Sendo que, a DP acomete cerca de um terço dos indivíduos diabéticos (KIDAMBI; PATEL, 2008) e é referida como a sexta complicação da DM (BASSIM; WARD; DENUCCI, 2007; LÖE, 1993; MARTÍNEZ; FEBLES; ESPORRÍN, 2014).

Estudos evidenciam que a DP pode interferir no controle glicêmico do portador de DM através da liberação de citocinas que atuam nos mecanismos de glicose e lipídios. Ademais, a resistência à insulina pode desenvolver-se em consequência a infecção crônica dos tecidos periodontais (PALMER; SOORY 2005; SCHALLHORN, 2016). Por outro lado, o pobre controle do quadro diabético repercute em maior perda de inserção periodontal e profundidade de bolsa, quando comparado aos quadros de moderado e forte controle da doença (GROVER; LUTHRA, 2013; JAHN, 1994) tanto no DM1 quanto no DM2 (GAROFALO, 2008; MESIA et al., 2016; SCHALLHORN,

2016), levando à progressão e gravidade da DP (ENGEBRETSON, 2014; GROVER; LUTHRA, 2013; KUMAR, 2014; STANKO; IZAKOVICOVA, 2014). No entanto, a patogenia da associação de ambas patologias é ainda indefina (TAYLOR et al., 1998). Algumas alterações biológicas, como microangiopatia, excessiva atividade colagenolítica, modificações na resposta inflamatória do hospedeiro e predisposição genética, tentam explicar esta relação (BOGHOSSIAN et al., 2014; GROVER; LUTHRA, 2013; MADEIRO et al., 2005).

Doenças metabólicas, associadas ao DM, levam a elevados níveis de hiperglicemia e hiperlipidemia, favorecendo a formação de produtos finais de glicosilação avançada (AGEs). Tais compostos podem ser reversíveis, podendo dissociar-se quando os níveis glicêmicos são normalizados, ou irreversíveis se a hiperglicemia permanecer, ficando presentes no plasma e demais tecidos. O acúmulo de AGEs é capaz de provocar alteração no fenótipo dos macrófagos, redução na função dos leucócitos PMN, alteração da produção de citocinas, aumento da destruição tecidual e perda óssea alveolar (BARBOSA, 2013; BROWNLEE, 2001; CLAUDINO et al., 2012; JÚNIOR; MACEDO; ANDRADE, 2007; PALMER; SOORY, 2005; ZIZZI et al., 2013).

A interação entre os AGEs e as células endoteliais resulta no aumento da espessura da parede dos capilares que, associado com diminuição do catabolismo de colágeno, impede a difusão de oxigênio, a eliminação de resíduos metabólicos dos tecidos, a migração de leucócitos e a propagação de fatores imunes. Estas alterações são também encontradas em tecido gengivais e contribuem para evolução da destruição periodontal e prejuízo do processo cicatricial (BROWNLEE, 2001; CLAUDINO et al., 2012; GROVER; LUTHRA, 2013; JÚNIOR; MACEDO; ANDRADE, 2007; ZIZZI et al., 2013). Portanto, a presença dos AGEs provoca destruição tecidual, resultando em DP mais severa e com maior dificuldade de controle glicêmico (BARBOSA, 2013; GROVER; LUTHRA, 2013; MADEIRO et al., 2005).

Estudos mostram que a DM atua como fator modificador para a DP, particularmente em pacientes com pobre controle glicêmico. Vários mecanismos já foram propostos para isso, como: disfunção endotelial, diminuição da quimiotaxia, fagocitose reduzida, aumento da produção de fator-alfa e interleucina-6 e produção de superóxido amplificado por aumento do estresse oxidativo compreendem as alterações vasculares e celulares. Os pacientes diabéticos reduzem a síntese de colágeno, ocorre o desequilíbrio entre a metaloproteinase da matriz tecidual e o

inibidor da metaloproteinase da matriz e retarda a síntese de glicosaminoglicanos. A cicatrização prejudicada verificada nos pacientes diabéticos, tem implicações para os resultados da terapia periodontal (IACOPINO, 2001).

A inter-relação entre DP e DM é um tema amplamente discutido na literatura, todavia, essas alterações histológicas periodontais, na presença do DM, ainda são pouco claras, demostrando a necessidade de estudos nesta esfera (ABREU et al., 2010; BARBOSA, 2013; ENGEBRETSON, 2014; KUMAR, 2014; MARTÍNEZ; FEBLES; ESPORRÍN, 2014; NEGRATO et al., 2013; SANTOS et al., 2012; STANKO; IZACOVIKOVA, 2014; WILLIAMS, 1960).

2.4 DOENÇA PERIODONTAL: ASSOCIANDO FATORES INTRÍNSECOS E