TRATAMENTO PERIODONTAL COADJUVANTE

2.7.1 Terapia Fotodinâmica antimicrobiana

A TFDa é definida como uma reação fotoquímica, oxigênio-dependente na qual a ativação de um corante, conhecido como Fs, por uma luz visível e de comprimento de onda apropriado, leva a geração de EROs, principalmente oxigênio singleto ou RL, produtos extremamente tóxicos e letais às células microbianas (CASTANO; DEMIDOVA; HAMBLIN, 2004; GE et al., 2011; MAISCH, 2007; ROLIM et al., 2012; SOUKOS; GOODSON, 2011).

Após a fotoativação, a molécula do Fs absorve energia passando do seu estado fundamental para o estado singleto excitado. Nesta forma, o Fs pode perder energia como fluorescência ou calor, voltando ao seu estado fundamental; ou pode passar ao estado tripleto excitado, menos energético que o estado singleto, porém, mais estável. O Fs no estado tripleto pode sofrer dois tipos de reações (Figura 2). Na reação tipo I, o Fs reage diretamente com um substrato, como as bactérias ou moléculas do meio, produzindo RL e superóxido. Na reação tipo II, o Fs reage com oxigênio molecular formando oxigênio singleto (CASTANO; DEMIDOVA; HAMBLIN, 2004; MAISCH, 2007). Os produtos gerados a partir das reações tipo I e II são citotóxicos, mas o oxigênio singleto tem sido considerado o principal responsável pelo efeito antimicrobiano da TFDa. (GEORGE; KISHEN, 2007). As reações tipo I e tipo II podem

ocorrer simultaneamente, e a razão entre elas depende da concentração de substrato e de oxigênio, e do tipo de Fs utilizado (CASTANO; DEMIDOVA; HAMBLIN, 2004).

A TFDa, associada ao tratamento periodontal convencional, apresenta como vantagens ser uma terapia específica à célula alvo, não apresentar efeito colateral, iniciar sua atividade somente quando o Fs é exposto à luz e não favorecer a seleção de cepas resistentes, muito comum com o uso indiscriminado de antibióticos (GURSOY et al., 2013), teoricamente muito benéfica em casos de comprometimento sistêmico associado. O uso da TFDa em pacientes diabéticos promove a angiogênese e aumenta o aporte de oxigênio no local, contribuindo para a cicatrização tecidual (MEALEY; OCAMPO, 2007). Bem como, reduz a inflamação gengival em pacientes com DM e DP (OBRADOVIC et al., 2012).

Recente revisão sistemática avaliou a eficácia do uso adjuvante do laser e da TFDa na melhoria dos resultados clínicos periodontais e dos níveis de HbA1c de pacientes com DP crônica e DM2. Foram selecionados seis estudos dos quais dois mostraram resultados significativamente melhores com laser adjuvante à RAR, em comparação com apenas RAR, enquanto que quatro estudos demonstraram resultados comparáveis entre laser, TFDa e RAR. Dois estudos mostraram redução significativa dos níveis de HbA1c com laser e TFDa, em comparação com RAR, enquanto três estudos mostraram níveis percentuais similares. Ainda clinicamente é discutível se terapias adjuvantes à RAR são mais eficazes em comparação com apenas RAR na melhoria da condição clínica e do controle glicêmico em pacientes com DP e DM (ABDULJABBAR et al., 2016).

Em modelos de DP experimental em animais, o uso coadjuvante da TFDa à RAR tem demonstrado benefícios adicionais em comparação ao tratamento mecânico somente (BARIN et al., 2017; DE OLIVEIRA et al., 2016; PILLUSKY et al., 2017). O desenho experimental de indução da DP por colocação de ligadura no primeiro molar inferior de ratos vem sendo utilizado para estudos de TFDa em ratos sistemicamente normais (CARVALHO et al., 2011; DE ALMEIDA et al., 2008; GARCIA et al., 2013b), com DM (DE ALMEIDA et al., 2008), imunossuprimidos por tracolimus (BOTTURA et al., 2011), ratos submetidos à nicotina (GARCIA et al., 2011), e em animais ovariectomizados (GARCIA et al., 2013b). Inúmeras variáveis foram avaliadas nestes estudos e, dentre os métodos utilizados para mensurá-las, destacam-se a análise histológica (CARVALHO et al., 2011), histométrica (ALMEIDA et al., 2008; BOTTURA et al., 2011; GARCIA et al., 2011), bioquímica (BARIN et al., 2017; PILLUSKY et al.,

2017), imuno-histoquímica (GARCIA et al., 2013) e radiográfica (FERNANDES et al., 2010).

Figura 2 - Mecanismo de ação da TFDa; reações Tipo I e Tipo II. Fonte: (Soukos; Goodson, 2011).

2.7.2 Azul de Metileno

A interação do Fs com as células alvo do tecido torna-o o fator mais influente na ação da TFDa. Atualmente, uma gama de corantes com propriedades fotossensibilizantes é utilizada, porém, o AM tem sido eleito por apresentar alto potencial de formação de RL, alta solubilidade em água, mínima coloração da mucosa, longa história de segurança no seu uso, baixíssima toxicidade, penetração imediata no biofilme dental e eliminação com sucesso de vários tipos de bactérias patogênicas (ALVARENGA et al., 2015; GURSOY et al., 2013; NUÑEZ et al., 2015). Muitos ensaios clínicos randomizados, comparando a RAR com a terapia combinada (RAR+TFDa) utilizando como Fs o AM, foram realizados (BALATA et al., 2013; BETSY et al., 2014; GE et al., 2011; GIANELLI et al. 2012). As revisões sistemáticas apontam resultados estatisticamente significantes a favor da terapia combinada, mas ainda com benefício clínico questionável (ABDULJABBAR et al., 2016; SGOLASTRA et al., 2014; SGOLASTRA et al., 2013a; b; c).

Possibilidades para melhorar o efeito da TFDa estão sendo investigadas. A alteração do solvente no qual o Fs é dissolvido torna-se uma questão oportuna, pois até o presente momento os demais pesquisadores utilizam como Fs o AM dissolvido em água, porém há evidências de que esta solubilização resulta em limitada produção

de oxigênio singleto de meia-vida curta (4 µs) (MEISEL; KOCHER, 2005) e baixo potencial de difusão (OCHSNER, 1997). A produção e meia-vida do oxigênio singleto podem ser influenciadas pelo solvente no qual o Fs é dissolvido (GEORGE; KISHEN, 2007). Estudos recentes demostraram melhores propriedades fotofísicas e fotoquímicas em Fs dissolvidos em solvente menos polares que a água, com maior penetrabilidade tecidual e aumento da meia-vida do oxigênio singleto (MEISEL; KOCHER, 2005).

George e Kishen (2007) demonstraram in vitro que a inclusão do etanol aumentou o efeito antimicrobiano da TFDa frente a biofilmes de Enterococcus faecalis e Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Prochnow et al. (2016) verificaram que a solubilização do AM em um solvente contento 20% de etanol aumentou o efeito antimicrobiano da TFDa contra biofilme de P. aeruginosa in vitro. Dutra et al. (2013) demonstraram in vitro que a produção de EROs oriunda da reação tipo I e tipo II foi maior na solubilização de AM contendo etanol em comparação a água somente. Esses achados foram atribuídos a maior produção de oxigênio singleto, aumento da sua meia vida (20 µs) e a menor agregação molecular do AM na solução. Quando há presença de dímeros do Fs, que correspondem a formação de uma molécula maior, ocorre maior atividade para transferências eletrônicas com o substrato (mecanismo da reação do tipo I) (PATIL; PAWAR; TALAP, 2000) devido a menor capacidade de capturar energia quando o Fs está agregado. Assim, há baixa atividade para transferência de energia ao oxigênio molecular (mecanismo da reação tipo II), resultando em menor produção de oxigênio singleto (GABRIELLI et al., 2004; SEVERINO et al., 2003).

Contudo, existem apenas os nossos estudos in vivo considerando a potencialidade do Fs modificado por um solvente menos polar que a água, o etanol, demostrando êxito na tentativa de melhorar o desempenho desta terapia no tratamento periodontal (BARIN et al., 2017; PILLUSKY et al., 2017).