A melhoria contínua da qualidade envolve uma análise e revisão das práticas, avalia a qualidade e realiza programas de melhoria contínua (Regulamento n.º122/2011, OE, 2011).
Objetivo: Participar ativa e passivamente na formação e investigação.
A formação específica é deveras uma mais-valia, uma âncora científico-teórica, que fundamenta o meu agir e, aliada à imprescindível ferramenta de desenvolvimento profissional, integra o conhecimento e as competências adquiridas com a experiência
clínica, suportada por um referencial teórico, que me capacita a alcançar a Especialização em Enfermagem Médico-Cirúrgica.
Ao ingressar a minha prática clínica no Módulo III - SCP, questionei a enfermeira tutora EEMC acerca das necessidades formativas da equipa, acerca da existência de um plano anual de formação, acerca de um projeto de investigação em formulação, bem como acerca de uma possível investigação a decorrer no serviço. Desta forma, constatei que no período decorrente do meu estágio, não se estava a desenvolver nenhum processo de investigação no SCP na área de enfermagem e o plano de formação anual do serviço já estava concretizado e não compreendia o período da minha permanência.
Evidentemente que necessidades formativas existem sempre em qualquer contexto da prática clínica, quer seja para implementação de um novo procedimento, quer seja para melhoria das atividades ou até mesmo para sustentação /reforço de informação.
Na sua atividade profissional, o enfermeiro do SCP é exposto diariamente à morte e ao processo de morrer, que para além da sobrecarga de luto, constitui um desafio ao seu crescimento pessoal e profissional. Ao observar e integrar a dinâmica da equipa multidisciplinar, mas essencialmente da equipa de enfermagem, que gere com abundância emoções resultantes da convivência com a morte e o processo de morrer, senti necessidade de compreender este fenómeno.
Dada esta problemática, decidi desenvolver um trabalho, que me permitisse compreender a vivência dos enfermeiros do SCP perante a morte, o qual denominei de – O enfermeiro perante a morte (Apêndice I).
Iniciei este trabalho, com a pesquisa e leitura de uma vasta pesquisa bibliográfica realizada em bases de dados, repositórios e manuais, acerca da temática. Esta pesquisa e leitura aliada ao suporte teórico relacionado com a técnica de entrevista e construção de questionários, lecionados na Unidade Curricular – Métodos de Investigação do CMEEEMC, permitiu-me conceber um instrumento de colheita de dados. A construção deste instrumento foi importante no processo de desenvolvimento de competências, na medida em que me possibilitou refletir antes da ação, consciencializando-me das minhas dificuldades, à medida que construía um instrumento de colheita de dados personalizado.
Concluído o instrumento de colheita de dados, nomeadamente um Questionário, titulado como, O Enfermeiro perante a Morte, o início do processo de aplicação do questionário à equipa de enfermagem do SCP surgiu após a validação do instrumento de colheita de dados pela enfermeira tutora EEMC e pela Professora Orientadora, peritas na área de
cuidados paliativos e com mais de dez anos de profissão na área, e ainda, após a autorização e o consentimento da Enfermeira Chefe e do Diretor de Serviço.
Posteriormente, optei por solicitar a participação voluntária e confidencial dos enfermeiros do SCP no seu preenchimento, para compreender como vivenciam estes enfermeiros a morte e o processo de morrer, quais as estratégias de coping utilizadas e que recursos, apoios dispõem na instituição. Desta forma, entreguei os questionários nos momentos prévios e após a passagem de turno, de forma a conseguir reunir um maior número de enfermeiros. Deste modo, apesar das dificuldades sentidas na sua entrega, foi possível reunir uma amostra aleatória de 9 enfermeiras (Capítulo 3, Apêndice I).
A realização da pesquisa bibliográfica acerca do tema foi pertinente, o que me permitiu confrontar a documentação encontrada com os resultados obtidos através do preenchimento do questionário (Capítulo 4, Apêndice I).
Após a análise e interpretação dos resultados, estes indicam que os enfermeiros do SCP integram um elevado risco de burnout, pelas características próprias do serviço, nomeadamente pela prestação de cuidados paliativos a doentes com doença avançada, incurável e limitadora da vida e suas famílias, pela sobrecarga de trabalho, pela falta de formação recorrente acerca do luto nos profissionais de saúde, pela insensibilidade da instituição para o problema e pela falta de apoio e/ou acompanhamento formal.
Como contributo na realização deste trabalho, saliento a mobilização da literatura existente acerca do tema, bem como o aumento da sensibilização da problemática dentro da equipa de enfermagem do SCP, através da apresentação dos resultados obtidos pela aplicação do Questionário, em forma de Folheto (Apêndice 2 do Apêndice I). Acredito ter conseguido um contributo válido, para a consciencialização dos enfermeiros para o estabelecimento de momentos de reflexão/formação pessoal e/ou grupal, que de certa forma possam facilitar a vivência no período terminal da vida, e consequente, a prestação de melhores cuidados.
Ao ingressar a minha prática clínica no Módulo I – SU, percebi que durante o meu percurso, não se encontrava delineado nenhum dia de formação nos horários estabelecidos nos meses decorrentes da minha prática clínica. Apesar disso, eu e a colega de Estágio em EMC realizamos uma Sessão de Formação – O Transporte Inter-Hospitalar (TIH) do Doente Crítico (Apêndice II).
No decorrer deste módulo do Estágio em EMC, identificamos oportunidades de melhoria benéficas para a segurança dos doentes e dos profissionais de saúde, relacionada com o TIH do doente crítico. Apesar de existir uma mala de transporte na sala de
emergência, especificamente preparada para o efeito e de acordo com as Recomendações do Transporte de Doentes Críticos – 2008, da Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos (SPCI) e da Ordem dos Médicos (OM), encontramos pontos importantes a destacar e sensibilizar os profissionais de enfermagem do SU, no processo de transporte de um doente crítico.
Assim, relativamente à realização do transporte inter-hospitalar do doente crítico, sensibilizamos a equipa de enfermagem para algumas recomendações, nomeadamente:
1. Realização de uma checklist prévia ao transporte do doente crítico, como forma de verificar a existência e funcionamento do material possivelmente necessário;
2. Realização da avaliação para o transporte do doente crítico, que permita perceber a quantidade e qualidade dos profissionais de saúde, do equipamento e nível de monitorização necessária ao transporte conforme as reais necessidades fisiológicas do doente crítico;
3. Criação de um documento de registo durante a efetivação do transporte, que permita registar a evolução clínica, intervenções e medicação instituída durante o transporte.
Ressalvo o facto de existir no SU um documento designado por Checklist da mala de transporte, onde estão descritos os materiais e fármacos necessários ao transporte, mas que serve apenas como controlo de stock e não como uma chekclist prévia ao transporte.
Iniciámos por realizar uma entrevista ao Sr. Enfermeiro Chefe, de forma a perceber a sua consideração para a realização da sessão de formação, tendo-se obtido um parecer positivo para a sua concretização. De seguida, conforme aconselhado pelo Sr. Enfermeiro Chefe, foi estabelecido contato com o Enfermeiro Responsável pelo Transporte do Doente Crítico do SU, a fim de perceber o que já foi desenvolvido e o que carece de desenvolvimento, em função das características da unidade.
Posteriormente foi desenvolvida uma vasta pesquisa bibliográfica acerca do tema e começaram-se a definir linhas orientadoras para a elaboração do trabalho, organizadas de forma sucinta no corpo de desenvolvimento do Apêndice II. Neste apêndice encontram-se os documentos elaborados, que dão resposta aos objetivos delineados com a sessão de formação, tais como:
1. Plano de Sessão, onde se enuncia a população alvo da sessão de formação, o local, o tempo de duração, os objetivos e os métodos e meios de concretização dos mesmos; 2. Apresentação com o conteúdo da sessão de formação, realizado através do aplicativo
3. Avaliação da Sessão, essencial para perceber, no final da sessão de formação, se os formandos consideraram pertinente o tema da sessão, se foi bem abordado, se os formadores conseguiram atingir os objetivos delineados, bem como receber sugestões e recomendações;
4. Norma de Procedimento, que constitui uma forma de consulta rápida para a equipa de enfermagem do SU perante o transporte inter-hospitalar do doente crítico, onde constam os documentos: a Avaliação para o Transporte Inter-Hospitalar e o Formulário para o Transporte Inter-Hospitalar. Este documento ficou no SU para revisão.
Dado o caminho escolhido através da observação e análise crítica da prática encontrada no local de estágio e da pesquisa bibliográfica encontrada, foi possível atingir os objetivos definidos.
Pela concretização da sessão de formação, não posso deixar de considerar algumas limitações ao seu desenvolvimento, nomeadamente o facto de ser realizada durante o período de prestação de cuidados, ao invés de ser introduzida num dia de formação em serviço obrigatório escalado no horário, e ainda o facto de ser realizada sobre uma população alvo reduzida.
Como contributo da elaboração deste documento, posso salientar a mobilização da literatura existente acerca do tema, bem como o aumento da sensibilização acerca da problemática dentro da equipa de enfermagem. Os documentos realizados, após reflexão com o enfermeiro tutor EEMC e com o Sr. Enfermeiro Chefe, foram disponibilizados à equipa para análise e futura implementação no serviço. Acredito ter conseguido um contributo válido, para a consciencialização dos enfermeiros para o estabelecimento de momentos de reflexão pessoal e/ou grupal, bem como para o estabelecimento de uma conduta de atividade profissional, assente na prestação de cuidados seguros, de qualidade, com base na evidência científica.
No Módulo II – SMI, a formação em serviço é uma realidade valorizada e surge como uma das estratégias facilitadoras da incorporação da evidência científica na prática dos cuidados, com o objetivo de melhorar a qualidade dos cuidados, ao encontro das reais necessidades da equipa de enfermagem. Afinal, em que consiste a prática baseada na evidência? Trata-se de uma utilização conscienciosa, explícita e criteriosa de informações derivadas de teorias, investigação para a tomada de decisão sobre o cuidado prestado a indivíduos ou grupos de doentes, levando em consideração as necessidades individuais e preferências (Galvão, Sawada & Trevizan 2004). É o processo através do qual os
enfermeiros EEMC tomam decisões clínicas, usando a melhor evidência científica, a sua experiência clínica e as preferências do doente, no contexto dos recursos disponíveis (Dicenso, Cullum & Ciliska, 1998).
A formação em serviço permite aos elementos da equipa de enfermagem a possibilidade de atualização e reflexão sobre a prática de enfermagem, bem como reflexão sobre oportunidades de melhoria e situações problema que emergem, para as quais a equipa não está preparada para responder imediata e eficazmente. Anualmente, o enfermeiro, responsável pela formação, projeta um plano de formação em serviço, contanto com a participação de toda a equipa de enfermagem na sugestão de temas a abordar e na identificação das necessidades formativas. Desta forma, este enfermeiro responsável pela formação (enfermeiro EEMC) revela um papel fulcral para a promoção da qualidade dos cuidados de enfermagem, analisando as necessidades de mudanças na prática, identificando os conteúdos a serem objeto de reflexão, e promovendo a utilização do conhecimento proveniente da formação em serviço.
Ao ingressar a minha prática clínica no SMI, constatei que no período decorrente do meu estágio, o plano de formação já estava em vigor para o ano 2016 e inclusive já estavam programadas sessões de formação coincidentes com a minha permanência no SMI.
De acordo com plano de formação já estabelecido no SMI, tive oportunidade de participar em dois momentos formativos, um workshop sobre Analgesia, Sedação e Delírio e ainda um dia de formação em serviço.
A participação no Workshop – Analgesia, Sedação e Delírio, permitiu-me aprofundar conhecimentos relativos à utilização de escalas para a avaliação do doente crítico, através da realização de casos práticos, nomeadamente a Behavioral Pain Scale (BPS) na avaliação da dor no doente crítico entubado, o Confusion Assessment Method in a
Intensive Care unit (CAM-ICU), na avaliação da presença ou ausência de delírio e a Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) na avaliação do grau de sedação. Ofereceu-me
ainda, outros momentos de aprendizagem, tais como o Bloqueio Neuromuscular e a utilização do Train-of-four (TOF) na sua monitorização, o Protocolo da Utilização da Dexmedetomidina para a sedação, entre outros, passando a destacar o Protocolo de Interrupção Diária de Sedação (IDS).
A oportunidade de conhecer o Protocolo de IDS, permitiu-me perceber as vantagens que justificam a realização da interrupção diária da sedação como a diminuição do internamento do doente no SMI, a diminuição do tempo do doente com necessidade de
ventilação assistida, a diminuição da mortalidade e a diminuição de efeitos nocivos como a pneumonia, fundamentado no protocolo de serviço. No entanto, perante uma pesquisa bibliográfica que tive oportunidade de realizar encontrei um artigo de revisão integrativa – “Daily sedation interruption versus no daily sedation interruption for critically ill adult
patients requiring invasive mechanical ventilation”, no qual verifiquei que não existe forte
evidência desses resultados. Este artigo foi realizado através de uma revisão integrativa de estudos encontrados em bases de dados até fevereiro de 2014. Nesta revisão, não foram encontradas evidências fortes de que a IDS altere a duração da ventilação mecânica, a mortalidade, a duração do internamento em SCI, as taxas de eventos adversos, o consumo de drogas ou a qualidade de vida de adultos criticamente doentes que recebem ventilação mecânica em comparação com as estratégias de sedação que não incluem IDS (Burry et al., 2014).
A participação no dia de formação foi igualmente importante, pois se de certa forma a formação foi expositiva, também foi reflexiva, na medida em que se partilharam experiências entre os participantes, em que se consideraram estratégias, prós e contras relativamente aos assuntos abordados, como no que diz respeito às estratégias de comunicação com o doente crítico ventilado. A segurança do doente também foi um tema abordado, dando ênfase à criação de um sistema de notificação do erro no SMI, procurando estratégias e formas de o fazer. Um projeto de serviço que está a decorrer no SMI é a aplicação da musicoterapia, como forma de reduzir a dor e a ansiedade do doente crítico e melhorar o sono e a condição hemodinâmica do doente, que tive possibilidade de conhecer no dia da sessão de formação. Outros temas foram abordados nomeadamente o acolhimento familiar no SMI, onde foi dada relevância ao Risco de Stress Pós- Internamento em Cuidados Intensivos (SPICI) familiar.
Todos estes momentos formativos contribuíram para a prestação de cuidados especializados, fundamentados e com base na evidência científica, mas também para o crescimento pessoal e profissional como futura enfermeira EEMC.
Competências: Identifiquei as necessidades formativas na área da EEMC; Participei e promovi a investigação em serviço na área de EEMC; Promovi a formação em serviço na área de EEMC; Identifiquei situações de melhoria para a qualidade segurança do doente e dos profissionais; Zelei pelos cuidados prestados na área de EEMC.