Domínio de tempo

Caracteriza a atividade do SNA de maneira global, indicando índices do registro contínuo de eletrocardiograma ou cardiofreqüêncímetro, que determina a dispersão da duração dos intervalos entre complexos QRS normais de despolarização sinusal. Neste tipo de análise medem-se cada intervalo R-R normal durante determinado intervalo de tempo e o resultado é expresso em unidade de tempo (milissegundos) que reflete a ação dos ramos do SNA no funcionamento cardíaco (TARVAINEN e NISKANEN, 2008). A partir daí aplica-se métodos estatísticos ou geométricos para calcular os índices que traduzem as flutuações na duração dos ciclos cardíacos.

- Índices da VFC no domínio do tempo: métodos estatísticos

Os índices de VFC calculados por meio de métodos estatísticos são divididos em duas categorias: índices baseados na medida dos intervalos R-R individualmente e índices baseados na comparação entre dois intervalos R-R adjacentes (TASK FORCE, 1996).

Os primeiros são baseados na medida dos intervalos R-R individualmente e representam a variabilidade global e a atividade de ambos, parassimpático e simpático, em virtude da diferença no tempo de resposta no funcionamento cardíaca a partir da ação dos dois ramos. A estimulação parassimpática resulta numa resposta rápida e de curta duração, fazendo-se notar já no primeiro ou segundo batimento subsequente, enquanto que a estimulação simpática demora alguns segundos para se manifestar. Apesar disso, estes índices não permitem distinguir se as alterações da VFC são devidas ao aumento do tônus simpático ou à retirada do tônus vagal (NISKANEN et al, 2004).

1. SDNN: expresso em milissegundos, indica o desvio- padrão da média dos intervalos R-R de todos os batimentos normais consecutivos. A figura 2 exemplifica o monitoramento da freqüência cardíaca ao longo de derteminado tempo. Os valores apresentados entre os complexos QRS são os tempos entre os intervalos R-R e estão expressos em ms. Neste exemplo a média dos tempos entre os intervalos R-R equivale a 846ms e o desvio-padrão a 107ms. O valor do desvio- padrão, que representa a dispersão dos valores em torno da média, é o SDNN.

Figura 2 – SDNN (adaptado de RASSI Jr., 2010)

2. SDANN: representa o desvio-padrão da média dos intervalos R-R obtida a cada cinco minutos e também é expressa em milissegundos. Na figura 3 a média dos 6 segmentos de 5 minutos cada equivale a 846ms e o desvio-padrão destas médias a 103ms. Este desvio padrão, que representa o valor de ou SDANN é sempre inferior ao do SDNN em períodos longos de monitorização, por se tratar do desvio- padrão de um valor médio obtido a partir de outras médias.

Figura 3 – SDANN (adaptado de RASSI Jr., 2010)

3. SDNN índex (SDNNi): representa a média de todos os desvios-padrão dos intervalos R-R normais obtidos de cinco em cinco minutos. Na figura 4 este o SDNNi equivale a 47 ms. Seu valor geralmente é inferior aos valores de SDNN e SDANN.

Figura 4 – SDNN índex (adaptado de RASSI Jr., 2010)

Por sua vez, os índices baseados na comparação entre a duração de dois ciclos adjacentes refletem predominantemente o tônus vagal. Estes apresentam os seguintes componentes:

1. rMSSD: representa a raiz quadrada da média dos quadrados das diferenças entre intervalos R-R normais sucessivos. A figura 5 ilustra os tempos registrados e a fórmula utilizada para o cálculo do rMSSD, que nesse exemplo tem o valor de 37,94.

Figura 5 – rMMSSD (adaptado de RASSI Jr., 2010)

2. pNN50: percentagem de intervalos R-R adjacentes com diferenças de duração que excedem 50ms. No exemplo ilustrado pela figura 6, o pNN50 equivale a 30%, ou seja, dos 10 intervalos RR adjacentes, apenas três (o 2º, o 8º e o 10º) apresentam diferença de duração superior a 50 ms

Figura 6 – pNN50 (adaptado de RASSI Jr., 2010)

- Índices da VFC no domínio do tempo: métodos geométricos

A VFC pode ser avaliada no domínio do tempo também por meio do emprego de métodos geométricos que utilizam a sequência de intervalos R-R normais para construir uma forma geométrica, habitualmente por meio do histograma de densidade ou de um mapa de coordenadas cartesianas. O índice triangular e a plotagem de Lorenz são os métodos geométricos mais conhecidos (AUBERT et al, 2003; ACHARYA et al, 2006).

O índice triangular é calculado a partir da construção do histograma de intervalos R-R normais, que mostra no eixo horizontal todos os possíveis valores dos intervalos R-R obtidos e no eixo vertical a frequência com que cada um deles ocorreu (RASSI, Jr., 2010). Considerando-se que a união dos pontos das colunas do histograma forma uma figura semelhante a um triângulo, cuja largura da base expressa a variabilidade dos intervalos R-R, um índice de VFC pode ser calculado levando-se em conta a área e a altura do triângulo. A figura 7

exemplifica uma conjunto de intervalos R-R plotados no eixo x e y de modo a ser possível o cálculo do índice triangular.

Figura 7 – Histograma do intervalo R-R (Adaptado de RASSI Jr., 2010)

A altura h corresponde ao número de intervalos R-R com frequência modal, ou seja, aquele que apareceu mais vezes, ao passo que a área “A” corresponderá ao número total de intervalos R-R utilizado para construí-la. Assim, o índice triangular da VFC, que correspondente à base do triângulo é obtido dividindo-se o número total de intervalos R- R pela freqüência modal dos mesmos (A/h). Este índice tem uma íntima correlação com o desvio padrão de todos os intervalos R-R e não sofre a influência dos batimentos ectópicos e artefatos, pois os mesmos ficam fora do triângulo (ACHARYA et al, 2006). O índice triangular apresenta grande utilidade, em particular, para a indentificação de registros cardíacos imperfeitos (NISKANEN et al, 2004).

Outra maneira de avaliar a VFC por índices geométricos é a plotagem de Poincaré. Este índice é obtido por um mapa de pontos em coordenadas cartesianas, onde cada ponto é representado no eixo horizontal X pelo intervalo R-R normal precedente e, no eixo vertical Y, pelo intervalo R-R seguinte. O encontro de X e em Y define um ponto no plano cartesiano. A plotagem de um número suficiente de intervalos R-R em função do intervalo R-R precedente, durante períodos longos de monitorização, possibilita a criação de alguns padrões característicos, que são facilmente reconhecidos e que traduzem o comportamento da VFC (ACHARYA et al, 2006; RASSI Jr., 2010).

Figura 8 – Plotagem de Poincaré (TARVAINEN e NISKANEN, 2008)

De acordo com Lerma; Infante; Pérez-Grovas et al (2003), a plotagem de Poincaré é um método geométrico e não-linear para avaliar a dinâmica da VFC, podendo sua análise ser feita qualitativa ou quantitativamente. De forma qualitativa avalia-se a figura formada pelo seu atrator que mostra o grau de complexidade dos intervalos R-R (DE VITO; GALLOWAY; NIMMO et al, 2002). Ao passo que quantitativamente analisa-se o ajuste da elipse da figura formada pelo atrator com centro determinado pela média dos intervalos R-R. A partir da plotagem desses pontos obtém-se três índices: SD1, SD2 e a razão SD1/SD2 (FERREIRA et al, 2010; DE VITO et al, 2002).

De acordo com Tulppo, Mäkikallio, Seppänen et al (1998) um aumento na dispersão dos intervalos R-R batimento a batimento é observado com aumento nos intervalos R-R, característica de um plotagem normal produzindo uma plotagem de Poincaré em forma de cometa (figura 9A). Porém, traçados com redução acentuada da VFC irão gerar padrões mais compactos, semelhantes a um torpedo quanto à sua forma (figura 9B). Além disso, intervalos R-R medidos de maneira incorreta são facilmente identificados, pois ficarão bem distantes do eixo central.

Figura 9 – Plotagem de Poincaré (TARVAINEN e NISKANEN, 2008)

Como o comprimento é influenciado pelos valores extremos dos intervalos R-R medido, existe boa correlação de SD2 com os índices que traduzem a variabilidade global, simpática e parassimpática (SDNN e SDANN). Já a largura da plotagem, representado por SD1, depende fundamentalmente das diferenças entre os intervalos vizinhos, apresentando melhor correlação com os índices tradutores de variabilidade de curta duração (rMSSD e pNN50), predominantemente parassimpática (TULPPO et al 1998). Uma limitação do método é que ele não traz nenhuma informação sobre a densidade da plotagem, o que significa dizer que o número de pares de intervalos R-R correspondentes ao mesmo ponto no mapa de coordenadas cartesianas não é conhecido. Desta maneira, é possível que traçados com diferenças significativas na VFC apresentem padrões semelhantes de plotagem de Poincaré (VANDERLEI, et al 2009; TASK FORCE, 1996).