SUMÁRIO DO CAPÍTULO 5:
5.3 Dose de radiação e estratégias para sua redução
Uma das limitações da angio TC cardíaca está relacionada com o uso de radiação ionizante e o seu risco para a saúde resultante dos seus efeitos determinísticos e estocásticos. Os efeitos determinísticos resultam da exposição a doses elevadas e num curto período de tempo, originando lesão celular directa, sendo incomuns verificar-‐se no contexto de imagem médica. Os efeitos estocásticos são neste contexto mais importantes, pelo potencial de indução de mutações no DNA e consequentemente do desenvolvimento posterior de neoplasias. A relação entre a radiação ionizante e o risco de desenvolvimento de neoplasias foi bem documentada nos acidentes nucleares, tendo sido depois feita uma extrapolação linear das doses elevadas registadas nesses acidentes para as doses habitualmente empregues nos exames médicos. A proporção estimada é de que o risco de morte por neoplasia aumenta 0,5% por uma exposição a 100mSv (12). Não havendo dados observacionais com doses inferiores a 100mSv tem sido assumida a teoria “linear no threshold”, que é deliberadamente conservadora e defende que não havendo prova em contrario, qualquer exposição a radiação ionizante aumenta o risco de desenvolvimento de uma neoplasia mantendo a mesma proporção nas doses baixas. Este é o modelo sobre o qual é defendido o principio de ALARA – “As low as reasonably achievable” que deve orientar o uso de radiação ionizante em medicina (13, 14).
A melhoria na qualidade dos exames com o desenvolvimento dos aparelho de 16 e 64 cortes foi acompanhada de uma aumento significativo na dose de radiação empregue pela angio TC cardíaca que chegou a 20 mSv. Varias estratégias foram desenvolvidas para redução da dose de radiação na angio TC cardíaca, nomeadamente a correcta limitação da janela de aquisição, a modulação da dose pelo ECG e o uso de uma reduzida kilovoltagem (100Kv) em indivíduos não obesos, aspectos que levaram a uma redução significativa da dose empregue neste exames (15). Em 2009 foram publicados os resultados do registo multinacional e multicêntrico PROTECTION I (Prospective Multicenter Study On Radiation Dose Estimates Of Cardiac CT Angiography in Daily Practice) no qual a dose média de radiação foi de 12 mSv, reflexo já da implementação de algumas destas estratégias de redução da dose (16).
Em 2010 publicamos um trabalho em que foi avaliada a evolução temporal da dose de radiação, tendo sido possível demonstrar uma redução significativa da dose ao longo do tempo com a progressiva implementação de novos protocolos, nomeadamente com o uso de uma reduzida kilovoltagem da ampola (17). Nesta trabalho, a dose média foi de 6,6 mSv e foi possível identificar os preditores associados a uma elevada dose de radiação que foram: um IMC>32 kg/m2, o uso de 120 Kv (pela impossibilidade de se adquirir o exame com 100 Kv nos indivíduos obesos); antecedentes de cirurgia cardíaca (pela necessidade de irradiar todo o tórax para
inclusão das pontagens); presença de ritmo de fibrilhação auricular (uma vez que impossibilita o correcto gating cardíaco).
Mais recentemente foram desenvolvidas estratégias adicionais que contribuíram para reduzir ainda mais a dose de radiação, sendo um exemplo disto a aquisição prospectiva ou adaptativa, conduzindo a doses médias de 2-‐3 mSv (18) e a aquisição com high-‐pitch nos aparelhos topo de gama de dupla ampola (128x2) com doses inferiores a 1mSv (6), sem que estas redução da dose leve a uma compromisso da qualidade da imagem.
Actualmente, as doses médias empregues pela angio TC cardíaca são inferiores às dos outros exames em cardiologia que empregam radiação ionizante, nomeadamente a cintigrafia de perfusão miocárdica (dose 10-‐15 mSv) e a coronariografia por cateterismo cardíaco (dose 7 mSv) (12, 19, 20).
Num outro trabalho em que comparamos a dose de radiação deste 3 exames numa população de 6196 doentes consecutivos avaliados durante 2 anos, a dose mais baixa foi a da angio TC cardíaca (5,4 mSv), seguida da coronariografia por cateterismo cardíaco (8,1 mSv), que por sua vez foi mais baixa do que a da cintigrafia de perfusão miocárdio (10,7 mSv) (21). Neste trabalho, foi ainda possível verificar uma redução na dose de radiação ao longo do tempo (resultado da adopção de novos protocolos) e uma subida da dose da coronariografia (resultante sobretudo do uso crescente do acesso radial), não havendo modificação significativa nos exames de cintigrafia ao longo do tempo. Em todos os exames, a obesidade associou-‐se a uma dose de radiação significativamente mais alta em todos os exames, sendo a subida mais evidente na angio TC cardíaca.
Por fim, os softwares de reconstrução iterativa recentemente desenvolvidos poderão ainda levar a uma redução adicional da dose, tendo muito recentemente sido descritos protocolos com doses mesmo inferiores a 0,1mSv (22). Caso se venha a confirmar ser possível a aplicação clínica destes protocolos com doses que se aproximam das usadas num simples RX de tórax, sem compromisso da qualidade dos exames, poderá ter implicações no posicionamento da angio TC cardíaca na avaliação da DC, nomeadamente na estratificação do risco CV em doentes assintomáticos.
5.4 BIBLIOGRAFIA
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5.5 ARTIGO 13/ MANUSCRIPT 13:
Recebido para publicação: Março de 2010 • Aceite para publicação: Julho de 2010 Received for publication: March 2010 • Accepted for publication: July 2010
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