O Electrocardiograma (ECG) regista o gráfico dos potenciais eléctricos gerados pelo coração (despolarização e repolarização do miocárdio), detectados por eléctrodos metálicos colocados nas extremidades e na parede torácica.
Esta técnica é muito utilizada como exame complementar porque apresenta várias características muito vantajosas:
Não invasiso;
Simples;
Versátil;
Colheita e interpretação simples;
Reprodutível, económico;
Detecta múltiplas patologias.
Pode ser muito útil para conhecer:
A orientação anatómica do coração;
O tamanho relativo das diversas câmaras cardíacas;
Uma variedade de alterações do ritmo e condução;
A extensão, localização e progressão de lesões isquémicas do miocárdio;
Os efeitos de alterações de concentrações de electrólitos;
A influência de determinados fármacos.
Em qualquer momento, o potencial gerado no coração pode ser representado por um dipolo, constituído por uma carga positiva e outra negativa, separadas por uma curta distância.
Se analisarmos uma célula estimulada, quer a partir do exterior quer a partir do interior, vemos que na zona de transição (entre a zona despolarizada e em repouso) existe um dipolo
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que progride ao longo do tempo. Esse dipolo gera uma força que tem direcção, sentido e amplitude definidas, pelo que pode ser representada por um vector.
Quando um dipolo é emerso num volume condutor, é gerado um campo eléctrico que se distribui de forma simétrica, caso o volume seja homogéneo. No organismo humano, tal volume não é homogéneo e, até atingir a superfície onde é captado por eléctrodos, o campo eléctrico passa por tecidos com propriedades distintas. De entre os factores que influenciam a transmissão podemos destacar:
Factores celulares: resistência intra e extracelular;
Factores cardíacos: anisotropia e tecido conjuntivo;
Factores extra-cardíacos: sangue inrta e extra-cardíaco, pericárdio, pulmões, músculo esquelético, gordura, pele;
Factores físicos: quadrado da distância, ângulos.
Dependendo do local onde é efectuada a medição e do sentido do dipolo resultante da actividade cardíaca num dado momento, um ECG pode apresentar dois tipos de deflexão:
Deflexão positiva: o dipolo é representando por um vector que se aproxima da
posição de registo;
Deflexão negativa: o dipolo afasta-se da posição de registo.
Num ECG normal é possível identificar um sinal típico, com uma forma e intervalos característicos, embora com variações de indivíduo para indivíduo. Podem identificar-se diversas ondas e intervalos que correspondem a diferentes etapas do ciclo cardíaco:
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Onda P: activação do nódulo sinusal e despolarização das aurículas (a direita despolariza primeiro que a esquerda);
Intervalo PQ ou PR: activação completa das aurículas e atraso no nodo AV. Linha
isoeléctrica;
Onda Q: activação do nódulo AV e repolarização das aurículas;
Onda R: despolarização do miocárdio interno;
Onda S: despolarização do miocárdio externo;
Complexo QRS: despolarização ventricular;
Segmento ST: activação completa do ventrículo. Linha isoeléctrica;
Onda T: repolarização dos ventrículos. Esta onda é positiva porque a repolarização começa no exterior, seguindo de fora para dentro (ao contrário da despolarização);
Onda U: potenciais tardios do inicio da diástole. Só está presente nalguns ECG, sobretudo quando as frequências são mais baixas em determinadas derivações;
Intervalo QT: despolarização e repolarização dos ventrículos.
Os aspectos mais importantes a notar num ECG são:
Onda P;
Intervalo PR;
Complexo QRS;
Segmento ST;
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O registo é feito em papel milimétrico colocado no electrocardiógrafo. O papel corre a velocidade standardizadas, geralmente 25 mm/s (cada uma das quadrículas mínimas corresponde a 0,04 s) e a amplitude é também standardizada, tendo-se uma calibração no registo de tal maneira que cada mV corresponde a 10 mm (10mm/mV).
Apesar de a forma geral das ondas e dos intervalos de um ECG se manter qualquer que seja a derivação utilizada (localização dos eléctrodos), o registo efectuado vai sempre depender das derivações e da orientação do eixo eléctrico do coração.
Utilizam-se diversas derivações que, no seu conjunto, permitem obter uma representação tri-dimensional da actividade eléctrica cardíaca. Essas derivações são:
Derivações bipolares dos membros: DI, DII, DIII;
Derivações unipolares aumentadas dos membros: aVR, aVL, aVF;
Derivações precordiais: V1, V2, V3, V4, V5, V6.
As derivações biploares dos membros (clássicas) registam os potenciais eléctricos no plano frontal e representam uma diferença de potencial entre dois locais seleccionados:
DI: diferença de potencial entre o braço esquerdo e o braço direito (VLA - VRA);
DII: diferença de potencial entre a perna esquerda e o braço direito (VLL - VRA);
DIII: diferença de potencial entre a perna esquerda e o braço esquerdo (VLL - VLA). Em 1913, Einthoven desenvolveu um método de estudo da actividade eléctrica do coração representando-a graficamente numa figura geométrica bi-dimensional: um triângulo equilátero. No triângulo de Einthoven, o coração está localizado no centro e os vértices do triângulo são indicados pelas 3 derivações.
Embora não seja matematicamente verdade, este método fornece ao clínico um conceito prático com que pode trabalhar. Einthoven foi ainda mais longe e formulou uma lei baseada nas leis de Kirchoff, a lei de Einthoven, que diz que se o potencial eléctrico de duas quaisquer derivações bipolares for conhecido num dado instante, a terceira pode ser calculada pela fórmula: DII = DI + DIII.
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As derivações unipolares (dos membros e pré-cordiais) foram introduzidas por Wilson em 1932 e medem a diferença de potencial entre um eléctrodo indiferente e um eléctrodo explorador.
Eléctrodo indiferente: formado por três fios eléctricos que estão ligados em série com resistências de 5M e ligados entre si a um terminal central. As extremidades livres destes fios ligam-se aos eléctrodos do braço esquerdo (LA), braço direito (RA) e perna esquerda (LL). Considera-se que a soma dos três potenciais LA+RA+LL é igual a zero, ou seja, o potencial do eléctrodo indiferente é zero;
Terminal central: liga-se ao pólo negativo do electrocardiógrafo;
Eléctrodo explorador: liga-se ao pólo positivo. Por princípio, as derivações unipolares tentam medir potenciais locais e não diferenças de potencial.
Nas derivações unipolares aumentadas dos membros mede-se o potencial em três membros (RA, LA, LF) ligando o terminal positivo do electrocardiógrafo directamente ao membro em questão e mantendo os outros eléctrodos ligados ao terminal central e acoplados às resistências. O potencial registado vem aumentado.
As derivações utilizadas são:
aVR: potencial no braço direito;
aVL: potencial no braço esquerdo; aVF: potencial na perna esquerda.
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As derivações unipolares pré-cordiais permitem fazer o registo de potenciais no plano horizontal. O eléctrodo indiferente permanece ligado às três extremidades, enquanto o eléctrodo explorador varia de posição ao longo da parede torácica. Uma derivação unipolar feita por este método é denominada pelo prefixo V (de voltagem) seguido de um número, que indica a sua posição correspondente:
V1: quarto espaço intercostal direito junto ao esterno;
V2: quarto espaço intercostal esquerdo junto ao esterno;
V3: equidistante de V2 e V4;
V4: quinto espaço intercostal esquerdo na linha médio-clavicular;
(todos os eléctrodos seguintes são registados no mesmo plano horizontal de V4)
V5: linha axilar anterior; V6: linha axilar média.
O eixo eléctrico do coração pode ser definido por um vector com origem no centro do triângulo de Einthoven e indica qual a direcção preponderante do fluxo de corrente durante a despolarização dos ventrículos. Embora o termo eixo eléctrico possa ser usado relativamente a qualquer um dos principais componentes do ECG (ondas P, T e complexo QRS), é geralmente aplicado apenas ao complexo QRS. Existem vários métodos para determinar o eixo eléctrico médio.
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O vector médio do QRS no plano frontal, ou eixo eléctrico médio do complexo QRS,pode ser calculado a partir das derivações bipolares dos membros DI, DII e DIII usando o sistema de referência triaxial derivado do triângulo de Einthoven. Uma forma acessível de calcular o eixo é usar a amplitude total (subtraindo os potenciais negativos aos positivos) dos complexos QRS nas derivações bipolares dos membros.
Os valores do eixo eléctrico médio, em indivíduos adultos, variam entre -30º e 110º. Valores diferentes são reconhecidos como desvios do eixo:
Desvio esquerdo do eixo: Valores entre -30º e -90º (DI positivo e DII negativo);
Desvio direito do eixo: Valores entre +110º e +180º;
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