EFEITOS DA COMPRESSÃO

3.1.1 Rompimento de Cistos

Segundo Pennes et al (1987) a compressão durante a mamografia pode ser suficiente para rompimento de cistos. Há dois casos na literatura demonstrando esse rompimento. O primeiro caso refere-se a uma mulher de 39 anos que foi submetida a exame mamográfico para avaliação de massa palpável localizada no quadrante superior da mama direita. No exame mamográfico o cisto foi confirmado nas projeções craniocaudal e lateral, mas não na projeção oblíqua, em seguida repetiu-se as projeções lateral e craniocaudal, onde não mais se confirmou a presença do cisto. Havendo somente uma densidade nebulosa indistinguível de parênquima normal na região do cisto previamente visto. O segundo caso refere-se a uma mulher de 55 anos que passou por uma xeromamografia de rotina que demonstrou na projeção craniocaudal um nódulo não palpável no quadrante exterior superior da mama. Um mês depois o exame foi repetido apresentando a lesão na posição craniocaudal e não na lateral, repetindo-se novamente o exame o nódulo não mais aparece na projeção craniocaudal, mostrando somente uma região nebulosa de maior densidade no lugar indicado. A compressão utilizada de 1 bar (105 N/m2) foi suficiente para causar a ruptura do cisto. Essa ruptura é mais freqüente ocorrer em mamas pequenas e cistos superficiais.

3.1.2 Dor e Desconforto

Embora os programas de prevenção do câncer de mama estejam em andamento, ainda não se tem uma compreensão clara da dor que as pacientes sentem decorrente da compressão da mama durante a mamografia, isso devido aos métodos de avaliação não serem apropriados. Estudos recentes apontam que a dor seja uma das razões das mulheres não freqüentarem regularmente os programas de prevenção de câncer de mama (ANDREWS, 2001).

Estudo feito por Poulos et al (2003), teve como objetivo determinar a relação da força aplicada na compressão da mama, a espessura da mama, relacionando o desconforto e a qualidade da imagem. Nesse estudo foi usado um único mamógrafo, participaram 114 mulheres do programa de prevenção de mama “New South Wales Central and Eastem” Sydney, cujas idades variavam entre 40 e 86 anos, tendo em média 60 anos. Pacientes que apresentavam qualquer patologia ou sensibilidade na mama eram excluídas da pesquisa. Esse estudo foi dividido em duas fases, uma clínica, onde se usou o procedimento normal, e outro experimental.

Na fase clinica foram feitas mamografias craniocaudal (CC) onde foram registradas as medidas da força de compressão, espessura da mama comprimida e informações sobre o desconforto. As informações são relativas a ambas as mamas de todas as mulheres submetidas aos testes.

Na fase experimental cada participante foi submetida a uma projeção “extra” na posição CC onde fez-se uma redução na força de compressão de 30N (Newton), aproximadamente 3kgf, comparada com a força de compressão usada na mamografia normal. Também foram registrados os valores da força de compressão, espessura da mama comprimida e informações através de questionário sobre o desconforto para estas mamografias.

Após a obtenção do mamograma, as pacientes respondiam um questionário informando o desconforto que sentiram durante o exame, a idade, e o tamanho do sutiã.

A percepção da qualidade da imagem entre a mamografia normal e “extra” foi feita através de comparação de seus pares, ou seja, a normal e a “extra” de cada paciente. Seis radiologistas experientes em interpretação de imagem mamográfica, através de uma análise comparativa entre as mamografias, observaram a resolução

das imagens. Os radiologistas analisaram a qualidade da imagem em 94 pares de filmes, totalizando 564 avaliações, sendo uma da mamografia normal e outra da “extra”. Foram colocados os filmes lado a lado e os radiologistas compararam independentemente os dois filmes.

A análise dos dados ocorreu através de técnicas estatísticas como: qui- quadrado (χ2), correlação de Pearson, teste t de Student e análise de variância ANOVA. A análise estatística não apresentou nenhuma relação entre o desconforto informado e a força de compressão aplicada, porém uma relação significativa foi encontrada entre o desconforto e a espessura da mama. Mulheres com espessura de mama maior depois de comprimida reclamaram mais de desconforto. Através da análise de variância ANOVA entre o volume da mama e a compressão demonstrou- se que mamas maiores requerem uma força de compressão maior. Notou-se também uma significativa diferença de espessura de mama entre a mamografia normal e a “extra”, onde foi reduzido a força de compressão, mas essa diferença não teve relação com a idade da paciente ou o tamanho da mama.

O teste t de Student foi usado para determinar qualquer diferença significativa analisando os seguintes critérios:

• Resolução espacial da densidade fibroglandular; • Contraste da área gordurosa;

• Contraste da área fibroglandular;

• Resolução espacial da calcificação se presente; • Contraste da calcificação se presente.

Como conclusão o estudo demonstrou que mamas maiores requerem uma força de compressão maior que as mamas menores, depois de comprimidas ficaram com uma espessura maior e apresentaram um desconforto maior para as pacientes. Os resultados não apresentaram uma relação linear entre a força de compressão aplicada e a espessura da mama comprimida, e também nenhuma relação entre a intensidade da força aplicada e o desconforto. A porcentagem de mulheres que informaram ter um desconforto severo foi de 20,3%.

O estudo demonstrou que quando se reduz à força de compressão na maioria dos casos a espessura da mama aumenta quando comparado as mamografias normais

com as “extras”. Foi demonstrado também que em 17,5% das mulheres não houve aumento da espessura da mama quando a força de compressão foi reduzida e 6,2% registraram uma redução na espessura quando a força de compressão foi reduzida. Para essas mulheres cuja espessura da mama não apresentou mudança, destaca-se que a força de compressão maior não contribuiu na melhoria da qualidade da imagem e nem reduziu a radiação, mas aumentou a probabilidade de uma resposta dolorosa.

Para as mulheres que registraram uma redução na espessura da mama quando a força de compressão foi reduzida, a hipótese que se levanta é que o tecido da mama se “rearranjou”. Isso sugere a importância do posicionamento bem distribuído da mama sobre o apoio no mamógrafo antes da aplicação da compressão.

A suposição que diminuindo a força de compressão implicará uma redução da qualidade da imagem é confirmada por Poulos et al (2003). O critério avaliado foi à diferença significativa no contraste dentro da área gordurosa da mama, entre as mamografias normais e as “extras”.

Nesse estudo concluiu-se que a força de compressão em mamografia só deveria ser aplicada até que a espessura mínima da mama é alcançada. Compressão adicional só aumenta o desconforto da paciente sem melhorar a qualidade da imagem e sem reduzir a dose. Mulheres com mamas grandes têm grande probabilidade de ter um desconforto severo, portanto deveriam ser informadas antes para que se estabeleçam estratégias para lidar com esse desconforto.

Conforme Poulos & Mclean (2004), os critérios utilizados para compressão da mama são subjetivos e estão relacionados às características físicas de cada mama. As diferenças nas reduções das espessuras das mamas decorrentes da forma de compressão, têm o potencial para comprometer a detecção de pequenos cânceres nas mamografias. Uma nova perspectiva focando em minimizar a espessura da mama deve ser o objetivo que assegurará a qualidade da imagem e aumentará o potencial de detecção de pequenos cânceres.

Conforme Poulos et al (2004), a compressão é essencial para reduzir espessura da mama. Com isso diminui-se também a dose de radiação na paciente e aumenta-se a qualidade da imagem. Embora, a compressão cause desconforto a muitas mulheres, as recomendações atuais sugerem que a compressão da mama seja aplicada e que as mudanças físicas da mama sejam observadas.

Em estudo feito por Ruffo et al (2006), no Hospital das Clínicas da Universidade de Goiás, onde participaram 2164 mulheres, sendo 996 previdenciárias, tendo realizado a mamografia no Hospital Araújo Jorge e 1168 da rede privada. Todas as participantes realizaram a mamografia decorrente de rastreamento ou investigação de alterações mamárias para detecção de anormalidades.

As mulheres voluntárias dos testes receberam dois formulários, sendo um referente a informações da própria paciente, e o outro a ser preenchido após o exame, onde havia uma escala de dor e uma classificação para o desconforto.

Os exames mamográficos foram realizados em ambas as mamas de cada voluntária, sempre em duas incidências, médio lateral obliqua e crâniocaudal. Para avaliar a dor a paciente deveria responder um questionário considerando uma escala de 1 a 10 dependendo do nível da dor. Para avaliar o desconforto a paciente classificava em quatro categorias: sem desconforto, desconfortável mas tolerável, muito desconfortável e intolerável. Os dados foram analisados usando o teste do qui- quadrado ou o test t e outros quando aplicáveis.

Como resultado observou-se que os fatores que estiveram associados ao desconforto durante a realização dos exames, foi o muito desconfortável ou intolerável, sendo duas vezes mais nas pacientes da rede privada se comparada com a rede pública. As pacientes que tinham mastalgia prévia (dor mamária) tiveram um desconforto intolerável três vezes mais. Apenas 2% das pacientes declararam que recusariam a fazer nova mamografia no futuro. Esse fato está associado àquelas que o exame foi muito desconfortável ou intolerável. O estudo mostra que o exame apesar de ser desagradável é bem tolerado por quase a totalidade do grupo de estudo. Este estudo comprova trabalhos anteriores que o desconforto intolerável acontece em 0,2% a 3% das mulheres submetidas a mamografia.

O fato das mulheres da rede privada ter apresentado uma quantificação maior de dor quando comparadas com as da rede pública podem ser atribuídas pela diferença do limiar da dor dos dois grupos.

O trabalho mostra que a dor e o desconforto acontecem com grande freqüência nos exames mamográficos, assim devem ser tomadas ações para minimizá-los tornando menor o sofrimento da paciente.