1. INTRODUÇÃO
A Doença de Parkinson (DP) é uma patologia degenerativa e progressiva que afeta o sistema nervoso central e que surge devido à morte ou ao não funcionamento dos neurônios existentes na substância negra dos núcleos da base. Esses neurônios são responsáveis pela produção do neurotransmissor dopamina, logo, com a degeneração ou morte desses neurônios, esta deixa de ser liberada no organismo levando o indivíduo à perda da capacidade de gerar padrões normais de movimentos (LIMONG, 2001).
Sua causa é desconhecida, porém, é sabido que fatores genéticos, toxinas ambientais, estresse oxidativo podem originar a doença. Seu diagnóstico é baseado nos sinais e sintomas do paciente, podendo ser realizados exames como Eletroencefalograma, Ressonância Magnética, análise do líquido espinhal para a exclusão de algum outro diagnóstico clínico com sinais e sintomas semelhantes (TERRA, 2016).
São inúmeros os comprometimentos oriundos da Doença de Parkinson. Um dos primeiros sinais é o tremor durante o repouso que se manifesta com movimentos involuntários produzidos por contrações de músculos como se estivesse usando o polegar para rolar uma pílula ao longo das pontas dos dedos (LUNDY-EKMAN, 2006).
A redução da força muscular e a hipertonia plástica conhecida como rigidez também são sintomas caracteríscos da patologia que afetam os grupos musculares agonistas e antagonistas evoluindo da musculatura proximal para a distal (O’SULLIVAN, 2007 apud DAVID, 2015, p. 35). A lentidão dos movimentos (bradicinesia) e a redução da amplitude dos movimentos (hipocinesia) estão constantemente presentes nos pacientes com Doença de Parkinson associadas aos outros sinais e sintomas (MAITIN, 2016).
Em sua maioria, a sintomatologia se apresentam no indivíduo com DP de forma unilateral, embora haja uma tendência para se transferir para o outro lado do corpo, por vez permanece unilateral por anos (OXTOBY; WILLIAMS, 2000). A evolução da patologia também permite que as alterações comprometam o indivíduo bilateralmente podendo comprometer a realização das Atividades de Vida Diária (AVDs).
Devido à dificuldade na dissociação dos movimentos do quadril e tronco, ocorre um desajuste na realização dos movimentos rotacionais fazendo com que o indivíduo se locomova “em bloco”, logo, a Marcha Festinada, típica dessa patologia, ocorre em passos curtos e rápidos, acompanhada de distúrbios do equilíbrio e instabilidade postural (MAITIN, 2016) podendo contribuir para o risco de quedas, alteração da qualidade de vida e comprometimento na realização das suas atividades.
A redução do volume da voz (hipofonia), dificuldade em articular palavras (disartria), dificuldade para engolir alimentos (disfagia), redução da capacidade de realizar expressões faciais (hipomimia) ou até mesmo a ausência dessas expressões (amimia) onde o indivíduo apresenta um olhar fixo e até mesmo a redução do piscar dos olhos são observados e é extremamente comum a disfunção olfativa, constipação intestinal, disfunção sexual e hipotensão ortostática (MAITIN, 2016).
Vale ressaltar que a depressão é muito frequente se manifestando com apatia, perda de motivação, sentimento de culpa, melancolia sendo até mesmo resistente à tratamento farmacológico. A ansiedade pode acompanhar a depressão e interferir na qualidade do sono que por sua vez é acompanhado de sonhos vividos com gritos, palavrões, socos, chutes e movimentação constante. É frequente também a sonolência durante o dia e o sono fragmentado. A demência do Parkinson que interfere na capacidade de planejar e tomar decisões também pode estar presente (LUNDY-EKMAN, 2006).
A Fisioterapia é amplamente realizada por este perfil populacional com o objetivo que restaurar as incapacidades, retardar a evolução dos sintomas da patologia, adaptar o paciente a essa nova fase
tem utilizado a tecnologia com a finalidade de ajudar na execução de funções destes pacientes no seu dia-a-dia.
O uso de jogos virtuais, oferece uma alternativa de grande aceitabilidade entre os pacientes por ter transformando a terapêutica em algo motivador, desafiador, estimulante e inovador.
Os jogos virtuais se apresentam como uma proposta desafiadora, estimulando a realização de movimentos onde em determinado momento serão exigidos movimentos rápidos, posteriormente movimentos mais lentos, mudanças posturais, deslocamento do centro de gravidade corporal, movimentos alternados dos membros inferiores e superiores trabalhando aspectos importantes para a readequação do paciente na efetividade da realização das AVDs (SANTANA et al., 2015).
Diante do exposto, este estudo teve como objetivo conhecer os efeitos de jogos digitais sobre os aspectos cognitivos e motores no paciente com Doença de Parkinson.
2. METODOLOGIA
Para a realização desse trabalho, foi feito uma revisão de literatura do tipo bibliográfica, no período compreendido entre janeiro de 2018 e maio de 2019, nas bases de dados PUBMED, SCIELO, Pedro e BVS. Os descritores utilizados para a busca foram: Gameterapia; Parkinson, Realidade Virtual; Cognição; Motricidade; reabilitação; fisioterapia. Foram selecionados os artigos que abordavam o tema de reabilitação motora e/ou cognitiva de indivíduos com DP utilizando os jogos digitais como ferramenta. Estavam excluídos do estudo artigos de estudo que continham pacientes com patologias associadas e estudos de caso. Ao utilizar os descritores, foram identificados 7517 artigos, porém, após a utilização dos critérios de inclusão e exclusão e duplicidade dos artigos foram selecionados para este estudo 11 artigos.
3. RESULTADOS
Os resultados estão descritos na Tabela 1. Cabe ressaltar que nem todos os artigos abordaram
aspectos motores e cognitivos simultaneamente. Assim, pode-se observar que os resultados mais relevantes foram sobre os aspectos motores dos pacientes, onde a melhora da realização da marcha foi o achado mais comum entre os estudos.
Dentre os jogos mais utilizados, os do Xbox Kinect 360, do Nitendo Wii e Unity3D foram os que obtiveram resultados mais significativos. O número de participantes nos estudos variou de 6 a 62 indivíduos.
Mini Exame do Estado Mental, Escala de Berg, Tineti e Timed Up and Go, SF-36 e PDQ-39 foram alguns testes e escalas utilizadas na avaliação dos participantes dos estudos, estes, analisam o estado mental nos aspectos da memória, linguagem; avaliam o equilíbrio e marcha; e a qualidade de vida respectivamente.
Tabela 1 – Descrição dos estudos encontrados e seus resultados quanto aos efeitos dos jogos digitais nos aspectos cognitivos e motores em pacientes com DP
ESTUDO OBJETIVO TERAPEUTICA RESULTADOS Melo et al. (2018) Avaliar o treino de marcha utilizando a realidade virtual observando a distância de caminhada e a aptidão física em pessoas com Doença de Parkinson
20 min, 3 x semanal por 4 semanas (total: 12 sessões)
O grupo dos jogos percorreu maior distância
com maior velocidade em comparação ao grupo controle. Kinect Xbox 360(n: 12) Jogo Your Shape – Fitnessa Evolved 2012 – Run the World.
Esteira (n:13) treino de marcha realizado sobre uma
esteira.
Controle (n: 12) treino de marcha utilizando obstáculos
como aros, cones, degraus, bolas, obstáculos coloridos, escadas. Ferraz et al. (2018) Comparar os efeitos do treino funcional, exercício de bicicleta, e o uso dos jogos sobre os aspectos da marcha
em pacientes com Doença de
Parkinson.
Todos os grupos realizaram:10 min. de alongamento, 5 min.de ginástica, 30 min.de intervenção, 5 min. de exercícios de respiração
50 min.,3 x semanal por 8 semanas (total: 24 sessões)
Todos os grupos tiveram melhoras na realização da marcha e na capacidade de sentar e levantar, porém, apenas o grupo dos jogos obteve significativa melhora da
velocidade da marcha. Além do grupo dos jogos obterem também
melhora da qualidade de vida e redução da circunferência abdominal. Kinect Xbox 360(n= 20 ) Jogos River Rush,
Reflex Ridge e 20,000 Leaks. Bicicleta (n=20) Treino aeróbico na bicicleta estacionária. Trei. Funcional (n:22) Marcha com obstáculos, subir e descer escadas e rampa, exercício do balanço na plataforma proprioceptiva, atividades com bolas, step, exercícios ponta
do pé, treino de marcha. Alves et al. (2018) Comparar Nintendo Wii x Xbox Kinect sobre o aspecto motor e cognitivo, níveis de ansiedade e qualidade de vida em pacientes com Doença de Parkinson.
45 à 60 min., 2x semanal por 5 semanas (total: 10 sessões)
Nitendo Wii obteve melhor desempenho em relação ao aumento
do comprimeto do passo com a melhora da marcha, redução da ansiedade, melhora da atenção e memória, melhora da realização de
tarefa única e dupla. Xbox Kinect
(n= 9)
Jogos: Hurdles, River Rush, Reflex Ridge, and
Light Race.
Nitendo Wii(n=9) Jogos: Rhythm Parade, obstacle Course,Tightrope
Walk e Basic Step.
Controle (n=9) Nenhum tipo de treinamento. Severiano et al. (2018) Observar a eficácia dos exercícios de equilíbrio utilizando a realidade virtual em indivíduos com Doença de Parkinson.
50min., 2 x semanal por 10 semanas (total: 20 sessões)
Melhora do equilíbrio, aumento da força muscular de membros inferiores, melhora da qualidade de vida. Nintendo Wii (n=16) Soccer Heading, Table Tilt, Tightrope Walk and Ski Slalom.
Controle Não possui Nuic et al. (2018) Avaliar a aceitação e a viabilidade do uso do videogame
6 semanas (total: 18 sessões)
Ganhos no equilíbrio e na redução dos episódios
de quedas. Jogo (n=10) TOAP Run Controle Não possui Ramos et al. (2018) Avaliar o uso da realidade virtual no equilíbrio e na qualidade de vida de pessoas com Doença de Parkinson.
20min., 3x semanal por 5 semanas (total: 15 sessões)
Aumento do equilíbrio, mobilidade de membros superiores e melhora da qualidade de vida. PlayStation (n:6) Jogo Sports Champions Controle Não possui
Janeh et al. (2019) Utilizar a realidade virtual para desenvolver uma reabilitação para assimetria da marcha. Tempo: 1,5 â 2 h. Melhora da simetria da marcha. Unity3D (n=15) Caminhar ao longo de uma passarela virtual Controle Não possui Jordana et al. (2018) Testar se sinais visuais são capazes
de provocar alterações na realização da marcha. 40min. Melhor desempenho da marcha. Grupo com Doen. Park. (n=12)
Grupo de Pessoas Saudáveis
(n=10) Unity (versão 5.4.1f1) Unity (versão 5.4.1f1) Souza et al. (2018) Avaliar os efeitos da realidade virtual na qualidade de vida e cognição de pessoas com Doença de Parkinson
1h, 2 x semana por 7 semanas (toal: 14 sessões)
Melhora dos domínios das atividades de vida
diária do PQD-39. Xbox 360 Kinect
(n=11) 20,000 Leaks, Space Pop, Reflex
Ridge, and River Rush. Controle Não possui Pelosin et al. (2019) Analisar o impacto sobre a marcha e risco de quedas com o uso da realidade virtual.
45min. 3 x semanal por 6 semanas (total: 18 sessões)
Houve a redução do número de quedas e na melhora da ultrapassagem de obstáculos. Realidade virtual
+ esteira.(n= 17) Grupo Esteira (n= 22)
Maggio et al. (2018) Analisar os efeitos da realidade virtual sobre o aspecto cognitiva em pacientes com doença de Parkinson
60min., 3 x semanal por durante 8 semanas. (total:24 sessões)
O grupo que utilizou a realidade virtual obteve maiores resultados na melhoras das habilidade executivas e visuespaciais se comparado ao grupo controle. G. Jogo (n=10) BTS NIRVANA Controle (n=10)
Realizou fisioterapia convencional realizado em uma folha de papel.
4. DISCUSSÃO
Os estudos pesquisados evidenciaram que a utilização dos jogos virtuais trazem diversos benefícios em indivíduos com Doença de Parkinson principalmente no aspecto motor, visto que, pessoas com essa patologia enfrentam, por exemplo, a instabilidade postural que dificulta as situações de mudança de direção e velocidade do movimento, afetando diretamente o desempenho da marcha e aumentando o gasto energético da caminhada (HAMLET et a.l, 2011).
De acordo com Melo et al. (2019) a utilização do Xbox Kinect durante 4 semanas foi capaz de promover o aumento da velocidade da marcha dos participantes e o seu uso é tão eficaz quanto o treino realizado na esteira, porém, no quesito de aptidão física o grupo de esteira obteve o melhor resultado. Houve melhora também da distância percorrida pelo grupo dos jogos, se comparado ao grupo controle que realizou treino de marcha tradicional. Esse estudo corrobora com Ferraz et al. (2018) que também utilizou o Xbox 360 e observou que o maior índice de melhora da velocidade da marcha foi atribuída ao grupo dos jogos e esse mesmo grupo também obteve progresso da capacidade de levantar e sentar, melhora da qualidade de vida e até mesmo na redução da circunferência abdominal. Tais aspectos são
relevantes na realização das AVDs dos pacientes entretanto ainda questiona-se sobre a melhora destes movimentos nas ativididades habituais do dia-a-dia deste perfil populacional.
Segundo Souza et al. (2018) foi possível observar que o uso do Xbox Kinect 360 também promoveu melhoras dos domínios das atividades de vida diária do PQD-39. Nessa intervenção eram exigidos movimentos com os membros superiores, deslocamento de centro de gravidade, pulos e passos laterais, aspectos essenciais na execução de atividades cotidianas dos indivíduos.
Para Severiano et al. (2018) o uso do Nitendo Wii resultou na melhora do equilíbrio principalmente nos jogos Tightrope Walk e Esqui Slalom que mostraram serem os mais eficazes. Consequentemente, houve redução do risco de quedas verificada através da Escala de Equilíbrio de Berg, e o aumento da força muscular melhorando assim a mobilidade dos membros inferiores. Foram observados benefícios quanto a qualidade de vida avaliada pela SF-36 nos aspectos sociais, físicos, emocionais, saúde mental, capacidade funcional, dor, estado geral de saúde e vitalidade.
Entretanto, Alves et al. (2018) realizaram uma intervenção comparando o Nitendo Wii versus Xbox Kinect 360 e verificaram que, apesar desse estudo ter uma amostra homogênia e os jogos tanto do Nitendo Wii quanto do Xbox Kinect 360 terem características semelhantes no aspecto de exigência motora e cognitiva, os participantes do grupo controle e os do Xbox Kinect 360 não tiveram melhoras. Apenas o grupo que utilizou Nitendo Wii apontou resultados siginificativos na diminuição da ansiedade, melhora da atenção, memória e execução de tarefa única e dupla e aumento da passada, refletindo assim, um melhor desempenho da marcha.
Foi observado também que 18 sessões utilizando o jogo TOAP Run, foram capazes de auxiliar na obtenção da melhora do equilíbrio e consequentemente na redução do número de quedas. O jogo exigia dos participantes que deslocassem o avatar para coletar moedas e evitar obstáculos, onde nesse ambiente era exigido movimentos rápidos, uso da amplitude dos quatro membros, tronco, pélve, deslocamentos laterais, verticais e para a frente. Apesar de todos os participantes opnarem que o jogo era atrativo e motivador, os resultados não permaneceram após 3 meses do fim da intervenção, o estudo ainda possuia limitações, como a ausência de um grupo controle e sua pequena amostra (NUIC
et al., 2018). Esse estudo corrobora com os resultados de Ramos et al. (2018) e Pelosin et al. (2019).
Ramos et al. (2018) utilizaram o jogo Sports Champions do PlayStation, onde os partipantes eram incentivados a reproduzir movimentos realizados no voleibol, como deslocamentos, flexo- extensão de ombro e cotovelo. Os resultados demonstraram que houve ganhos significativos da qualidade de vida (analisada através do PDQL); no equilíbrio estático e dinâmico (analisados pelo Teste de Tinetti); e na melhora da mobilidade dos membros superiores, sendo os participantes avaliados antes e depois da intervenção.
Outros aspectos relacionados ao equilíbrio também foram avaliados por Pelosin et al (2019) através do incentivo de utilizar a esteira associado à realidade virtual obtendo melhora na ultrapassagem de obstáculo e na redução do número de quedas, consequentemente.
Associado aos jogos digitais descritos até o momento, cabe relatar sobre o BTS NIRVANA. Este é um recurso utilizado para a reabilitação motora e cognitiva em pessoas com patologias neurológicas, onde é possível a interação do paciente com cenários virtuais, essa ferramenta foi utilizada no estudo de Maggio et al. (2018) onde os jogos ofereciam atividades como contar, associar cores e objetos utilizando figuras que representavam animais, objetos etc, associar um ingrediente à uma receita, observar um cenário e descreve-lo. Tais atividades proporcionaram um resultado significativo aos participantes quanto as habilidade executivas e visuespaciais.
Além dos aspectos anteriores foi interessante constatar no estudo de Janeh et al. (2019), que utilizou o Unity3D no treino de marcha, que durante a intervenção nenhum paciente se deparou com episódios de congelamento da marcha, mesmo todos eles relatarem a ocorrência desse fato no cotidiano. Contudo, nessa intervenção foi observado que o uso da realidade virtual promoveu a melhora da assimetria da marcha. Esse estudo está em concordância com Jordana (2018) que também utilizou o Unity3D e obteve também melhora no desempenho da marcha em comparação ao grupo de idosos saudáveis. Todavia, diferente dos demais estudos, os pacientes foram analisados nos momentos ON e outros em OFF, ou seja, sob efeito de medicamento ou não, respectivamente.
que a gameterapia pode ter sobre o paciente com a DP. Entretanto, não existe ainda na literatura uma concordância sobre os jogos que podem ultrapassar as barreiras do ambiente de reabilitação para a execução prática das atividades cotidianas.
5. CONCLUSÃO
A inclusão dos jogos virtuais na reabilitação fisioterapêutica de pacientes com Doenças de Parkinson melhoram a aptidão física, a memória, atenção, realização de tarefas como sentar e levantar, marcha, mobilidade de membros superiores, aumento de força muscular, redução dos níveis de ansiedade e até mesmo a diminuição da circunferência abdominal, além de ser considerada uma ferramenta motivacional, interessante, desafiadora e divertida.
Foi observado a necessidade de realizar estudos pertinentes ao tema, contendo um número mais abrangente de pessoas, com sintomas mais severos decorrentes da patologia, por um tempo de intervenção maior, follow-up mais extenso e a presença de um grupo controle que realize alguma atividade para ser possível uma comparativa entre as intervenções e os resultados associados proncipalmente aos aspectos cognitivos.
Desta forma, tornam-se necessários estudos que possam garantir critérios seguros de elegibilidade dos pacientes para o uso dos jogos digitais, assim como o direcionamento quanto ao jogo de acordo com as suas necessitades para que haja um extrapolamento deste aprendizado para a vida cotidiana. Além disso, torna-se importante a realização de pesquisas que aprofundem os efeitos da gameterapia quanto aos aspectos cognitivos que antecedem o quadro de depressão deste perfil populacional, aspectos estes que não foram possíveis sanar com este estudo.
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Dayana da Silva Santos
União Metropolitana de Educação e Cultura (UNIME), Lauro de Freitas Ba - Brasil
RESUMO
A doença encéfalo vascular (DEV) é causada pelo colapso na circulação encefálica, acometendo a função das extremidades de membros, controle motor e equilíbrio, levando a característica clínica conhecida como hemiplegia. As pessoas com DEV à direita tendem a apresentar um maior prejuízo motor e pior prognóstico para recuperação da função quando comparados aqueles com DEV a esquerda pela participação com processamento paralelo e na percepção de aspectos ambientais. O objetivo do estudo é verificar se há diferença de balance entre hemiplégico direito e esquerdo pós DEV.
Materiais e Métodos: Aplicou-se a escala
de equilíbrio de Berg para avaliar o balance e