Os efeitos das intervenções foram descritos para os desfechos, de acordo com os grupos de comparação de intervenção descritos nos estudos.
5.6.1 Comparação 1 - Exercícios físicos para pequenos aneurismas durante acompanhamento ambulatorial (13,20,81)
Submeteram-se a exercícios físicos supervisionados 103 participantes da pesquisa, por um período mínimo de sete semanas (81) e máximo de 36 meses.(13); 92 foram incluídos no grupo controle. Foram descritos os desfechos propostos e outros, não propostos, mas encontrados nos estudos incluídos.
Desfechos propostos:
5.6.1.1 - Mortalidade geral: não houve morte relatada nos três estudos.
5.6.1.2 - Número de pacientes que tiveram os aneurismas rotos: não houve nenhum paciente relatado com aneurisma roto.
5.6.1.3 - Ritmo de crescimento dos aneurismas: não houve significância estatística no ritmo de crescimento dos aneurismas entre 12 semanas e 12 meses de acompanhamento (MD: -0.05 [-0.13, 0.03] CI 95%).(13,20) Apesar disso, há uma tendência a atingir a significância estatística em um intervalo de confiança de 95, como mostra a figura 4.
Legenda:
SD = desvio padrão;
95% IC = intervalo de confiança de 95%;
IV = variância inversa.
Figura 4 - Ritmo de crescimento dos aneurismas de aorta abdominal pequenos avaliados entre 12 semanas e 12 meses após o início do estudo
5.6.1.4 - Qualidade de vida: Apesar de TEW(20) descrever o desfecho qualidade de vida, o estudo refere não haver significância estatística em oito domínios avaliados. Entretanto, o estudo não apresenta nenhum dado numérico.
5.6.1.5 - Número de pacientes encaminhados para a cirurgia: Há uma tendência a reduzir o número de pacientes encaminhados para a cirurgia, mas sem significância estatística (RR: 0.31 [0.09, 1.11] CI 95%) (Figura 5).
(13,20,81)
Legenda:
SD = desvio padrão;
95% IC = intervalo de confiança de 95%;
IV = variância inversa.
Figura 5 - Número de pacientes com aneurismas pequenos em acompanhamento clínico que foram encaminhados para cirurgia
5.6.1.6 - Número de pacientes que tiveram ao menos uma complicação importante: eventos adversos cardiovasculares não foram diferentes estatisticamente nos grupos intervenção e controle (RR 1.57 [0.07, 35.46] CI 95%) (Figura 6); (13,20,81) Um paciente teve uma complicação severa no grupo intervenção do estudo de Kothmann et al. (2009) após sete sessões de exercícios físicos. (81) O evento foi uma fibrilação ventricular e foi prontamente revertida ainda no hospital.
Legenda:
SD = desvio padrão;
95% IC = intervalo de confiança de 95%;
IV = variância inversa.
Figura 6 - número de pacientes com aneurismas de aorta abdominal pequenos em fase de acompanhamento clínico que tiveram ao menos uma complicação cardiovascular importante
5.6.1.7 - Tempo de internação relacionado a cirurgia de aneurismas: não aplicável.
5.6.1.8 - Tempo de permanência na UTI após a cirurgia do aneurisma: não aplicável.
5.6.1.9 - Volume expiratório forçado em um segundo (VF1): não avaliado.
Desfechos não propostos:
5.6.1.10 - Tempo de exercício: Houve uma melhora no tempo de exercício em 12 semanas (MD 105.86 [40.29, 171.43] CI 95%) (Figura 7-A). (13,20) Esse efeito foi ainda maior em 12 meses em um ensaio clínico (MD 142.00 [63.43, 220.57] CI 95%) (Figura 7-B). (13)
Legenda:
SD = desvio padrão;
95% IC = intervalo de confiança de 95%;
IV = variância inversa.
Figura 7-A - tempo de exercício após 12 semanas do ensaio clínico durante acompanhamento clínico de pacientes com aneurismas pequenos de aorta
Legenda:
SD = desvio padrão;
95% IC = intervalo de confiança de 95%;
IV = variância inversa.
Figura 7-B - tempo de exercício após 12 meses do ensaio clínico durante acompanhamento clínico de pacientes com aneurismas de aorta pequenos
5.6.1.11 - Variação do limiar anaeróbico: houve um aumento do limiar anaeróbico após pelo menos sete semanas de exercícios físicos quando comparado com o grupo controle (MD: 1.55 [0.27, 2.82] CI: 95%) (Figura 8).
(13,20,81)
Legenda:
SD = desvio padrão;
95% IC = intervalo de confiança de 95%;
IV = variância inversa.
Figura 8 - Variação do limiar anaeróbico entre sete e 12 semanas em pacientes com aneurismas de aorta em acompanhamento clínico
5.6.1.12 - Pico de consumo de oxigênio: Apesar de o aumento do consumo de oxigênio durante os exercíciohors físicos o pico de consumo de oxigênio (VO2peak) não atingiu significância estatística (MD: 1.15 [-0.09, 2.38] CI 95%) (Figura 9). (13,20,81)
Legenda:
SD = desvio padrão;
95% IC = intervalo de confiança de 95%;
IV = variância inversa.
Figura 9 - Variação do pico de VO2
5.6.2 Comparação 2: Exercícios físicos no período pré-operatório(82)
Um estudo avaliou essa comparação, incluindo 62 participantes da pesquisa no grupo exercícios físicos e 62 em tratamento usual por seis semanas no período pré-operatório. (82); 11 de 62 participantes da pesquisa encaminhados para o grupo exercícios físicos não se submeteram à intervenção programada (17.7%).
Entretanto, após iniciada a intervenção, não houve nenhuma perda de acompanhamento.
Os dados foram descritos pela variação interquartil. Dessa forma, foram transformados em desvio padrão dividindo a variação interquartil por 1.35, conforme é descrito no capítulo sete do Handbook Cochrane. (72) Efeitos dos desfechos propostos são descritos a seguir:
5.6.2.1 - Mortalidade geral: não houve diferença estatística entre os grupos na mortalidade até 30 dias após a cirurgia (RR: 1.00 [0.93, 1.08] CI 95%);
5.6.2.2 - Número de pacientes que tiveram os aneurismas rotos: não houve nenhum paciente relatado com aneurisma roto;
5.6.2.3 - Ritmo de crescimento dos aneurismas: não avaliado;
5.6.2.4 - Qualidade de vida: não avaliado;
5.6.2.5 - Número de pacientes encaminhados para a cirurgia: não aplicável, já que todos os pacientes tinham cirurgia indicada;
5.6.2.6 - Número de pacientes que tiveram ao menos uma complicação importante: houve uma redução de complicações pós-operatórias no grupo
exercícios comparada ao grupo cuidado usual (RR: 0.54 [0.31, 0.93] CI 95%).
Em uma análise de subgrupos, as complicações cardíacas (RR: 0.36 [0.14, 0.93] CI 95%) e renais (RR: 0.31 [0.11, 0.89] CI 95%) tiveram o maior efeito de benefício no grupo exercícios físicos. Apesar de uma tendência estatística de reduzir as complicações pulmonares, não houve uma significância estatística (RR: 0.54 [0.23, 1.26] CI 95%. Em uma análise de subgrupos de cirurgia (endovascular ou aberta), houve redução estatística das complicações renais mais importantes no grupo de operação aberta do aneurisma (RR: 0.54 [0.34, 0.87] CI 95%) do que no grupo submetido à cirurgia endovascular (RR: 1.00 [0.07, 15.04] CI 95%). A mesma tendência ocorreu com as complicações cardíacas: operação aberta (RR: 0.36 [0.13, 1.04] CI 95%) versus abordagem endovascular (RR: 0.33 [0.04, 2.97] CI 95%). As complicações pulmonares não tiveram redução estatística significativa no grupo submetido à cirurgia endovascular (RR: 0.11 [0.01, 1.95] CI 95%) e nem no grupo cirurgia aberta (RR: 0.78 [0.32, 1.88] CI 95%);
5.6.2.7 - Tempo de internação relacionado à cirurgia de aneurismas: O tempo de internação hospitalar não foi reduzido no subgrupo tratado com cirurgia endovascular (MD: -1.00 [-4.22, 2.22] CI 95%) e nem no tratado com cirurgia aberta (MD: 0.00 [-0.55, 0.55] CI 95%);
5.6.2.8 - Tempo de permanência na UTI após a cirurgia do aneurisma: Houve uma redução sensível do tempo de permanência na UTI no grupo de pacientes que fizeram os exercícios físicos (MD: -1.00 [-1.26, -0.74] CI 95%);
5.6.2.9 - Volume expiratório forçado em um segundo (VF1): não avaliado.
Desfechos não propostos:
5.6.2.10 - Sangramento: o sangramento operatório foi descrito como sangramento clínico ou como a necessidade de transfusão de maism do que quatro unidades de concentrado de hemácias. Esse desfecho não foi influenciado estatisticamente pelo exercício pré-operatório (RR: 0.57 [0.18, 1.85] CI 95%); (82)
5.6.2.11 - Limiar anaeróbico: houve uma melhora no limiar anaeróbico no grupo exercícios físicos (MD: 1.80 [0.68, 2.92] CI 95%);
5.6.2.12 - Pico de consumo de oxigênio: Houve um aumento no pico de consumo de oxigênio no grupo exercícios físicos em relação ao cuidado usual (MD: 1.60 [0.40, 2.80] CI 95%).
5.6.3 Comparação 3 - Exercícios físicos nos períodos pré e pós-operatório (83)
Um estudo incluído avaliou 22 participantes da pesquisa cuja intervenção era caminhada para trás, 22 em caminhada para frente e 21 participantes no grupo controle nos períodos pre e pós-operatório. Após contato por e-mail, o autor relatou 18 perdas de acompanhamento dos participantes: sete no grupo de caminhada para trás (devidos a infarto agudo do miocárdio em três participantes, insuficiência respiratória em três e um participante recusou-se à intervenção no período pós-operatório). Outras seis perdas de seguimento ocorreram no grupo de caminhada para frente (dois participantes por infarto agudo do miocárdio, dois por insuficiência respiratório e dois foram excluídos por problemas de coagulação sanguínea). Cinco participantes da pesquisa também não tiveram o acompanhamento pós-operatório do grupo controle (todos eles devido a infarto agudo do miocárdio). Só foi possível fazer uma análise por protocolo. Todos os pacientes eram homens. Os desfechos propostos são descritos a seguir:
5.6.3.1 - Mortalidade geral: não houve mortalidade relatada;
5.6.3.2 - Número de pacientes que tiveram os aneurismas rotos: não aplicável;
5.6.3.3 - Ritmo de crescimento dos aneurismas: não aplicável;
5.6.3.4 - Qualidade de vida: não avaliado;
5.6.3.5 - Número de pacientes encaminhados para a cirurgia: não aplicável;
5.6.3.6 - Número de pacientes que tiveram ao menos uma complicação importante: Dado não descrito no estudo;
5.6.3.7 - Tempo de internação relacionado à cirurgia de aneurismas: houve uma redução sensível da permanência hospitalar no grupo de caminhada para frente comparada com o grupo controle (MD: -0.69 [-1.24, -0.14] CI 95%). Não houve diferença estatística quando o grupo caminhada para trás foi comparado com o grupo controle (MD: -0.06 [-0.53, 0.41] CI 95%);
5.6.3.8 - Tempo de permanência na UTI após a cirurgia do aneurisma: não avaliado;
5.6.3.9 - Volume expiratório forçado em um segundo (VEF1): no grupo caminhada para frente, não houve diferença estatística do VEF1 nos grupos intervenção e controle (RR: 0.27 [-0.12, 0.66] CI 95%).
Desfechos não propostos:
Não houve.
EXERCÍCIOS FÍSICOS PARA ANEURISMAS DE AORTA
ANEURISMAS PEQUENOS
EM SEGUIMENTO CLÍNICO PRÉ-OPERATÓRIO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO
1- PROVÁVEL REDUÇÃO DO RITMO DE CRESCIMENTO DOS
ANEURISMAS E NÚMERO DE PACIENTES ENCAMINHADOS
PARA CIRURGIA 2- MELHORA O LIMIAR
ANAERÓBICO
1- REDUZ O NÚMERO DE COMPLICAÇÕES
PÓS-OPERATÓRIAS 2- REDUZ O TEMPO DE PERMANÊNCIA NA UTI.
REDUZ A PERMANÊNCIA HOSPITALAR.
NÃO HOUVE IMPACTO NA MORTALIDADE NÃO HOUVE
ROTURA DE ANEURISMA
Legenda: UTI: Unidade de Terapia Intensiva.
Figura 10 - Resumo dos principais desfechos encontrados nos ensaios clínicos