Efeitos do treinamento físico em variáveis hemodinâmicas e autonômicas

A ativação dos aferentes cardíacos durante a isquemia leva a mudanças no reflexo parassimpático e simpático para o coração. Observações em cães revelaram que aferentes simpáticos são distribuídos principalmente ao longo das paredes anterior e ínfero-posterior do ventrículo esquerdo e que a sua ativação durante a isquemia em ambos os locais leva a um aumento na atividade simpática, como evidenciado pelo aumento da descarga do nervo simpático renal (MINISI & THAMES, 1993). Em outro estudo, gravações simultâneas de dois nervos cardíacos simpáticos torácicos revelaram mudanças diferenciais nos padrões de fibras que abastecem o miocárdio isquêmico (diminuição da atividade) e não isquêmico (sem alteração ou aumento da atividade) (NEELY & HAGEMAN, 1990). A simpatoexcitação que acompanha a isquemia do miocárdio, parece ser largamente independente da operação do barorreflexo (MALLIANI & MONTANO, 2002).

Os dados em humanos apoiam a visão de que a excitação dos aferentes ventriculares é a causa predominante da ativação geral do simpático, com aumentos semelhantes na norepinefrina plasmática observados em pacientes que desenvolvem infartos anteriores ou inferiores (KARLSBERG et al., 1981). No IM sem complicações, a concentração de norepinefrina plasmática aumenta em cerca de cinco vezes e é pouco provável que tenha um

efeito adverso sobre a função miocárdica (SCHÖMIG, 1990). No entanto, aumentos na atividade nervosa simpática cardíaca reflexa (desencadeada pelo barorreflexo) combinada com a induzida pela isquemia pode resultar em uma importante elevação da norepinefrina extracelular no miocárdio, atingindo cerca de 100 vezes mais da sua concentração plasmática normal dentro de 30 minutos de isquemia (SCHÖMIG, 1990).

De fato, na tentativa de manter o débito cardíaco pós infarto, também ocorrem alterações autonômicas e são rapidamente iniciadas, como desequilíbrio simpatovagal com predominância do sistema nervoso simpático e diminuição da sensibilidade barorreflexa que, com o passar do tempo, podem conduzir à insuficiência cardíaca com arritmogênese (MOUSA et al., 2014). Segundo La Rovere et al. (1998), o IM causa avarias hemodinâmicas, como associação à disfunção autonômica, resultando em importantes implicações clínicas para o indivíduo acometido, assim como hipotensão tanto em humanos (GRASSI & MANCIA, 1994), quanto em animais de experimentação (MILL et al., 1990; RODRIGUES et al., 2011c).

No presente estudo, após 90 dias de IM, os animais sedentários apresentaram redução da modulação parassimpática, representada pela queda do RMSSD e banda de alta frequência da variabilidade da frequência cardíaca, bem como incrementos da modulação simpática para o coração, aqui representada por uma queda na banda de baixa frequência da variabilidade da frequência cardíaca. Em estudos clínicos e experimentais com IM, um incremento da banda de baixa frequência está associado ao grau de simpatoexcitação, tal como avaliado por medidas diretas da atividade do sistema nervoso simpático ou dos níveis de norepinefrina plasmática (KIENZLE et al., 1992; ISHISE et al., 1998). No entanto, em estágios avançados da doença, o oposto também é verdadeiro, ou seja, a banda de baixa frequência da variabilidade da frequência cardíaca quase desaparece por causa do aumento atividade simpática (VAN DE BORNE et al., 1997; GALINIER et al., 2000). A redução deste componente tem sido associada a um pobre prognóstico em pacientes após o IM, já que La Rovere et al. (1998) mostraram que a diminuição

da banda de baixa frequência é um preditor independente de mortalidade cardiovascular nesses indivíduos.

Como a redução da variabilidade da frequência cardíaca em pacientes com IM está associada com aumento do risco de mortalidade por qualquer causa, mortalidade cardíaca e morte súbita, uma possível explicação para a redução da morbidade e mortalidade em pacientes em fase de reabilitação cardíaca baseada em exercícios poderia ser a melhoria induzida pelo exercício na modulação autonômica cardíaca. No entanto, nenhum estudo prospectivo foi realizado para testar esta hipótese. Estudos em indivíduos treinados saudáveis submetidos ao exercício aeróbico demonstraram aumento da modulação vagal e/ou redução da modulação simpática cardíaca, caracterizada por bradicardia de repouso e aumento dos índices de vagais relacionados (OLIVEIRA et al., 2013). Em relação aos efeitos da reabilitação cardíaca baseada em exercícios sobre índices de variabilidade, os dados de estudos em pacientes pós-IM revelaram resultados heterogêneos. No entanto, nem todos estes estudos foram ensaios clínicos randomizados, que em certa medida enfraquecem as suas conclusões (OLIVEIRA et al., 2013). Podem haver várias razões para os resultados conflitantes relatados pelos estudos, tais como amostras de pequenas dimensões, a inclusão diferente e critérios de exclusão (por exemplo, pacientes com mais de 70 anos de idade), grupos mistos de pacientes cardíacos (infarto agudo do miocárdio contra angina, revascularização do miocárdio vs. angioplastia coronariana transluminal percutânea), a avaliação inicial a ser realizada em diferentes momentos após o evento agudo, a falta de dados sobre o tamanho do infarto e localização e falta de controle de variáveis de confusão, como potencialmente ingestão alimentar e atividade física diária realizada pelos grupos de estudo além do programa de TF.

Para evitar tais tipos de confusões metodológicas, a utilização de modelos experimentais tem trazido informações relevantes para a compreensão dos efeitos do TF na modulação autonômica cardiovascular após o IM. Estudos anteriores de nosso grupo evidenciaram que o

TF aeróbico é eficaz em ajustar positivamente a modulação autonômica em animais infartados (FLORES et al., 2010; JORGE et al., 2011; RODRIGUES et al., 2012; BARBOZA et al., 2013; RODRIGUES et al., 2014). Além disso, o TF resistido dinâmico também parece ter um efeito importante em aumentar a modulação vagal cardíaca em ratos infartados (GRANS et al., 2014). Corroborando os achados prévios de nosso grupo, no presente estudo o TF aeróbico e o combinado foram eficazes em reverter a disfunção autonômica provocada pelo IM, tanto em relação à alça simpática (para o coração e para a periferia) quanto a parassimpática (para o coração). Contudo, o TF resistido isoladamente provocou alterações positivas somente na modulação autonômica parassimpática do coração e reduziu a modulação simpática para os vasos. É possível que as características hemodinâmicas deste tipo de treinamento, como a sobrecarga de pressão, e não de volume como do aeróbico, podem ter contribuído para tais resultados.

Levando em consideração que a pressão arterial reflete o produto do débito cardíaco e da resistência vascular periférica, é possível que a queda da pressão arterial sistólica nos animais infartados sedentários seja explicada pela redução do volume sistólico e débito cardíaco nos animais estudados. Por outro lado, todos os tipos de TF foram eficazes em normalizar tal variável. Provavelmente explicada pela melhoria da função cardíaca, bem como da modulação autonômica cardiovascular.

A frequência cardíaca de repouso foi estabelecida como um fator de risco independente para doença cardiovascular e mortalidade em um número de diferentes coortes. Estudos investigaram tal afirmação em grupos como pacientes com doença arterial coronariana (KOVAR et al., 2004; DIAZ et al., 2005; KOLLOCH et al., 2008) pacientes hipertensos (THOMAS et al., 2001) ou fumantes (JENSEN et al., 2011). No presente estudo, a frequência cardíaca estava aumentada nos animais infartados sedentários (provavelmente em razão de um aumento da modulação simpática cardiovascular) e, tanto o TF aeróbico quanto o resistido,

foram eficazes em normalizar tais variáveis. Além da melhoria do sistema nervoso autonômico promovido por ambos os tipos de TF, em favor de um aumento da modulação parassimpática para o coração, é possível que ajustes no nódo sinoatrial e frequência cardíaca intrínseca tenham contribuído para tais achados. De fato, recentemente foi demonstrado que a bradicardia induzida pelo TF persiste mesmo após bloqueio do sistema nervoso autonômico, in vivo em camundongos e in vitro no nódo sinoatrial desnervado (D’SOUZA et al., 2014).

De maneira interessante, o TF combinado exerceu um papel adicional na redução da frequência cardíaca dos animais estudados, provocando uma redução mais pronunciada também se comparado com os animais controle. Além das alterações estruturais no nódo sinoatrial e na frequência cardíaca intrínseca (não avaliados no presente estudo), é possível que a maior modulação vagal evidenciada pelo grupo ITC tenha contribuído para tal observação.

Um dos mais importantes recursos de controle momento a momento da pressão arterial é o controle barorreflexo, portanto o controle da variabilidade da pressão pelo barorreflexo é um importante meio para a homeostase fisiológica. Assim, o presente estudo avaliou a sensibilidade barorreflexa, bem como o barorreflexo espontâneo nos animais. Conforme esperado, a sensibilidade barorreflexa e o índice alfa (indicativo do barorreflexo espontâneo) estavam prejudicados nos animais infartados sedentários. Por outro lado, o TF aeróbico e o combinado foram eficazes em reverter tais alterações provocadas pelo IM.

Em um estudo clínico, La Rovere et al. (1998) demonstraram que a função barorreflexa prejudicada é um fator de risco independente para morte súbita em pacientes acometidos pelo IM. Uma gama de estudos demonstra os efeitos positivos do TF aeróbico na sensibilidade barorreflexa, como também no sistema nervoso autônomo em animais de experimentação ou mesmo em pacientes infartados ou com IC (LA ROVERE et al., 2002, RONDON et al., 2007; FRAGA et al., 2007, SANDERCOCK et al., 2007; FLORES et al., 2010; JORGE et al., 2011; BARBOZA et al., 2013). No entanto pouco se sabe sobre os efeitos do TF resistido e do

combinado nestas variáveis após o IM. Grans et al. (2014), demonstraram que após 3 meses de TF resistido, não foram observadas alterações expressivas na sensibilidade barorreflexa, porém a modulação autonômica, cardiovascular e vascular foi melhorada após esse protocolo.