Introdução
E
hrlichiose e anaplasmose são infeções bacterianas causadas por ehrlichias e ana-plasmas. Estes são agentes que tradicionalmente têm sido associados a doen- ça nos animais domésticos e de companhia. O seu potencial patogénico para o Homem foi reconhecido a partir da década 80, tendo adquirindo o estatuto de agen- tes emergentes. Atualmente são quatro as espécies associadas a doença no Homem embora se destaque pela importância, número de casos e abrangência geográfica
Anaplasma phagocytophilum e Ehrlichia chaffeensis.
Taxonomia e distribuição
A. phagocytophilum e E. chaffeensis são
α
- proteobactérias classificadas na Ordem Rickettsiales, Família Anaplasmatacea. A. phagocytophilum é responsável pela ana- plasmose granulocítica humana – HGA (Human Granulocytic Anaplasmosis), doença que ocorre sobretudo nas regiões Centro-Oeste e Médio-Atlântica dos Estados Unidose na Europa Central e do Norte [1,2]. Nos países onde está descrita, a HGA acompanha
a distribuição geográfica da borreliose de Lyme dado que os agentes etiológicos par- tilham o mesmo ixodídeo vetor. As espécies do género Ixodes são referidas como os principais vetores de A. phagocytophilum, destacando-se na Europa o papel de Ixodes
ricinus. O ciclo natural do agente envolve ainda roedores, outros mamíferos de peque-
no e médio-porte, bem como cervídeos, nos quais as carraças vetor se alimentam, embora se defenda que as variantes de A. phagocytophilum que infetam o Homem estejam particularmente associadas aos primeiros [3].
E. chaffeensis é o agente etiológico da ehrlichiose monocítica humana – HME,
(Human Monocytic Ehrlichiosis), doença que ocorre essencialmente na região Cen- tro-Sul e Sudoeste dos Estados Unidos. Há também evidência de casos em regiões da Ásia Oriental [4]. Na natureza E. chaffeensis circula entre os cervídeos e ixodídeos dos géneros Amblyomma, Dermacentor e Ixodes, destacando-se o papel da espécie
Patogénese
Em ambos os casos a infeção do Homem ocorre durante a alimentação do ixodídeo vetor através da inoculação de secreções salivares contendo o agente.
As células alvo de A. phagocytophilum são os neutrófilos e de E. chaffeensis os monócitos e macrófagos, através das quais os agentes são transportados do local de inoculação podendo atingir vários órgãos, determinando o aparecimento do qua- dro multisistémico que caracteriza a doença. Nestas infeções o período de incubação pode variar entre 1-2 semanas e as manifestações clínicas são geralmente inespecífi- cas, dominadas por febre, cefaleias, mialgias e mal-estar geral. Numa minoria de ca- sos pode ainda ocorrer envolvimento pulmonar, do trato gastrointestinal e do sistema nervoso central.
Entre os achados laboratoriais mais importantes incluem-se trombocitopénia, leu- copénia e elevação sérica das transaminases hepáticas. As infeções podem ainda cursar de forma subclínica mas também há registo de casos graves, que têm sido associadas a estados de imunodepressão e à idade avançada. Em termos gerais, a HGA é a mais moderada, particularmente nas infeções ocorridas na Europa [2]. Me- tade dos casos de HGA identificados nos EUA requer hospitalização embora a taxa de letalidade seja muito baixa (<1%) [1]. Já os casos de HME apresentam uma taxa de hospitalização de 41-63% e uma mortalidade associada de 3% [1].
Em ambas as doenças o tratamento de eleição consiste na administração de do- xiciclina. À semelhança de outras doenças associadas a ixodídeos, a prevenção con- siste em evitar a parasitação por estes artrópodes, limitando a atividade em zonas de risco e reduzindo as áreas de pele exposta. É ainda importante inspecionar o corpo após qualquer atividade de risco e ao identificar-se algum ixodídeo fixo à pele proceder de imediato à sua remoção.
Diagnóstico laboratorial
De uma maneira geral o diagnóstico laboratorial apoia-se essencialmente na sero-
logia, com a avaliação dos títulos de IgG e IgM. Um caso é confirmado sempre que se verifique seroconversão ou aumento de 4x nos títulos em duas amostras consecutivas colhidas com um intervalo de 2-3 semanas. Há contudo que referir, que numa fase inicial da infeção, i.e. nos primeiros dias após o aparecimento dos sintomas, o diag- nóstico laboratorial pode ser efetuado com base no isolamento ou na deteção mole- cular (PCR) do agente numa amostra de sangue periférico. Ainda assim, é importante
complementar os testes anteriores com a pesquisa de anticorpos circulantes. Embora seja expectável que nesta fase inicial o sistema imunitário ainda não tenha tido tempo de reagir à infeção, um resultado serológico negativo pode ser útil para ajudar poste- riormente a substanciar uma seroconversão.
Situação em Portugal
Até ao momento apenas a presença de A. phagocytophilum foi assinalada em ixodídeos no nosso país, ocorrendo nas espécies I. ricinus e I. ventalloi [5,6]. Quanto à doença, há registos serológicos que apontam para a exposição do homem a A. phagocytophilum e
E. chaffeensis ou a agentes antigenicamente semelhantes [7,8]. A possibilidade da ocor-
rência de casos importados deve também ser tida em consideração em indivíduos sin- tomáticos que viajaram para zona endémica. Nas áreas endémicas, ambas as espécies estão associadas a casos que ocorrem tanto em contexto profissional como recreativo mesmo em zonas suburbanas. A pesquisa de anticorpos por IFA e de ADN por PCR contam-se na lista de análises disponibilizadas pelo INSA para diagnóstico laboratorial de A. phagocytophilum e E. chaffeensis. Entre 2011- 2014 foram recebidas uma média de cerca de 50 amostras para este diagnóstico não tendo no entanto sido confirmados laboratorialmente casos de infeção ativa por qualquer dos agentes.
Bibliografia
1. Walker D, Dumler JS. Ehrlichia chaffeensis (human monocytotropic ehrlichiosis), Anaplasma pha-
gocytophilum human granulocytotropic anaplasmatosis), and other ehrlichiae. In: Principles and Prac-
tice of Infectious Diseases. Gerald L. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds.), 6ª ed, Elsevier, 2005, II vol, 2310-2315.
2. Blanco JR, Oteo JA. Human granulocytic ehrlichiosis in Europe. Clin Microbiol Infect 2002; 8:763-772. 3. Massung RF, Mauel MJ, Owens JH, Allan N, Courtney JW, Stafford KC 3rd, Mather TN. Genetic vari-
ants of Ehrlichia phagocytophila, Rhode Island and Connecticut. Emerg Infect Dis. 2002;8(5):467-72. 4. Heo EJ, Park JH, Koo JR, Park MS, Park MY, Dumler JS, Chae JS. Serologic and molecular detection
of Ehrlichia chaffeensis and Anaplasma phagocytophila (human granulocytic ehrlichiosis agent) in Korean patients. J Clin Microbiol 2002; 40: 3082-3085.
5. Santos AS, Santos-Silva MM, Almeida VC, Bacellar F, Dumler JS. Detection of Anaplasma phago-
cytophilum DNA in Ixodes ticks (Acari:Ixodidae) from Madeira Island and Setúbal District, Mainland
Portugal. Emerging Infectious Diseases 2004; 10(9):1643-8.
6. Santos AS, Santos-Silva MM, Sousa R, Bacellar F, Dumler JS. PCR-based survey of Anaplasma pha-
gocytophilum in Portuguese ticks (Acari: Ixodidae). Vector Borne and Zoonotic Diseases 2009; 9(1): 33-40.
7. David de Morais JD, Dawson JE, Greene C, Filipe AR, Galhardas LC, Bacellar F. First European cases of ehrlichiosis. Lancet 1991;338:633–4.
8. Santos AS, Bacellar F, Dumler JS. Human exposure to Anaplasma phagocytophilum in Portugal. An- nals of New York Academy of Science 2006; 1078:100-5.