ELEMENTOS ANORMAIS

através dos tempos

Elementos Urina Normal Urina analisada

Albumina ou albu- minóides . . . Glucose . . . . Pigmentos biliares . Ácidos biliares . . Indican . . . . Nula » Nulos » Levíssimos vestígios Vestígios Nula Nulos n Abundante Relações urológicas % Úrica Ureica

I Ácido úrico \ ,n , ,'vimi

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9) / ^ U r e i a \ , \Residuo orgânico/ II ~ / Elem. minerais \ ___ t , , , . , Desmineralização. . ( E l e m e n t o s t o t a i s) = 35,7 (normal 35,1) _. , / Ác. fosfórico \ . _„. Fosfo-ureica . . . b g ^ ; J = 9,0 f » 7,8) „ ,„ / Enxofre ácido \ ,-_ - n,, Sulfo-ureica . . . I ^ ^ J = 10,9 ( » 9,1)

Fosfo-sulfúrica. . Sulfo-conjugação ■ Sulfúrica • • III Ác. fosfórico Enxofre ácid Enx. sulfoconj, Enxofre ácido Enxofre neutro Enxofre total — ) = 82,8 (normal 86,3) = 12,0 ( » 7,7) = 16,9 ( » 17,1)

(a) Mendes Leal.

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Curva da diurese (Mês de Maio) História da doença

Em Maio de 1912, foi para S. Tomé, onde, pouco tempo depois da sua chegada, contraiu as febres palustres que, por vezes contínuas, eram ordinariamente do tipo terçã. Estas febres, que duravam aproximadamente uma semana e se repetiam passados quinze dias, eram consti tuídas por acessos que, acompanhados de cefalalgias e pros

tração, duravam, em média, quatro horas, sendo duas no estado de frio e outras duas no de calor e sudação, repe- tindo-se com um dia de intervalo.

Um ano e dois meses depois, segue para a ilha de Fernando Pó, onde se demorou alguns anos e onde se re- petiram as febres.

Voltando de novo a S. Tomé, é aí atingido por uma pneumonia dupla à qual se seguiu uma pleurisia purulenta em virtude do que sofreu três toracenteses. A seguir a esta doença, começou a sentir-se bastante aste- nisado e notou, quási ao mesmo tempo, que a sua pele começava a tornar-se muito escura. A sua astenia vai-se acentuando de dia para dia e, assim, impossibilitado de trabalhar, volta ao continente em Maio de 1917, onde se repetem alguns acessos de impaludismo.

Levando uma vida de vagabundo, tendo percorrido todas as gamas da miséria a que o votara a doença, aparece-me este rapaz de aspecto hercúleo, pela primeira vez, na Consulta de Dermatologia com sarna. Mas a sua indi- ferença a tudo que o rodeava, a sua pigmentação caracte- rística, a morosidade dos movimentos, tudo denotava neste rapagão um sofrimento profundo, físico e moral, que o transformara num farrapo inútil.

A sarna, porêra, por o regulamento hospitalar o não permitir, obstava à sua entrada urgente, sendo mandado

então para o hospital de doenças infecciosas Joaquim Ur- bano que o recebe e donde sái dentro em pouco, não cura- do ainda, devido à grande necessidade que havia era utili- zar todos os leitos para os atacados desse terrível flagelo — o tifo exantemático — que pairava sobre esta cidade.

Dias depois, era internado na enfermaria de Segunda Clínica Médica.

Antecedentes pessoais

Varíola, em 1911; blenorragia, em 1912, sendo neste mesmo ano atingido pelo impaludismo; pneumonia dupla a que se segue uma pleurisia purulenta, em 1914.

Antecedentes familiares

Mãe falecida do parto de que ele nasceu; pai faleci- do; dois irmãos falecidos.

Diagnóstico. — D O E N Ç A D E A D D I S O N .

Observações posteriores

Em 26-in:

O doente está muito prostrado. Língua seca.

Pulso frequente (96 p. m.). Temperatura = 36°.

Baço mais aumentado de volume e mais duro. Há seis dias que não tem defecação.

Ruídos cardíacos muito apagados. TM = 11 ! ' „ „ , .

\ Oscil. Paction.

Tm = 7 j Em 5-iv:

Teve dois acessos convulsivos durante a noite. Con- vulsões gerais com perda de conhecimento de que o doente não conserva memória.

Em 6-iv:

PROVA DO DINAMÓMETEO

Mão direita í l.a vez = 24

[2* » = 1 9 Em 8-iv: TM = . \ Oscil. Pachon. Tm = 13.5 1 = 7 /

PROVA DO DINAMÓMETRO

,. . í !•* vez = 28 Mão direita [

\ 2.a » = 21

Em 15-iv:

Dois ataques convulsivos durante a noite. Espumou. Em 16-iv:

Levantou-se de noite em sonolência. Em 19-iv: PROVA DO DINAMÓMETRO Mão direita l.a vez = 20 2.a » = 19 3.a » = 10 Em 12-v: Grande prostração. Língua saburrosa. Pulso frequente (80 p. p. m.). Hipotermia (36°,4).

A sintomatologia pulmonar mantem-se como quando o doente entrou.

Em 18-v:

Nestes últimos dias tem melhorado. Peorou por ter deixado de tomar o extracto de cápsulas suprarenais, mas, desde que está a fazer novamente uso. nota-se melhoria de todos os sintomas, principalmente dos psíquicos.

Em 2-vi:

Reacção de VON PIEQUET, no braço direito, negativa.

Terapêutica 15-ui a 25-m — Poção de estricnina. 18-m » 23-m —Pomada de enxofre.

27-m » 31-ni — Soluto normal de adrenalina (x gotas). 28-m > 31-in —Pós de cápsulas suprarenais (2 h. de oef-,20 cada).

1-iv a 5-iv — Soluto normal de adrenalina (x gotas). 1-iv » 30-iv — Pós de cápsulas suprarenais (6 h. de 06f-,10 cada).

6-iv a 14-iv — Pílulas de lecitina. 15-iv » 5-v —Injecções de lecitina.

1-iv a 10-iv —Pó testicular (2 h. de O^-.io cada). 6-iv » 20-iv — Glicero-fosfata de cal.

17-iv » 20-vi —Pós de cápsulas suprarenais (3 h. de 0«r-,20 cada).

14-vi a 27-vi— Injecções de cacodilato de soda.

* * *

Tal foi a minha observação até ao fim do ano lectivo. Em 20 de Outubro, o doente falecia e, no dia ime- diato, procedia-se à autópsia a que não assisti por estar mobilizado, num concelho distante, para os serviços da epidemia de gripe broncopneumónica, mas de que mão amiga, que a ela assistiu, me forneceu os seguintes dados:

«Camada adiposa subcutânea, conservada; aderências pleurais completas, à esquerda; pulmão esquerdo, conges- tionado; baço, muito aumentado de volume; fígado con- gestionado, com zonas de esclerose; esclerose renal; cápsu- las suprarenais, aumentadas de volume, principalmente à esquerda.»

As cápsulas suprarenais foram enviadas ao LABORA- TÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA DA FACULDADE DE MEDICINA

p a r a a n á l i s e histológica a q u e p r o c e d e u o d i s t i n t o assis- t e n t e D E . FRANCISCO COIMBRA q u e c h e g o u ao s e g u i n t e r e - s u l t a d o :

"Congestão intensa de todos os vasos, tanto da camada medular como da cortical, sendo, porém, intensíssima a con- gestão dos vasos da medular.

Ectasia vascular (Fig. 1). Leve espessamento do tecido conjunctivo da cápsula. Lesões de perivascularite.

Na maior parte, as células da esponjosa mostravam-se como que assadas, corando-se mal (Fig. 2), com o núcleo si- tuado à periferia e cheias de vacuolos notavelmente aumen- tados de volume.

O exame dalguns núcleos da esponjosa revelou uma série de fenómenos de involução nuclear que pude seriar. A fig. 2 mostra uma das fases de involução nuclear em que a cromatina se aglomerou de modo a dar-me a impres- são duma figura de mitose na fase de placa equatorial.

Não encontrei figuras nítidas de mitose.

Vi numerosos núcleos em que a cromatina se conden- sava à periferia do núcleo (Fig. 3), parecendo-me ser esta a primeira fase de involução nuclear. Vi também a cromatina de certos núcleos reunida em blocos, dando figuras de formas bizarras (Fig. 3)—pequenas esferas, alteres bastonetes, etc.

Entre estas duas fases extremas, encontrei todas as outras que estabeleciam a ligação entre elas, sendo notável o seu número e a semelhança, por vezes, difícil de destrinçar, com figuras anormais de mitose, ; . '

Todas estas alterações capsulares parecem traduzir um manifesto hipofuncionalismo do órgão suprarenal, resultante de qualquer toxi-infecção cuja natureza não me foi possível determinar.,

* *

Vou. pois, ver se com a sintomatologia deste caso posso confirmar não só o diagnóstico da doença de ADDI-

SON, mas ainda procurar a sua causa determinante. Como já disse, juntando à melanodermia o síndroma da insuficiência suprarenal pura, fica constituído o quadro clínico da doença de que me venho ocupando.

A primeira coisa que, no meu doente, me impressionou, foi a côr plúmbea, que nesta doença deve ser considerada pelo seu aspecto e pela sua generalização. Esfumada, lem- brando a côr do mulato, aparece tanto nas regiões cober- tas, como nas descobertas, sendo, contudo, nestas e nas mais pigmentadas, mais intensa, e nas mucosas, principalmente na boca, aparece sob a forma de manchas negras, semelhantes às que se notam na boca de certos cães, com- paração feita por TROUSSEAU e que se tornou clássica.

Ora, no meu caso, a melanodermia pode considerar-se mais geral que acentuada, se bem que fosse um pouco mais intensa nas regiões mais coradas, e não apresentava aque-

las manchas da mucosa bucal sobre que os clássicos tanto se firmaram para o diagnóstico da doença de ADDISON.

Devo por isso pôr já de parte o meu diagnóstico ? Veja- -se o que modernamente a tal respeito se tem dito.

THIBIERGE, LOEPER. COURTELLEMONT e J. CASTAIGNE

encontraram a pigmentação bucal na melanodermia dos vagabundos, e aquele último autor cita o caso dum miserável ftiriásieo, que lhe apareceu na consulta da Caridade e que, apresentando uma pigmentação cutânea muito discreta, era portador duma mancha bucal nítida, sem se poder desco- brir outra causa que não fosse uma ftiríase inveterada. Prevendo a objecção de coexistência de doença de ADDISON

e ftiríase, diz que não é raro encontrar-se nos miseráveis, creaturas mal alimentadas, astenia e hipotensão e mesmo sinais de tuberculose, mas que se está no direito de aban^ donar a ideia de insuficiência suprarenal, se pelo repouso e por uma boa alimentação, se consegue, dentro de alguns dias, como no caso que êle apontou, levantar o estado geral e a tensão e fazer desaparecer a astenia.

E já que falo de vagabundos, o meu doente tendo vi- vido na miséria e na imundície, tendo apanhado a sarna de que se curou no Hospital Joaquim Urbano, com a co- çagem podia levar-me ao diagnóstico de alterações cutâ- neas que os parasitas trazem. Mas não, porque se recons- tituiu da pele com relativa facilidade.

As manifestações bucais, de que venho falando, foram encontradas por MILLIAN numa mulher sifilítica portadora

de leucoplasia bucal e podem encontrar-se ainda, no estado normal, entre certas raças, principalmente entre os tsiga- nos e os romaicos, como observaram JACOB e SABAEÉANU,

verificando DUFOUE e CROUZON o mesmo facto em alguns franceses.

Manchas idênticas já tinham sido encontradas em muitos casos de anemia perniciosa — CASTAIGNE — , doença

caracterizada essencialmente por palor extremo, perda de forças, perturbações nervosas, anorexia, diarreia, febre e palpitações, terminando, na grande maioria dos casos, no meio de sintomas duma adinamia progressiva com edemas dos membros inferiores, por vezes, ascite, e hemorragias múltiplas, sendo uma das mais importantes a hemorragia retiniana; e é de supor até que foi a pesquiza de tais manchas, nesta afecção, que levou o doutor ADDISON à

descoberta da doença bronzeada.

Por outro lado, JEANSELME, MARCEL, LABBÉ, GOUGET

e outros assinalaram-nas na cirrose hipertrófica pigmentar, que alguns autores designam por diabetes bronzeada e

DIEULAFOY por caquexia pigmentar. Mas admitindo mes-

mo, como grande número de tratadistas, que tais manchas não existem na diabetes bronzeada, o certo é que o meu doente, como se poderia supor pelo facto de ter tido o im-

paludismo e ter apresentado alterações urinárias com hi- poazoturia acentuada, não apresenta glicosúria e outros sinais diabéticos, nem sinais de cirrose.

Portanto esta doença tem de ser posta de parte. É certo, porém, que as intoxicações pela prata e pelo

arsénico não apresentam manchas bucais; mas a pequena

intensidade da-coloração, um certo grau de conjuntivite e secura de garganta e os dados anamenésticos auxiliam, nos casos delicados, a estabelecer a diferenciação. E nos casos de saturnismo em que, segundo PAILLARD e L. BINET,

essas manchas são frequentes, o liserado gengival, que per- siste durante a doença, e a hipertensão são elementos importantes para o diagnóstico diferencial.

A pelagra mesmo, que, por vezes, dá aos doentes uma coloração semelhante à do addisoniano, diferencia-se não só pelas dermites das extremidades e por perturbações nervosas especiais, mas ainda porque a coloração fere sobretudo as partes expostas ao sol.

São, pois, estes factos e outros que levaram J. CAS-

TAIGNE a assentar em que esta pigmentação bucal não tem o valor que se lhe quiz dar outrora para confirmar um diagnóstico ainda hesitante de doença de Addison.

No decorrer doutros estados, como nos indivíduos que teem abundantes e intermináveis supurações, nas tubercu- loses avançadas e na gravidez, pode igualmente encontrar-

se a coloração da pele que, não apresentando as mesmas localizações, é mais clara e além disso estes doentes não apresentam os sintomas cardinais dos addisonianos.

O meu doente, além da coloração anormal da pele, se não apresentou as dores addisonianas e o sinal da linha branca, mostrou, contudo, sinais bem característicos de in- suficiência suprarenal. E assim, as perturbações intestinais ora com diarreia, ora com obstipação, a sensação de arre- fecimento das extremidades, a hipotermia, o pulso pequeno, taquicárdico, hipotenso e instável, a anemia, a astenia, as cefalalgias, a depressão e as crises epileptiformes são sinais reveladores dum hipofuncionamento das glândulas suprarenais.

A primeira das crises epileptiformes deu-se em 5 de abril, com perda de conhecimento, ficando o doente, no fim, com os membros extendidos e ausência de memória do ataque, que se repete no dia 15.

Fez uso de cápsulas suprarenais, começando pela adrenalina. Desde que começou a usar as cápsulas, a sua apa- tia não era tam acentuada.

Mas o meu doente, tendo estado em África, tendo tido o impaludismo, não será um caquético palustre? Nesta doença o baço apresenta-se muito volumoso, o fígado sofre uma tumefacção análoga, há palor terroso da pele, hemorragias retinianas, perturbações oculares, edemas, ascite, ai-

buminuria, diarreia, epistaxis, emagrecimento, anemia e, por vezes, acessos de febre.

Ora esta sintomatologia não enquadra no meu doente e, além disso, não tinha o baço tam desenvolvido, a astenia era profunda e a própria tinta da pele não era um palor terroso, era esfumada, um pouco acentuada nas regiões mais pigmentadas e até os cabelos se apresentavam muito escuros. E isto sem lançar ainda mão do exame histopato- lógico das cápsulas suprarenais.

O meu doente é, pois, um addisoniano que não apre- senta manchas bucais.

A doença de ADDISON, que se observa geralmente en-

tre os 25 e 40 anos, é duma evolução lenta, com longos períodos de remissão, por vezes, que podem passar por cura, sobrevindo a morte, que nalguns casos é fulminante, quer pelos progressos da caquexia, quer por complicações diversas, ou ainda, em qualquer período da doença, pelo aparecimento de sinais agudos determinados, na grande maioria dos casos, por uma ligeira afecção intercurrente.

Esta doença pode, conforme o predomínio de um dos seus sintomas capitais, apresentar variedades sintomáticas, e daí as formas melanodermicas, astenisantes, gastrointes- tinais e doiorosas.

Fig. 3

A. —Um dos núcleos onde se vê a cromatina condensada, em dois blocos, à periferia.

B. — Cromatina nuclear em involução (picnose).

Fix. Bouin. Color, pela hematoxillna-eosina. — Oc. 4, Leitz; obj. 7.

Fac. de Med do Porto

Labor, de Hist. Patológica

Preparação do DR F COIMBRA Mlcrofot. do DR. R. CARVALHO

No meu caso. o sintoma dominante era a astenia. O doente estava possuído dum notável torpor físico e moral; fatigava-o a fala e o andar; estava imóvel na cama e respondia com morosidade às perguntas que lhe eram di- rigidas.

O meu doente fez uma forma astenisante.

Eliminadas, mais acima, as doenças que podiam pres- tar-se a confusão, resta-me ver ainda que o meu doente não é um impaludado simples, porque neste caso a astenia não era tam acentuada, a côr da pele não era própria, havia de ter-acessos febris e o baço mais desenvolvido. O impaludismo enveredou para outros órgãos: para as cápsulas suprarenais.

Com efeito, não é raro encontrar, nos estados infecciosos, elementos do síndroma suprarenal, principalmente na febre tifóide, difteria, escarlatina e erisipela, e esta noção, bem como o facto de se encontrar nos estados palustres alguns dos elementos do síndroma suprarenal agudo, levaram PAISSEAU e LEMAIRE a pesquizar sistematicamente

esses sintomas no impaludismo. E de facto, encontraram- -nos, com lesões anátomo-patológicas correspondentes, não só nos doentes atingidos de acessos comatosos e álgidos, sob a forma aguda, mas ainda observaram síndromas sub-

agudos e crónicos a que não faltava a pigmentação, reali- zando-se o síndroma addisoniano.

Ora não sendo o meu doente nem um sifilítico, nem um tuberculoso — porque, se não há elementos para sus- peitar da avariose, os sinais físicos do pulmão esquerdo, localizados sobretudo na base, podem ser atribuídos, e a autópsia confirmou-o, a sínlise, resultante duma pleurisia que teve, há anos, e a um certo grau de congestão pulmonar — , tenho forçosamente de incriminar a intoxicação palustre como causadora desta doença de ADDISON.

Por fim, lançando mão da autópsia e do exame histo- patológico, não só a congestão e zonas de esclerose do fí- gado e rins revelam uma luta tremenda contra uma into- xicação profunda, mas também os elementos celulares das suprarenais que, incapazes de manter por mais tempo o combate, tiveram de sucumbir num supremo esforço, como certificam os fenómenos interessantíssimos de involução nuclear, reproduzidos nas três microfotografias que apresento.

Tenho, pois, um caso de doença de Addison de origem palustre.

* * *

Apontar as causas da grande insuficiência suprarenal, cujo estudo concluo com a doença de ADDISON, é apontar

as desta doença, que é uma das suas modalidades clínicas. Disse que a grande insuficiência se caracterizava por extensas lesões destruitivas das suprarenais e, com efeito, essas lesões podem ser crónicas, evolucionando progressi- vamente, e agudas.

Dentre as primeiras que geralmente produzem sindio- mas lentos, podendo no entanto ocasionar formas agudas, não só quando todo o tecido glandular é destruído, mas ainda quando uma doença intercurrente se vera juntar ao processo mórbido, pertence o primeiro logar às tuberculo- sas que, sob a forma caseosa ou duma suprarenale escle- rosante, são as mais incriminadas na produção da doença

bronzeada, seguindo-se-lhes as sifilíticas e as cancerosas.

Estas últimas, porém, raras vezes ocasionam insuficiência suprarenal visto que só atingem, de ordinário, uma das cápsulas deixando íntegra a outra.

As lesões agudas — suprarenalites toxi-infecciosas, hemorragias e supurações — , invadindo quási sempre todo o tecido capsular, dão formas de insuficiência aguda, na

maioria dos casos fulminantes, podendo ser também causa de formas lentas, quando o tecido glandular não foi atingido na generalidade.

As intoxicações pelo éter, clorofórmio, nicotina, arsé- nio, sublimado e sobretudo as doenças toxi-infecciosas — febre tifóide, pneumonia, difteria, etc. — são, em muitos casos, a causa de suprarenalites que ocultas, muitas vezes, na sintomatologia daquelas doenças, podem evolucionar surdamente e revelar-se durante a convalescença, ou. muito mais tarde, por todo o cortejo sintomático da insuficiência suprarenal.

SERGENT, falando do perigo que a intoxicação graví-

dica representa para as cápsulas, atribuindo muitos casos de vómitos incoercíveis à insuficiência suprarenal, sem pre- tender, no entanto, que em todos seja invocada esta pato- genia, diz que, em tais circunstâncias se deve tentar a prova opoterápica, em doses suficientes, com adrenalina ou extracto suprarenal total, pois se pode salvar mãe e filho sem haver necessidade de recorrer a um parto prematuro. Quanto a supurações das cápsulas, são muito raras, não o sendo, no entanto, as hemorragias que são muito frequentes nas crianças, sobretudo nas atacadas de púr- pura infecciosa.

Como referi, mais acima, as lesões agudas determi- nam, segundo o grau de invasão glandular, ora síndromas

agudos, ora síndromas lentos, o que não acontece com as lesões crónicas e progressivas que não produzem insufi- ciências agudas sem uma causa ocasional. E de facto, o

surmenage, ou qualquer das causas que o favorece, pode.

num indivíduo, aparentemente saudável, determinar uma morte súbita que a autópsia vai explicar com o aparecimento de grandes lesões nas cápsulas. Da mesma maneira, um traumatismo acidental, ou operatório, o trabalho dum parto, uma angina leve, uma gripe benigna, uma ligeira infecção, enfim, uma causa banal são outras tantas causas ocasionais para escorvar ou despertar uma insuficiência adormecida, transformando-a numa de forma aguda, cujo quadro, muitas vezes, recorda um envenenamento violento. E porquê?

O organismo dos portadores de lesões capsulares extensas cria, por vezes, um estado de equilíbrio tam instá- vel que basta a mais ligeira causa para determinar a morte desses indivíduos, que até ai pareciam gosar duma saúde florescente, no meio dos mais dramáticos sintomas agudos.

Anatomia. — A complexidade anatómica da pele mostra

como é grande a sua variedade lesionai.

Histologia. — A variabilidade cromática da pele, segjundo

as raças, é devida a uma diferença quantitativa na reparti- ção do pigmento melânico.

Fisiologia. — Entre as glândulas endocrínicas há uma no-

tável sinergia que explica a repercussão dos estados mórbi- dos dumas nas outras.

Patologia geral. — Nas glândulas endocrínicas, tanto o ex-

cesso como a falta de secreção explicam o aparecimento de

síndromas tóxicos. /

Terapêutica. — Nos estados infecciosos, as cápsulas su-

No documento A doença de Addison : importância das suprarenais e sua acção orgânica (páginas 92-117)