A doença de Addison : importância das suprarenais e sua acção orgânica

Ado

Addi

ença

e /laaison

Importância das suprarenais e sua acção orgânica

«...teendo mais teëçom de

bë mostrar assustada do que

screuia q a fremosa e

guarda-da maneira descreuer.»

DOM DUARTE. — Leal Conselheiro

Jl^sjs. rip

Trabalho de 2." Clínica Médica

Outubro de 1919

204, Rua José Falcão, 206 PORTO

A d o e n ç a

de Addison

Trabalho de 2.a Clínica Médica

DIRECTOR

Maximiano Augusto de Oliveira Lemos PROFESSOR SECRETÁRIO

Álvaro Teixeira Bastos

CORPO DOCENTE

P r o f e s s o r e s O r d i n á r i o s Augusto Henriques de Almeida Brandão Anatomia patológica.

Vaga Clínica e policlínica obstétricas. Maximiano Augusto de Oliveira Lemos H i s t ó r i a da medicina. Deontologia

médica. João Lopes da Silva Martins Júnior . . Higiene.

Alberto Pereira Pinto de Aguiar . . . Patologia geral.

Carlos Alberto de Lima Patologia e terapêutica cirúrgicas. Luis de Freitas Viegas Dermatologia e sifiligrafia.

Vaga t Pediatria. José Alfredo Mendes de Magalhães . . Terapêutica geral. Hidrologia médica. António Joaquim de Sousa Júnior . . Medicina operatória e pequena

ci-rurgia.

Tiago Augusto de Almeida Clínica e policlínica médicas. Joaquim Alberto Pires de Lima . . . Anatomia descritiva.

José de Oliveira Lima Farmacologia. Álvaro Teixeira Bastos Clínica e policlínica cirúrgicas. António de Sousa Magalhães e Lemos . Psiquiatria e Psiquiatria forense. Manuel Lourenço Gomes Medicina legal.

Abel de Lima Salazar Histologia e Embriologia. António de Almeida Garrett Fisiologia geral e especial. Alfredo da Rocha Pereira Patologia e terapêutica médicas. Vaga Clínica das doenças infecciosas.

Professores Jubilados José de Andrade Gramaxo Pedro Augusto Dias

Cujas virtudes modelares de probidade e trabalho me são es-timulo e exemplo.

de minha flvó

D. Maria das Dores de Vilas-Boas lieío

Partiste cheia de dor, eu bem sei, sem veres coroados os teus esforços !

Pelo teu carinho de Mãe e pela tua santa abnegação, eu venho de-por religiosamente sobre a tua campa, por entre amargoso pran-to, a homenagem da mais profun-da e sentiprofun-da sauprofun-dade.

de meu flvô

Manuel José da Silva Rêgo

Pelas suas virtudes exemplares.

Z. de meus irmãos

C a r m i n a

e

Álvaro

Hoje, no céu, é dia de festa para vós.

A meus irmãos

Venci.

Esta pequenina prova de ami-sade.

A meus tios

Em especial a

D. Praseres de Miranda Leitão

e

Lourenço da Costa Leitão

Pelo muito que vos quero. Pelo muito que vos devo.

João José de Sousa Martins

e a sua Ex.ma Esposa

D. Maria de Almeida Azevedo Sousa Martins

Nunca poderei esquecer o vosso carinho e dedicação.

António Augusto de Almeida Azevedo

Homenagem de respeito e gra-tidão pelas inúmeras provas de amisade com que fui distinguido.

Bx.œ o SNE.

Dr. buís de Freitas Viegas

Ao Mestre ilustre e respeitado a quem rendo preito de homena-gem sincera e testemunho o meu imperecível reconhecimento.

Em particular:

Dr. Abel de Sousa Donas Boto Alf. Fernando Castel-Branco Raul de Azevedo Sousa Martins

da

Ex.m 0 SNR.

Dr. Tiago Augusto de Almeida

Homenagem do distipulo que não esquece quanto vos deve.

«Forsan et haec olim meminisse jnvabit.» (VIRGÍLIO— Eneida, I, 203).

Eis-me finalmente chegado ao fim duma longa jor-nada !

Como quem acorda dum grande sonho, mal desperto, julgo-mè ainda em frente dos dias tormentosos, dos dias de incertezas, que só, muito só, consegui arrostar, sem re-parar nunca se, no alto da porta por onde tinha entrado,

Dante tinha esculpido a sua terrível inscrição. E a Espe-rança foi a doce companheira, o astro brilhante, que me abriu o caminho doirado que me havia de levar ao porto seguro.

Isolado para não topar com ninguém, para seguir li-vremente, nunca o lodo da borrasca conseguiu tingir-me o fato, nunca o uivo da pUgcela me feriu o ouvido. Deste isolamento nasceram a Liberdade que tanto preso e a satis-fação do dever cumprido.

Mas se a luta pela vida me desviava, por momentos, dos deveres escolares, tinha, tio entanto, o condão de arrei-gar mais forte e firmemente no meu espírito o amor pela

carreira a que me tinha votado e que, confiado em dias melhores, procurarei servir com todo zelo e dedicação.

E hoje, ao entrar no Templo onde se reúne o douto Tribunal que me vai julgar, certo de que quem tam bene-volamente me relevou algumas faltas, relevará mais uma, o meu pensamento dirige-se respeitosamente para todos os que com carinho e dedicação me encorajaram nas horas amargas è para aqueles Mestres respeitados e dignos que me ministraram a luz com que hei de seguir pela vida fora.

* \ * *

O meu trabalho não tem veleidades, nem pretensões, nem 4 aquilo que desejava que êle fosse. Saído há pouco dos bancos da escola, não venho pôr em equação, para os resolver, os grandes problemas que, desde os meados do século passado, teèm sido postos a propósito da secreção interna. Adaptando, pois, os conhecimentos adquiridos du-rante o meu tirocínio escolar, venho apenas cumprir a impo-sição dum preceito legal.

doença das cápsulas suprarenais— tA doença de Addison», assunto que me foi sugerido, no decorrer duma brilhante lição sobre doenças endocrinicas, pelo meu professor Dr. Tiago de Almeida que, pondo bem em destaque o papel patológico dos órgãos de secreção interna, entre os vários casos com que ilustrou a sua lição, apresentou um de doença

bronzeada. Os ensinamentos desta lição serviram de base

e orientação a este meit trabalho.

Duma fisiologia delicada, as suprarenais são duma importância considerável, como se verá no decorrer deste trabalho, pela multiplicidade de funções que desempenham no organismo.

Mas, se a sua acção orgânica é das mais notáveis, o seu papel social é já considerabilíssimo e resulta sobretudo da sinergia que liga como os elos duma cadeifa as glându-las vasculares sanguíneas.

E um facto averiguado que as alterações das glându-las de secreção interna predispõem para a velhice precoce.

Não será difícil, como observou Loraud, encontrar na grande percentagem de indivíduos, que aos trinta anos

apresentam todos os sinais de velhice e decadência, altera-ções das glândulas endocrinicas.

Apontar, pois, as misérias fisiológicas e as causas que originam a decadência orgânica, é desempenhar um papel útil e humanitário, sobretudo nos dias que vão correndo em

que as nações, se não quiserem passar à categoria de mor-tas, teem de velar a sério pelo revig oramento da sua raça.

Nas condições actuais, depois duma guerra como ja-mais a humanidade viu e que lhe levou os braços ja-mais vigorosos e robustos, os estados teem de olhar com olhos de ver pela saúde pública dos seus concidadãos, pois é dela que depende toda a sua riqueza económica.

As legislações, se não tiverem a ajuda-las o higienista, o psiquiatra, o antropólogo, etc., de nada valerão por mais regalias que ofereçam,

Aperfeiçoe-se a energia individual, melhore-se a vida em comum, e resultará uma sociedade forte e apta para a luta. Mas. .. eu vinha dizendo que as glândulas vasculares sanguíneas estão ligadas como os elos duma cadeia. Desli-gado um deles, essa cadeia desfazer-se há.

Afastar o alcool e todos os venenos como a nicotina, praticar uma boa higiene física e moral, fazer a profilaxia das doenças infecciosas como a sífilis, é opor um dique espesso ao desiquilibrio glandular.

Estas diferentes causas, actuando sobre as suprarenais, despertam estes órgãos que, num acto de defesa, aumentam a sua actividade secretória, pondo a circular a adrenalina em excesso, que, dotada de notável poder hiper tensivo, con-duz à artério-esclerose que é duma notável frequência nos últimos períodos da vida. Este kiperfuncionamento, porem,

vai até um dia e ora se produz o síndroma supraréno-vascular de Josué com todos os seus perigos, ora toda a resistência se acaba num hipofuncionamento sério, de con-sequências fatais; numa insuficiência pura, ou numa doença de Addison.

Mas as suprarenais teem especial predilecção por outra glândula vascular sanguínea — a tiroidea, a que vão

bus-car quási sempre compensações.

A alteração da tiroidea, quer por hiper actividade, quer por degenerescência, principalmente, produz sintomas de tal ordem que transformam os indivíduos nuns velhos prematuros, nuns verdadeiros farrapos inúteis.

Exercendo uma grande influência no estado moral, não è raro encontrar-se nos seres em que ela está degene-rada, nos mixedematosos, perda de vontade, que os pre-dispõe notavelmente para a hipnose, grandes depressões, lentidão de pensamento, apatia, fraqueza de memória, sono-lência, terminando todo o quadro, muitas vezes, na idiotia e no cretinismo.

Que as qualidades intelectuais dos indivíduos são re-gidas pelas glândulas vasculares sanguíneas, dizem-no as

experiências de Albertoni, Blum, Tizzoni e outros que observaram, depois da tiroidectomia, uma grande destrui-ção das células nervosas e seus prolongamentos e uma produção considerável de tecido conjuntivo.

Nos cretinos atingidos de degenerescência da tiroidea, tem-se observado não só que as circunvoluções cerebrais são mais superficiais, mas ainda em menor número que 110 indivíduo normal.

Mas a tiroidea tem por sua vers uma ligação muito

estreita com as glândulas sexuais. Assim, é muito fre-t

quente encontrar-se perturbações da tiroidea não só nas doenças dos ovários, mas ainda durante a menstruação, durante a gravidez, durante a amamentação e nas proxi-midades da puberdade. E Lorand diz que muitas vezes se observam verdadeiras psicoses, como a tendência d fuga que teem, por exemplo, certas raparigas ao aproximar-se a puberdade, chegando mesmo creaturas, cuja vida tinha sido cheia de virtudes, a praticar crimes não só de roubo, mas ainda maiores. A propósito, Venvaek, médico duma das prisões de Bruxelas, refere o caso duma operária que, sem nunca ter cometido a mais leve falta, praticou um roubo em cada uma das duas vezes que gravidou.

Alem disso não ê raro observar-se na mulher portadora de degenerescência das glândulas sexuais ou castrada, a par do aspecto envelhecido, alterações de órgãos, tais como

o coração, estômago, intestinos e fígado, qtie são de magna importância vital. São muito notáveis as das funções di-gestivas, pois Millier refere casos de perturbações dispêpti-cas durante a menstruação, Leyden, nevralgias e

hiperes-Usia de estômago a seguir, e Eisenhart vê desaparecer perturbações gástricas depois da cura duma retroflexão

uterina.

É grande, porém, no homem, a influência das glându-las sexuais que exercem uma acção notável sobre o seu es-tado moral e cuja degenerescência é causa da mais pro-funda senilidade. E de facto tem-se observado que os enu-cos apresentam sinais de velhice mais cedo que o normal, bem como profundas alterações de carácter, tornando-se dóceis, falsos, astuciosos, avaros e cruéis, chegando, por vezes, a praticar grandes crimes. As alterações do sistema nervoso central são de tal ordem que chega mesmo a sofrer uma atrofia, como, em animais castrados, observaram Gall, Dannecy, Rosseau e outros.

Mas se aquelas transformações psíquicas se observam nos castrados, não deixam de aparecer nos indivíduos de insuficiência testicular, no geral neurastênicos e melancóli-cos, e naqueles indivíduos em que, apesar da idade avan-çada, o sistema glandular não atingiu o seu completo desen-volvimento e que, desprovidos de pêlos e com voz de criança, são duma inteligência mesquinha e apresentam caracteres verdadeiramente infantis. A degenerescência, com todas as suas funestas consequências, ainda leva o abuso dos actos sexuais, quer por excesso de coito, quer por masturbação ou excitação sem satisfação consecutiva. E uma das provas

vtais eloquentes da acção destes órgãos sobre a inteligência, eticontra-se no desenvolvimento precoce, físico e intelectual, daqueles indivíduos em que as funções sexuais se execu-tam cedo sob a prática do onanismo e que podem, mais tarde, toruar-se grandes criminosos.

Inversamente, uma abstinência sexual total pode, como para as outras glândulas, exercer uma acção nociva, derivando como .consequência uma atrofia glandular com os prejuízos que daí adveem.

Como se vê, pois, estas glândulas estão inthnamente ligadas não só entre si, mas da mesma forma parecem li-gar-se com a hipófise, cuja degenerescência produz a acro-megalia, e com as outras glândulas que teem funções de secreção interna.

Arredar, portanto, todas as causas, que lesam o re-gular funcionamento destes órgãos, ê prolongar a vida, ê

torná-la florescente, risonha e bela. « Como a morte, diz Lorand, a velhice é inevitável. Apenas varia a data do seu inicio.»

* *

Antes de concluir, desejo testemunhar os meus agra-decimentos muito sinceros aos meus presados amigos, drs.

Francisco Coimbra e Roberto Carvalho, respectivamente assistente e preparador, muito distintos, de Anatomia Pa-tológica, pela g entile sa e deferência de que para mim usa-ram, fornecendo-me as preparações histológicas e micro-fotografias que acompanham este trabalho.

através dos tempos

Foi no alvorecer do século xix, quando as sciências começaram tomando incremento considerável, que os órgãos suprarenais, descobertos dois séculos antes, durante a Re-nascença, por BARTOLOMEU EUSTÁQUIO, voltaram de novo a

atrair a atenção dos anatómicos.

O nome de cápsulas suprarenais, que primitivamente lhes foi dado, provinha não só das relações que apresenta-vam com o pólo superior dos rins, mas também do facto de serem consideradas como vesículas ocas até 1806, época em que MECKEL, depois de numerosas pesquisas em

mamí-feros e aves, chega à conclusão de que são órgãos cheios. Mas não só as relações mais íntimas são, como foi verifi-cado por PETTIT e mais tarde confirmado por GIACOMINI,

com os grossos troncos vasculares do abdómen, especial-mente com a veia cava e veias renais, como a própria

ca-vidade a que os antigos se referiam, não passa dura fenó-meno cadavérico que se dá a seguir à morte.

A designação primitiva, portanto, estava longe de nos dar a ideia do papel que esses órgãos desempenham e, se ainda hoje permanece consagrada pelo uso. há contudo a tendência de substitui-la pela denominação de glândulas suprarenais. pois que, mostrando o seu significado fisioló-gico, se lhes afirma a sua natureza rial.

ECKBE, no ano de 1846, em vista do adiantamento já

então obtido pelos trabalhos histológicos, foi o primeiro a considera-las como órgãos glandulares até que, passados poucos anos, THOMAZ ADDISON, de Longbenton,

Cumber-land, decano dos professores do Guy's hospital de Londres, lendo perante a South London Medical Society uma comu-nicação em que descrevia a anemia- perniciosa e a doença das cápsulas suprarenais — «melasma suprarenal» — apre-senta os primeiros dados scientíficos acerca destes órgãos que saíram do enigma em que andaram envolvidos durante tantos séculos.

Em 1855, essa comunicação foi divulgada e desenvol-vida na sua grande monografia On the Constitutional and

Local Effects of Disease of the Suprarenal Capsules, que

foi olhada, durante muitíssimo tempo, como mera curiosi-dade scientífica.

visto que. em relação com os trabalhos fisiológicos de

CLAUDE BERNARD, marca a época em que se inaugurou o estudo das doenças das glândulas de secreção interna e das perturbações de equilíbrio químico, designadas como «síndromas pluriglandulars».

Nessa monografia. ADDISON cita um diminutíssimo

nú-mero de casos que lhe permitiram concluir que a doença

bronzeada se ligava à existência duma lesão nas cápsulas

suprarenais, «sem pretender todavia — disse TROUSSEAU —

que essa lesão, qualquer que fosse, era a causa da doença, do mesmo modo que a alteração das placas de PEYER não é

a causa da febre tifóide, as pústulas da varíola não são a causa desta doença, o engorgitamento do baço não é a causa da febre intermitente palustre».

«Foi o citado autor, para obedecer a um sentimento de equidade, quem propoz a designação de doença de

AD-DISON a essa singular caquexia especialmente caracterizada por uma descoloração, ou antes, por uma coloração parti-cular, a tinta bronzeada que tomam os tegumentos, e que proporcionou à doença a denominação de bronzed disead,

adoptada pelo doutor ADDISON.» •

Em 1856, os trabalhos de BROWN-SÉQUARD vêem

sa-lientar o papel importante das cápsulas suprarenais na ma-nutenção da vida, demonstrando que a sua extirpação acar-reta, pouco tempo depois, a morte por acumulação no

san-gue de substâncias tóxicas que reproduzem sintomas seme-lhantes aos da doença bronzeada,

O dardo é lançado e, a breve trecho, aparecem na arena da discussão PHILIPPEAUX, GRATIOLET, BERUTTI, PERU-SINO e outros que, baseados nas suas experiências em

ani-mais, não admitem a participação das cápsulas na patoge-nia da doença de ADDISON e negam à dupla capsulectomia a causa da morte que atribuem a choque, lesões nervo-sas, hepatite e péritonite.

A questão anima-se. Nos laboratórios e na clínica tra-balha-se afanosamente em tam delicado assunto e verifica-se verifica-sempre a existência de lesões capsulares na doença de

ADDISON.

NOTHNAGEL consegue reproduzir experimentalmente,

ora irritando, ora esmagando os órgãos suprarenais, uma pigmentação análoga em tudo à da doença bronzeada, facto que nem todos os autores observaram, deixando o mecanis-mo da produção de pigmento envolto no mistério.

Assim se vai seguindo, até que os estudos de BROWN-SÉQUARD que, em J858, abandonara a questão, depois de discussões notáveis, são mais tarde brilhantemente seguidos e confirmados pelos trabalhos de TIZZONI, ABELOUS, LAN-GLOIS, etc., que, juntamente com os de STILLING, — o pri-meiro a mostrar que, nos casos de capsulectomia unilateral, a outra glândula sofre uma hipertrofia compensadora —

deitam por terra os argumentos dos seus adversários e con-cluem que as glândulas suprarenais são órgãos indispensá-veis à manutenção da vida.

De facto, está hoje bem assente que o sistema supra-renal acessório, constituído por elementos glandulares dis-persos no organismo, compartilha dessa hipertrofia compen-sadora, não se produzindo a morte senão nos casos de ablação dupla das cápsulas, podendo mesmo, em alguns, explicar-se a sobrevivência pelo esforço desses elementos dispersos. E que, como em lei estabeleceu LANGLOIS, não é

necessário para assegurar a função suprarenal que toda a massa das glândulas suprarenais seja conservada, bastando a undécima parte do peso total para assegurar a vida.

Mas que parte das glândulas é a mais importante? A medular ou a cortical? Numerosos autores atribuem a pri-masia à primeira, outros, como PENDE, VASSALE e BIEDL, à

segunda.

Não nos devemos, porém, inclinar para um dos cam-pos, visto que trabalhos mais recentes mostram a impor-tância do papel que cada uma dessas partes desempenha na função suprarenal, «sendo mais admissível, como diz o médico brasileiro CARDOSO FONTE, que todo o tecido

glan-dular toma parte importante no processo mórbido». Este clínico, comentando os casos de aparecimento de lesões capsulares sem sintomas da doença de ADDISON e

outros que, revelando essa sintomatologia, não apresentam lesões das cápsulas, mostra como «são passíveis de discus-são, porque nos primeiros não há referência do exame mi-croscópico e é sabido que basta uma diminutíssima porção (um undécimo) das glândulas para impedir o aparecimento dos fenómenos da insuficiência suprarenal, além do con-curso que para a respectiva função prestam as glândulas suprarenais acessórias. Nos segundos casos, o diagnóstico foi estabelecido pela melanodermia; mas, sendo de tuber-culose a maior parte dos doentes mencionados, nesta mo-léstia há perturbações de pigmentação sem lesões

importan-tes suprarenais, além de que a pigmentação da pele e das

mucosas pode ser encontrada no estado fisiológico». As investigações vão-se sucedendo e mostram que os fenómenos mórbidos que se sucedem à destruição das cápsu-las, como astenia, apatia, por vezes vómitos e diarreia, abaixamento de temperatura, dispneia, hipotensão, sono-lência, crises epileptiformes e pigmentação anormal, reve-lam a multiplicidade de funções de que são dotadas, «por-que, no dizer de PARISOT, considerar às cápsulas duas

funções: uma angiotónica e outra antitóxica, é ter uma concepção muito simplificada do papel complexo desempe-nhado por estas glândulas no organismo».

* *

De mãos dadas, a fisiologia e a clínica conjugara os seus esforços para o complemento da grande obra comum e levam-nos, com o número de perturbações que o estudo experimental põe era evidência, ao conhecimento dessa mul-tiplicidade de funcionalismo.

E assim, das perturbações cárdio-vasculares, resalta a função angiotónica que atribue às cápsulas o papel de re-guladoras da tensão arterial, bem evidenciado pelas expe-riências de GAUTRELET e THOMAZ, que observaram a baixa

de pressão que o sangue dum animal, morto de insuficiên-cia capsular, ocasiona pelas propriedades hipotensivas de que é dotado, quando se injecta em um animal normal.

Efeito contrário, isto é, aumento de tensão, foi obser-vado por OLIVER e outros injectando, em sangue de

ani-mais, extracto suprarenal, facto que vem a ser melhor con-firmado cora a descoberta de JOKICHT TAKAMINA, isolando

em 1901, o princípio activo das cápsulas — a adrenalina—, que no equilíbrio do tonus cárdio-vascular desempenha um papel importantíssimo, graças ao poder vaso-constrictor e hipertensivo de que é dotada.

segregada pelas glândulas suprarenais e, a seu lado, des-tacara-se já, entre outras, de que falaremos em breve, os lipoides pelo papel, não muito esclarecido, que parecem desempenhar no organismo e que alguns autores consideram com propriedades hipotensivas.

PENDE, ao estudar a acção hipertensiva da adrenalina,

observa que essa substância pode, conforme a dose e estado de receptividade orgânica, actuar de modo oposto e assim, em certas condições, pode obter-se, em vez de vaso-cons-tricção e hipertensão, uma acção perfeitamente contrária. Para provar que não existe uma relação constante entre o grau de pressão sanguínea e a actividade das cápsulas su-prarenais, refere a experiência de EHRMANN, por onde se

vê a baixa de pressão considerável que a toxina diftérica provoca em animais com uma quantidade normal de adre-nalina em circulação. E recomendando, em vista de se igno-rarem as condições da acção da adrenalina no estado nor-mal, o máximo cuidado na avaliação da funcção fisiológica que se nota quando a injectamos em animais, visto que essas condições podem acarretar acções diferentes, conclue « que não estamos autorizados a considerar a adrenalina, em sentido absoluto, como um hormónio fisiologicamente hipertensivo, e não devemos esperar sempre encontrar uma hipotensão quando seja deficiente a adrenalina em circula-ção, nem nos devemos admirar que uma hiperadrenalinemia

se possa acompanhar de hipotensão, em vez de hiperten-são. E isto fazendo mesmo abstracção do concurso inegável de outros hormónios na regularização da pressão sanguí-nea.»

Seja como fôr, o certo é que se não pode negar o papel hipertensivo desta substância que aumenta a energia do miocárdio, que a princípio afrouxa e depois se acelera, e, por vezes, provoca interessantes modificações de ritmo. Assim, teem-se verificado não só extrasístoles e um ritmo alternante, como também ROUTIER, bloqueando o coração

dum cão, consegue por uma injecção desfazer o bloqueio. Facto análogo foi verificado no homem por DANIELOPOLU e DANULESCU.

Nem só a adrenalina gosa de propriedades hiperten-sivas, devendo enfileirar-se a seu lado, embora em menor grau, os alcalóides vizinhos desta substância.

A embolia cerebral parece exercer acção sobre as cápsulas suprarenais. provocando um excesso de adrena-lina, e o facto é apontado por M. ROGER que,

experimen-talmente, em cães e coelhos, observa uma ligeira hipotensão arterial, muito fugaz, seguida de hipertensão que perma-nece durante horas. Foi esta permanência da hipertensão que o levou a pôr de parte a influência directa do sistema nervoso e, retomando as experiências, fez a duplacapsulec-tomia, verificando que, apesar dos movimentos

convulsi-vos terem feito levantar a pressão inicial, esta não se man-tém, íazendo-se seguir duma hipotensão definitiva.

É interessante notar como o estado dos animais, sub-metidos a estes estudos fisiológicos, produz variações no aumento de pressão. E assim, ao avaliar esse grau, H.

ROGER obteve num coelho normal um aumento de pressão

de 51 % e n u m outro, em estado de choque, com a mesma

dose, uma elevação de 373 %» Mas se, em vez de consi-derar o grau de hipertensão, se atender à duração deste efeito, nota-se que êle é mais moroso, como observou

LAN-GLOIS, nos mamíferos arrefecidos, e «este dado parece poder

aplicar-se, no dizer de BINET, aos feridos de guerra,

eva-cuados das trincheiras em hipotermia». B, já que falo de trincheiras, seja-me lícito dizer, de passagem, que as emo-ções violentas e os árduos trabalhos da guerra conduzem os combatentes a um surmenage intensivo e que paralela-mente as cápsulas suprarenais são atingidas, como se obser-vou, pelo elevado número de casos de doença de ADDISON

que apareciam entre os soldados: 26 casos, em quatro me-ses, cujas manifestações clínicas eram clássicas (FÉLIX

RA-M O N D e F R A N Ç O I S ) .

São, pois, numerosíssimos os trabalhos e factos que provam o poder hipertensivo dos extractos suprarenais, o qual, para PARISOT, é proporcional à quantidade de

trabalho do musculo cardíaco, produz principalmente uma vaso-constricção a que escapam, dilatando-se ao contacto dessa substância, os vasos coronários e pulmonares. Este facto, que BARBOUR, para as coronárias, procurava explicar

pela constituição anatómica destes vasos e principalmente pela abundância de fibras elásticas, é olhado doutra forma por MARKWALDBR e STARLING, OS quais mostram que, em

face da sua riqueza em filetes nervosos vaso-dilatadores, se produz sempre, com qualquer dose de adrenalina injectada, uma vaso-dilatação.

Sobre a circulação pulmonar, o papel desta substân-cia tem sido objecto de numerosas pesquizas, não se igno-rando, contudo, que, injectada em dose tóxica, produz edema agudo do pulmão de evolução rápida, em cuja pato-genia, segundo as experiências de HALLION e NEPPER, toma

parte importante a insuficiência ventricular esquerda. Além disso, como as opiniões de vários autores fossem contradi-tórias sobre se a adrenalina teria uma acção vaso-dilata-dora ou vaso-constrictora na circulação pulmonar, LANGLOIS

e DESBOUIS explicam a contradição desses factos,

salien-tando a questão de dose: É vaso-dilatadora, levando me-nos tempo a atravessar o pulmão, quando empregada em dose fraca; é vaso-constrictora e afrouxa o curso do sangue, quando aplicada em dose forte.

utilidade prática, já salientado, em 1913, por PARISOT,

quando, ao falar da importância dos efeitos locais exerci-dos pela adrenalina, particularmente sobre os órgãos, mos-trava como diferiam com a via de introdução que se utili-zava no organismo : « ao máximo por via venosa, menos marcados por via subcutânea e menos ainda por ingestão».

Ás glândulas suprarenais, que teem sido campo fértil

de estudo experimental e cujos mistérios se vão desven-dando a pouco e pouco, deram, nos últimos anos, logar a uma série de trabalhos de incontestável valor, entre os quais se evidenciam os de ROGER, que lhes atribue, com a

descoberta de pigmentos ou cromogóneos, nelas contidos, uma acção perfeitamente antagónica à da adrenalina, isto ó, propriedades hipotensivas bem marcadas, sendo a influen-cia do pigmento vermelho de curta duração e a do negro mais intensa e mais longa. O facto verilicou-se e foi con-firmado por LUCIEN e PARISOT ; mas a influência que exerce

normalmente sobre a circulação, ou melhor, o papel fisio-lógico e patofisio-lógico, que essas substâncias desempenham, continua envolto em densa bruma, bem como o da vaso-dilatina, isolada dos órgãos suprarenais por STUDZINSKI e

dotada igualmente de propriedades hipotensivas.

Propriedades hipotensivas foram também atribuídas à cholina, um dos produtos segregados pelas suprarenais, mas esta acção é contestada pelos modernos autores que,

ao contrário, consideram esta substância como elevando a pressão sanguínea.

A adrenalina, porém, pode, em certas circunstâncias, fazer com que a hipotensão, que nalguns casos sucede à fase hipertensiva, se torne imediata.

Este facto mereceu a atenção de W. CANNON, H. LY-MAN e C. GEUBBE que verificaram, injectando no gato 1 a

5 cc. duma solução de adrenalina a 100.000, com a veloci-dade de 0,2 cc. por segundo, uma depressão nítida e, pelo contrário, hipertensão com uma velocidade duas vezes maior.

Vê-se. pois, que o efeito varia com a dose injec-tada e a hipotensão que esses autores atribuem a uma vaso-dilatação, no território do grande espláncnico, pode ser ainda devida a outras causas: à elevação da tempera-tura do soluto injectado, que, como verificou SVÉTCHNIKOFF,

enfraquece o poder vaso-constrictivo da adrenalina, menor a 37° que à temperatura ambiente, notando-se já entre 41 e á5° uma acção vaso-dilatadora nítida; à alteração da adrenalina pelo tempo, como afirma PARI, e à influência de

certas substâncias, como a ergotoxina e o extracto de hi-pófise, que injectadas antes da adrenalina, destroem os efei-tos desta substância, determinando hipotensão.

Tem sido, pois, a adrenalina, objecto de numerosas experiências e não posso deixar, neste resumido estudo

de mencionai' os trabalhos de JOSUÉ referentes ao ateroma experimental consecutivo a injecções repetidas de adrena-lina. Este clínico, injectando nas veias dum coelho peque-nas doses, muitas vezes repetidas, dessa substância, notou o aparecimento de lesões ateromatosas típicas da aorta e, além disso, hipertrofia do coração. E este facto, que des-pertou vivo interesse, foi confirmado, pouco depois, por uma plêiade de notabilidades, como LOEPEE, EEB, BOVERI, OELÓWSKY, LOEB e muitos outros.

Mas o ateroma experimental, que parece ser favore-cido pela castração, para LORTAT-JACOB e SABARÉANU; pela gravidez, para GOUGET e Pie. o que é negado por LOEB e FLEISCHER; pelas infecções, para JOSUÉ; pela fadiga, para THÉVENOT; pela injecção simultânea de ácido úrico, para

SICARD, e pela alimentação, como verificaram LOEPER e BOVERI, asseverando que os sais de cálcio aceleram a

pro-dução das lesões o que foi confirmado por LUCIEN e PARISOT,

pode ser produzido não só com extractos suprarenais, mas também com adrenalinas sintéticas e com substâncias vizi-nhas da adrenalina, como a metilaminoquetona, e ainda com o soro de coelhos tratados por injecções de adrenalina, que, como assevera GOUGET, gosa de notável poder

ateromato-géneo para coelhos novos.

Pouco depois da sua primeira comunicação, JOSUÉ constata, ao autopsiar ateromatosos, uma notável

hiperpla-sia das suprarenais que, com o auxílio de investigações mais cuidadas e mais demoradas, o leva à descoberta do síndroma supraréno-vascular, constituído principalmente por hyperplasia suprarenal, artério-esclerose e hipertrofia car-díaca.

E em volta do primeiro daqueles termos que gira todo o síndroma, ou melhor, a artério-esclerose e a hipertrofia cardíaca, havendo ainda reversibilidade das relações de causa ao efeito, porque, assim como o primeiro causa os segundos, estes podem causar o primeiro que tem ainda sob a sua dependência a hipertensão arterial, o edema agudo do pulmão e a glicosúria.

O conhecimento deste síndroma é de alta importância clínica e tanto mais que nem sempre é fácil precisar o seu início que umas vezes é só acusado pela hipertensão alié-nai, devida a hiperfuncionamento das suprarenais, ou por meras perturbações isoladas, como fadiga, vertigens, zum-bidos, epistaxis, ou então perturbações nervosas, ou ainda ura estado neurasténico que pode fazer pensar no

sur-menage, em perturbações digestivas, ou até num cancro

latente, e daí esgotar-se toda a série de medicações apro-priadas e mesmo praticar-se grandes erros, até ao dia em que um Pachon, mostrando um aumento de tensão supe-rior a 19 ou 20, venha pôr o clínico na pista do verda-deiro diagnóstico. Este exagero de tensão pode ter

conse-qùcncias bem graves, causando hemiplegia, afasia, convul-sões e hemorragia cerebral pela rutura de artérias cerebrais já lesadas, que. na grande maioria dos casos, podem ser evitadas por um exame cuidadoso e bem orientado dos doentes.

Mas, se, em grande número de casos, a hipertensão abre o scenario, noutros é a artério-esclerose que aponta o início do sindroma, com qualquer das suas localizações, e, assim, por exemplo, as lesões artério-esclerosas do rim po-dem marcar o começo do sindroma por poliúria com urinas pouco densas, albuminúria mínima e intermitente, dispneia, ccfalalgias, miosis e manifestações nervosas as mais va-riadas.

Como já disse, a hiperplasia das suprarenais, pelo ex-cesso de adrenalina que provoca, produz a esclerose das artérias, que pode ser primitiva e produzida por causas in-fecciosas, tóxicas, auto-tóxicas e especialmente por lesões renais. E, nestes casos, GOUGBT emite a hipótese de que a

hiperplasia das glândulas suprarenais se dá secundaria-mente para manter a tonicidade do sistema arterial que se encontra alterado, ou indirectamente por intermédio das le-sões renais. JOSUÉ, admitindo a possibilidade desta hipótese,

em certos casos, assevera que essa hiperplasia pode, pelo excesso de adrenalina que põe em circulação, provo-car novas lesões secundárias de artério-esclerose e

hiper-trofia do miocárdio, chegando-se assim à artério-esclerose generalizada.

Outras vezes, vem na vanguarda a hipertrofia cardíaca que, sendo devida a causas variadas, como à sínfise cardíaca e à insuficiência aórtica puramente endocárdica, leva ulte-riormente, em muitos casos, por intermédio da hyperpla-sia suprarenal que ocasiona, à artério-esclerose. E, assim,

JOSUÉ e PAILHAED, numa autópsia, encontraram uma

sínfise total do pericárdio com hipertrofia do coração que foi o início da hiperplasia das cápsulas suprarenais, hiper-plasia que ocasionou lesões ateromatosas da aorta e das ar-térias coronárias. Dois factos idênticos foram observados por LÉVY FRANCKEL: um na autópsia dum indivíduo de onze

anos, outro, num de catorze. Não deixa, ainda, de ser in-teressante mencionar um caso citado por JOSUÉ : A seguir

a um ataque de reumatismo articular agudo, um indivíduo apresenta uma insuficiência aórtica puramente endocárdica, sem participação do sistema arterial, que deu logar a urna hipertrofia cardíaca considerável. Passados anos. as artérias alongam-se, incurvam-se, endurecem, tornam-se ateromato-sas e, num dado momento, aparecem perturbações funcio-nais que não deixam dúvidas sobre a aparição de lesões arteriais. Algum tempo depois, o síndroma supraréno-vasr cular torna-se completo.

hi-perplasia suprarenal do mesmo modo que esta, como expe-rimentalmente notou JOSUÉ, por injecções intravenosas de

pequenas doses de adrenalina, durante muito tempo repeti-das, pode determinar aquela ao mesmo tempo que provoca lesões atemoratosas.

A hiperplasia suprarenal que, como venho dizendo e mostrando, é eixo sobre que gira o sindroma supraréno-vascular, pode ser devida a intoxicações e a doenças in-fecciosas.

De facto as substâncias tóxicas, e entre estas o chumbo, não só produzem lesões arteriais como também determinam hiperplasia suprarenal e, se o estudo experimentai em ani-mais o tem confirmado, não tem passado, contudo, desper-cebidas, nos saturninos, manifestações do sindroma de

JOSUÉ.

Que as auto-intoxicações são também incriminadas, dizem-no as que são produzidas por lesões dos rins e além disso o exame experimental, como asseveram DOPTBR e GOUEAUD, lesando os rins ou injectando urina aos animais.

B quanto a doenças infecciosas, apesar do facto care-cer de muitas observações, são já bem significativos três casos apresentados por JOSUÉ. São três doentes que

apre-sentaram sintomas de tuberculose pulmonar. O primeiro, depois das suas lesões pulmonares terem cicatrizado, ao fim de dez anos, apresenta, além duma tensão arterial muito

elevada, sinais de esclerose aórtica e crises de angina de peito a que sucumbe. O segundo, que apresentava lesões tuberculosas do vértice esquerdo, mostrou, depois da cura destas lesões, uma hipertensão notável com algumas per-turbações funcionais. O terceiro apresenta também uma tensão arterial bastante elevada, depois de curada uma pleurisia sero-fibrinosa, naturalmente de natureza bacilar.

JOSUÉ interpreta estes factos do seguinte modo:

«Tal-vez a cura deva ser muitas «Tal-vezes atribuída, em uma certa medida, a reacções funcionais intensas destas glândulas, quer graças à energia da sua acção antitóxica, quer à grande quantidade de substâncias úteis ao organismo que são postas em circulação em luta contra o bacilo. «Pode-se perguntar ainda se a glândula, que estava em estado de menor actividade, durante a evolução tuberculosa, não re-tomou as suas funções, mas ultrapassando-as, uma vez a doença curada. «Qualquer que seja a interpretação adop-tada, o facto subsiste; a hiperplasia suprarenal desenvol-ve-se muitas vezes nos tuberculosos curados. «Tudo leva a crer, diz ainda JOSUÉ, que o paludismo e principalmente a

sífilis, que se encontra tantas vezes na origem do sindroma supraréno-vascular, determinem também a hiperplasia das suprarenais, mas novas investigaçõos são necessárias para precisar a influência destas doenças.»

ainda a hipertensão arterial, o edema agudo do pulmão e a glicosúria.

A primeira dessas manifestações é explicada pela hiperactividade funcional dos órgãos capsulares, que põe em circulação um excesso de extractos suprarenais que, como já se viu. são dotados dum notável poder hiperten-sivo.

Com efeito, este poder, que aparece no decurso das nefrites, anda ligado, durante certo tempo, com a hiperacti-vidade suprarenal, e a hiperplasia a que este estado con-duz, em grande número de casos, deu logar a que CHAUF-FARD, em nefrites crónicas hipertensivas, sublinhasse a

no-ção de hiperplasia suprarenal nos hipertensos, que não deve ser atribuída de todo ao mau funcionamento do rim, mas ao de outros órgãos e principalmente ao das cápsulas. Assim, este clínico observou, na autópsia de indivíduos mortos de hemorragia cerebral, no decorrer duma nef rite crónica, grandes quantidades de colesterina, ao passo que em tifosos, em vez desse aumento, aparecia uma diminuta porção, factos que não só evidenciam a hiperplasia supra-renal dos hipertensos mas também a insuficiência suprare-nal dos tifosos. E, nas nefrites, é possível também a insu-ficiência suprarenal «do mesmo modo que o coração dos doentes atingidos de nefrite crónica, depois de ter sido hipertrofiado — diz CASTAIGNE — pode sofrer um

enfra-Fig. 1

Fix. Bouin. Color, pela hematoxillna-eosina. — Oc. 4, Leitz; obj. 3.

Fac. de Med. do Porto

Labor, de Hist. Patológica

Preparação do DR. F, COIMBRA Micrcfot. do DR. R. CARVALHO

quecimento grave que junta os seus sintomas aos da nef ri-te; do mesmo modo, à medida que a intoxicação urémica progride, as suprarenais podem transformar o seu processo de hiperplasia num processo atrófico, de tal sorte que um síndroma addisoniano termina, no meio de caquexia, hipo-tensão e melanodermia, a evolução duma doença que com-portou, durante meses ou anos, uma hipertensão muito acentuada; à reacção de defeza inicial que produziu a hi-perfunção suprarenal, sucede a destruição lenta das cápsu-las incapazes de lutar mais contra a aufo-intoxicação do organismo».

CASTAIGNE observou em quatro casos as duas fases

su-cessivas : nefrite e síndroma addisoniano. Quanto ao edema agudo do pulmão, produz-se, como já disse, ao referir-me às experiências de HALLION e NEPPEE, com injecções de

adrenalina em dose tóxica, e não admira, pois, que a hiper-plasia suprarenal, pondo a circular uma grande quantidade dessa substância, o determine.

A glicosúria, que JOSUÉ encontra em muitos dos

por-tadores do síndroma, pode do mesmo modo, por injecções, ser determinada como experimentalmente observaram

CRO-FTON e HERTER.

É, como se vê, duma importância capital a adrenalina cuja descoberta foi um passo dos mais brilhantes, na his-tória das glândulas suprarenais, não só por ter desvendado

noções clínicas de larga importância, mas também pelo grande papel que desempenha no arsenal terapêutico do médico. E que esta substância, ultrapassando o seu em-prego na insuficiência suprarenal, tem hoje duas grandes indicações : na astenia do miocárdio, pela sua acção cárdio-tónica, sobretudo num enfraquecimento grave e transitório, como o que se observa, muitas vezes, nas doenças infeccio-sas, e nas hemorragias capilares pela sua acção hemostática. Mas outras aplicações e bem preciosas possue esta substân-cia. Sem divagar, além da sua incorporação em anestésicos locais como a estovaína e a novocaína, não só pela vaso-constrição que provoca mas ainda por retardar a difusão do anestésico, são dignos de nota os trabalhos de DELBET e HBERENCHMIDT que admitem que a maior parte das mortes

súbitas ou rápidas post-operatórias são devidas à insuficiên-cia suprarenal aguda determinada pela intoxicação cloro-fórmica e que podem ser evitadas pelo emprego sistemático da adrenalina antes ou depois da operação. Contribuindo para a fixação dos sais de cálcio no organismo, tem sido aplicada com excelentes resultados na osteomalacia e no retardamento de consolidação de fracturas, e, moderna-mente, MILLIAN salienta a sua importância na prática do

606, porque, alem de impedir a aparição das crises nitri-toides e os acidentes de intolerância de ordem vaso-motora, administrada preventivamente permite atingir a dose ideal

de um centigrama por kilograma em todos os indivíduos, tanto tolerantes como intolerantes.

* * *

Depois das funções angiotónica e cromogénea, vou abordar a função miotónica.

Os extractos suprarenais contribuem poderosamente para a manutenção do tonus muscular e o facto não só se observa na dupla capsulectomia, quer pela diminuição con-siderável de trabalho, quer do rendimento muscular, mas também nos variados tipos de insuficiência suprarenal, que tem sido o campo mais fértil de trabalhos desta ordem.

Nas formas lentas de insuficiência das suprarenais, sobretudo na doença de ADDISON, cora panícula adiposa

subcutânea integra, pode observar-se uma amiotrofia notá-vel e a astenia, que umas vezes é simples, pode ir até à constituição do síndroma de ERB-GOLDFL.\M: fatigabilidade,

astenia e paresia.

A sintomatologia dessas formas, revelando uma hipo-função, aparece muitas vezes sob a forma aguda nas doen-ças infecciosas e isso tem-se verificado nas epidemias de tifo exantemático que teem grassado intensamente nesta ci-dade. E a propósito, cito um dos casos observados pelo meu

ilustre professor de 2.a Clínica Médica, DE. TIAGO DE

AL-MEIDA trata-se duma doente em que o sindroma de

hipo-função se traduzia por baixa de temperatura, grande pros-tração, palidez, vómitos, suores leves e viscosos, notável hipotensão e ruídos cardíacos apagados. Esta sintomatolo-gia apareceu bruscamente.

Os dados clínicos experimentais e terapêuticos da fun-ção miotónica das cápsulas encontram o seu melhor éco nos trabalhos de SEZARY que incrimina, na produção dos

esta-dos miasténicos, a hipofunção das suprarenais e da hipófise. E não admira que assim seja, pois sabe-se hoje que, gra-ças à sinergia das glândulas de secreção interna, quando uma se sente lesada, vai procurar compensações na outra, predominando a sintomatologia da mais atacada. E para confirmação desta maneira de ver, vou relatar um caso observado por SÉZARY.

Um indivíduo de quarenta e um anos apresentava, alem dos sintomas da miastenia de ERB, sintomas de insuficiên-cia suprarenal, tais como hipotensão, pigmentação, dores celíacas e anorexia. Oito meses depois, quarenta a sessenta centigramas de pós das suprarenais, diários, produzem uma melhoria considerável nuns e noutros sintomas e o doente abandona o hospital julgando-se curado. Em breve o sin-droma miasténico reaparece e verifica-se que não cede a doses elevadas de pós das suprarenais, mas sim,

aparente-mente, a injecções subcutâneas de extracto suprarenal to-tal e depois à ingestão diária de uma ou duas suprarenais de carneiro. A cura persiste durante meses até que os sin-tomas miasténicos voltam, embora menos atenuados. Medi-ca-se com cachets de pós de hipófise e as melhoras são pas-sageiras; as injecções subcutâneas de adrenalina não dão resultado e as injecções de extractos suprarenais totais pro-duzem ligeiras melhoras. Fazem-se injecções de extractos hipofisiários, três vezes por semana, e as melhoras são ní-tidas, mas não definitivas. Por último, dois anos depois do começo da doença, a associação das injecções subcutâneas de extractos suprarenais totais às de extractos hipofisiários é coroada do melhor êxito, recuperando o doente todas as forças como antes da doença; pode trabalhar, mas a me-dicação opoterápica não se pode suprimir sem que reapa-reçam perturbações musculares.

Este caso, pois, não só evidencia a estreita corre-lação que existe entre as duas glândulas, mas também a acção miotónica dos seus produtos.

Mas se aqui liguei as duas glândulas, pode ver-se isoladamente, por meio de variados casos clínicos, com pro-vas terapêuticas nítidas, o poder miotónico de cada uma delas, que de resto podem constituir síndromas com as va-riadas glândulas de secreção interna, síndromas pluriglan-dulares. Porém, o que mais me interessa, é o que diz

res-peito às cápsulas suprarenais sem compartilhação de qual-quer outra glândula. E, assim, em 1899. DUFOUE e RO-QUES DE FUESAO apresentaram à Sociedade de Neurolo-gia de Paris um doente miasténico, que, apesar de não

apresentar o síndroma addisoniano, curou completamente, ao fim de alguns meses, com o extracto de suprarenais. Em 1904, GALVAGNI, com o mesmo extracto, consegue obter

melhoras consideráveis em um caso de recidiva miasténica. Curas manifestas desta natureza foram relatadas por RAY-MOND.

Como se acaba de ver, os extractos totais desempe-nhara ura papel importantíssimo e, se ainda não está bem marcado o papel de cada ura dos seus elementos sobre os músculos, sabe-se, depois dos trabalhos de LIVON, CAHNOT

è JOSSEBAND, que os músculos são grandes consumidores

de adrenalina e « não nos devemos admirar, diz CASTAIONE,

que sofram na sua função — miastenia — e n a sua estruc-tura — amiotrófia — quando há déficit de secreção supra-renal».

* * *

Que as cápsulas suprarenais são dotadas dura poder antitóxico, di-lo a toxidade do soro sanguíneo, das urinas e dos extractos de outros órgãos, que se observa quando

se destroem aquelas glândulas, tam preciosas e duma fisio-logia tam delicada, e di-lo ainda a acção neutralisante e antitóxica dos seus extractos. E neste sentido. ALBANÉSE

dá os primeiros passos supondo que a neurina, produto de desassimilação dos nervos, era destruída pelas suprare-nais, hipótese que se confirma com as observações de Zucco que encontra esse produto tóxico nas urinas dos addiso-nianos.

Mas, se estes factos carecem duma documentação mais longa, se ABELOUS e LANGLOIS pensaram que essa acção se

exerce também sobre os venenos de origem muscular, sa-be-se contudo, como ainda há pouco se viu, qual é a in-fluência dos extractos suprarenais sobre o trabalho muscu-lar e a sua acção sobre o músculo fatigado.

É que, pelos trabalhos de JOSSEEAND, se nota que,

para se obter uma determinada pressão arterial, a quanti-dade de adrenalina injectada numa veia, que tenha de per-correr um trajecto muscular maior, tem de ser superior à que é preciso injectar numa que tenha a percorrer um tra-jecto menor, e muito maior ainda se o músculo foi previa-mente fatigado.

O poder antitóxico dos extractos vai mais longe. A experiência tem demonstrado que o seu poder antitóxico se exerce também sobre os venenos exógenos e, com efeito, tem-se verificado que, em estados infecciosos ou

intoxicações, as cápsulas reagem por hiperplasia dos seus elementos, principalmente quando esses estados evolucionara lentamente, porque nos casos de evolução rápida produz-se antes a degenerescência e a insuficiência capsular. Alem disso, ALBANÉSB observa que rãs descapsuladas suportam

menos as injecções de neuiina que as rãs normais e ABBLOUS

e LANGLOIS observam da mesma forma, nas primeiras, que

um centigrama de sulfato de atropina produz sintomas de intoxicação mais rapidamente que nas segundas.

O poder antitóxico das cápsulas é tam grande que

OPENHEIM, não só cora o fósforo mas também' Cora venenos

da urina humana, consegue demonstrar como a resistência do organismo aumenta quando se injecta os extractos suprarenais sós e ao mesmo tempo, ou então misturados aos venenos.

Porém, há venenos para os quais o poder antitóxico é fraco, como para o arseniato de potássio, estricnina e atropina. No entanto, em coelhos descapsulados, a estric-nina produz uma hiperexcitabilidade tam notável que os' animais morrem com convulsões intensíssimas, cora doses que não produzem mais que uma ligeira hiperexcitabilidade nos animais testemunhas.

Mas, se a duplacapsulectomia produz efeitos desta ordem, a unicapsulectomia parece provocar o contrário, isto é, parece aumentar a resistência à intoxicação. E

neste sentido. CHAEEIN e LANGLOIS. inoculando toxina

pio-ciánica em animais a que tinha sido destruída uma das cápsulas, observam que eles resistem, ao passo que os teste-munhas morrem com a mesma dose. OPBNHBIM. que nota

factos idênticos com o fósforo, explica o paradoxo pela hipertrofia e hiperactividade secretória da glândula intacta.

Pondo de lado a totalidade dos extractos suprarenais, tem-se procurado estudar o papel que cada um dos seus elementos desempenha na função antitóxica e bastante se tem avançado, pois está fora de dúvidas o poder da lecitina, da colesterina e da adrenalina nos estados toxi-infecciosos.

* * *

Como se vai vendo, é duma importância considerável o estudo das glândulas suprarenais pela riqueza das suas propriedades e de que apenas venho dando um pálido re-flexo, não só porque a necessidade de apresentação deste trabalho, que não posso protelar por mais tempo, o não permite, mas ainda porque, saído ontem dos bancos da escola, não possuo essa longa experiência que me havia de levar a uma larga crítica de tudo quanto se tem feito a propósito desses órgãos.

Já me referi à acção dos extractos suprarenais sobre

os aparelhos circulatório e muscular e vou procurar dizer alguma coisa sobre a sua influência em outros aparelhos. Começarei pelo aparelho digestivo, pela repercussão que as cápsulas teem sobre o seu funcionamento.

Sabe-se, depois dos estudos experimentais de GIBELLI, PENDE, GOODMANN e outros que a seguir à

duplacapsulec-tomia se observa, em 90 °/o dos casos, a aparição de úlce-ras gástricas que começam ordinariamente, dez hoúlce-ras depois da operação, por pontos hemorrágicos sobre a mucosa esto-macal e que podem desenvolver-se num praso de tempo muito curto, mas só depois da hipotensão arterial e da astenia. Arredondadas ou ovalares, com um diâmetro que varia de dois milímetros a dois centímetros, parecem ser determinadajs por hiperacidez gástrica, devido ao emprego do bicarbonato de soda diminuir a sua frequência.

Estas úlceras parecem ralacionar-se directamente com a destruição das cápsulas e não depender de perturbações reflexas, como atestam factos da natureza dos observados por O. FINZ£ que verificou alterações histológicas das

supra-renais em cinco casos de úlcera gástrica.

B em auxílio ainda da relação das cápsulas com o aparelho digestivo, vem a forma gastro-intestinal da insu-ficiência capsular que E. SERGENT descreveu com vómitos

repetidos, por vezes incoercíveis e biliosos, e modernamente

cujas manifestações principais de ordem atónica cedem à acção da adrenalina. Esta substância, graças às suas pro-priedades vasoconstritivas. tem sido aplicada, com bons resultados, no tratamento das hematemeses, das hemorra-gias intestinais e das crises bemorroidárias. mas, por vezes, apesar do débito sanguíneo diminuir nas artérias, a hemor-ragia é favorecida pela hipertensão que determina.

A sua acção não escapam, também as variadas secre-ções, sendo a gástrica uma das que mais sofre a sua influên-cia, como em grande número de casos notou YUKAVA, que,

depois de administrar a adrenalina, quer por via bucal, quer por via venosa, verificou a aparição dum excesso de ácido clorídrico, hirpercloridria que foi confirmada por

BOUCHÉ.

As fibras musculares do tubo digestivo sofrem pela acção da adrenalina, além da supressão das contracções automáticas, uma diminuição considerável de tonicidade, mas, em muitos casos, houve autores que observaram o contrário, isto é, viram prodúzir-se, sob a influência dessa substância, contracções do intestino delgado e até do es-tômago. Parece, no entanto, que estes resultados são ques-tão de dose como indicam as experiências de HOSKINS: em

dose fraca, a adrenalina é inibidora; em dose forte, tem poder dinâmico.

via bucal, diz BINBT, ao referir-se aos trabalhos de DREYFUS, porque se tem observado que há animais que

resistem a doses consideráveis de adrenalina introduzidas directamente no estômago ou no intestino delgado e ^fue são mortais, injectadas noutro ponto. Isto não só faz su-por que a barreira hepática seja a detentora da adrenalina, mas também demonstra que nem a pepsina, nem a tripsina são alteradas por essa substância. E, se por via rectal po-dem ser suportadas também doses elevadas, é isso devido às veias hemorroidárias que põem directamente essa via em comunicação com a veia cava.

A propósito BINBT cita o caso duma tentativa de

en-venenamento pela absorpção de 35 gramas dum soluto de adrenalina a 1/1000 sem resultado, e SERGENT,

referin-do-se a um caso idêntico num rapaz duma farmácia, con-clue que há mais interesse em administrar a adrenalina sob a pele que pela boca, pois que administrada por via digestiva perde muito da sua eficácia.

-Sobre o aparelho respiratório, além do edema agudo do pulmão a que me referi noutro logar, pode produzir uma dispneia intensa, chegando em muitos casos a parar o movimento respiratório.

Possuindo uma acção inibidora sobre as fibras muscu-lares da bexiga, excita pelo contrário, as contracções ute-rinas, excitação que só dura enquanto permanecem os

feno-menos vasculares. Estas contracções que podem, era muitos casos, ir até à tetanisação, produzem-se mesmo no órgão isolado, alimentado apenas por uma circulação artificial. E o útero é tam sensível à acção da adrenalina que, com doses extremamente diluídas, se obtêm ainda contracções. A injecção desta substância, no decurso duma gravidez, pode provocar aborto.

Mas os extractos suprarenais exercem acção sobre as secreções e assim LANGLEY pode verificar que eles

deter-minam, em dose bastante elevada, uma secreção abundante das glândulas salivares.

Nem só estas glândulas são influenciadas. A secreção gástrica, como já se viu, a biliar, a pancreática e a uriná-ria também são. O débito biliar aumenta nos primeiros momentos da injecção de adrenalina, para diminuir em seguida, podendo mesmo parar por completo. Acção aná-loga se observa sobre a secreção pancreática e urinária.

O mecanismo como os extractos suprarenais actuam sobre as secreções, carece ainda de acordo dos variados fisiologistas que a estes trabalhos se teem dedicado, pois são muito contraditórias as experiências e opiniões.

Notável é ainda a acção da adrenalina sobre o sangue e órgãos hematopoiéticos. O número de glóbulos rubros é diminuído consideravelmente e para LŒPER e CEOUZON esta

mas sim da excitação do poder hemolítico do baço. Porém

PAEISOT consegue demonstrar, tanto in vitro, como in vivo,

que não só a adrenalina mas também os extractos supra-renais, em grande dose, possuem a propriedade de des-truição dos glóbulos rubros sem o concurso do fígado ou do baço, que podem intervir secundariamente, e que as injec-ções repetidas de adrenalina podem determinar um sín-droma hemolítico caracterizado por anemia, anisocitose, presença de hématies granulosos e urobilinúria. Mas, se os glóbulos rubros são assim destruídos, os leucócitos aumen-tara e apresentam alterações visto que se coram mal e que apresentam caracteres tais, depois da acção repetida da adrenalina, que assim fazem pensar.

A propriedade hemolítica, entre os produtos dos ex-tractos suprarenais, não pertence só à adrenalina. MORGEN-ROTH encontrou lipoides hemolisantes.

Depois da acção da adrenalina, a medula óssea e o baço apresentam, como notaram LOEPER e CROUZON, sinais

de reacção à intoxicação. Assim, a medula apresenta-se vermelha e com um número considerável de mielocitos neu-trófilos, e o baço hipertrofiado e com numerosos macrófa-gos, que se acham cheios de destroços de hématies, contêm nas suas trabéculas grandes quantidades de pigmento fér-rico.

variados, não admira que os extractos suprarenais exerçam uma influência preponderante no metabolismo de certas substâncias indispensáveis ao organismo. Sobre este assunto, variadas teorias teem sido emitidas, não havendo contudo uma harmonia perfeita entre os experimentadores. No en-tanto, vários autores pretendem, pelas perturbações de des-envolvimento que observaram em indivíduos com insuficiên-cia das cápsulas suprarenais, explicar a patogenia dos casos de infantilismo que muitas vezes aparecem no decorrer desse síndroma. Mais ainda, tem-se evidenciado o papel que esses órgãos desempenham na fixação dos sais de cálcio, pois, como a experiência tem demonstrado, a falta das cá-psulas acarreta uma perda tam considerável desses sais que se tem obtido lesões ósseas idênticas às do raquitismo e da osteomalacia. Além disso, tem-se notado que as oxi-dações diminuem pela baixa que se observa na relação do azote ureico para o azote total e a termogenese não deixa também de ser influenciada como confirma a elevação de temperatura que se observa a seguir a uma injecção de adrenalina e que vários autores atribuem ao gasto conside-rável dos hidratos de carbono.

É sobre estas últimas substâncias que o capítulo me-tabolismo mais se tem desenvolvido.

Sabe-se hoje que a destruição das cápsulas determina hipoglicemia, assim como, desde 1901, com a descoberta de

BLUM, uma injecção de adrenalina, por via venosa ou subcutânea, determina glicosúria e hiperglicemia. E esta descoberta veio explicar a experiência de CLAUDE

BER-NARD que demonstrou que a picadura do quarto ventrículo determinava glicosúria. A lesão que essa picadura provoca, como explicaram BLUM e outros, actua, por intermédio dos espláncnicos, sobre as cápsulas que aumentam a sua se-creção determinando hiperglicemia e glicosúria que a lesão do quarto ventrículo por si não determina.

Porém o mecanismo da produção de glicosúria não está ainda assente e assim A. BERNARD, em artigo, num dos números de Los Progresos de la Clinica, de Março deste ano, referindo-se a essas experiências, salienta que foram levadas a. cabo em animais moribundos, depois de terem sofrido um grave traumatismo o uma anestesia prolongada, condições que modificam o metabolismo do açúcar, e refere

os trabalhos de KAHN. de STEWART e ROGOFF, em reforço

da sua maneira de ver.

KAHN chegou à conclusão de que a punção do so-brado do quarto ventrículo não produzia, por si só, des-carga de adrenalina. STEWART e ROGOFF praticaram a

du-pla capsulectomia em coelhos e observaram, depois da punção do quarto ventrículo, hiperglicemia e uma reserva de glicogéneo no fígado dos sobreviventes. Mais ainda. Repetem as experiências em gatos a que extirpam uma

cápsula e suprimem a inervação da outra, para evitar uma reacção nervosa de origem reflexa, e chegam à mesma con-clusão. Daqui se deduz que as suprarenais não desempe-nham um papel essencial na glicosúria nervosa.

Por último, A. BERNARD, referindo-se ao facto da

adre-nalina determinar hiperglicemia nos animais descapsulados, diz que « não se tem podido explicar, até ao presente, e não permite por si só dar conta do papel das suprarenais no metabolismo do açúcar. Em todo o caso o que se pode afirmar, de acordo com as experiências de STEWART e Ro-GOFF, é que a formação e reserva de glicogéneo pelo

fí-gado não se alteram pela extirpação das suprarenais, nem tam pouco por extirpar uma e suprimir a enervação da outra. »

Como se vê, o mecanismo da glicosúria produzida pela adrenalina não está, pois, elucidado. No entanto, a insuficiência e a hipersecreçáo desta substância ocasionam modificações importantes quer na mobilização, quer na uti-lização dos hidratos de carbono e, se se tem pensado em casos de glicosúria suprarenal, tem-se também tentado com sucesso um regímen rico em açúcar — injecção de soro açu-carado — nos addisonianos (PARISOT).

*

* *

As capsulas suprarenais, entre a multiplicidade de funções, pertence outra não menos importante: a função pigmentar.

Não admira que essa função impressionasse não só numerosos experimentadores, mas também os clínicos, pois é a melanodermia uma das características mais importantes da doença de ADDISON, que mereceu até, primitivamente, o

nome de doença bronzeada. É que, como um dia ouvi dizer ao meu ilustre professor de Dermatologia, DE. LUIZ VIEGAS,

a pele é o espelho da saúde, como, em linguagem poética, os olhos são o espelho da alma.

Sem entrar na importância considerável que a Derma-tologia exerce no diagnóstico de lesões internas, assunto que reservo para um novo trabalho, quero apenas frisar a acção que as cápsulas desempenham na formação, transfor-mação e destruição dos pigmentos, embora não possa por minha parte acrescentar um til ao que já está feito, limi-tando-rae somente a compilar o que sobre o assunto tem sido dito.

Três teorias teem sido emitidas para explicar a pi-gmentação dos addisonianos—glandular, nervosa e mixta.

Os fundadores da primeira, BROWN-SÉQUARD, ABELOUS

e LANGLOIS, atribuem às cápsulas o papel importante de destruir pigmentos, que são fixados pela pele quando há alterações dos órgãos suprarenais, modo de ver que não é adoptado por JACCOUD, RAYMOND. CHAUFFARD e muitos outros experimentadores que perfilham a teoria nervosa, que se baseia em alterações do simpático pericapsular. Esta teoria, porém, tem os seus contraditares que argumentam com o facto de que nem sempre o simpático é atingido na doença de ADDISON, que pode mesmo ser tocado noutras doenças, e

sobretudo ainda porque há casos com lesões destruitivas dos gânglios semilunares e pericapsulares em que não apa-rece melanodermia.

Desta discordância nasceu a teoria mixta que procura reunir as precedentes, havendo, no entanto, dentro dela, margem para discussão.

Assim, uns, entre os quais OPPENHBIM, atribuem à se-creção capsular o papel de excitante do sistema nervoso' que é o regulador do pigmento.

Outros, como LAVASTINE, consideram o simpático não

como regulador de pigmento, mas como regulador da acti-vidade das cápsulas de quem depende a formação de pigmento.

Seja como fôr, o aparecimento da teoria mixta dá já uma importância considerável, na questão do pigmento, às

cápsulas para as quais LUCIEN e PAEISOT, reconhecendo

que os factos não permitem ainda esclarecer a patogenia da melanodermia addisoniana, julgam ser possível admitir a existência dama função pigmentar.

O pigmento que se encontra nas suprarenais, que uns consideram de origem plasmática, outros, de origem hemá-tica. não tem ainda nem a sua natureza, nem a sua ori-gem bem determinadas.

Apesar de se ter encontrado, quer no feto, quer em crianças de tenra idade, granulações capsulares que dão as reacções do ferro, o pigmento, pela sua inalterabilidade em presença dos ácidos, do álcool e do éter e por se não corar pelos reagentes próprios dos sais de ferro, parece ter uma origem plasmática local. Porém, a ideia de que o pigmento melânico pode ser produzido por transformações dos glóbu-los rubros, tem chamado a atenção dos experimentadores que consideram o assunto de magna importância, em vista, principalmente, do pigmento addisoniano se aproximar da melanina. E, neste sentido, os trabalhos de CARNOT

pare-cem já dar alguns clarões quando, ao estudar o pigmento de tumores melânicos, observa que grande número de gra-nulações se coram de azul pelo ferrocianeto, bem como os de SCHMIDT que nota, ao estudar, no saco linfático da rã.

a transformação dos glóbulos rubros em pigmentos, a perda de ferro que num dado momento sofre o pigmento ferroso.