Elementos, componentes e modelagem das redes de atenção à saúde do SUS

Quais são os elementos constitutivos das redes? A simples existência dos serviços não denota uma organização em redes. Nem mesmo o intercambiamento de ações, pois, não raro, a integração acontece de um lado só ou ainda esparsamente conforme o tempo e o tipo de serviço. Não há redes sem território, pois o trânsito acontece entre serviços e locais. As pessoas e os

33 _{Observe-se que o texto de Mendes é publicado pela Escola de Saúde Pública de Minas Gerais. O autor esteve}

também envolvido na elaboração do Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde cuja primeira oficina trata das redes de atenção à saúde (ESPMG, 2008a). O quarto capítulo dessa tese retoma a discussão das redes sob a perspectiva tratada no referido plano.

serviços estão localizados territorialmente. Mas apenas essa localização também não permite a existência das redes.

Para muitos as redes ganham existência na medida dos investimentos em equipamentos, da aplicação de recursos financeiros, do aumento de pessoal. Uma estrutura será necessária é verdade, do contrário não será possível coordenar os fluxos e integrar os serviços. O investimento em prontuários eletrônicos, por exemplo, é uma tecnologia importante nesse sentido. Não há redes sem os nós, evidentemente, e tecnologias que permitam os deslocamentos. Seria como falar em redes de cidades sem cidades e estradas que as interligam. Mas apenas a estrutura não sinaliza sua existência. Aliás, esclareça-se que a construção das redes de atenção tem como finalidade, entre outros, otimizar os recursos e diminuir os custos (MENDES, 2009). Talvez o principal investimento seja mesmo em pessoal, pois a estrutura montada só efetiva a existência das redes na medida das relações entre profissionais e serviços.

De acordo com Mendes (2009), toda rede de atenção à saúde tem uma população (e um território), uma estrutura operacional e um modelo de atenção. Veja-se que a questão infraestrutural está relacionada com a dimensão operacional apenas, pois população-território e modelo são elementos a serem resolvidos em outra dimensão, muito mais teórica e humana ou humanizada. Considerem-se esses três elementos constitutivos das redes conforme este autor: a) População:

A razão de ser das redes e dos serviços são as pessoas. Mas, também os sistemas de saúde fragmentados operam para as pessoas. Apenas que tal operação se faz desarticuladamente ou descoordenadamente. O mesmo se aplica aos serviços privados. Suas operações são feitas para atender uma demanda, diga-se, cada vez maior. Mas, é um atendimento condicionando a um pagamento. Não existem redes, mas processos e procedimentos realizados aleatoriamente, conforme a demanda.

A diferença, nesse caso, e isso têm enormes implicações em termos organizacionais, é que nas redes os serviços operam segundo uma população definida, colocada sob sua responsabilidade sanitária. Conforme Mendes (2009, p. 144), “[...] não há possibilidades das redes de atenção à saúde, sejam privadas ou públicas, serem implantadas sem uma população adscrita”. Mas tal adscrição de clientela passa, entre outros, pela definição geográfica da sua localização. Por isso, todos os serviços e toda a rede devem operar segundo uma racionalidade territorial. Então, não é sem fundamento que a territorialização se apresenta como a primeira

diretriz dada pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2008) para a institucionalização das redes de atenção em todo o país, pois, conforme o mesmo Ministério, em outro momento, “[...] as redes devem ser capazes de identificar claramente a população e a área geográfica sob sua responsabilidade” (BRASIL, 2010, p.12).

Em suma, as redes denotam uma circunscrição territorial. Serviços especializados serão concentrados territorialmente, mas precisam agir segundo uma racionalidade territorial, pois também devem atender uma demanda definida territorialmente (ou regionalmente). Nesse caso, o modo como será pensado o território irá depender do tipo de serviço, de sua natureza. Os de alta complexidade tecnológica estarão concentrados nas grandes e médias cidades, ao passo que os de média complexidade estarão mais dispersos. Entretanto, não há uma hierarquia entre serviços e suas tecnologias ou entre territórios e suas escalas, pois, se assim fosse, não existiram as redes. Mas também não há uma única dimensão territorial de intervenção e de prática. Serviços de atenção primária terão uma circunscrição territorial possível de atuação por uma Unidade Básica de Saúde (UBS) ou por uma Equipe Saúde da Família (ESF). Não será a mesma a dimensão territorial de atuação dos serviços de oncologia, por exemplo. Os territórios e os serviços, nessa ordem, formam uma unidade integrada porque os fluxos no seu interior podem ser adequadamente coordenados mediante tecnologias e metodologias de diversos tipos.

Redes e fluxos supõem sentido e direção. Assim, pessoas e serviços se deslocam territorialmente, mas não de modo desordenado. Aliás, não existem redes sem fluxos, embora possa haver fluxos sem redes. No contexto do SUS, por exemplo, podem ser identificados fluxos entre serviços sem necessariamente constituir redes de atenção, pois se apresentam como fluxos desordenados, mal arranjados e fragmentados. A formação de redes de atenção supõe certo ordenamento desses fluxos, o que não é possível, nesse caso, senão através da integração dos serviços e seus territórios. Assim, na atenção primária, por exemplo, as pessoas serão acolhidas e os fluxos serão ordenados e direcionados para os serviços especializados, conforme a necessidade. Mas, não se trata de um fluxo tipo mão única. Se a atenção primária referencia os fluxos para os demais níveis de atenção do SUS, estes, por sua vez, devem contrarreferenciar e/ou encaminhar os fluxos como um retorno para a atenção primária. É nesse sentido que a atenção primária se define como nó intercambiador de todo o sistema de atenção, pois acaba “gerenciando” todo o fluxo e toda a rede.

Conclui-se, dessa forma, que, juntamente com a população, o território é um elemento constitutivo das redes. E isso por duas razões bastante óbvias. Em primeiro lugar, porque é uma condição para a coordenação dos fluxos. São fluxos entre serviços. Mas, serviços e pessoas são identificados, entre outros, pelos seus territórios. Em segundo lugar, porque é uma condição para a continuidade da atenção. O quer permite tal continuidade é a responsabilização dos serviços por um público-alvo. Mas a definição de tal público-alvo só é possível pela definição de seu território-alvo.

b) Estrutura operacional:

Conforme Mendes (2009), a estrutura operacional das redes é constituída pelos nós e pelas ligações materiais e imateriais que os comunicam. Tal estrutura é constituída por cinco elementos apresentados na figura 2.4. São eles: centro de comunicação (a atenção primária); os pontos de atenção secundários e terciários; os sistemas de apoio; os sistemas logísticos; e o sistema de governança da rede.

A atenção primária forma a base das redes sobre qual se assentam as redes temáticas (RT1; RT2; RT3...), estas últimas representadas pelos serviços de especialidade de diversos tipos (os níveis secundários e terciários de atenção). Como centro de comunicação, a atenção primária deve intercambiar os fluxos e contrafluxos. Ao mesmo tempo, encaminhando, acolhendo e acompanhando continuamente e sistematicamente as condições de saúde da população no interior da rede e do seu território.

A integração das ações do SUS passa pelo fortalecimento da atenção primária, pois ela é a liga estrategicamente posicionada entre todos os setores e todos os serviços. Isso explica o movimento político pelo fortalecimento da atenção primária ou básica em todo o país através dos incentivos que vêm sendo dados para a implantação da Estratégia Saúde da Família (BRASIL, 2007b). Em Minas Gerais, tal política tem se materializado com a implantação do Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde (ESPMG, 2008), cujos investimentos são feitos para consolidar o Projeto Saúde em Casa. Isso também explica a consideração feita, anteriormente, quando se dizia que a atenção primária, como nível de atenção, envolve um conjunto bem mais amplo de práticas e ações que a torna bem mais complexa que os demais níveis.

Para cumprir seu papel de coordenação das redes, a atenção primária deve, conforme Mendes (2009), não apenas respeitar seus atributos, mas também cumprir três funções básicas, quais sejam: resolutividade (significa que ela deve ser resolutiva e capacitada para resolver a maior parte dos problemas de saúde da população), comunicação (deve ter condições de ordenar os fluxos e contrafluxos das pessoas, produtos e informações) e responsabilização (implica o conhecimento e o relacionamento com uma população adscrita localizada num território definido).

Outro componente constitutivo dessa estrutura operacional é representado pelas chamadas redes temáticas, estas ligadas aos níveis de atenção secundária e terciária. As redes temáticas devem ser gerenciadas, conforme o autor, como pontos de atenção, não apenas como estabelecimentos de atenção. Por isso, um hospital pode conter vários pontos de atenção.

Conforme a natureza da rede temática de atenção à saúde, definem-se os pontos de atenção secundária e terciária: os Centros de Apoio Psicossocial (CAPA’s), nas redes de atenção mental; os Centros de Especialidades Odontológicas (CEO’s), nas redes de atenção bucal; as Unidades de Terapia Renal Substitutiva (TRS’s), nas redes de atenção às doenças renais; o Centro de Referências de Atenção às Pessoas Idosas, nas redes de atenção aos idosos; as maternidades nas redes de atenção às mulheres e às crianças etc. (MENDES, 2009, p. 168)

Um terceiro componente da estrutura operacional das redes de atenção são os sistemas de apoio. A observação da figura 2.4 mostra que este componente é comum a todos os pontos de atenção à saúde e é representado pelos Sistemas de Informação à Saúde (fundamental para a elaboração de cenários diagnósticos das condições de saúde no território de atuação das redes); Sistemas de Assistência Farmacêutica (envolve, conforme MENDES, 2009, p. 200, “[...] intervenções logísticas relativas à seleção, à programação, à aquisição, ao armazenamento e à distribuição dos medicamentos, bem como ações assistenciais de farmácia clínica”) e sistema de apoio diagnóstico e terapêutico (envolve, conforme MENDES, 2009, p. 188, “[...] os serviços de diagnóstico por imagem, os serviços de medicina nuclear diagnóstica e terapêutica, a eletrofisiologia diagnóstica e terapêutica, as endoscopias, a hemodinâmica e a patologia clínica”).

O quarto componente dessa estrutura operacional são os sistemas logísticos, entendidos como

[...] soluções em saúde, fortemente ancoradas nas tecnologias de informação, que garantes uma organização racional dos fluxos e contrafluxos de informações, produtos e pessoas nas redes de atenção à saúde, permitindo um sistema eficaz de referência e contrarreferência das pessoas e trocas eficientes de produtos, informações, ao longo dos pontos de atenção e dos sistemas de apoio nas redes de atenção (MENDES, 2009, p. 221-222).

O último componente da estrutura operacional das redes é o sistema de governança. De acordo com Rondinelli (citado por BRASIL, 2010, p. 16), a governança “constitui‐se de complexos mecanismos, processos, relações e instituições através das quais os cidadãos e os grupos sociais articulam seus interesses, exercem seus direitos e obrigações e mediam suas diferenças”. São arranjos organizativos que permitem a gestão de todos os componentes da rede, cujo objetivo, entre outros, é eliminar as incongruências e redundâncias das ações, otimizando-as para um ótimo de gestão e de atenção. O sistema de governança envolve diferentes atores, compartilhamento de responsabilidades, estruturas e recursos, monitoramento e avaliação, normalmente feitos regionalmente. Por isso, o Ministério da Saúde (BRASIL, 2010) propõe que seja implantado o Colegiado de Gestão Regional onde será exercida tal governança.

c) Modelo de atenção

O modelo de atenção é o terceiro componente das redes de atenção e está relacionado muito mais com posicionamento teóricos e políticos do que com estruturas e arranjos físicos de todo tipo. Pode ser definido como

[...] um sistema lógico que organiza o funcionamento da RAS, articulando, de forma singular, as relações entre a população e suas sub populações estratificadas por riscos, os focos das intervenções do sistema de atenção à saúde e os diferentes tipos de intervenções sanitárias, definido em função da visão prevalecente da saúde, das situações demográficas e epidemiológicas e dos determinantes sociais da saúde, vigentes em determinado tempo e em determinada sociedade (BRASIL, 2010, p. 17).

O modelo baseado nas redes de atenção preconiza um contínuo de atenção, integrado e direcionado para as condições crônicas de saúde e não apenas para as condições agudas. As mudanças sociais e demográficas indicam, conforme Mendes (2009), grande alteração nas condições de saúde da população, com prevalência das condições crônicas em relação às condições agudas. Estas últimas são marcadas por períodos de agudização, mas são temporalmente curtas (exemplos: gripe, infecções gastrointestinais, trauma físico, pneumonia, meningite, etc.), ao passo que as condições crônicas exigem sistemas integrados de atenção e a continuidade desta atenção (exemplos: diabetes, hipertensão arterial, doenças cardiovasculares, neoplasias, depressão, etc.). Sistemas orientador para as condições agudas são fragmentados e baseados no atendimento a uma espontânea, ao passo que sistemas em rede devem operar proativamente para evitar condições agudas e minimizar condições crônicas de saúde através de práticas de prevenção e promoção.

Novamente a atenção primária vai se colocar no cerne desse debate, pois a constituição das redes exige profunda alteração na racionalidade hospitalocêntrica dominante. É improvável um contínuo de atenção a um diabético, por exemplo, sem que este seja assistido por um profissional na atenção primária.

Diante desses cinco elementos constitutivos das redes de atenção trabalhada por Mendes (2009) e materializadas na Portaria 4.279 do Ministério da Saúde (BRASIL, 2010), conclui-se que o território é um condicionante fundamental para sua modelagem. Contudo, ao que parece, o dado territorial vem sendo tomado secundariamente ou mesmo equivocadamente em muitos casos. Observe-se o processo de territorialização em Mendes (2009) e a proposição dada pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2008; 2010):

a) De acordo com Mendes (2009), as redes de atenção à saúde exigem a construção social de territórios/população. É uma territorialização, ou seja, uma construção de territórios da saúde. O que a determina? A população. Tanto é assim que o autor preferiu unir os termos

território/população. Isso poderia parecer uma redundância, pois quem produz os territórios são as pessoas, ou seja, a população. Mas, nesse caso, não, pois, o que determina o que será territorializado, nesse caso, é a população.

Observe-se que o termo “população” denota uma expressão bem mais genérica do que, por exemplo, pessoas ou mesmo habitantes. População é um número. O seja, a territorialização é uma construção político-administrativa tendo em vista uma população numericamente e previamente definida. Não são as pessoas que territorializam suas ações e criam seus territórios, são os serviços que territorializam suas ações tendo em vista uma população.

Ainda para esse autor, a territorialização é o ponto de partida para o conhecimento da população de uma rede de saúde. Novamente, a ligação que se faz entre território e população. Mas, nesse caso, a territorialização está sendo tomada como uma técnica que permite conhecer a população. Dessa forma, se fosse necessário definir uma sequência de ações, poder-se-ia estabelecer a seguinte: primeiro os serviços de saúde se apropriam de uma determinada área, territorializando-a, depois se cadastra toda a população no seu interior e ao final se reconhecem as pessoas e suas necessidades. Por isso, a territorialização é o mecanismo que permite conhecer essas pessoas. Mas não seria o contrário o mais adequado? Ou seja, não seria melhor conhecer as pessoas e seus territórios para depois sim adequar os serviços às suas características?

b) Para o Ministério da Saúde (BRASIL, 2008), a territorialização é a delimitação de uma população sob responsabilidade da rede regionalizada de atenção à saúde. Há uma confusão entre território e região, em primeiro lugar. Mas, a confusão maior está novamente entre população e território. Há uma completa inversão, pois não é possível que a territorialização delimite a população. O contrário, ou seja, o que define o processo territorializador, suas forças, energias e estratégias, são as pessoas (numericamente vistas como uma população). O território não pode vir antes das relações sociais que lhe dão existência. Ainda nesse texto, o Ministério da Saúde (BRASIL, 2008, p. 30) vai afirmar que “[...] o processo, as estratégias e instrumentos utilizados na territorialização devem permitir compreender os determinantes sociais do processo saúde- doença específicos daquele espaço-população”. Também aqui, como em Mendes (2009), a territorialização é um instrumento que permite conhecer as pessoas “territorializadas” pelos serviços. Uma incongruência, obviamente. Além disso, o Ministério parece associar a territorialização a um espaço-população. Sabe-se que uma coisa é o território, outra é o espaço e

ambos são produzidos pelas pessoas. E para completar o trecho citado acima, o Ministério da Saúde vai dizer que

Essa compreensão deve ser a base da definição dos fundamentos do modelo de atenção mais adequado à população para a qual está organizada Rede Regionalizada de Atenção à Saúde, permitindo a identificação dos perfis populacionais em termos de situação de saúde e a projeção de soluções adequadas a cada um deles (BRASIL, 2008, p. 30, grifo nosso)

Então, a territorialização não é uma prática secundária na organização e estruturação das redes. Através dela será possível, conforme a citação, identificar os perfis populacionais para se projetar soluções adequadas. Contudo, acredita-se, o modo como se territorializa pode determinar o modo como se identifica os perfis dessa população. Não há separação entre um perfil populacional e um perfil territorial. Um deve levar, necessariamente, ao outro. Mas, aqui, a territorialização é tomada como um modo de estabelecer os limites de atuação dos serviços, só depois o perfil da população será devidamente reconhecido. Aliás, a territorialização é um critério para tal reconhecimento. O que se está indagando é se o reconhecimento deve vir antes ou depois do estabelecimento dos limites territoriais de atuação dos serviços. Ao que parece a territorialização é apenas um modo de esquadrinhar o território, de recortá-lo, para tornar possível reconhecer a população no seu interior. Contudo, o critério “população” (ou seja, número), se impõe como condicionante, pois se territorializa conforme a capacidade de oferta de serviço.

Também a Portaria 4.279 (BRASIL, 2010) quando trata dos atributos das redes de atenção utiliza os termos população e território conjuntamente, novamente indicando que o que define o segundo é a população numericamente determinada. População e território precisam ser definidos e entendidos, afirma a Portaria, pois só assim se podem ofertar serviços adequados. Nesse caso, há certo avanço, pois, agora, são os serviços que se adequam. Mas a questão territorial ainda se apresenta problemática, pois não está devidamente claro que territorialização é essa e que território se está produzindo. Talvez a questão não seja produzir territórios para a saúde, mas adequar os serviços aos territórios.

CAPÍTULO III: OS USOS E ABUSOS DO TERRITÓRIO URBANO DE POUSO