Processos de implantação e gestão territorial da saúde

Uma preocupação que se tem em termos de planejamento e gestão da atenção primária à saúde está relacionada com o processo de implantação dessas unidades, sobretudo das ESF. A qualidade da atenção está em relação direta com os critérios utilizados para se definir a localização e os limites territoriais desses serviços. Isso porque, tais limites apresentam-se com condicionantes gerais dos usos, pois eles não apenas agregam uma determinada população sob responsabilidade de um serviço, mas também limitam e, nesse sentido, impedem o uso desse serviço para os que não foram agregados. Em territórios ainda não totalmente cobertos pelas ESF, como é o caso de Pouso Alegre, a definição dessas localizações espaciais deve ser cuidadosamente pensada, sob o risco de se criar desigualdades sociais em saúde.

Supõe-se, assim, a existência de um projeto ou programa legalmente constituído no governo municipal que define não apenas as localizações dessas unidades, mas também as formas de gestão e manutenção das mesmas. Uma das principais preocupações institucionais em relação ao SUS em todos os seus níveis de atenção e em todas as esferas da federação está relacionada com o planejamento e com os instrumentos regulatórios não apenas financeiros, mas das ações de modo geral. Por isso, ainda no seu processo de criação através da Lei 8.080/1990 (BRASIL, 1990a), notadamente nos seus artigos 36 e 37, tomou-se o cuidado de se definir as formas de financiamento, planejamento e gestão de todo sistema. Nessa lei, também chamada de Lei Orgânica da Saúde, define-se o Plano de Saúde como a base das atividades e programações a serem desenvolvidas em cada nível de direção do SUS.

O Plano de Saúde é “[...] o instrumento que, a partir de uma análise situacional, apresenta as intenções e os resultados a serem buscados no período de quatro anos, expressos em objetivos, diretrizes e metas” (BRASIL, 2009b, p.18). É um dispositivo que, associado à Programação Anual de Saúde e ao Relatório Anual de Gestão, forma o conjunto de instrumentos base da gestão do SUS pelas Secretarias Municipais de Saúde, Secretarias de Estado da Saúde e Ministério da Saúde. Em síntese, o Plano de Saúde deve ser a expressão das políticas e dos compromissos da saúde numa determinada gestão, a Programação Anual de Saúde deve operacionalizar as intenções contidas no Plano de Saúde e o Relatório Anual de Gestão deve apresentar os

resultados alcançados na Programação Anual de Saúde (BRASIL, 2009b). Portanto, esses dois últimos devem expressar e materializar o primeiro que, por sua vez se apresenta, como o documento mais importante da gestão do SUS nos três níveis da federação.

A necessidade de sistematizar esses instrumentos, sobretudo a necessidade de orientar os processos de articulação e composição do Plano de Saúde, levou à criação do Sistema de Planejamento do SUS, o PlanejaSUS, cuja regulamentação foi aprovada pela Comissão Intergestores Tripartite em 200645. Com PlanejaSUS foram dadas todas as condições para a implantação do referido plano e para o planejamento e a gestão do SUS efetivamente. E isso aponta, de um lado, a preocupação que se tem em relação ao planejamento, base para qualquer exercício de gestão, e, de outro, os dispositivos e tecnologias que se apresentam para efetivá-lo.

Dessa forma, qualquer discussão sobre os processos de implantação e gestão territorial dos serviços de atenção primária à saúde em Pouso Alegre deve ser feita a partir do Plano Municipal de Saúde, uma vez que ele, ao mesmo tempo, projeta e regula todas as ações de saúde nesse território. Não por acaso, uma das exigências que se faz na PNAB (BRASIL, 2007b) é que estejam expressos no Plano de Saúde os objetivos, as metas e os mecanismos de acompanhamento da estratégia Saúde da Família. E isso é enfatizado (novamente não por acaso) imediatamente após se afirmar a responsabilidade das Secretarias Municipais de Saúde pela reorganização da atenção primária à saúde mediante a adoção da estratégia Saúde da Família em sua rede de serviços46. É como se a PNAB dissesse: reforme a atenção primária, mas o faça com planejamento.

É de se supor, portanto, que estejam presentes no Plano Municipal de Saúde de Pouso Alegre as intenções em relação à atenção primária para um período de quatro anos. Por isso, dada a sua importância, essa foi à primeira questão levantada nesse segundo eixo estruturador da entrevista realizada.

Indagados sobre a existência do Plano de Saúde alguns entrevistados afirmam desconhecer a sua existência. E isso é algo grave, pois a entrevista foi feita com gestores,

45 _{O PlanejaSUS representa a política de maior envergadura no sentido de sistematizar e integrar a produção do}

planejamento do SUS nas três esferas do governo. Materializa os anseios pactuados pelo Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (CONASS), Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS) e Ministério da Saúde (MS). O PlanejaSUS foi regulamentado pela Portaria Nº 3.085, de 1º de dezembro de 2006 (BRASIL, 2006).

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Vide o Capitulo II “Das Especificidades da estratégia Saúde da Família” no tópico “Das Responsabilidades de cada Nível da Federação” (BRASIL, 2007b).

portanto, com os articuladores do plano. Pode-se perguntar, dessa forma, que gestão é essa que independe do plano ou ainda se seria possível falar em gestão sem plano ou planejamento.

Pouso Alegre sempre trabalhou com política [...]. Nós não temos o plano [...]. Normalmente fica nas mãos do gestor, que é quem vai articular, delegar. Nós temos o pacto, mas não temos o plano (Entrevistado EB003. Depoimento coletado em março de 2011, grifo nosso).

Uma das possíveis respostas para essa “gestão sem plano” está indiretamente presente na primeira frase da fala do entrevistado EB003. Pouso Alegre sempre trabalhou com política, diz. Assim, o plano que deveria ser algo construído coletivamente, descentralizado, acessível e possível para todos “fica nas mãos do gestor”. Em outras palavras, fica no Gabinete da Secretaria. Ora, se alguns gestores da atenção primária (senão uma grande parte deles) desconhecem a existência do Plano Municipal de Saúde, imagine-se então a população ou o cidadão que consome e depende do SUS.

Em alguns depoimentos foi possível observar também certo desconhecimento dos significados e do papel do Plano. E isso pode ser notado tanto em relação ao processo de sua construção, como em relação ao seu papel efetivamente.

Nós não temos detalhes ainda porque estamos produzindo. Eu coloquei um diretor meu aqui que está sistematizando isso para mim. Eu sei que existe um plano que foi elaborado pela antecessora, mas não tive tempo de estudar e aprofundar (Entrevistado EB004. Depoimento coletado em abril de 2011).

Ressalte-se que o Plano de Saúde é uma construção coletiva e materializa em si mesmo um dos princípios do SUS, qual seja: a participação popular. Tal participação se dá efetivamente na Conferência Municipal de Saúde, evento realizado a cada quatro anos e que tem como objetivos mais importantes o diagnóstico da situação de saúde municipal e a proposição de ações a serem desenvolvidas em relação a esse diagnóstico. Outra forma de participação se dá na composição do Conselho Municipal de Saúde, órgão permanente e deliberativo que responde pelas políticas de saúde no Município. O Plano de Saúde deve materializar os anseios discutidos na Conferência Municipal de Saúde e, ao mesmo tempo, deve ser monitorado, avaliado e discutido pelo Conselho Municipal de Saúde (BRASIL, 1990b).

Um primeiro aspecto que se depreende é que o plano não é e não pode ser fruto da sistematização por alguém em particular. Evidentemente, alguém se responsabilizará por reunir e digitar as informações debatidas tanto na Conferência, quanto no Conselho de Saúde, mas não

sistematizar o plano. Além disso, o plano não é algo a ser produzido ou que se está produzindo. Embora reflita as decisões a serem tomadas para cada quatro anos, não deve haver descontinuidades nas ações e nem cristalizar e/ou engessar essas mesmas ações. O Plano de Saúde deve ser entendido como uma construção social e um processo em constituição, não produto acabado. Dessa forma, é estranho o fato de que está sendo produzido tal plano, pois ele é algo já existente, possível de ser reavaliado e alterado conforme as novas demandas que se apresentam. Por isso, deve-se, minimamente, supor que todos os gestores da saúde no município de Pouso Alegre conhecem detalhadamente o plano e tem a possibilidade de acrescentar e/ou propor ações em relação ao mesmo.

Há, portanto, de um lado, o desconhecimento e, de outro, o desentendimento. De fato, o plano existe, mas não é acessível ou ainda não se efetiva como uma construção democrática e democratizada. Daí o fato de se apresentar como algo burocrático, acessível apenas no Gabinete da Secretaria, quando deveria fazer parte do dia a dia da gestão em todos os setores e níveis do SUS no município.

No que se refere especificamente à atenção primária, o Plano de Saúde tem, entre outros papéis, a função de regular as ações que serão tomadas em curto e longo prazo. E tal regulamentação é fundamental para se evitar o uso indevido do poder político, o auto privilegiamento, a ineficácia na alocação dos recursos, entre outras coisas. Por isso, dada a sua importância, buscou-se verificar, no Plano Municipal de Saúde de Pouso Alegre, quais as perspectivas e mecanismos de acompanhamento da atenção primária à saúde, uma vez que essa é uma competência da administração da saúde no município (PNAB, 2007b).

O acesso ao plano só foi possível com o devido protocolo e, como ressaltado em entrevista, apenas o Gabinete da Secretaria Municipal de Saúde possui uma cópia (pelo menos esse foi o único local que informou sua existência). Houve uma reformulação recente do mesmo, provavelmente devido à realização, também recente, da Conferência Municipal de Saúde. Entretanto, a cópia obtida não possui ficha catalográfica que aponte a data de finalização e impressão. Por isso, não foi possível precisar a data exata de sua conclusão (SMS, 2011)47. Além disso, o Plano não esclarece seu período de vigência, o que é um erro, pois deveria estar

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Infelizmente não seria possível anexar o referido plano nesse trabalho, pois é um texto extenso. Assim, sua leitura só é possível in loco, na Secretaria Municipal de Saúde de Pouso Alegre (SMS, 2011).

temporalmente condicionado à revisão e reavaliação a cada quatro anos e orientar as ações para esse período.

Um dos aspectos que mais chamou atenção na leitura do Plano Municipal de Saúde de Pouso Alegre é que não há nenhum tópico que trata especificamente da atenção primária à saúde. Não há também diretrizes e metas construídas especificamente para os serviços de atenção primária. E mesmo quando se aproxima da tentativa de revelar intenções, quase sempre confusas e confusamente apresentadas, não esclarece como realizá-las. Na verdade, não há a definição clara das metas e dos resultados a serem alcançados em relação ao SUS de modo geral.

De acordo com o PlanejaSUS (BRASIL, 2009b), a elaboração do Plano de Saúde em qualquer nível de gestão do SUS, deve se processar tendo em vista quatro dimensões fundamentais, quais sejam: análise situacional, análise dos determinantes e condicionantes da saúde, análise da gestão da saúde e formulação dos objetivos, diretrizes e metas. O Plano Municipal de Saúde de Pouso Alegre trabalha muito bem as duas primeiras dimensões e pessimamente as duas últimas. Assim, há o reconhecimento das condições de saúde e das condições dos serviços, mas não há reconhecimento das ações a serem empreendidas sobre essas mesmas condições. Daí a possível explicação para o fato de não se definir seu período de vigência. Afinal, diretrizes, objetivos e metas apontam para algo a ser realizado, portanto, para o futuro. Não é preciso aprofundar o fato de que isso contradiz totalmente a concepção do Plano de Saúde, pelo menos nos moldes propostos pelo PlanejaSUS.

São três os campos estratégicos contidos no Plano Municipal de Saúde de Pouso Alegre (SMS, 2011): a gestão plena do sistema municipal, a adesão ao Pacto pela Saúde (pacto pela vida, pacto em defesa do SUS e pacto pela gestão) e a política administrativa. O primeiro e o segundo aprofundam a responsabilização municipal pela gestão do SUS e o inserem no contexto das políticas recentes propostas pelo Ministério da Saúde. Contudo, não se esclarecem, sobretudo em relação à adesão ao Pacto pela Saúde, quais os impactos práticos dessas estratégias em relação ao SUS municipal. O texto do plano apenas referencia, tendo em vista os instrumentos jurídicos, as novas responsabilidades e os requisitos a serem empreendidos para se aderir as novas proposições do Ministério da Saúde. O terceiro campo estratégico trata do controle social e da política da humanização do SUS no município. Entretanto, novamente, não se aprofunda e se detalha metas, metodologias e formas de empreendimento das ações. Nesse ponto, o plano faz referência aos objetivos em relação vigilância à saúde, vigilância sanitária, política de especialidades, política de

urgência, assistência farmacêutica e politicas de exames complementares, mas não faz qualquer menção à atenção primária.

Portanto, não é possível identificar no Plano Municipal de Saúde de Pouso Alegre as intenções em relação à atenção primária e as ações concretas a serem empreendidas para um período definido. E na medida que não se tem isso dimensionado e devidamente criterizado, os processos de implantação e gestão dos serviços ficam condicionados às intempéries que se apresentam.

Ressalte-se que o plano funciona como condicionante das ações, regulando-as e/ou ordenando-as. Por isso, e tendo em vista a importância de algum instrumento ordenador dessas ações, é que a PNAB vai afirmar à necessidade e obrigatoriedade de se construir a proposta de implantação e expansão das ESF no território. Tal proposta deve estar articulada ao Plano Municipal de Saúde e nela deve-se definir, entre outras coisas, o território de atuação das ESF a serem implantadas (BRASIL, 2007b). E isso é de tal forma importante que a PNAB propõe, no caso de ausência de regulamentação específica, um modelo, em anexo, para a elaboração dessa proposta.

Acredita-se que as deficiências (marcadas pelas inconsistências e pelas ausências) do Plano Municipal de Saúde e a inexistência de uma proposta de implantação e gestão das unidades de atenção primária à saúde seja explicação para grande parte das incoerências (socioespaciais) envolvendo as localizações e limites das ESF refletidos no tópico 4.3 desse trabalho. O problema é que juntamente com comodidade política (em muitos casos a ausência do projeto pode ser favorável à manipulação das ações) apresenta-se também a ineficácia das ações. De fato, se por um lado o plano controla as práticas políticas, regulando-as, por outro, potencializa a boa gestão, qualificando-a. As ações serão tanto mais eficientes quanto mais planejadas, pois o que qualifica a gestão é o bom planejamento.