Endometrose

O termo endometrose foi introduzido em 1992 para definir uma fibrose endometrial periglandular e/ou do estroma que pode evoluir de forma ativa ou inativa (Hoffmann et al, 2009; Rebordão et al, 2014). A endometrose é uma doença multifatorial para a qual contribuem a idade, várias gestações, partos, inflamação crónica e problemas endócrinos (Aresu et al, 2012). A irritação crónica uterina é caracterizada pela ocorrência de perda de epitélio, exsudado excessivo e hiperplasia epitelial (LeBlanc et al, 2009).

A endometrose compreende as alterações glandulares com diferenciação atípica, degenerativas ou císticas, com focos de fibrose; pode afetar apenas as glândulas ou ninhos de glândulas (Hoffmann et al, 2008; Lehmann et al, 2011; Ricketts, 1975) (Figura 3). As glândulas uterinas com fibrose passam por alterações cíclicas em resposta às hormonas circulantes (Hoffmann et al, 2009). Esta diferenciação epitelial glandular pode ser dividida em ciclo síncrono, assíncrono ou intermédio (Hoffmann et al, 2009).

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A endometrose pode ser resultado de infeções uterinas crónicas, tratamentos mal executados (Sasani e Gharagozlou, 2002) e repetidas lesões inflamatórias (Aresu et al, 2012; Liepina e Antane, 2011). Nas situações de coexistência de endometrite e endometrose, observa-se a estimulação e ativação metabólica dos fibroblastos do estroma endometrial (Hoffmann et al, 2009). No entanto, Vilés e seus colaboradores (2013) afirmam que o grau de inflamação não se encontra relacionado com as alterações fibróticas degenerativas do endométrio das burras.

Figura 3 – Lâmina de biópsia uterina de burra que apresenta fibrose, glandulas com congestão e ninhos de

fibrose periglandular (ampliação 100×). (Fotografia gentilmente cedida pela Prof. Dra. Graça Ferreira-Dias)

Na endometrose observa-se a dilatação cística das glândulas, que se encontram preenchidas com material de secreção e material celular (Walter et al, 2001) No início do processo de endometrose, as células do estroma periglandular apresentam-se poligonais e tem capacidade de produção de fibras de colagénio (Hoffmann et al, 2009) que se organizam em feixes periglandulares e camadas concêntricas de fibroblastos (Keller, 2004). A lâmina basal encontra-se alterada e com acumulação focal de células do estroma que sintetizam colagénio. As alterações fibróticas podem envolver glândulas individuais, isoladas ou apenas seus ramos (Kenney, 1978). Pode verificar-se a presença de nichos de fibrose glandular, que se definem como deposição de fibrose ou tecido cicatricial em torno das glândulas endometriais (McCue, 2009). Em estadios mais avançados predominam células que podem ser metabolicamente ativas ou inativas, sem sinais de produção de colagénio, bem como miofibroblastos (Hoffmann et al, 2009).

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Reconhece-se a existência de vários tipos de endometrose:

 A endometrose ativa apresenta glândulas simples com fibrose do estroma circundante, com fibroblastos diferenciados de núcleo hipocromático ovoide e citoplasma pálido. Estas células apresentam um aumento dos recetores para os esteroides sexuais (Hoffmann et al, 2009; Lehmann et al, 2011);

 A endometrose inativa distingue-se pela existência de pequenos nichos glandulares rodeados por células estromais fusiformes, com disposição periglandular, dispostas paralelamente ao eixo da glândula adjacente. Estas últimas exibem um núcleo hipercromático e um citoplasma alongado e uma diferenciação metabolicamente inativa; observando-se uma redução na sua expressão de recetores para o estrogénio e progesterona (Hoffmann et al, 2009; Lehmann et al, 2011);

 A endometrose ativa destrutiva apresenta glândulas rodeadas por células estromais metabolicamente ativas, que são invasivas e penetram no epitélio glandular. Denota-se também uma aparência de diferentes camadas desordenadas e células epiteliais visivelmente degeneradas (Hoffmann et al, 2009; Lehmann et al, 2011);

 A endometrose inativa destrutiva caracteriza-se pela presença de glândulas envolvidas por células estromais fibrosadas que se encontram metabolicamente inativas e em que as células epiteliais apresentam destruição multifocal e aglomeração das secreções uterinas (Hoffmann et al, 2009; Lehmann et al, 2011; Mambelli et al, 2013);

 Na endometrose destrutiva mista as glândulas são rodeadas por células do estroma ativas e inativas e que penetram no epitélio glandular (Hoffmann et al, 2009; Lehmann et al, 2011).

O grau de severidade de deposição de fibrose é avaliado pelo número de camadas de colagénio (Kenney, 1978). A fibrose dispõe-se em camadas em redor das glândulas ou dos ninhos glandulares, que podem variar entre suave (1 a 3 camadas), moderada (4 a 10 camadas) ou grave (mais de 10 camadas) (Snider et al, 2011). As fêmeas que disponham de mais de 3 camadas de fibrose periglandular no endométrio têm um pobre prognóstico quanto a manter uma gestação, enquanto as fêmeas que tenham menos de 3 camadas de tecido fibrótico têm o dobro da probabilidade de levar a termo uma gestação (Leishman et al, 1982).

A endometrose deve distinguir-se de outras situações de dilatação cística no endométrio que ocorrem em resposta ao aumento da pressão de secreção, a qual pode estar associada a

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uma obstrução à secreção glandular (Walter et al, 2001), mostrando-se como uma dilatação generalizada não fibrosada das glândulas, em regra sem material de secreção mucoide que persiste durante a fase fisiológica da época reprodutiva e que também se pode encontrar associada a uma diminuição da fertilidade. No entanto, o progresso desta última não se encontra sob a influência das alterações endócrinas cíclicas e sazonais (Lehmann et al, 2011). A sua prevalência ainda não é conhecida (Ozkan et al, 2008). É considerada uma doença crónica degenerativa do endométrio, que se pensa ser um processo severo, irreversível e progressivo (Watson, 2000; Ganjam e Evans, 2006; Fiala et al, 2010; Rebordão et al, 2014). A endometrose é prevalente em éguas mais velhas que têm como historial reprodutivo incapacidade de conceber, elevadas taxas de aborto e uma aumentada suscetibilidade para a ocorrência de infeções (Ganjam e Evans, 2006; Aresu et al, 2012).

6.2.1. Fibrose endometrial

A fibrose intersticial do endométrio é uma das lesões mais proeminentes associada a degeneração endometrial crónica (Schlafer, 2007), sendo um dos maiores problemas reprodutivos na égua (Rebordão et al, 2014). Os fibroblastos têm como função a síntese e regulação do tecido conjuntivo extracelular (Walter et al, 2001). O colagénio do estroma não se deposita apenas em torno das glândulas endometriais e suas ramificações, uma vez que as células da lâmina própria podem produzir colagénio como resposta a um estímulo ou lesão, como a inflamação crónica entre outros (Snider et al, 2011).

A extensão e a severidade da fibrose encontram-se diretamente relacionadas com a capacidade de levar a termo uma gestação. As éguas com fibrose destrutiva têm menor probabilidade de levar a termo uma gestação comparado com éguas que apresentem fibrose não destrutiva leve (Lehmann et al, 2011). Embora em pequeno número, é possível que éguas diagnosticadas como tendo fibrose generalizada fiquem gestantes. Contudo, na maioria dos casos, ocorre aborto antes dos 90 dias de gestação (Kenney, 1978). A fibrose do endométrio reduz a eficácia dos mecanismos de defesa uterina, bem como, a capacidade de nutrição do feto (Liepina e Antane, 2011). De notar, que mesmo após a inflamação ter terminado o processo de deposição de colagénio pelos fibroblastos e a acumulação de matriz extracelular mantém-se (Fiala et al, 2010; Aresu et al, 2012).

A fibrose normalmente ocorre em torno das glândulas ou em associação com a membrana basal do epitélio luminal. A principal evidência de fibrose é a perda de células do stratum

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compactum ou do stratum spongiosum, em torno das glândulas (Kenney, 1978). No entanto,

alguns autores defendem que a fibrose periglandular em tecido endometrial com endometrose não é caracterizada pelo aumento do número de fibras de colagénio mas sim pelo arranjo de fibroblastos na zona periglandular em mais do que uma camada (Walter et al, 2001).

O colagénio interfere com a integridade do epitélio. Tal é evidenciado pelo facto de nos primeiros estádios o epitélio tender a se apresentar hipertrofiado, enquanto, a atrofia e o pleomorfismo ocorrem mais tardiamente. A deposição de colagénio pode ocorrer por baixo da membrana basal do epitélio luminal. Onde interfere com a associação entre as células epiteliais e os capilares sanguíneos (Kenney, 1978). Verificando-se que as glândulas, com fibrose endometrial ou inflamação, apresentam uma diminuição bastante notória de intensidade da coloração. No stratum spongiosum, os esteroides aí existentes e as células que o constituem reconheceram uma assincronia das células que se encontram nas áreas com fibrose periglandular (Schlafer, 2007).