O presente capítulo inicia-se na primeira secção por uma breve resenha dos paradigmas, das correntes teóricas da Enfermagem e dos conceitos do metaparadigma, tendo presente o adoptado pela Ordem dos Enfermeiros.
Na segunda secção procede-se a uma abordagem sintética da família numa perspectiva sistémica, o seu desenvolvimento e funções, tendo em consideração as etapas do ciclo vital, para posteriormente analisarmos a transição para a maternidade e as suas tarefas desenvolvimentais, com enfoque no ajustamento psicológico, e, no final, se abordar a teoria de médio alcance de Ramona Mercer – Consecução do Papel Maternal.
2.1 - ENFERMAGEM
A Enfermagem, enquanto disciplina da área da saúde, visa a prestação de cuidados de qualidade, com o objectivo de ajudar o cliente a atingir um elevado nível de bem-estar. Enquanto ciência enquadra-se em modelos conceptuais e visões filosóficas do mundo, que orientam os cuidados e ajudam a criar novo conhecimento.
Kérouac et al. (1995) referem três paradigmas que estão subjacentes às teorias de Enfermagem. O paradigma da categorização, sustentado no positivismo e empirismo lógico, é caracterizado pelo enfoque no controlo das doenças infecciosas, na melhoria das condições de salubridade e na erradicação das doenças transmissíveis (Dolan et al., in Kérouac et al., 1995). Os cuidados de Enfermagem encontram-se dependentes dos cuidados médicos e o enfoque é eliminar o problema, substituir face a situações de deficit e ajudar na incapacidade. Meleis (2007) e McEwan e Willis (2009) denominam este paradigma de visão recebida.
O paradigma da integração dá continuidade ao paradigma da categorização, reconhecendo os elementos e as manifestações dum fenómeno, integrando-o no seu contexto específico. Este paradigma está subjacente à orientação da enfermagem para a pessoa, observando-se a diferenciação entre a enfermagem e a medicina. Os cuidados visam a manutenção da saúde nas suas dimensões física,
mental e social, sendo o papel da enfermeira ajudar as pessoas, tendo em consideração as suas percepções e o contexto (Kérouac et al., 1995). Este paradigma, sustentado em pressupostos da fenomenologia, é também denominado de visão percebida (Meleis, 2007; McEwen e Willis, 2009)
Nos EUA, após 1975, emerge o paradigma da transformação, que considera “cada
fenómeno único, que pode ser definido por uma estrutura, um modelo único; é uma unidade global de interacção recíproca e simultânea com uma unidade mais abrangente” (Kérouac et al., 1995, p.
13). Tem subjacente princípios como a singularidade, o processo, a interacção e o continuum, sendo influenciado pela teoria geral dos sistemas. Os cuidados de Enfermagem visam o bem-estar, tendo em consideração as concepções de cada pessoa.
Neste âmbito, Meleis (2007) refere-se ainda à visão interpretativa centrada nas experiências subjectivas, o que inclui a interpretação e compreensão das necessidades das pessoas, considerando os seus valores, escolhas e propósitos; à visão pós-moderna, pós-estruturalista e pós–colonialista, que reflecte abordagens críticas do conhecimento que envolve a desconstrução da realidade opressora, reconstruindo as respostas dos indivíduos no sentido da autonomia e empoderamento.
Hickman (2000), numa análise histórica do desenvolvimento da Enfermagem identifica quatro teorias principais: necessidades/problemas; interacção; sistemas; e do campo da energia. McEwen e Wills (2009) agrupam-nas em necessidades/problemas; processo interactivo; e processo unitário, enquanto Kérouac et al. (1995) consideram seis escolas:
Das necessidades - os cuidados visam a satisfação das necessidades/ problemas ou o auto- cuidado. A enfermeira poderá substituir a pessoa, ou ajudá-la a recuperar a autonomia, de forma a que seja capaz de se auto-cuidar, reconhecendo-se que tem capacidades, aptidões e poder para tal.
Da interacção - o foco da atenção é a relação, considerando que o cuidado é um processo interactivo entre uma pessoa que necessita de ajuda e outra que a proporciona. “Com o objectivo de
poder ajudar as pessoas a enfermeira deve clarificar os seus valores, utilizar a sua pessoa de forma terapêutica e comprometer-se com o cuidado” (idem, ibidem, p. 31). As pessoas são capazes de
reconhecer as suas necessidades e a doença é um acontecimento de vida que pode permitir o crescimento, desde que se compreenda o significado. Assim, a interacção e a inter-subjectividade estão presentes na intervenção, havendo modificação e crescimento dos envolvidos.
Dos resultados – os cuidados são conceptualizados com base nos resultados ou efeitos desejados, considerando uma perspectiva sistémica (Kérouac et al., 1995). O objectivo é favorecer a adaptação, o equilíbrio da pessoa e do sistema no qual está inserida, contribuindo para a saúde, qualidade de vida e morte digna. A enfermeira avalia os comportamentos, recursos e capacidades da sua utilização, de forma a manter ou potenciar respostas adaptativas eficazes ou modificar as ineficazes (Bento, 1997).
Da promoção da saúde - a enfermagem constitui-se como um recurso, e a finalidade dos cuidados é a promoção e manutenção da saúde, o reforço e desenvolvimento da família e dos seus membros, recorrendo a processos de educação (Kérouac et al., 1995). O papel da enfermeira é mediar, advogar, facilitar e motivar, recorrendo à negociação para a construção do plano de cuidados.
Do ser humano unitário - o ser humano é um todo unificado, com integridade individual, em constante interacção com o meio, com padrões de vida, que permitem a auto-regulação, e com capacidades, simultaneamente de abstracção e visualização, sensibilidade e emoção, linguagem e pensamento (Falco e Lobo, 2000). A finalidade dos cuidados é ajudar a pessoa a conseguir um alto- nível de bem-estar, nos seus contextos de vida, tendo em consideração o potencial de saúde e não sendo invasiva nos cuidados (Kérouac et al., 1995).
Do cuidar - formado pelo conjunto de acções que permitem descobrir sinais de melhoria ou de deterioração do estado da pessoa, significando também facilitar e ajudar, respeitando os valores, as crenças, os estilos de vida e a cultura. Os cuidados podem ser mais eficientes e eficazes se integrarem as dimensões espiritual e cultural e os conhecimentos que lhes estão subjacentes (idem, ibidem). Para Watson (2002), o cuidar caracteriza-se por: poder ser apenas interpessoal; pretender dar resposta à satisfação de necessidades humanas; se efectivo, promove a saúde e o crescimento individual; aceita a pessoa como é e como poderá ser; permite as escolhas em cada momento; é salutogénico.
O cuidar visa que as pessoas tenham maior controlo sobre as situações, pelo que as intervenções devem respeitar a autonomia e as opções. Sendo culturalmente sensível deve respeitar os valores, as crenças e os estilos de vida.
Os conceitos do metaparadigma da Enfermagem são a pessoa, a saúde, o ambiente e a enfermagem, variando conforme as teorias (Hickman, 2000).
Para a Ordem dos Enfermeiros (2002, p. 6) a pessoa é um “ser social e agente intencional
de comportamentos baseados nos valores, nas crenças e nos desejos de natureza individual”. É
singular e os seus comportamentos influenciam e são influenciados pelo ambiente. Num sentido mais lato pode representar uma família, uma comunidade ou a humanidade (Hickman, 2000). É um ser humano em interacção com o meio, com capacidade de adaptação, mas que, por doença, risco ou vulnerabilidade, experiencia ou está em risco de experienciar doença.
Para Meleis (2007) pode-se entender como: i) um conjunto de necessidades humanas básicas, em que o foco de atenção da Enfermagem é satisfazê-las ou ajudar a satisfazê-las; ii) um sistema aberto e um ser adaptativo que se modifica com vista a acomodar-se às alterações do meio; iii) uma pessoa em desequilíbrio ou em risco de desequilíbrio, devido à insuficiência ou incompatibilidade entre um ou mais subsistemas; iv) uma pessoa incapaz ou em risco de
incapacidade de se auto-cuidar; uma pessoa com um estilo de vida que a pode tornar vulnerável ou resistente a riscos para a saúde.
O conceito de saúde tem em consideração aspectos sociais, políticos e culturais, podendo-se identificar com ausência de doença; homeostase interna; capacidade de adaptação; capacidade de execução de tarefas e funções; focada no simbolismo e lugar do self numa intrincada rede de relações entre objectos e sujeitos; sensibilização, controlo pessoal, empoderamento e domínio do corpo (idem, ibidem). Para a Ordem dos Enfermeiros (2002), é considerada um estado e representação subjectiva da condição individual, o controlo do sofrimento, o bem-estar físico, emocional e espiritual. Trata-se de um processo dinâmico e contínuo, em que as pessoas desejam atingir o equilíbrio.
O ambiente pode ser o espaço imediato de vida, a comunidade, ou o universo (Hickman, 2000). Pode-se considerar tudo o que rodeia o cliente, nomeadamente os sistemas familiar, social e cultural, os profissionais de saúde e o campo de energia do ser humano, em interacção. O ambiente não se limitando ao contexto imediato de vida da pessoa, considera, por exemplo, as alterações ambientais globais, com repercussões na saúde (Meleis, 2007). Para a Ordem dos Enfermeiros (2002, p. 7) “é
constituído por elementos humanos, físicos, políticos, económicos, culturais e organizacionais que condicionam e influenciam os estilos, e que se repercutem no conceito de saúde”.
Os conceitos de Enfermagem, Cuidados de Enfermagem ou de Tarefas Desempenhadas pelos Enfermeiros surgem, frequentemente, de forma pouco distinta. Florence Nightingale (2005, p. 21) refere que Enfermagem deveria significar “a utilização correcta do ar puro, iluminação, aquecimento, limpeza,
silêncio, e a selecção adequada tanto da dieta como da forma de a administrar – tudo com o mínimo de dispêndio de energia vital do doente, devendo o enfermeiro saber o que deve ser feito a fim de manter o organismo em condições tais que não contrai doenças ou que possa recuperar de qualquer agravo à saúde”, centrando-se a intervenção no controlo do ambiente.
Para Virgínia Henderson “a função do enfermeiro é assistir o indivíduo doente ou saudável,
no desempenho das actividades que contribuam para a saúde ou para a sua recuperação (ou para a morte pacífica) que executaria sem auxílio, caso tivesse a força, a vontade ou os conhecimentos necessários, e fazê-lo de modo a ajudá-lo a conseguir a independência tão rapidamente quanto possível” (Tomey, 2004, p. 114). A originalidade do conceito reside na inclusão dos cuidados às
pessoas saudáveis e aos doentes terminais.
Para o Royal College of Nursing (2003), a Enfermagem usa o juízo clínico na prestação de cuidados para que as pessoas possam melhorar, manter ou recuperar a saúde, para lidar com problemas de saúde, e para conseguir a melhor qualidade de vida possível, independentemente da doença ou deficiência, até à morte.
O ICN (2008) define a Enfermagem como os cuidados, autónomos e interdependentes, que se prestam às pessoas, famílias, grupos e comunidades, sãos ou doentes, em todos os contextos, aos três níveis de prevenção. As funções essenciais da enfermagem são a advocacia, a promoção de um ambiente seguro, a investigação, a participação nas políticas de saúde, a gestão de cuidados e dos sistemas de saúde, e a formação.
Este conceito orienta a definição de Cuidados de Enfermagem da Ordem dos Enfermeiros (2002), quando considera que a intervenção se centra na relação entre a enfermeira e uma pessoa ou um grupo, num quadro de respeito pelo seu cliente, pelas suas capacidades, e pelo estabelecimento de parcerias. O foco de atenção é os projectos de saúde de cada indivíduo, sendo prestados cuidados aos três níveis de prevenção. O recurso a processos educativos é uma das estratégias utilizadas nas intervenções, em que se procura o empoderamento, constituindo-se a enfermeira um mediador, facilitador e advogado.
O desafio para a profissão e para a ciência é a integração entre a teoria, a investigação e a prática, devendo o pensamento teórico atravessar todas as funções que as enfermeiras desempenham, com vista ao desenvolvimento do conhecimento da disciplina e a contribuição para a optimização da qualidade dos cuidados.
Os processos de adaptação aos acontecimentos de vida constituem-se como foco de atenção da Enfermagem, onde se incluem processos normativos, quer do ciclo vital do indivíduo, quer da família, onde se inclui a transição para a maternidade.
2.2 - MATERNIDADE
A maternidade é contextualizada histórica, social e culturalmente. Segundo Badinter (1985), na tradição judaico-cristã encontra-se ligada ao instinto e sacrifício. Com a sociedade patriarcal desvaloriza-se a função da mulher na sociedade, mas valoriza-se a sua importância social no amor e cuidados aos filhos. Após a II guerra mundial, a criança torna-se o centro da atenção da família (Monteiro, 2005) em que pais e mães partilham a responsabilidade dos cuidados à criança e tarefas domésticas, com vista ao bem-estar colectivo.
Os desenvolvimentos sociais, económicos, científicos e tecnológicos, se permitem que os casais tenham mais poder de decisão acerca do número e momento em que podem, ou querem, ter filhos, o que ocorre progressivamente mais tarde, também fazem com que este acontecimento seja fortemente influenciado por discursos normativos baseados no saber e discurso médico: a gravidez é vigiada por técnicos, o parto ocorre no contexto hospitalar, a criança é precocemente alvo do
cuidado de profissionais, a informação é diversificada, no entanto muitas vezes contraditória, inconsistente e pouco precisa.
A literacia permite uma melhor análise das situações e dos recursos, bem como de decisões mais capacitadas. As instituições e os profissionais, face a estas dinâmicas e à consistência da evidência científica, vão alterando as suas práticas.
As enfermeiras, são, neste contexto, um importante recurso de aprendizagem, visto muitas jovens mães não terem tido a oportunidade de lhes ter sido passado o legado geracional e experiencial de tudo o que envolve a maternidade. No processo de transição para a maternidade esperam ajuda, que lhes permita antecipar os acontecimentos para poderem colaborar, diminuir a ansiedade, viver intensamente cada momento, desenvolver competências que facilitem a integração do novo ser no seio da família e cuidá-lo de forma eficiente e eficaz.