Entendendo-se por determinantes o conjunto de factores que influenciam o AM, consideramos necessário fazer-se uma abordagem prévia da sua incidência, prevalência e duração.
Os dados disponíveis relativos a alguns países desenvolvidos (WHO, 2009b) permitem verificar que as taxas de iniciação são superiores a 90%, para a maioria dos países, à excepção do Canadá, da Alemanha, do Reino Unido e dos EUA, diminuindo significativamente até aos seis meses. Ao sexto mês o AME observa-se em menos de um quarto das crianças, sendo residual no Reino Unido (Quadro 1). A comparabilidade entre os países é no entanto sujeita a viés porque, quer os dados quer algumas das taxas se referem a momentos diferentes.
Quadro 1 - Distribuição de taxas de aleitamento materno, conforme os países
País Ano Iniciação AME
< 4m <6m Áustria 2005-06 93,2% 9,7% Bósnia 2006 23,6% 17,6% Canadá 2003 85% 17% Croácia 1996 94,6% 23,5% Alemanha 2003-06 76,7% 22,4% Japão 2001-02 21% Nova Zelândia 2003 53,8% a) Noruega 1998 99% 7% Sérvia 2005-06 23,4% 15,1% Espanha 2006-07 52,5% b) 24,7% Suécia 2006 98% 59,8% 14,9% Suíça 2003 94% 14% Turquia 2003-04 96,8% 27,5% 20,8% Reino Unido 2005 76% <1%
Estados Unidos da América 2005 74,2% 31,5% 11,9% Fonte: WHO, 2009b. a) duas semanas; b) 3 meses.
Pérez-Escamilla (2003) ao examinar as tendências da duração do AM na Americana Latina e Caraíbas constatou variações entre os países e dentro dos países. Nos países com mais que um inquérito, entre meados das décadas de 80 e 90 do século passado, verificou um aumento da duração do AM, que variou de +0,5 meses na República Dominicana a +4,1 meses no Peru, tendo verificado
diminuição na Guatemala (-0,6 meses). A tendência de aumento foi sobretudo evidente nas áreas urbanas (+7,9 meses no Peru a +2,1 no Brasil).
Labbok et al. (2006) corroboram estes resultados. Em países em desenvolvimento, entre 1990 e 2000, as taxas de AME em crianças com menos de 4 meses aumentaram cerca de 15%, sendo mais evidente nas zonas urbanas.
Em Portugal, os dados nacionais disponíveis, relativos aos Inquéritos Nacionais de Saúde de 1995/96 e 1998/99 permitem verificar que foram amamentadas pelo menos sete dias 81,4% e 84,9% das crianças, respectivamente, e, no final das 11 semanas, das que iniciaram a amamentação, continuavam a ser amamentadas 59% e 63,2%. No que se refere ao AME, a taxa estimada era de 16,1% e 14,5%, nos dois períodos em análise. A duração média do AM nos dois momentos foi de 20,3 e 20,6 semanas e a mediana de 12 e 13,5 semanas, respectivamente (Branco e Nunes, 2003), constatando-se a evolução positiva dos indicadores, à excepção do AME.
Alguns estudos de base regional apresentam valores superiores. Safarana et al. (2006), numa comparação entre os anos 1994 e 2003, numa maternidade de Lisboa, verificaram uma diminuição ligeira da taxa de AM à saída da maternidade (de 99% para 98,5%), mas em contrapartida aumentou o AME (88% vs 95%), o que pode indicar alteração das práticas dos profissionais. Durante o primeiro mês, verificaram diminuição da prevalência do AM (86% vs 75%) e do AME (68% vs 60%). Aos seis meses a tendência foi inversa, com aumento das taxas de prevalência do AM (30% vs 36%) e do AME (22% vs 25%).
Num outro estudo com mulheres com parto no Hospital de Santa Maria, Sandes et al. (2007) encontraram taxas de AM de 91% à saída da maternidade e de 34,1% ao sexto mês. No que se refere ao AME foi respectivamente de 77,7% e 17,3%.
Lopes e Marques (2004), num estudo em Viana do Castelo, também constataram diminuição da prevalência do AM entre o momento da alta da maternidade (97,5%) e o sexto mês (35,4%), sendo que, ao primeiro mês, cerca de um quarto das mulheres tinham cessado a amamentação (78,6% continuavam a amamentar).
Galvão (2006, p. 14) verificou que as mulheres introduzem outros alimentos ou líquidos desde o primeiro mês de vida, com implicações negativas na amamentação aos seis meses, sendo que “aos
três meses apenas um quarto dos meninos do estudo estava a fazer aleitamento materno exclusivo”.
Em termos globais, os estudos demonstram quebras acentuadas das taxas de AM entre o momento da alta da maternidade e o sexto mês. Nos estudos em que existe mais que um inquérito é possível observar-se o aumento da duração média e das taxas de incidência e prevalência; no entanto, as taxas de AME aos seis meses são muito baixas.
O PNS, na análise da situação, refere que a taxa de amamentação exclusiva aos 3 meses era de 22% e a meta para 2010 era ser superior a 50%. As referências quanto às orientações estratégicas
limitam-se à melhoria dos indicadores no período perinatal, e que seria dado destaque ao AM como critério de qualidade dos cuidados. Também quanto às intervenções necessárias as informações são vagas, limitando-se a referir “incentivar o aleitamento materno” (Portugal, 2004). Não existem dados de monitorização deste processo, desconhecendo-se o actual ponto da situação. As metas do PNS 2004-2010 não se encontram articuladas com as recomendações internacionais, sendo muito menos ambiciosas, no entanto também a prevalência inicial é baixa.
Se, à luz da fisiologia, a esmagadora maioria das mulheres tem possibilidades biológicas de amamentar, este potencial inato não assegura que a amamentação se observe. Muitas mulheres, pelas mais diversas razões, abandonam precocemente o AM. A prática do AM, para além de nutricional e psicológica, envolve a relação entre a díade e é influenciada por condições demográficas, sociais, económicas e culturais.
A definição de sucesso do AM não é consensual e depende da perspectiva dos intervenientes. Enquanto nos artigos médicos se valoriza a duração e a manutenção, a saúde da criança e factores maternos, nos artigos não científicos valoriza-se a relação mãe-filho (Harrison, Morse e Prowse, 1985).
Para Albuquerque d’Almeida (1996) é impossível uma definição universal de sucesso do AM, estando relacionado com a duração, estado nutricional da criança, desenvolvimento e interacção mãe- filho. Pereira (2006) corrobora a ideia, acrescentando que o sucesso está relacionado com a duração, sendo condicionado pela área científica.
Hauck e Reinbold (1996) consideram que o conceito de sucesso do AM é profundamente pessoal, e relacionado com amamentar, persistência, satisfação das expectativas e realizar metas pessoais. Tem subjacente que cada situação é singular, sustentada em valores, e que a sua compreensão pode permitir aos profissionais intervenções mais eficazes.
Se considerarmos as recomendações da OMS, (WHA, 2002), e estratégias para as pôr em prática (Levy e Bértolo, 2008; Portugal, 2008d; UNICEF, 2006;), o conceito de sucesso do AM sobrepõe-se à duração. Esta é justificada com base na evidência científica em termos das vantagens para a criança, para a mãe e para a sociedade.
Para Lutter (2000), o sucesso do AM combina as opções da mulher e a capacidade para as pôr em prática, que por sua vez são afectadas por factores sociais, físicos e logísticos, que são imediatos à experiência da mãe. Estas experiências são influenciadas pela experiência prévia da mulher, as atitudes, a cultura, e as políticas, que podem ou não ser percebidas como afectando as escolhas.
Conforme a figura 1, os determinantes basilares estão relacionados com situações “estruturais”, que podem ser mediados por determinantes intermédios.
Figura 1 - Modelo dos determinantes dos comportamentos do aleitamento materno
Comportamentos alimentares da criança
Determinantes imediatos Escolhas Maternas
Oportunidades para agir sobre as escolhas
Determinantes intermédios
Informação acerca da alimentação da criança e suporte social durante a gravidez, nascimento e pós-parto
Determinantes basilares
Atitudes e normas familiares, médicas e culturais Condições demográficas e económicas
Pressões comerciais
Políticas e normas nacionais e internacionais Fonte: Lutter, 2000
O conceito de sucesso do AM pode ser lato, social e culturalmente contextualizado, dependendo da aprovação pelo grupo de pertença. Da mesma forma que o senso comum influencia a percepção da mulher acerca da amamentação, também o conhecimento científico tem um peso significativo, sendo comum as mulheres assumirem um discurso de “apropriação” do discurso médico.
Torna-se então necessário conhecer alguns factores que influenciam a amamentação, pelo que optamos por utilizar, genericamente, o esquema proposto por Lutter (2000).
Na análise, optámos por analisar conjuntamente os determinantes que se relacionam com o AME e o AM, ainda que existam variações. Nos determinantes intermédios, porque se relacionam mais directamente com o objecto de estudo, seremos mais exaustivos e incluiremos os aspectos relacionados com a intervenção no âmbito da promoção do AM.