O ENFRENTAMENTO PELAS POLITICAS PÚBLICAS DO PROBLEMA SOCIAL DA DEPENDENCIA QUIMICA

3.1 A Política da Saúde.

Ao iniciar a exposição acerca da Política da Saúde no âmbito da problemática social da dependência química faz-se necessário uma sucinta contextualização histórica do tema Saúde Pública no decorrer da história do Brasil pós Império, além de pontuar o entendimento sobre o conceito Política de Saúde que segundo Luz (1994, p. 86) seria ―/.../ um conjunto de formas de intervenção concretas na sociedade, que o Estado aciona para equacionar o problema das condições sociais de existência de grandes camadas populacionais /.../‖.

Ao definirmos como início da análise no contexto da República- Velha (1889-1930), quando a sociedade brasileira daquele período organizava-se economicamente a partir do modelo agrícola que passou da produção para mercado interno para a produção para a agro- exportação, sendo o modelo econômico que caracterizava a organização política econômica da sociedade onde o social não por coincidência já era condicionado pela economia e política e com predomínio das elites cafeeiras e pecuaristas nesta conjuntura deu início ao fomento das bases para a industrialização.

A estrutura do sistema de saúde brasileiro foi formada com variação público-privado em diferentes períodos históricos. No início do século XX, campanhas realizadas sob moldes militares implementaram atividades de saúde pública. A natureza autoritária dessas campanhas gerou oposição de parte da população, políticos e líderes militares. Tal oposição levou à Revolta da Vacina, em 1904, episódio de resistência a uma campanha de vacinação obrigatória contra a varíola sancionada por Oswaldo Cruz, o então Diretor Geral de Saúde Pública (BRAVO, 2008, p. 88).

O modelo de intervenção do Estado brasileiro na área social teve início a partir de 1920 e 1930 , quando os direitos civis e sociais foram vinculados à posição do indivíduo no mercado de trabalho. É quando surgem as CAP‘s (Caixas de Aposentadoria e Pensões), em 1923, que ficou conhecida como Lei Elói Chaves e que para Bravo (2008a, p. 90) tornou-se o ―/.../ embrião do esquema previdenciário brasileiro /.../‖, que

direcionava as ações a questões de higiene e saúde do trabalhador, e era dividida por empresas, financiadas por estas, pela União e pelo empregado, com o sentido de garantir a capacidade de produção da classe operária.

É relevante ressaltar que a grande parcela da população que não era contemplada por esta lei e que eventualmente necessitasse de assistência médica era "[...] obrigada a comprar serviços dos profissionais liberais [...]" (PAIM, 1999), ou ainda, recorrer ao auxílio das Santas Casas de Misericórdia, instituições de caráter filantrópico, na sua maioria mantidas pela igreja católica e/ou com outras denominações religiosas.

Westphal e Almeida (1995), concordam que o período determinante no cenário político, como no econômico e social, no Brasil iniciou em 1930 quando do governo federal por Getúlio Vargas. Concomitante ao processo de industrialização e urbanização, nesta conjuntura ocorrem as principais características da alteração da história política no Brasil deste período, pois a implantação, manutenção e desenvolvimento da chamada ‗era Vargas‖ dependiam de fatores pontuais determinantes bem como a reprodução das necessidades primárias/básicas da classe operária que naquele contexto mudava de rural para urbano/industrial, onde a:

/.../adequação aos ditames econômicos, políticos, financeiros da geo-política internacional tais iniciativas de políticas sociais e de redefinição do papel do Estado /.../ de maneira resumida, pode ser definido como de promotor do desenvolvimento (política keynesiana) e, principalmente, de políticas publicas que compensassem as perdas sofridas pelos indivíduos no processo produtivo, perdas essas que não podiam ser reparadas pelo salário:previdência social, atenção medica, educação, transporte, lazer e moradia passaram a ser, progressivamente, entendidos como de responsabilidade do Estado/.../ (WESTPHAL e ALMEIDA, 1995, p. 17).

No período Varguista podemos citar a criação do Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs), que vieram para substituir as antigas CAPs e estender os benefícios para um número maior de trabalhadores.

Percebe-se que os serviços de saúde ainda estavam vinculados à lógica de beatificação do trabalho/trabalhador.

O Ministério da Saúde também é uma criação do período Varguista, em 1953, no seu segundo mandato, e surgiu justificado pelo incremento considerável das ações de saúde. Daí a necessidade de uma estrutura própria para fortalecer as ações em saúde pública, e o modelo médico-assistencial privatista é implantado.

Em relação à dependência química, o Brasil adotou progressivamente um modelo de prevenção alinhado à visão proibicionista, centrado na ilegalidade das drogas, na repressão e na abstinência. Tal processo se inseria em um projeto mais amplo de modernização e no ideal civilizatório da sociedade brasileira que despontava no discurso médico-intelectual. Contudo, a partir da Era Vargas, o Estado passou a assumir duas formas de abordagem das drogas: uma liberal, voltada para as drogas legais e outra, intervencionista e punitiva, voltada para as drogas ilegais.

A partir de 1964, com o regime militar, o país foi governado através da ditadura e os problemas estruturais além de não terem sido resolvidos, agravaram-se. Para Bravo:

/.../o papel do Estado foi revisado, com a intuito de potencializar o poder de regulação do Estado sobre a sociedade e de amenizar os tensionamentos sociais na sociedade brasileira período da história do Brasil marcado pela repressão e pela censura,civil e política nos uso indiscriminado do monopólio estatal da violência sob pretexto de ‗ordem social‘/.../ (BRAVO, 2008a, p. 93).

Na posterior década de 1970, o que caracterizava a Saúde Pública era a lógica de Estado, enquanto financiador da saúde, através da Previdência Social, e no setor privado e internacional, enquanto prestador dos serviços médicos e produtor dos equipamentos e medicamentos, respectivamente, características do já citado modelo médico assistencial-privatista.

Nesta conjuntura, tem início um processo de questionamento da política do governo em relação à saúde e de reforma na estrutura organizacional nas políticas de saúde, o que gerou um movimento que lutava pela Reforma Sanitária. Este movimento data do final dos anos 1970, o início da Reforma Psiquiátrica, cujo objetivo era a superação da

violência asilar e a proposta de uma nova forma de cuidado e tratamento ao portador de transtornos mentais, como trataremos mais adiante.

A reforma do setor de saúde no Brasil estava na contramão das reformas difundidas naquela época no resto do mundo, que questionavam a manutenção do estado de bem-estar social. A proposta brasileira, que começou a tomar forma em meados da década de 1970, estruturou-se durante a luta pela redemocratização. Um amplo movimento social cresceu no país, reunindo iniciativas de diversos setores da sociedade, desde os movimentos de base até a população de classe média e os sindicatos, em alguns casos associados aos partidos políticos de esquerda, ilegais na época.

A concepção política e ideológica do movimento pela reforma sanitária brasileira defendia a saúde não como uma questão exclusivamente biológica a ser resolvida pelos serviços médicos, mas sim como uma questão social e política a ser abordada no espaço público. Professores de saúde pública, pesquisadores da Sociedade Brasileira para o Progresso da Ciência e profissionais de saúde de orientação progressista se engajaram nas lutas dos movimentos de base e dos sindicatos.

Na década de 1980, especificamente em 1986 a 8ª Conferência Nacional de Saúde aprovou o conceito da saúde como um direito do cidadão e delineou os fundamentos do SUS, com base no desenvolvimento de várias estratégias que permitiram a coordenação, a integração e a transferência de recursos entre as instituições de saúde federais, estaduais e municipais. Essas mudanças administrativas estabeleceram os alicerces para a construção do SUS. Posteriormente, durante a Assembléia Nacional Constituinte (1987-88), o movimento da reforma sanitária e seus aliados garantiram a aprovação da reforma, apesar da forte oposição por parte de um setor privado poderoso.

A Constituição de 1988 foi proclamada numa época de instabilidade econômica, durante a qual os movimentos sociais se retraíam, a ideologia neoliberal proliferava e os trabalhadores perdiam poder de compra. Simultaneamente a essa reforma, as empresas de saúde se reorganizavam para atender às demandas dos novos clientes, recebendo subsídios do governo e consolidando os investimentos no setor privado.

Para Teixeira, os principais aspectos da referida constituição foram:

/.../O direito universal à saúde e o dever do Estado, acabando com discriminações existentes

entre segurado/não segurado, rural/urbano; As ações e Serviços de Saúde passaram a serem considerados de relevância pública, cabendo ao poder público sua regulamentação e controle; Constituição do Sistema Único de Saúde, integrando todos os serviços públicos em uma rede hierarquizada e de atendimento integral, com participação da comunidade/.../ (TEIXEIRA, 1989 apud BRAVO, 2008)

Segundo Paim (1999, p.11), o sistema de saúde brasileiro é ―/.../ formado por uma rede complexa de prestadores e compradores de serviços que competem entre si, gerando uma combinação público privada financiada sobretudo por recursos privados /.../‖.

O sistema de saúde tem três subsetores: o subsetor público, no qual os serviços são financiados e providos pelo Estado nos níveis federal, estadual e municipal, incluindo os serviços de saúde militares; o subsetor privado (com fins lucrativos ou não), no qual os serviços são financiados de diversas maneiras com recursos públicos ou privados; e, por último, o subsetor de saúde suplementar, com diferentes tipos de planos privados de saúde e de apólices de seguro, além de subsídios fiscais.

A implementação do SUS começou em 1990, mesmo ano da posse de Fernando Collor de Mello, o primeiro presidente eleito por voto popular desde a ditadura militar. Este governo seguiu uma agenda neoliberal e não se comprometeu com a reforma sanitária; na era ―Collor‖, em 1990, foi aprovada a Lei Orgânica da Saúde (Lei 8.080/90), que especificava as atribuições e a organização do SUS.

Um novo plano de estabilização econômica (Plano Real) foi introduzido em 1994, trazendo políticas de ajuste macroeconômico e projetos de reforma do Estado. O então gestor federal Fernando Henrique Cardoso-FHC foi eleito em 1994 (e reeleito em 1998), promovendo novos processos de ajuste macroeconômico e de privatização.

Com as impopulares medidas de FHC com privatização de aparelhos públicos-estatais o norte da gestão do governo federal toma a pretensa ―direção levogiro‖ com a eleição de Luiz Inácio Lula da Silva (eleito em 2002 e reeleito em 2006). Paim sustenta que Lula manteve alguns aspectos da política econômica de seu antecessor, mas suspendeu as privatizações e, em seu segundo mandato, promoveu um ―/.../ programa desenvolvimentista...‖ (Paim, 2011, p.12).

Com a posterior eleição de Dilma Rousseff em 2010, que por sua vez ganhou ―luz‖ no debate acerca das substâncias químicas quando voltou atrás na decisão de nomear como gestor da Secretaria Nacional de Políticas depois deste declarar à imprensa que o governo vinha estudando mecanismos para diminuir o encarceramento em massa de pequenos traficantes. Sugerido por documentos do próprio Ministério da Justiça, o ex-secretário nacional de Justiça, Pedro Abramovay, foi "desnomeado" da Secretaria Nacional de Política sobre Drogas antes de assumir o cargo (Revista SEMENTE).

Paim argumenta que a saúde foi:

/.../o único setor que implementou uma descentralização radical, com importante financiamento e ações regulatórias do governo federal. A descentralização do sistema de saúde foi a lógica subjacente da implementação do SUS; para isso, foram necessárias legislação complementar,novas regras e reforma administrativa em todos os níveis do governo.Normas aprovadas pelo Ministério da Saúde – destinadas a redefinir responsabilidades – estabeleceram mecanismos de repasse financeiro (como o Piso da Atenção Básica – PAB –, um valor per capita transferido pelo Ministério da Saúde aos municípios de modo a financiar a atenção básica) e novos conselhos representativos e comitês de gestão em todos os níveis de governo/.../ (PAIM, 1999).

3.2 Os Movimentos das Reformas: Sanitária, Psiquiátrica e as Políticas de Saúde Mental

No final da década de 1970 cresce a discussão sobre a necessidade de reforma nas políticas de saúde e das práticas governamentais que vieram sendo desenvolvidas até então neste setor. Com este movimento de politização da Saúde composto por vários representantes de organizações da sociedade civil que lutava por melhorias/avanços na assistência à saúde prestada por parte do Estado que agia de acordo com os interesses privados, ―/.../ o Estado utilizou para sua intervenção o binômio repressão-assistência, sendo a política

assistencial ampliada, burocratizada e modernizada pela máquina estatal /.../‖ (BRAVO, 2008a, p. 41).

Este movimento foi denominado: Reforma Sanitária e se propôs a pensar e debater sobre as propostas governamentais oferecidas ao setor como forma de alterar a situação da saúde pública no Brasil. Dos personagens que entraram em cena nesta conjuntura para Bravo (2008a, p. 42), destacam-se: movimentos sociais urbanos, sindicalistas, profissionais de saúde, educadores e os partidos políticos de oposição.

A Reforma Sanitária desenvolvia a estratégia de reestruturação do setor através do SUS, que tem como premissa a universalidade do direito, um dos fundamentos centrais do SUS e contemplado na Reforma Sanitária que significou principalmente um reordenamento das relações entre Estado e sociedade civil, em que a participação popular previa-se que seria o agente principal desta transformação da Política de Saúde, estabelecendo uma proposta de mudança no cenário social no Brasil.

Concomitante com este movimento e aglutinando forças sociais, bem como perspectivas de construção de um modelo de saúde inclusivo, Bravo, ressalta que:

/.../o processo de Reforma Psiquiátrica brasileira, fundado no final da década de 1970, constitui se como uma opção de política de saúde específica afim de propor a superação da prática asilar e das denúncias de maus-tratos institucionais, reivindicava outros e novos espaços para tratamento de pessoas com transtornos mentais, que não somente a via de internação/.../ (BRAVO, 2008, p.43).

O movimento que se iniciou como expressão da categoria dos trabalhadores do âmbito da Saúde Mental formou o Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM), movimento que teve ressonância nacional e que tinha como principais protagonistas os integrantes do movimento sanitário, os pacientes psiquiátricos, familiares, sindicalistas e profissionais de saúde.

Ambos os movimentos tiveram seu ápice em março de 1986 com a 8ª Conferência Nacional de Saúde-CNS. Como resultado da 8ª CNS, foi elaborado um relatório com a sistematização de recomendações de mudanças para o setor de saúde, que deu origem ao Projeto de Reforma Sanitária.

Em 1987, foi apresentada à Assembléia Constituinte, a proposta de emenda popular, levada pelo médico Sergio Arouca, escolhido pela plenária de saúde para representá-la na Assembléia. É realizada a I Conferência Nacional de Saúde Mental, surge também o Movimento da Luta Antimanicomial, que instituiu o dia 18 de maio como dia da luta antimanicomial. Ainda no ano de 1987, surgem os primeiros serviços alternativos à internação psiquiátrica, os Centros de Atenção Psicossocial – CAPS, e também a criação dos Núcleos de Atenção Psicossocial – NAPS.

Foi em 1988, com a promulgação da Constituição Federal, que o Sistema Único de Saúde foi criado e a Saúde inscrita na Seção II da Constituição, que inicia seu artigo 196 definindo a saúde como direito de todos e dever do Estado:

/.../Art.196°- A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação /.../ (BRASIL, 1988).

Grande parte das propostas apresentadas pelo projeto da Reforma Sanitária foram incorporadas no Documento Constitucional. A partir de então a política de saúde, junto com as políticas de previdência e assistência social passam a compor o tripé da Seguridade Social, que está inscrita no Capítulo "da Ordem Social" e que segundo a própria Constituição Federal define como: "/…/ um conjunto integrado de ações e iniciativas dos poderes públicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à assistência social /.../" (BRASIL, 1988).

O resultado destes movimentos desencadeou o SUS que foi regulamentado em 1990 pela Lei Orgânica da Saúde, composta pelas leis 8.080, de 19 de setembro de 1990 e 8.142, de 27 de dezembro de 1990.

Para Paim, podemos destacar entre seus princípios estão:

/.../a universalidade, reconhecendo a saúde como um direito fundamental do ser humano e dever do Estado; a integralidade, enquanto cuidado do indivíduo como um todo, englobando ações de promoção, recuperação e proteção da saúde; a equidade, enquanto busca da diminuição das desigualdades de acesso aos serviços de saúde; a

descentralização dos recursos, garantindo a qualidade dos serviços próximos dos usuários que deles necessitam; e o controle social, incentivando a participação popular, criando canais de participação da população na gestão do SUS, através dos Conselhos Municipais, Estaduais e Nacional/.../ (PAIM, 1999).

Tanto a Reforma Sanitária, bem como a reforma psiquiátrica, surgiram da insatisfação/indignação coletiva com sucateamento dos serviços de saúde que se potencializou principalmente pela participação popular, característica acentuada dos movimentos sociais, que coincide com o fim da ditadura militar, período das grandes manifestações populares no Brasil, e o início da construção da democracia e da participação social, impulsionada principalmente pela posterior introdução dos capítulos da saúde, assistência e previdência social na Constituição de 1988, que teoricamente garante os direitos sociais aos cidadãos.

No âmbito da reforma psiquiátrica o pleito do movimento era a construção de grandes estruturas hospitalares e manicomiais públicas além de colocar em evidência e publicizar a denúncia de violência dos manicômios privados e públicos, da supremacia de uma rede privada de assistência às pessoas com transtornos mentais, a crítica ao chamado saber psiquiátrico policialesco e a mercantilizarão da loucura.

As propostas da Reforma Psiquiátrica são potencializadas com a realização da II Conferência Nacional de Saúde Mental/1992, em Brasília, a assinatura da Declaração de Caracas, em que o Brasil firmou o compromisso de reorientar o modelo assistencial para a saúde mental, seguindo uma tendência mundial e ainda uma maior definição da política do Ministério da Saúde para a saúde mental.

Em abril de 2001, é promulgada a Lei Federal n° 10.216, que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental e define em seu artigo 3° a responsabilidade do Estado no desenvolvimento da política de saúde mental com a devida participação da sociedade e da família. É convocada a III Conferência Nacional de Saúde Mental, em dezembro do mesmo ano.

Como resultado da Conferência foi elaborado o Relatório Final, que confere aos CAPS o papel estratégico de direcionar as políticas e programas de saúde mental, que orienta a construção de uma política de saúde mental para os usuários de álcool e outras drogas, estabelece o

controle social como agente fundamental na garantia e efetivação das propostas.

De acordo com a Reforma Psiquiátrica, a rede assistencial proposta por esta política é baseada na criação de uma rede de atenção aos usuários de modelo extra-hospitalar, inserido na comunidade, de caráter interdisciplinar e que evita a cronificação dos pacientes e o isolamento, bem como possibilitaria o acesso dos usuários nas políticas específicas para a dependência química.

3.3 A Política de Assistência Social/A Rede Assistencial para os Usuários de Álcool e outras Drogas

Para a contextualização histórica acerca da Assistência Social no Brasil delimitaremos como início o período de 1930 a 1945 que, segundo Draibe (1990) e Faleiros (2000), se pode caracterizar como ―/.../ anos de introdução da Assistência Social no Brasil /.../‖, pois, foi o período dos avanços nos direitos sociais em vários âmbitos da vida social em relação ao trabalho. Segundo Behring e Boschetti (2010, p. 106), o Brasil seguiu a referência de cobertura de riscos ocorrida nos países desenvolvidos, numa sequência que parte da regulação dos acidentes de trabalho, passa pelas aposentadorias e pensões e segue com os auxílios maternidade, família, doença e seguro desemprego.

Em 1930 é criado o Ministério do Trabalho, em 1932 a Carteira de Trabalho e a partir de 1933 o primeiro IAP-Instituto de Aposentadorias e Pensões. Com isso foram se extinguindo aos poucos as Caps. Desde o final do governo Vargas até a década de 1960 tinha-se a